Гестационный сахарный диабет петрухин в а
Основной текст
Введение
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее распространённым нарушением обмена веществ во время беременности. Частота его развития в разных странах варьирует от 1% до 14% и продолжает неуклонно расти вместе с пандемией ожирения.
Согласно международным исследованиям, гестационный сахарный диабет самостоятельно ассоциируется с высоким риском развития перинатальных и акушерских осложнений. Дети, рождённые от матерей с данной патологией, имеют высокие показатели перинатальной заболеваемости и имеют долгосрочные проблемы со здоровьем [1, с. 10]. Поэтому в настоящее время данная проблема, несомненно, является актуальной. Основной целью работы явилось оценить особенности течения беременности и осложнения со стороны матери и плода на фоне гестационного сахарного диабета. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
- Изучить анамнез жизни, особенности антропометрических данных, возраст пациенток в обследованной группе.
- Проанализировать акушерско-гинекологический анамнез, соматическое здоровье и наследственность по сахарному диабету у пациенток.
- Выявить сроки возникновения ГСД, особенности течения первой и второй половин беременности.
- Проанализировать сроки и осложнения родов.
- Оценить состояние новорождённых в раннем неонатальном периоде.
Материалы и методы
Проведён ретроспективный анализ 127 обменных карт, историй родов и историй развития новорожденного у пациенток с гестационным сахарным диабетом по данным роддома имени К.А. Гуткина за 2017 год.
Результаты
В обследуемой группе наибольшее количество женщин были в возрасте от 26 до 35 лет и старше 35 лет. Средний возраст составил 32 года.
При оценке ИМТ выявлено, что 50,1% пациенток имели нормальную массу тела, 24,4% – избыточную массу тела, 23,1% – страдали ожирением, а 3,4% имели дефицит массы тела.
Из гинекологических заболеваний наиболее часто встречались эктопия шейки матки (38,3%), миома матки (11,2%) и нарушение менструального цикла (10,2%) случаев. У половины пациенток в анамнезе выполнена диатермокоагуляция шейки матки (53,2%). Родоразрешение операцией кесарева сечения имело место у 14,1% пациенток, односторонняя тубэктомия по поводу внематочной беременности — у 13,2%.
Анализ соматической заболеваемости показал, что у обследованных пациенток преобладала хроническая герпетическая инфекция (21,1%), миопия (14,2%), хронический гастрит (11,4%) и гипертоническая болезнь (5,3%).
Отягощённую наследственность по сахарному диабету имели 26,3% пациенток.
Первобеременные первородящие составили 27,4%, повторнобеременные первородящие — 10,1% и основная часть (63,2%) были повторнобеременными повторнородящими.
Диаграмма 1. Акушерский анамнез.
У повторнородящих пациенток в анамнезе ГСД имел место в 5,3% случаев при предыдущей беременности. Роды крупным плодом в этой группе в анамнезе имели 11,2% пациенток.
Наиболее часто ГСД манифестировал во II триместре беременности (50,2%), развитие ГСД в I триместре отмечено у 16,2% беременных и в III триместре – у 34,3% беременных.
Диаграмма 2. Срок развития ГСД в настоящую беременность
Был проанализирован средний уровень гликемии плазмы крови натощак в зависимости от срока развития ГСД. Из представленной таблицы видно, что при развитии ГСД в 1 триместре на фоне компенсации диетой уровень гликемии снижался от II к III триместру, при развитии во II триместре гликемия снижалась к III триместру. Только 2 пациентки с целью компенсации ГСД нуждались в приёме инсулина, остальных удалось компенсировать соблюдением диеты.
Таблица 1. Уровень гликемии плазмы крови натощак
Из общего числа обследованных, 69,4% пациенток имели нормальную, а 31,2% – патологическую прибавку массы тела в период беременности.
При анализе течения первой половины беременности выявлено, что наиболее часто имели место низкая плацентация (26,3%), вагинит (26,2 %) и угрожающий выкидыш (15,1%).
