История болезни компенсированного сахарного диабета 2 типа
Íà îñíîâå äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ áîëüíîãî è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà – ñàõàðíûé äèàáåò è åãî îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÑÇÃÌÓ èì. È.È.Ìå÷íèêîâà Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà.
Ñîïóòñòâóþùèé: ÃÁ 3 ñò, ðèñê ÑÑÎ 4, ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ô.êë.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ
Ñàíêò – Ïåòåðáóðã
2015
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î: Ì.Â.Ñ.
Âîçðàñò: 68 ãîäà (13.06.1946)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Êèíãèñåï
Ïåíñèîíåð
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 05. 05. 2015
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: êîððåêöèÿ òåðàïèè,
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.
Áåñïîêîÿò ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà, ñëàáîñòü, ïîëèóðèÿ.
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îïðîñ ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêè, êàøëÿ, êðîâîõàðêàíüÿ, ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâíûõ áîëåé, çÿáêîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåò, îòåêîâ íåò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Îäûøêà åñòü, ñâÿçàíà ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Æàëîáû íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ïðè êàøëå è äûõàíèè íåò. Êàøëÿ, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Àïïåòèò ñîõðàíåí. Íå ñîáëþäàåò äèåòó ¹ 9. Ñòàáèëüíûé èçáûòî÷íûé âåñ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåííîå. Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Ñóòî÷íûé äèóðåç íå èçìåíåí. Îòìå÷àåò îòåêè íà íîãàõ. Ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñíèæåíèÿ ïàìÿòè, âíèìàíèÿ è ñëóõà íåò. Ïîñëåäíåå âðåìÿ ïëîõî ñïèò. Èíîãäà ïðèíèìàåò ñíîòâîðíûå ïðåïàðàòû. Ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñíèæåíà. Ñ÷èòàåò ñåáÿ ñïîêîéíûì, óðàâíîâåøåííûì.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 10 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïî÷óâñòâîâàë ñóõîñòü âî ðòó è æàæäó, ïî ïîâîäó ÷åãî îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïîëó÷èë íàïðàâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ â áîëüíèöó Ïåòðà Âåëèêîãî, ãäå ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Ïðîïèñàíà äèåòà íîìåð 9.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíèìàåò: Àìåðèë, Ìåòôîðìèí, äèåòà ñ íàðóøåíèÿìè. Ãëèêåìèþ êîíòðîëèðóåò.  ìàå 2015 ãîäà ëå÷åíèå â áîëüíèöå Ïåòðà Âåëèêîãî äëÿ êîððåêöèè òåðàïèè.
Àíàìíåç æèçíè:
Ðîäèëñÿ 13 èþíÿ 1946 ãîäà â Âîëãîãðàäå, 3 ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, îêîí÷èë 10 êëàññîâ. Èìååò ïîëíîå ñðåäíåå è ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå îáðàçîâàíèå. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë ñ 21 ãîäà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç
Ïî ïðîôåññèè ìîíòàæíèê. Ðàáî÷èé äåíü ñ 9 ïî 17 , ñóááîòà è âîñêðåñåíèå âûõîäíûå. Èìåë îïëà÷èâàåìûé îòïóñê 1 ðàç â ãîä. Êîìàíäèðîâîê íå áûëî.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ
Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ æåíîé, Ìàòåðèàëüíî – áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ðåæèì è õàðàêòåð ïèòàíèÿ
Ïðèíèìàåò ïèùó 3-4 ðàçà â äåíü, 1 ðàç â äåíü- ãîðÿ÷óþ. Äèåòó íå ñîáëþäàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, èíñóëèííåçàâèñèìûé, êîìïåíñèðîâàííûé. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, âíå îáîñòðåíèÿ; õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, âíå îáîñòðåíèÿ, õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò, âíå îáîñòðåíèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà, ÈÁÑ Ñòåíîêàðäèÿ 3 ô.êë.
