Гипогликемическая активность лекарств от диабета

Лечение диабета заключается в снижении слишком высокого уровня сахара в крови. Для этого используются немедикаментозные методы – соответствующая диета, повышенная физическая активность, травы и различные лекарственные препараты – метформин, производные сульфонилмочевины, фозины, инсулин.

Чем отличаются лекарства от диабета? Какие из них вызывают гипогликемию, способствующую снижению веса, а какие – увеличивают вес?

Лекарства от диабета

При лечении сахарного диабета эндокринологи назначают лекарственные препараты из различных терапевтических групп. Все они предназначены для снижения уровня глюкозы в крови, но работают по-разному. Такие препараты, как метформин, повышают чувствительность тканей к воздействию эндогенного инсулина, сульфонилмочевины увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, а флозины, например, позволяют безопасно вывести избыток сахара из организма с мочой.

Врач решает, какие препараты на каком этапе лечения вводить на основе анализов. Общая схема лечения СД 2 типа определена в рекомендациях для врачей. В Европе существуют общие европейские рекомендации.

Схема лечения СД 2

Очень часто больному сахарным диабетом приходится принимать препараты 2-3 терапевтических групп, в этом случае отдельные препараты следует вводить в правильном порядке и правильно сочетать друг с другом. Когда пероральные препараты перестают быть эффективными для контроля гликемии у пациентов с диабетом 2 типа, в лечение вводят инсулин.

Противодиабетические препараты, рекомендованные в Европе:

• Метформин. Позволяет лучше использовать инсулин с точки зрения поджелудочной железы, повышая чувствительность тканей к этому гормону. Препараты: Авамина, Этформ, Форметик, Глюкофаж, Метфогамма, Метформакс, Метформин, Метифор, Сиофор, Симформин.
• Производные сульфонилмочевины. Работают стимулируя бета-клетки поджелудочной железы для увеличения секреции инсулина. Сейчас назначаются препараты третьего поколения: Амарил. Аварон, Диарил, Глибетик, Глидиамид, ГлимГексал, Глитопрел, Глимепирид, Глиморион, Пемидал, Симглик.
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Замедляют всасывание углеводов из тонкого кишечника, подавляя переваривание сложных углеводов. Препараты: Адекса, Глюкобай.
• Агонисты рецептора GLP-1. Повышают чувствительность к инсулину и секрецию собственного инсулина и препятствуют опорожнению желудка, что снижает количество всасываемых углеводов. Лекарства из этой группы: Budureon, Byetta, Luxumia, Ozempic, Saxenda, Trulicity, Victoza.
• Ингибиторы ДПП-4. Увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, уменьшают количество всасываемых углеводов и уменьшают количество глюкозы, секретируемой печенью. Препараты: Галвус, Янувия, Ристабен, Трахента, Випидия.
• Агонисты PPAR. Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. Препараты: Пиоглитазон.
• Ингибиторы SGLT-2. Не повреждая почки, выводят избыток сахара из крови в мочу. Препараты: Forxiga, Invocana, Jardiance, Steglatro.
• Инсулин. Вводится при лечении диабета 2 типа, когда, несмотря на использование максимальных доз пероральных препаратов, уровень сахара в крови все еще слишком высок.

Метформин

Янувия

Инсулинотерапия при диабете 2 типа обычно начинается с добавления базального инсулина (аналога длительного действия или инсулина НПХ с увеличенной продолжительностью действия) к существующим лекарствам. Когда это также не позволяет эффективно снизить уровень глюкозы, инсулин также вводят во время еды.

Когда принимать лекарства от диабета?

Люди с диабетом 2 типа часто задаются вопросом, действительно ли им нужно принимать лекарства для снижения уровня сахара. Нежелание принимать таблетки может быть следствием того, что умеренно повышенный уровень глюкозы в крови не вызывает каких-либо неприятных симптомов, поэтому пациент не чувствует себя плохо.