Диаграмма 3. Осложнения первой половины беременности
Во второй половине беременности наиболее часто отмечены анемия (21,2%) и вагинит (12,3%).
Диаграмма 4. Осложнения второй половины беременности
В 95,3% случаев роды были срочные. Преждевременные роды наблюдались у 4,1% пациенток, и запоздалые роды – у 1,3% пациенток.
Роды закончились через естественные родовые пути у 65,1% пациенток, кесарево сечение выполнено у 34,9% пациенток. Осложнения родов наблюдались в 43,2% случаев.
Частота осложнений в родах отличалась в зависимости от сроков развития ГСД. Наименьшее количество осложнений наблюдалось в группе с развитием ГСД в I триместре (45,1%), наибольшее количество (73,2%) – при развитии ГСД в III триместре.
Диаграмма 5. Осложнения в родах
Среди осложнений в родах наиболее часто встречалось преждевременное излитие околоплодных вод (42,2%), дистресс плода с изменением характера околоплодных вод (20,1%), а также быстрые и стремительные роды (11,4%).
Основными показаниями для оперативного родоразрешения явились неполноценный рубец на матке (36,4%) и дистресс плода с изменением частоты сердечных сокращений (30,2%).
Диаграмма 6. Показания к кесареву сечению
Мальчики рождались чаще (57,3%), чем девочки (42,7%).
20,2% новорождённых были крупными (вес более 4000 грамм), 70,1% имели нормальную массу тела (вес 2700 – 4000 грамм) и 10,3% имели низкую массу тела при рождении (вес меньше 2700).
В 98,3% случаев неонатальный период имел те или иные осложнения.
Среди всех новорождённых 51,2% отнесены в группу риска по врождённой тугоухости. У 8,2% – выявлена неонатальная гипогликемия, у 7,3% – микроаномалии сердца, у 5,4% – врождённые пороки сердца и почек.
Диаграмма 7. Особенности неонатального периода
Обсуждение и заключение
Наиболее часто ГСД встречался у пациенток в возрасте старше 26 лет (31,1%), юных беременных в обследованной группе не было. Практически половина беременных имела избыточную массу тела, причём ожирением 1-2 степени страдали 23,1% пациенток. Среди гинекологических патологий в анамнезе у 10,2% наблюдалось НМЦ, бесплодие отмечено у 13,4%. Каждая четвёртая беременная имела отягощённую наследственность по СД – 26,3%, однако при предыдущей беременности ГСД имел место только у 5,3% пациенток. Основная часть пациенток повторнородящие – 63,2%. ГСД чаще диагностируется во втором (50,2%) и третьем (34,3%) триместрах беременности. В группе пациенток с ГСД высока частота кесарева сечения – 35,2%. Обращает на себя внимание, что клинически узкий таз имел место только в 5,1% случаев, как показание к операции кесарева сечение. Крупный плод был диагностирован в 20,2% случаев. Чаще рождались мальчики (57,3%). Ранний неонатальный период только в 2,1% случаев был неосложнённым.
В различных литературных источниках и научных работах других авторов имеются сведенья об особенностях течения беременности на фоне ГСД и её исходах. Например, в научной работе Древаля А.В., Шестакова Т.П. и Бунака И.В. описано, что в группе обследуемых, ГСД чаще развивался у женщин с избыточной массой тела (средний ИМТ – 26,7 кг/м2) и в среднем их возраст был 30,4 года [2, с. 407]. У большинства (70%) беременность завершалась естественными родами. Среди осложнений неонатального периода чаще встречались гипотрофия и асфиксия плода [2, c. 408]. Всем женщинам, с установленным диагнозом ГСД, была назначена диетотерапия. Из 76 случаев заболевания, у 18 пациенток выставлены показания к инсулинотерапии.
Киселевич И.Ф. в своей научной статье называет главные факторы риска развития ГСД: избыточный вес (ИМТ более 25кг/м2), отягощенная наследственность в отношении СД 2 типа, наличие ГСД при предыдущих беременностях, рождение в прошлом ребёнка весом более 4000 грамм, патологическая прибавка веса во время настоящей беременности, возраст женщины старше 30 лет [3, с. 25].