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: ÀÊØ â 1990 ã., 2000 ã., îïåðàöèÿ íà ÙÆ â 2005 ã., çàìåíà õðóñòàëèêà íà ïðàâîì ãëàçó â 2010 ã., çàìåíà õðóñòàëèêà íà ëåâîì ãëàçó 2011 ã., ÐÒÑÀ øóíò ê ÏÌÆÀ â 2012 ã.,
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè
Íå êóðèò. Óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ è íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Ñåìåéíàÿ æèçíü
Æåíàò. Äåòè çäîðîâû.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ: âèòàìèíû ãðóïïû Â, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ: ìîëîêî.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, êèøå÷íûå èíôåêöèè, ÂÈ×, ÑÏÈÄ, òèô, ìàëÿðèþ îòðèöàåò. Êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè íå âûåçæàë. Ñòîìàòîëîãà çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå ïîñåùàëà. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç
Èíâàëèäíîñòü åñòü, II ãðóïïà; ïåíñèîíåð ñ 1990 ã.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï – ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Âîçðàñò ïî âíåøíåìó âèäó ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíûì äàííûì. Ðîñò- 176 , âåñ- 118 êã. Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, åñòåñòâåííîé îêðàñêè.
Ñêëåðû îáû÷íîé îêðàñêè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 10 ñì. Îòåêè íà íîãàõ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû : ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïîâåðõíîñòíûå ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ôîðìà ÷åðåïà îáû÷íàÿ. Ëèöî áåç îñîáåííîñòåé. Ýêçîôòàëüìà íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïëå÷åâîì è ëîêòåâîì ñóñòàâàõ â íåïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
Ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð:
Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, « ïëÿñêà êàðîòèä», íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ×àñòîòà ïóëüñà 65 óäàðîâ â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, òâåðäûé, õîðîøåé âåëè÷èíû, íåèçìåíåííîé ôîðìû è âûñîòû. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðîòÿæåííîñòüþ 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà âåðõóøêå è ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà îñíîâàíèè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ðåòðîñòåðíàëüíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
-ïðàâàÿ: â 4 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû,
â 3 ìåæðåáåðüå – ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
-âåðõíÿÿ: íà âåðõíåì êðàå 3 ðåáðà ïî ëèíèè ìåæäó ëåâîé ãðóäèííîé è ëåâîé îêîëîãðóäèííîé.
-ëåâàÿ: â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 4 ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 3 ìåæðåáåðüå – íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
– ïðàâàÿ: â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
– âåðõíÿÿ: íà âåðõíåì êðàå 4 ðåáðà ïî ëèíèè ìåæäó ëåâîé ãðóäèííîé è ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèÿìè
-ëåâàÿ: â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: â 1 è 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.
 ïåðâîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè íà âåðõóøêå ñåðäöà â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ïåðâûé òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå âòîðîãî, øóìîâ íåò. Âî âòîðîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âî 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû âòîðîé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, øóìîâ íåò. Àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé.  òðåòüåé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âî 2 ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû âòîðîé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, àêöåíòà âòîðîãî òîíà íåò, øóìîâ íåò.  ÷åòâåðòîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè íà îñíîâàíèè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïåðâûé òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå âòîðîãî, øóìîâ íåò.  òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà øóìîâ íåò. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà … ÀÄ 145/80 ìì. ðò. ñò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãðóäíîãî òèïà ñ ÷àñòîòîé 21 äûõàòåëüíîå äâèæåíèå â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû.
Ïàëüïàöèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðèãèäíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé è çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ, íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå:
Íèæíèå ãðàíèöû
-îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ – âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà
-ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ- 6 ðåáðî
-ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ- 7 ðåáðî
-ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ-8 ðåáðî
-çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ- 9 ðåáðî
-ëîïàòî÷íàÿ- 10 ðåáðî
-îêîëîïîçâîíî÷íàÿ – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ëåâîå ëåãêîå:
-ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ-7 ðåáðî
-ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ-9 ðåáðî
-çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ- 9 ðåáðî
-ëîïàòî÷íàÿ- 10 ðåáðî
-îêîëîïîçâîíî÷íàÿ – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè: ñïðàâà è ñëåâà íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñçàäè: ñïðàâà è ñëåâà íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïåðåøåéêîâ ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà è ñëåâà- 5 ñì.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ: ñïðàâà è ñëåâà ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 6 ñì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
 ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé è çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
 ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ (â òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè) âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûå øóìû, õðèïû îòñóòñòâóþò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ðîòîâàÿ ïîëîñòü: ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, âûñûïàíèé è ðóáöîâ íåò. ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ÷èñòûé, íàëåò îòñóòñòâóåò. Ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâîãî öâåòà, âûñûïàíèé íåò. Ìèíäàëèíû ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà íåò, íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, ðóáöîâ íåò, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ, ïóïîê îáû÷íîé ôîðìû, âåíîçíûé ðèñóíîê íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, êðóïíûå àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà, ïëîòíîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî.
 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîãî, ïîäâèæíîãî, óð÷àùåãî.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ïîäâèæíîãî, íå óð÷àùåãî. Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ìåòîäîì «øóìà ïëåñêà» íå ïàëüïèðóåòñÿ.
 òî÷êå Ïîðãåñà áîëåçíåííîñòè íåò. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íå âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè, êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ïëîòíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Îáðàçöîâà îòðèöàòåëåí. Ñèìïòîìû Êåððà, Îðòíåðà, Ìþññè, Êóðâóàçüå – îòðèöàòåëüíû. Ïðèçíàêîâ àñöèòà íåò. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11*10*9 ñì.
Ñåëåçåíêà ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ñ 9 ðåáðà ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Îòåêîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ñëàáîñòü, ïîëèóðèþ, âûñîêèå öèôðû ñàõàðà, äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 10 ëåò, êîãäà âïåðâûå îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ñ òàêèìè æå æàëîáàìè, ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ñàõàðíûé Äèàáåò 2 òèïà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
09.04.14 HB – 141 Er – 4,77 Tr – 178 L – 8,92 Lym – 29,7 ÑÎÝ – 2 | 23.04.14 130 4,11 188 7,6 22,7 33 |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
16.04.14 Îáù.áåëîê – 67 ÀÑÒ – 27 ÀËÒ – 32 îáù.áèëèðóáèí – 9 ÙÔ – 87 Õîëåñòåðèí – 3,4 Êàëüöèé îáùèé – 2,37 | 23.04.14 – 27 30 5 – – – |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: öâåò – ñîëîìåííî – æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1022, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, áåëêà è ãëþêîçû íåò.
Ñàõàð êðîâè:
05.05.15 – 12,9 06.05. – 10,0 07.05. – 5,9 |
2.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû
Ýõî – ÊÃ: ñèíóñîâûé ðèòì, ëåâîå ïðåäñåðäèå íå óâåëè÷åíî, ïîëîñòü ËÏ âèçóàëèçèðóåòñÿ íà âñåì ïðîòÿæåíèè, öåëîñòíîñòü ÌÏÏ íå íàðóøåíà. Óøêî è ïîëîñòü ËÏ ñâîáîäíû îò òðîìáîâ. ÏÆ óìåðåííî óâåëè÷åí 3,7. ÏÏ óìåðåííî óâåëè÷åí 3,4. Ëåâûé Æåëóäî÷åê : ÇÑ ËÆ ä. 1,2 ìì, ÇÑ ËÆ ñ 1,5 ñì. ÌÆÏ 1,3 (ä) ñì â ï/3, ÌÆÏ 1,7 (ñ) íà áàçàëüíûõ ñåãìåíòàõ. Çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðòðîôèÿ ËÆ.
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: Ñòâîðêè ôèáðîçíî óòîëùåíû, ïîäâèæíûå. Äâèæåíèå ñòâîðîê ðàçíîíàïðàâëåííîå. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàäèåíòà íà ÌÊ íå âûÿâëåíî. Ðåãóðãèòàöèÿ ìèíèìàëüíàÿ.
