Государственный регистр больных сахарным диабетом бланк

Приложение N 2

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 26 июля 1995 г. N 216

Министерство здравоохранения и Медицинская документация
медицинской промышленности форма N 40-95
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом РФ
______________________________ приказом N 216 от 26.07.1995 г.
Наименование учреждения

Национальный регистр сахарного диабета

Карта
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)

Раздел 0.
/———————————————————————–
|1. Код формы |2. Дата заполнения| 3. Код учреждения |4. Дополнительный |
| | карты | по ОКПО | код |
|————-+——————+——————-+——————|
| 40-95 | | | |
———————————————————————–/

Раздел 1 – Идентификация.
/———————————————————————–
|1. Номер в регистре:____________________________________ |
| |
|2. Фамилия_____________________________________________ |
| |
|3. Имя_________________________________________________ |
| |
|4. Отчество____________________________________________ |
| |
|5. Пол больного: 1 – мужчина; 2 – женщина. |
| |
|6. Дата рождения (чис., мес., год):_____________________ |
| |
|7. Социальное положение: 1 – руководитель, 2 – служащий, 3 – рабочий, |
| 4 – фермер, также лица, связанные с выполнением |
| сельхозработ, 5 – пенсионер, 6 – дошкольник, |
| 7 – школьник (учащийся ПТУ), 8 – студент (высшего |
| или среднего специального учебного заведения), |
| 9 – не работающий. |
———————————————————————–/

Раздел 2 – Адрес места жительства больного.
/———————————————————————–
|1. Почтовый индекс_________________________ | Телефон |
| ——————–|
|2. Населенный пункт________________________ |
| |
|3. Республика (край, область)__________________________ |
| |
|4. Район (округ)___________________________ |
| |
|5. Улица___________________________ дом______ корпус_____ квартира____ |
| |
———————————————————————–/

Раздел 3 – Сведения о заболевании и лечении сахарного диабета.
/———————————————————————–
|1. Год установления диагноза: 19__ г. |
| |
|2. Год начала инсулинотерапии: 19__ г. |
| |
|3. Тип диабета: 1 – инсулинозависимый |
| 2 – инсулинонезависимый |
| 3 – сахарный диабет беременных |
| 4 – другие типы диабета |
| 5 – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) |
| |
|4. Рост (в см)___________ (п. 4 и 5 заполняются со слов больного) |
| |
|5. Вес (в кг)____________ |
| |
|6. Диета: 1 – нет, 2 – да, 3 – не регулярно. |
| |
|7. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, |
| получаемых больным в момент заполнения карты; |
| |
| а)____________________________________ _____таб. |
| б)____________________________________ _____таб. |
| |
|8. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки |
| в момент заполнения карты: |
| |
| а)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| б)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| в)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| г)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| |
———————————————————————–/

Раздел 4 – Осложнения сахарного диабета
/———————————————————————–
| 1. Вид осложнения |2. Год установления|
| | осложнения |
|—————————————————+——————-|
|1. Задержка физического развития у детей: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – да | |
| | |
|2. Катаракта: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 3 – отсутствие зрения на один или | |
| оба глаза вследствие катаракты, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|3. Ретинопатия 1 – нет, 2 – непролиферативная | 19__ г. |
| стадия, 3 – препролиферативная | |
| стадия, 4 – пролиферативная стадия, | |
| 5 – отсутствие зрения на один или | |
| оба глаза вследствие ретинопатии, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|4. Нефропатия: 1 – нет, 2 – протеинурия, | 19__ г. |
| 3 – компенсированная, | |
| 4 – декомпенсированная, | |
| 5 – диализ, | |
| 6 – трансплантация, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|5. Сенсорная нейропатия: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – болезненная, | |
| 3 – другие нарушения | |
| чувствительности, | |
| 4 – отсутствие чувствительности, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|6. Автономная нейропатия: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|7. Макроангиопатия н/конечностей: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – да | |
| 3 – ампутация, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|8. Диабетическая стопа: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – без изъязвления; | |
| 3 – с изъязвлением; | |
| 4 – ампутация (более одного пальца), | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|9. Стенокардия 1 – нет, 2 – напряжения, | 19__ г. |
| 3 – покоя, 9 – нет сведений. | |
| | |
|10. Инфаркт миокарда: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 3 – повторный | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|11. Атеросклеротический кардиосклероз: | 19__ г. |
| 1 – нет; 2 – да | |
| | |
|12. Нарушение мозгового кровообращения | 19__ г. |
| 1 – нет; 2 – да | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|13. Гипертония: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 9 – нет сведений. | |
———————————————————————–/

Раздел 5 – Инвалидность.
/———————————————————————–
|1. Год установления инвалидности: 19__ г. |
| |
|2. Инвалидность: 1 – нет инвалидности, 2 – первая гр., – 3 вторая гр., |
| 4 – третья гр., 5 – инвалид детства |
| |
| 3. Причина инвалидности: |
| 1 – сахарный диабет; |
| 2 – инфаркт миокарда; |
| 3 – нарушение мозгового кровообращения |
| 4 – отсутствие зрения; |
| 5 – нефропатия; |
| 6 – ампутация конечности; |
| 7 – иные сосудистые осложнения; |
| 8 – другие заболевания |
| |
———————————————————————–/

Раздел 6 – Сведения о беременностях у больных женщин.
/———————————————————————–
|1. Общее число беременностей:____________ |
| |
|2. Число беременностей, закончившихся нормальными родами:________ |
| |
|3. Число беременностей с неблагоприятным исходом:__________ |
| 1 – выкидыш:________ |
| 2 – недоношенность:__________ |
| 3 – мертворождение:__________ |
| 4 – врожденные пороки:_______ |
| |
|4. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: |
| 1 – беременности нет, |
| 2 – беременна в настоящий момент, |
| 3 – беременность прервана, |
| 4 – нормальные роды, |
| 5 – самопроизвольный аборт, |
| 6 – мертворождение, |
| 7 – недоношенность, |
| 8 – врожденные пороки. |
———————————————————————–/

Врач ________________/____________________/__________________/
подпись Ф.И.О. телефон