Таким образом среди основных факторов риска ГСД можно выделить возраст старше 30 лет, отягощённая наследственность по сахарному диабету, избыточную массу тела и ожирение. Гипергликемия во время беременности ассоциирована с риском рождения крупного плода, неонатальной гипогликемией и асфиксией плода. При ранней постановке диагноза, своевременном назначении диетотерапии и приверженности пациенток к лечению, у большинства женщин беременность завершается благополучно, через естественные пути. В качестве профилактики ГСД можно предложить следующее: для женщин, имеющих такие факторы риска, как ожирение, артериальная гипертензия или СПКЯ необходимо проводить прегравидарную подготовку (подбор гипотензивной терапии, нормализация веса и режима двигательной активности, коррекция гиперандрогении). При первом посещении врача акушера-гинеколога в женской консультации беременная, в соответствии с наличием у нее клинико-анамнестических данных о факторах риска, должна быть отнесена к группе высокого, среднего или низкого риска развития ГСД и, в зависимости от этого, разработана оптимальная тактика ее обследования и лечения. Одной из возможностей профилактики тяжелых осложнений беременности при ГСД и выраженных признаков ДФ, помимо строгой компенсации нарушений углеводного обмена, является снижение массы тела до беременности и контроль прибавки массы тела во время беременности.
Список литературы
1. Бардымова Т.П., Березина М.В., Михалева О.Г., Мистяков М.В. Ожирение и гестационный сахарный диабет // Сибирский медицинский журнал. 2015. № 4. С. 9-12.
2. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А. Гестационный сахарный диабет: вчера, сегодня, завтра // Терапевтический архив. – 2014. – Т.86, № 10. – С.109 – 115.
3. Древаль А.В., Шестаков Т.П., Бунак И.В. Гестационный сахарный диабет // Альманах клинической медицины. 2016. № 44(4). С. 406 – 413.
4. Киселевич М.Ф., Киселевич М.М., Киселевич В.М. Особенности течения беременности и родов у женщин с гестационным сахарным диабетом // Современная медицина: актуальные вопросы. № 2(38). – Новосибирск: СибАК, 2015.
5. Тедтоева А.И., Дзугкоев С.Г., Дзугкоева Ф.С., Можаева И.В., Маргиева О.И. Беременность и сахарный диабет // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 4. С. 46 – 56.
Сахарный диабет и беременность В. А. Петрухин д. м. н. , профессор Московский областной НИИ акушерства и гинекологии; Московский областной Центр «Сахарный диабет и беременность»
Сахарный диабет Группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Распространенность сахарного диабета ÆВ мире около 130 млн. больных СД. ÆВ России – 8 млн. больных. ÆКаждые 12 -15 лет число больных удваивается. ÆСреди беременных – до 17%.
Классификация СД (1999 г. ) СД тип 1 n. Аутоиммунный n. Идиопатически Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности й СД типа 2 Другие типы СД Гестационный С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Возникает во время беременности
Другие типы СД n. Генетические дефекты функции β-клеток: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК, другие. n. Генетические дефекты в действии инсулина: резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, липотрофический диабет, с-м Рабсона-Менденхона, другие. n. Болезни экзокринной части поджелудочной железы: панкреатит, травма, неоплазия, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия. n. Эндокринопатия: акромегалия, с-м Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, глюкагонома, феохромацитома, соматостатинома, альдостерома, другие.
Другие типы СД n. Диабет, индуцированный лекарствами или химичскими веществами: тиазиды, никотиновая к-та, α-интерферон, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, тиреоидные гормоны, диазоксид, вакор и др. n. Инфекции: врожденная краснуха, цитомегаловирус и др. n. Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом: с-м Дауна, с-м Клайнфельтера, с-м Тернера, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, порфирия и др. n. Необычные формы диабета: иммуноопосредованного антитела к рецепторам инсулина, антитела к инсулину и др.