Более того, некоторые диабетики после того, как им поставили диагноз диабет, фактически не принимают никаких лекарств, а только меняют диету. Это заставляет многих задуматься, действительно ли нужно принимать лекарства от диабета.

Здесь следует помнить, что диабет 2 типа – прогрессирующее заболевание. Если на начальном этапе лечения для контроля гликемии может быть достаточно диеты, то через некоторое время необходимо ввести, например, метформин. Этот препарат тоже перестает быть эффективным, тогда врач вводит в терапию препараты с разными механизмами действия. Таким образом, влияя на гликемию с разных сторон, можно более эффективно поддерживать ее в пределах нормы, тем самым откладывая необходимость приема инсулина.

Инсулин – это лекарство, используемое не только при диабете 1 типа, но и при диабете 2 типа, хотя чаще всего только после многих лет лечения пероральными препаратами.

Инсулин

Очень важно принимать лекарства в соответствии с указаниями врача, который адаптирует их тип и дозу в зависимости от стадии развития диабета. Как узнать, эффективно ли лечение? Показателем здесь должен быть гликированный гемоглобин. Если он находится в пределах нормы (обычно ниже 8%), значит, лечение проводится правильно. При превышении нормы гемоглобина (несмотря на соблюдение диеты и прием назначенных лекарств) следует рассмотреть возможность интенсификации терапии.

Выводы

• СД 2 типа прогрессирует – врач подбирает соответствующие препараты в зависимости от стадии его развития.
• Часто при лечении диабета 2 типа необходимо одновременно принимать несколько препаратов с разными механизмами снижения уровня сахара.
• Эффективность лечения демонстрирует, среди прочего, гликированный гемоглобин. Если его процент слишком высок, значит, лечение следует изменить (усилить).
• На последнем этапе лечения сахарного диабета 2 типа применяется инсулинотерапия.

Источник

Преферанская Нина Германовна

Старший преподаватель кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Глюкагон, образующийся в a-клетках, повышает уровень глюкозы в крови. Инсулин синтезируется b-клетками и снижает уровень глюкозы в крови. Инсулин человека отличается от инсулина животных одним или несколькими аминокислотными остатками. Секреция инсулина Са2+-зависимый процесс «пульсирующего» характера, с периодом 15-30 минут. В течение суток в системный кровоток выделяется 5 мг инсулина. Определяющим фактором регуляции инсулина является уровень глюкозы в плазме крови. Нормальная концентрация глюкозы в крови поддерживается на постоянном уровне и составляет 3,3-3,5 ммоль/л. Термин «сахарный диабет» (сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение) объединяет несколько синдромов (сочетание признаков), характерными для этой болезни являются гипергликемия, нарушенный метаболизм углеводов, белков и липидов. Заболевание многофакторное возникает при пониженной функции b-клеток, при нарушении толерантности к глюкозе, при выраженной наследственной предрасположенности, ожирении, гиподинамии и др. Основными свойствами гормона инсулина являются: стимуляция образования гликогена в печени из глюкозы; торможение превращения гликогена в глюкозу; подавление образования глюкозы из белков и жиров; стимуляция перехода глюкозы из крови в ткани, в результате увеличения проницаемости мембран клеток для глюкозы. Ткани организма (мышцы, печень и т.д.) при недостатке инсулина не способны использовать глюкозу даже при высоком ее содержании в крови. Это явление получило название «голод среди изобилия». Диабет проявляется гипергликемией (содержание глюкозы в плазме крови больше 7,0 ммоль/л, или 120 мг/100 мл), глюкозурией (наличие глюкозы в моче), полиурией (увеличение мочеотделения), полидипсией (жажда). В более тяжелых случаях появляются недоокисленные продукты жирового обмена, вызывающие диабетическую (гипергликемическую) кому, при которой больной теряет сознание и угнетаются жизненно важные центры. Если не принимаются срочные лечебные меры (введение инсулина), то может наступить летальный исход.