Àîðòàëüíûé êëàïàí: Ñòâîðêè ïîäâèæíûå, ôèáðîçíî óïëîòíåíû, êëàïàí òðåõñòâîð÷àòûé. Êàëüöèíîç 1 ñòåïåíè. Ðàñêðûòèå íå îãðàíè÷åíî. Ñðåäíèé ãðàäèåíò 2,1 ìì.ðò.ñò., ðåãóðãèòàöèè íå âûÿâëåíî. Âîñõîäÿùàÿ àîðòà ñòåíêè àòåðîìàòîçíî óïëîòíåíû, àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí: Ñòâîðêè óïëîòíåíû, ïîäâèæíûå, íåçíà÷èòåëüíî ïðîëàáèðóþò. Ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñòåïåíè. Ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè 19 ìì.ðò.ñò.
Ýêã: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ, 56 óä â ìèí.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 2014ã.: ïå÷åíü óâåëè÷åíà, êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå, ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ, ìåëêîçåðíèñòàÿ, ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà íåðàâíîìåðíî, ñîñóäèñòûå ðèñóíîê îáåäíåí, âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
3. Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ
Íåâðîïàòîëîã: äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ýíäîêðèíîëîã
Íåôðîëîã: äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Îôòàëüìîëîã
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà äèôôåðåíöèðóåòñÿ îò äèàáåòà 1 òèïà è íåñàõàðíîãî äèàáåòà:  îòëè÷èå îò äèàáåòà 2 òèïà äèàáåò 1 òèïà îáóñëîâëåí ñíèæåíèåì îáðàçîâàíèÿ èíñóëèíà Â-êë ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âñëåäñòâèå àóòîèììóííîãî ïðîöåññà âèðóñíîé èëè ãåíåòè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Çàáîëåâàíèå ýòèì òèïîì äèàáåòà ïðîèñõîäèò îáû÷íî äî 30 ëåò. Ýòîò òèï äèàáåòà õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì íà÷àëîì, ëàáèëüíûì òå÷åíèåì, ðåçêî âûðàæåííîé êëèíèêîé, ñêëîííîñòüþ ê êåòîàöèäîçó, ñíèæåíèþ ìàññû òåëà, ìèêðîàíãèîïàòèÿìè, âîñïðèèì÷èâîñòüþ ê ëå÷åíèþ èíñóëèíîì. Íåñàõàðíûé äèàáåò îáóñëîâëåí àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ âàçîïðåññèíà è õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëèäèïñèåé è ïîëèóðèåé ìî÷îé ñ íèçêîé îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòüþ. Ïîìèìî ýòîãî äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà îòñóòñòâèè ïîâûøåíèÿ îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ìî÷è ïðè ïðîáå ñ ñóõîÿäåíèåì, âûñîêîé îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû, ïîëîæèòåëüíîé ïèòóèòðèíîâîé ïðîáîé è íèçêîì ñîäåðæàíèåì ïðè öåíòðàëüíîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ ÀÄà â ïëàçìå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà – Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé – ñàõàð êðîâè 05.05. 12,9.
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà
Ñîïóòñòâóþùèå: ÃÁ 3 ñò, ðèñê ÑÑÎ 4, ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ô.êë.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ðåæèì äíÿ. Äèåòà ÎÂÄ (ä), àäåêâàòíûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.
1. Rp: Tab. Metformini 0,01
D.t.d.N 50
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ð â äåíü.
2. Rp: Tab. Amarili
D.t.d. N 20
S. Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ð â äåíü.