Инсулинорезистентность Дефицит инсулина Гипергликемия, дислипидемия, диспротеинемия, дисэлектролитемия. Кетоацидоз, активация ПОЛ, гиперосмолярность. Нарушения аутоиммунитета, гормонального фона Гипоксия тканей Нарушения микроциркуляции Мембранная патология Плацентарные гормоны Гестоз В 100% плацентарная недостаточность Невынашивание (59%), аномалии родовой деятельности (50%); родовой травматизм (37%) ДФП (94%); аномалии (9%); асфиксия при рождении (81%); РДС (46%) Перинатальная смертность – 2 до 500‰
Медицинские показания к прерыванию беременности при СД N Тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин. , суточной протеинурией 3, 0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией. N Тяжелая ишемическая болезнь сердца. N Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия
Беременность нежелательна • • • Наличие диабета у обоих супругов. Сочетание СД с резус сенсибилизацией; Сочетание СД и активного туберкулеза легких. Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития. Возраст женщины старше 38 лет. Hb. A 1 c> 7% в ранний период беременности. Развитие диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности. Наличие хронического пиелонефрита. Плохие социально-бытовые условия. Наличие двух здоровых детей. Многоплодная беременность. ? ?
Сахарный диабет не болезнь, а образ жизни. Сахарный диабет – враг, но с ним можно бороться Предупредить об этом пациентку!
Основные причины невынашивания при сахарном диабете EНарушения: обмена веществ, микроциркуляции, сосудистого тонуса, иммунного и гормонального гомеостаза, хроническая тканевая гипоксия; EОтрицательное влияние на соматическое состояние матери (поздние осложнения сахарного диабета); EДефицит прогестерона; EСочетание СД с др. нарушениями аутоиммунитета (патологическое повышение эмбриотоксичных и эмбриотропных АТ у 38%, АТ к инсулину у 63% беременных); EСочетание с патологией ЩЖ в 13% наблюдений; EХромосомные абберации, генетические аномалии; EЯтрогенное невынашивание.
Показатели ПОЛ в мембране эритроцитов у беременных при СД 1 типа Состояние новорожденных
Динамика концентрации прогестерона в сыворотке крови беременных с сахарным диабетом Перцентили Показатель в популяции недели
Облитерационная ангиопатия спиральных артерий матки и миометральных артерий у беременных с СД 1 типа Спиральные артерии матки Артерия миометрия
Меры профилактики C Планирование беременности C Нормализация менструальной функции C Генетическое консультирование C Применение фолиевой к-ты C Лечение ИППП C Максимальная компенсация СД (всесторонняя!!!) C Перевод пациенток с СД 2 типа на инсулинотерапию на этапе планирования б-ти. C Профилактика невынашивания с первых дней беременности C Мониторинг за состоянием ФПК
Принципы терапии FНормализация сократительной активности матки FОптимизацию метаболических и обменных процессов FУлучшение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотоков FУсиление антиоксидантной защиты FИнтенсификация газообмена FКоррекция реологических свойств крови FУстранение гиповолемии и гипопротеинемии FНормализация сосудистого тонуса FОценка эффективности терапии
При беременности, осложненной сахарным диабетом противопоказаны: N Таблетированные сахароснижающие препараты; N Ингибиторы АПФ; N Ганглиоблокаторы; N Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др. ).
Положительные качества утрожестана Ø Отсутствует негативное влияние на углеводный и липидный обмен Ø Не изменяет показатели свертывания крови Ø Не влияет на АД Ø Защитное действие на сердечно-сосудистую и нервную системы Ø Естественные метаболиты усиливают свойства натурального прогестерона и не имеют побочных эффектов
Неспецифическая профилактика ФПН (I триместр, 16 -20 и 28 -32 нед. беременности) • Комплекс метаболической и адаптогенной терапии: кокарбоксилаза – 100 мг/сут. в/м; рибофлавина мононуклеотид – 10 мг/сут. в/м; липоевая кислота – 75 мг/сут. per os, 0, 5%-4, 0 в/м; метионин – 1, 5 г/сут. per os пантотенат кальция – 300 мг/сут. per os, 20%-2, 0 в/м; токоферола ацетат – 200 мг/сут. per os, 1, 0 в/м; настойка элеутерококка – 15 капель утром и днем. • Эссенциале – 6 капс. /сут. • Хофитол – 6 таб. /сут.