Имеются два основных типа сахарного диабета: инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД). По данным ВОЗ в мире сахарным диабетом страдают более 125 млн человек, наиболее высокая заболеваемость отмечается в Финляндии, США, наиболее низкая во Франции, Израиле и Японии. ИЗСД встречается у 10-15% больных диабетом; он характеризуется острым началом, абсолютным дефицитом инсулина, тяжелым течением заболевания, прогрессирующей тенденцией к развитию гипергликемической комы. Чаще наблюдается у детей и подростков. Одной из главных причин развития ИЗСД является наследственная неполноценность b-клеток островков Лангерганса. ИНСД характеризуется относительным дефицитом инсулина, высоким содержанием глюкозы в крови и низким в тканях организма. Встречается у 85-90% больных диабетом. Содержание глюкозы в крови повышается благодаря усилению глюконеогенеза (образование глюкозы из белков и жиров). Дефицит инсулина обусловлен гиперпродукцией глюкагона, адреналина, а также повышенной инактивацией инсулина в печени. В зависимости от типа сахарного диабета используют следующие принципы лечения: больным с ИЗСД назначают препараты гормона инсулина, а больным с ИНСД негормональные (синтетические) антидиабетические средства. Применение диетотерапии обязательно при любом типе сахарного диабета. Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет, занимает первое место и остается одной из тяжелых патологий. Особую опасность вызывают осложнения обменных нарушений, которые проявляются в виде поражений сердечно-сосудистой системы. У больных сахарным диабетом в 3 раза чаще развивается инфаркт миокарда, в 10 раз чаще слепота и в 20 раз чаще гангрена нижних конечностей. При диабете тяжелее протекают сопутствующие заболевания.

Сахарный диабет 2-го типа характеризуется снижением чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности), прогрессивной дисфункцией b-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, относительным дефицитом инсулина, ожирением. Из-за недостатка инсулина блокируется инсулинозависимый транспорт глюкозы из крови в мышечные, печеночные и жировые клетки. В мышцах и печени начинает превалировать процесс окисления гликогена над его синтезом и интенсифицируется выход глюкозы в кровь. Усиливается глюконеогенез. Установлено, что у больных сахарным диабетом 2-го типа развивается амилоидоз, снижается масса b-клеток и возникает «метаболический синдром». Сахарный диабет 2-го типа может возникать и на фоне повышенного уровня инсулина, при инсулинорезистентности тканей к эндогенному инсулину, и у лиц, не имеющих избыточную массу тела, при гипоинсулинемии. При любом патогенезе заболевания необходимо правильно подбирать пероральные противодиабетические средства с учетом их механизма действия, которые понижают уровень сахара в крови и применяются при сахарном диабете 2-го типа.

По механизму действия различают сахаропонижающие средства на препараты:

• увеличивающие секрецию эндогенного инсулина;
• уменьшающие инсулинорезистентность тканей;
• препятствующие всасыванию глюкозы в кишечнике.

Химическая классификация делит синтетические гипогликемические средства на несколько групп: производные сульфонилмочевины (первые препараты зарегистрированы в 1946 г); бигуаниды (зарегистрированы в 1957 г); ингибиторы a гликозидазы (зарегистрированы в 1995 г); глиниды; тиазолидиндионы (глитазоны) (вошли в клиническую практику в 1997 г); агонисты глюкагоноподобного пептида-I (ГПП-I); агонисты амилина (вошли в клиническую практику в 2005 г); ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (вошли в клиническую практику в 2006 г).