3. Rp: Tab. L- thyroxin
D.t.d.N 20
S. Ïðèíèìàòü ïî 50 ìêã óòðîì.
4. Rp: Tab. Enalaprili
D.t.d.N 30
S. Ïðèíèìàòü ïî 10 ìã óòðîì.
5. Rp: Tab. Verospironi 0
D.t.d.N 50
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå óòðîì 0,5
6. Rp: Tab. Kardiomagnili
D.t.d.N 60
S. Ïðèíèìàòü ïî 150 ìã óòðîì
7. Rp: Tab. Amlodapini
D.t.d.N 50
S. Ïðèíèìàòü ïî 5 ìã âå÷åðîì.
8. Rp: Tab. Bisoprololi
D.t.d.N 20
S. Ïðèíèìàòü ïî 5 ìã âå÷åðîì.
Ïðîãíîç.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè
* äëÿ æèçíè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé èç-çà ïîçäíåãî äèàãíîñòèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è íàëè÷èÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé;
* ñîöèàëüíûé – áëàãîïðèÿòíûé (íàðóøåíèÿ àäàïòèâíîé ôóíêöèè, ê ñîöèàëüíîìó îáðàçó æèçíè äàííîå çàáîëåâàíèå çà ñîáîé íå ïîâëå÷åò). Ðåêîìåíäàöèè:
* ñîáëþäåíèå ãèïîêàëëîðèéíîé äèåòû (1600 êêàë) ñ îãðàíè÷åíèåì ïîòðåáëåíèÿ íàñûùåííûõ æèðîâ, ñíèæåíèå ïîòðåáëåíèÿ õîëåñòåðèíà (ìåíåå 300 ìã â ñóòêè), óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ïèùåâûõ âîëîêîí. Ïðèåì ïèùè äðîáíûé äî 4-5 ðàç â ñóòêè. Îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ñîëè è àëêîãîëÿ;
* ñîáëþäåíèå ïðèåìà ñàõàðîñíèæàþùèõ òàáëåòèðîâàííûõ ïðåïàðàòîâ; * êîíòðîëü íàä óðîâíåì ãëþêîçû â êðîâè 1 ðàç â äåíü è 4 ðàçà â äåíü 3 ðàçà â íåäåëþ.
* ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé (ïðèåì ïðåïàðàòîâ àëüôà-ëèïîåâîé êèñëîòû, íîîòðîïîâ, âèòàìèíîâ ãðóïïû Â6, ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ).
* íàáëþäåíèå ó ýíäîêðèíîëîãà, êàðäèîëîãà, íåâðîëîãà, îôòàëüìîëîãà è òåðàïåâòà â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
Ýïèêðèç
Ïàöèåíò Ì.Â.Ñ. ïîñòóïèë â Áîëüíèöó Ïåòðà Âåëèêîãî
05.05.2015 ïëàíîâî ñ æàëîáàìè íà áåñïîêîÿùèå åãî æàæäó, ñóõîñòü âî
ðòó, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è, ñëàáîñòü.
 àíàìíåçå ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ 2 ô. êë. Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå.
Ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå è ïðèäåðæèâàòüñÿ ðåêîìåíäîâàííîé äèåòû ÎÂÄ (ä), àäåêâàòíûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
1. Äàòà 06.05.15
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà: Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïðîèçâåäåíî èçìåðåíèå ñàõàðà êðîâè: 10,0. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 64 óä/ìèí. ×Ä – 21 â ìèí. ÀÄ 135/80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ðåêîìåíäàöèè: Òåðàïèÿ ïî ïëàíó.
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà: Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïðîèçâåäåíî èçìåðåíèå ñàõàðà êðîâè: 5,9. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 67 óä/ìèí. ×Ä – 20 â ìèí. ÀÄ 145/85 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ðåêîìåíäàöèè: Òåðàïèÿ ïî ïëàíó.
äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò êëèíè÷åñêèé
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.  äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1., ×. 2
– Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.
2. Â.Ñ. Ìîèñååâ, À.È. Ìàðòûíîâ, Í.À. Ìóõèí Âíóòðåííèå áîëåçíè â 2 òîìàõ. 2012 ã.
3. Ëåêöèè ïî Âíóòðåííèì áîëåçíÿì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
|