Коррекция обменных нарушений. n Витаминотерапия: витамины группы В, витамин Е, А, С, РР. n Липотропные препараты: метионин 1500 мг/сут, липоевая к-та 75 мг/сут. n Гиполипидемические средства: липамид 1500 мг/сут, эссенциале 6 капс. /сут n Препараты комплексного действия актовегин 600 мг/сут, хофитол 2 таб. /сут
Коррекция микроциркуляции Препараты, улучшающие реологию крови: курантил, ксантинола никотинат, эуфиллин, аспирин, ГЭК, плазма Ангиопротекторы: эскузан, компламин. Гепаринотерапия ингаляции 500 -700 ЕД/кг в сутки, нефракционированные и фракционированные гепарины
Факторы риска развития акушерских и перинатальных осложнений при СД =Диабетическая нефропатия (р=0, 0002) =Давность заболевания более 10 лет (р=0, 008) =Диабетическая полинейропатия (р=0, 01) =Лабильное течение диабета до беременности (р=0, 01) =Присоединение инфекции мочевыводящих путей во время беременности (р=0, 03) =Диабетическая ангиоретинопатия (р=0, 04)
Коррекция неврологических нарушений МИЛЬГАММА Состав: 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина (В 1) и 100 мг пиридоксина гидрохлорида (В 6) Дозировка: по 1 драже 3 раза в день в течение 6 недель
Сроки госпитализации беременных с СД Коррекция доз инсулина, I триместр уточнение тяжести поздних осложнений СД, уточнение экстрагенитальной патологии + обследование функции ФПК, 19 -22 недели Специализированное отделение выявление ранних признаков гестоза. Подготовка к родам и Дородовая родоразрешение госпитализация в 35 недель специализированное отделение Эндокринологическое отделение Лечение осложнений беременности и сахарного диабета только в условиях стационара
Профилактика РДС у новорожденного üГлюкокортикоидная терапия: дексаметазон 16 -24 мг за 4 -5 дней; дексаметазон 6 мг вм 4 раза за 12 час; бетаметазон 12 мг вм 2 раза за 24 часа. üЭссенциальные фосфолипиды: эссенциале 10 -20 мл в/в; üАнтигипоксанты: пирацетам 10 мл 20% р-ра в/в
Показания к самопроизвольным родам v Масса плода
Гестационный сахарный диабет – это нарушения углеводного обмена, впервые возникшие или выявленные во время беременности.
Причины развития ГСД D Отсутствие резервов функционирования β -клеток поджелудочной железы D Влияние плацентарных гормонов D Аутоиммунные нарушения D Повышенное разрушение инсулина в плаценте D Использование препаратов, обладающих контринсулярным действием (кортикостероиды, β миметики и т. д. )
Проблемы ГСД M Слабая выраженность клинических проявлений и, в связи с этим, поздняя диагностика; M Отсутствие налаженной скрининга на ГСД MДаже системы незначительная гипергликемия приводит к поражению плода и развитию ДФ
Акушерский анамнез беременных с ГСД % ‰
Факторы риска развития ГСД § Отягощенная по СД наследственность; § ГСД в анамнезе; § Глюкозурия или клинические симптомы СД во время предыдущей или данной беременности; § Уровень глюкозы в цельной капилярной крови натощак выше 5, 5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7, 8 ммоль/л; § Ожирение (превышение на 20% идеальной массы тела); § Масса предыдущего ребенка при рождении более 4 кг; § Врожденные аномалии или необъяснимая гибель плода или родовая травма в анамнезе; § Привычное невынашивание; § Многоводие или макросомия плода; § Артериальная гипертензия § Возраст старше 35 лет; § Тяжелый гестоз в анамнезе; § Рецидивирующие кольпиты.