Синтетические гипогликемические средства применяют перорально для исправления нарушений, уменьшения симптомов и приостановления дальнейшего прогрессирования заболевания, для лечения инсулиннезависимого сахарного диабета у пожилых больных и для снижения суточной дозы инсулина в комплексном лечении сахарного диабета 1-го типа. В отличие от препаратов инсулина они не являются препаратами заместительной терапии. При юношеском диабете, когда разрушены клетки панкреатических островков, они неэффективны. В последнее время появились препараты, влияющие на выработку и активность инкретинов. Гормоны семейства инкретинов секретируются в кишечнике, участвуют в регуляции гомеостаза глюкозы, способствуют увеличению синтеза инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, подавляют секрецию глюкагона, уменьшают продукцию глюкозы печенью, что приводит к уменьшению гликемии. Наиболее интересными разработками стали препараты: агонисты глюкагоноподобного пептида-1, которые связываются с рецепторами на β-клетках и стимулируют образование инсулина и ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа, повышающие выброс естественных инкретинов, а также агонисты амилина. Амилин модулятор углеводного обмена и стабилизатор энергетического баланса, вырабатывается β-клетками поджелудочной железы. Амилин регулирует секрецию инсулина и глюкагона, повышает чувствительность рецепторов к инсулину, в мышцах подавляет инсулинзависимое поглощение глюкозы, подавляет опорожнение желудка, понижает чувство голода и аппетита, снижает содержание кальция в плазме крови, стимулирует пролиферацию остеобластов, индуцирует вазодилатацию сосудов.

Производные сульфанилмочевины: глибенкламид (манинил), глимепирид (амарил), глипизид (минидиаб), гликлазид (глидиаб) гликвидон (глюренорм), хлорпропамид стимулируют секрецию инсулина β-клетками. Эту группу принято делить на поколения. К первому поколению относят толбутамид, хлорпропамид, ко второму поколению относят глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид.

Препараты повышают чувствительность инсулиновых рецепторов к действию инсулина и увеличивают их количество на клетках-мишенях. Плотность инсулиновых рецепторов увеличивается и повышается чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти препараты хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, полностью переходят в кровь, а гипогликемический эффект наступает через 1-2 часа. Препараты сульфонилмочевины назначают больным с ИНСД с нормальной или слегка пониженной массой тела. Побочные эффекты: гипогликемия, диспепсические расстройства, аллергические реакции, возможны нарушения системы кроветворения. Глибенкламид (манинил) по активности превосходит все другие производные сульфонилмочевины, поэтому применяется в малых дозах (1-5 мг).

При лечении этими средствами у некоторых больных серьезной проблемой становится развитие резистентности, ее связывают с утратой чувствительности β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Для таких больных поддержание лечебного эффекта не представляется возможным, т.к. увеличение доз препарата не дает желаемого результата и приводит к развитию нежелательных побочных эффектов. В дальнейшем таких больных переводят на инсулинотерапию.

Бигуаниды: метформин (глиформин, глюкофаж, сиофор, глюкофаг) угнетает глюконеогенез в печени, повышает утилизацию глюкозы периферическими тканями, кроме этого он задерживает всасывание углеводов в кишечнике. Препарат назначают главным образом больным ИНСД с явлениями ожирения, т.к. они понижают аппетит и способствуют снижению избыточной массы тела. Он эффективен при устойчивости больных к производным сульфонилмочевины и часто назначается совместно с препаратами инсулина. Побочными эффектами являются металлический привкус во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, учащенный стул, слабость и аллергические реакции.

Ингибитором альфа-глюкозидаз является акарбоза (глюкобай), уменьшает образование и всасывание глюкозы в кишечнике. Акарбоза конкурентно и обратимо в энтероцитах ингибирует ферменты – панкреатическую альфа-амилазу и кишечную альфа-глюкозидазу. Эти ферменты расщепляют крахмал и дисахариды до моносахаров, которые всасываются в тонком кишечнике. При угнетении их активности снижается расщепление олигосахаров и задерживается всасывание глюкозы. Из кишечника акарбоза практически не всасывается. Побочные эффекты при приеме препарата, в основном, связаны с диспепсическими расстройствами (газообразование в кишечнике, метеоризм, диарея, боли в желудке).

Глиниды. Репаглинид (новонорм) – препарат быстрого и короткого действия. Блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы функционально активных бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и открывает кальцивые каналы, что приводит к повышению секреции инсулина. Препарат понижает показатели сахара в крови, после приема пищи. Т1/2 – 1 час. Выводится преимущественно с желчью через 4-6 час. Препарат назначают за 15-30 минут перед основными приемами пищи. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 0,5-1мг. Побочными эффектами препарата являются гипогликемия, нарушение остроты зрения, диспепсия и аллергические реакции.

Тиазолидиндионы (глитазоны). В эту группу входят препараты тиазолидиндионового ряда: пиоглитазон (актос, пиоглар), росиглитазон (авандиа, роглит). Препараты увеличивают секрецию инсулина и повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину, что способствует усилению катаболизма глюкозы и липидов, преимущественно в мышечной и жировой ткани; уменьшается уровень триглицеридов в крови и устраняется инсулинорезистентность в периферических тканях и печени. Препараты можно применять больным с нарушением почечной функции, так как в основном выводятся с желчью. Побочными эффектами являются гипогликемия, отек и анемия, при применении росиглитазона наблюдается повышение массы тела.

Агонистом глюкагоноподобного пептида-1 является эксенадин (баета). Вызывает усиление секреции инсулина β-клетками, проявляет гипогликемические эффекты, присущие инкретинам. По достижении нормальной концентрации глюкозы в крови секреция инсулина снижается, уменьшая потенциальный риск возникновения гипогликемии. При применении препарата подавляется избыточная и не нарушается нормальная секреция глюкагона, снижается аппетит. Препарат показан для улучшения контроля над гликемией у пациентов ИНСД в комбинации с метформином и производными сульфанилмочевины. При применении возникают: головная боль, тошнота, диарея, метеоризм, аллергические реакции.

Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа. Высоко селективными ингибиторами ДПП-IV являются производные пирролидина, ситаглиптин (янувия), вилдаглиптин (галвус). ДПП-IV представляет собой гликопротеин, связанный с мембраной клеток во многих органах и тканях (печени, почках, селезенке, поджелудочной и вилочковой железах, эндотелии сосудов). Ситаглиптин (янувия) необратимо энзиматически разрушает этот фермент, повышая концентрацию естественных гормонов-инкретинов: глюкозозависимого инсулинотропного пептида и глюкозоподобного пептида-1. Уровень инкретинов повышается в 2-3 раза. Препарат увеличивает глюкозозависимый выброс инсулина, тормозит глюконеогенез в печени и уменьшает плазменную концентрацию глюкозы. Препарат не вызывает гипогликемических состояний (присущих препаратам сульфанилмочевины, глинидам, глитазонам) и не повышает массу тела. Препарат в целом хорошо переносится, но иногда возникают головная боль, диарея, тошнота, артралгия. Противопоказаниями является сахарный диабет 1-го типа, беременность, период лактации и дети до 18 лет.

Пероральные гипогликемические средства применяются для лечения сахарного диабета второго типа с 1955 г. С их появлением значительно облегчилась жизнь людей, страдающих данной патологией. Однако препараты этих групп имеют много противопоказаний. Так, их не назначают больным, уровень глюкозы в крови которых можно регулировать с помощью одной диеты; не назначают при диабете 1 типа, беременным, а также при серьезных сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Пациентам, у которых не удалось добиться необходимого снижения уровня глюкозы в крови с помощью диеты, врач (эндокринолог) подбирает терапию пероральными сахаропонижающими средствами.

Среди вспомогательных средств в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета рекомендуют применять БАД – Астролин, Предиабетин, Медифилан, Концентрат топинамбура, Фруктовит, Долголет, Эликсир янтарный плюс, Энвимарит, Чай для снижения сахара, Сухая растительная смесь для приготовления противодиабетического напитка и др.

Преферанская Н.Г.

Источник