Наиболее значимые факторы риска развития ГСД Глюкозурия Гликемия натощак > 5, 5 ммоль/л или через 2 часа > 7, 8 ммоль/л Ожирение Многоводие или крупные размеры плода Отягощенная по СД наследственность Возраст беременной > 35 лет Крупный плод в анамнезе Артериальная гипертония Привычное невынашивание в анамнезе 74% 58% 51% 41% 33% 26% 25% 19% 9%
Диагностика гестационного сахарного диабета По данным: S Анамнеза; S Перорального глюкозотолерантного теста (с 50; 75 и 100 гр глюкозы); S Внутривенного теста с глюкозой; S Гликированного гемоглобина; S Фруктозамину; S Глюкозурии.
Двухшаговый тест диагностики ГСД n n n В группе с высоким риском развития ГСД: значительное ожирение, СД у родственников первой степени родства, указания на ГСД в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности (в том числе, глюкозурию). Скрининг: 50 г глюкозы на 200 мл воды (в любое время). (норма – глюкоза венозной плазмы через 1 час менее 7, 8 ммоль/л). При гликемии более 7, 8 ммоль/л проводится тест со 100 гр. глюкозы. При отрицательных результатах тест повторяется в 24 -28 нед, или при первых симптомах подозрительных на СД.
Диагностика гестационного сахарного диабета è Выделение групп повышенного риска по развитию ГСД; è Контроль суточной глюкозурии (I трим. – 1 раз в 4 нед. ; II трим. – 1 раз в 3 нед. ; III трим. – 1 раз в 2 нед. ); è При выявлении глюкозурии контроль гликемии натощак (N = до 5, 5 ммоль/л) и через час после еды (N = до 7, 8 ммоль/л); è Проведение перорального глюкозотолерантного теста в 24 -25 нед. со 100 г глюкозы.
Динамика показателей УЗ фетометрии плода при ГСД (перцентили) БПР Грудь Живот
Правила проведения теста FПациентка не должна уменьшать количество потребляемой пищи в течение 3 -х дней до теста FПациентка должна голодать в течение 10 часов непосредственно до проведения теста FПроведение теста в утренние часы FУровень глюкозы в крови определяется натощак, затем в течение 5 -10 мин. пациентка должна выпить 100 г глюкозы, растворенной в 500 мл воды FПовторное определение уровня глюкозы в крови проводится через 1 , 2 часа и 3 часа после нагрузки
Факторы искажающие данные теста Применение во время пробы обеззараживающих растворов, содержащих алкоголь. n Тест не проводится на фоне острого инфекционного заболевания, n Прием препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, β-адреноблокаторов, адреномиметиков). n
Диагноз ГСД ставится на основании двух и более показателей, равных или превышающих указанные в таблице: При гликемии натощак выше 7, 5 ммоль/л ставится диагноз ГСД и тест не проводиться (при двукратном измерении)
Принципы ведения беременных с ГСД: Диета Ø 25 -30 ккал/кг идеальной массы тела ØУглеводы: 50 -55% ØБелки: 30% ØЖиры: 20 -18% Инсулинотерапия Ø уровень глюкозы крови натощак 5, 0 ммоль/л, через 1 час после еды > 7, 8 ммоль/л и через 2 часа после еды >6, 7 ммоль/л. Ø УЗ признаки ДФП Ø Макросомия плода Ø Многоводие Прибавка в весе за беременность у женщин с ГСД в среднем должна составлять не более 10 -12 кг, а у женщин с ожирением – не более 8 кг.
Лабораторные критерии идеальной компенсации углеводного обмена во время беременности
Ретестирование через 60 дней после родов n Тест с 75 г глюкозы и определением сахара крови через 2 часа n Гликемия от 7, 8 до 11, 1 ммоль/л – НТГ n Гликемия более 11, 1 ммоль/л – сахарный диабет
Перинатальная смертность при сахарном диабете у беременных (МОНИИАГ)
