История болезни сахарный диабет хирургия

:
2 , ,

… : ________
: 65
: 11.04.1939.
:
:
:
: ____________
: 13.04.2004. 17.05
:

, , , , ; , , , , , .
, . , , 200 /130 . . . , , , . . , : , , .

2002 , 63 , . , , II , , . . , , : . . . , . . IIA . .
, 1/. , . . .

11.04.1939 ., – . . . . , .
, . 13 , , 48 . , , . 13-14 . 3, , . .
. , 1989 , , , , . , , . .
, . . .. . , .
. – . . . .
, , , .
, , . , , . . , 3 .

. . . . 175 , 80 . . , – , , . , , . , , . : , . . , -. , . , . . . . , . , , , . . , . , . , , , , , – .
, , . , . , , . , . , .
. , , . . . . , , , , ,
. .
. .

. , . .
, . , . , .
. – 16 . . .
. , . . .
, .
, 6.
. .

–

, , , . . V , – 2 , , 2 , . . .
:
1. 1.5 .
2. III .
3. 1,5 – .
— 6.5 .
, , , =78./. , , . , , . . .
, , . . caput medusae . . ; , – 78 , , , , . , , , . a.dorsalis pedis .
200/130 …, .

, , . , , . ĸ . , . , , . .
. . , . , , .
, , . . ٸ .
, 3 , , , , , , . Caecum , 3 , , , , , , , . , .
. .
10/9/8 . . , – . – . , , , .
– 6 , – 12 , .

. . , . . , , 2/.

, . , . , . . , , . . . () , . , , D=S. . . .

: , , ; , , , , , ;
: 2002. II ; ;
: , , -, , , ; ; , , a.dorsalis pedis ; ;

1. : 2 , , ;
2. : .
: , 200 /130 . . . , , , ; ;
: 2002 , , : . . . , . . IIA .;
: V , – 2 , , 2 ; 1,5 – ; , , ; , , , ; , , , ; 200/130 …;
: . . . . IIA .

1. .
2. .
3. .
4. RW 371 13.04.04.
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
10. .
11.
12. . 35
13. .
14. .
15. .

1. 14.04.04
– 112 /
– 3.5*1012/
– 0,9
– 6 /
4,8*10^9/
2 %
76 %
2 %
17 %
3 %
2. 23.04.04
– 116 /
– 3.6*1012/
– 0,9
– 8 /
4,4*10^9/
2 %
70 %
4 %
21 %
3 %
2-3 /.
0-1 /.

3. 22.04.04
–
–
1025
–
–
2%
1-2 /.
0-1 /.

4. 14.04.04
– 76,3 /
54%
46%
3,7 /
0.07 /
7,1 /
0,38 /
– –
– 0,28 /
5. RW 371 13.04.04. .
6. .
.: .
7. 13.04.04
8˚˚ 7,06 /
12˚˚ 11,02 /
18˚˚ 9,2 /
22˚˚ 8,2 /
8. 14.04.04
1,25.
9. 15.04.04
3,01*10^6
0,9*10^6
10. 15.04.04
0,064 /.
11. .

PI 1,2 1,4 0,8 1,2
PI 1,0 1,5 1,0

12.
: .
, . 90/. . .
14. . 35
.
15. .
Vis OD 0,8
OS 0,8
: .
: -, , , .
: . .
16. .
: . . . , . . IIA .
17. .
6,1 /
– 160 /
2,3 /
107 /

–
, . , , ,

, . – . , .

, ,

: , , ; , , , , , ;
: 2002. II ; ;
: , , -, , , ; ; , , a.dorsalis pedis ; ;
: 7,5 11,02 /, ; 1,25;
: – . ;
;
:
: 2 , , ;
: . . .
: , 200 /130 . . . , , , ; ;
: 2002 , , : . . . , . . IIA .;
: V , – 2 , , 2 ; 1,5 – ; , , ; , , , ; , , , ; 200/130 …;
:
– . , . 90/. . ;
: – . . . , . . IIA .;
: . . . , . . IIA .

.
:
1. – – – 1 .
2. – . . . .
– – . :
1. 6 – , L – 3, 4. .
2. , , , , . -. . . – . – , – .
– , .
1. – . ( 6,5 /).
2. .
3. .
– . , .

1. 9.
, , ( ). : 30 / . 55 . : 7530=2250 /.
– 5-6 . :

%
8 . 20 %
12 . 10 %
14 . 20-30 %
17 . 10 %
19 . 20 %
21 . 10%
2. .
3. . .
4. 30, 1 1/ 30 .
5. 325 ½ 1/ 19˚˚.
6. 0,005 1 3/.
7. 25 ½ 2/.
8. Sol. Vit B6 5% – 2,0 1/ .
9. 5,0 1/.
10. 5,0 1/.
11. 2,0 .
12. 1 3/.
13. 0,15 .

20.04.04
, , , , , , , , .
: . -. . = 18/. , . Ps = 82/, , . = 180/100 … , , , =82./. , , . , . , . . 2., .
: .

29.04.04
, , , , , , , . .
: . -, . = 16/. , . Ps=76/, , , . = 160/100 … , , =76./. , , . . , . 2/. 2., .
: .
: ; .

02.05.04
, , .
: . -, . =16/. , . Ps=80/, , . = 160/100 … , , =80./. , , , . . , . 2/. 2., .
: 03.04.04.
: Sol. Vit B6 5%; .

13.04.04 03.05.04. , , , , ; , , , , , . . : 22.04.04 – 2%; 13.04.04 – 8˚˚ 7,06 /, 12˚˚ 11,02 /, 18˚˚ 9,2 /, 22˚˚ 8,2 /; – , , . 90/, , . . : . . . : . . . , . . IIA . : – 2 , , ;
– . . ; – . . . , . . . : ; . ; ; 1 .

.. : . . — .: , 1989. 416 .(. . ).
.. . — .: , 1986. 432 ., .
.., .. : / . .. . — .: , 1995. — 208 .
.. . . . 1., .2— .: , 1993.

:
I , . – . .

1.
1. : _____________
2. : 21.03.2013 . 11.10
3. : .
4. : 49 (03.06.1964 ..).
5. : .
6. : .
7. : __________________
8. .
9. : . -. .
10. : . -. V .
11. : I , . — . . .
12. :
 : I , ;
 : – . ;
13. : 29.03.2013 . – V – ( Sol. Novocaini 0,25% – 35,0 ml
14. : .
15. : .

2.
, , V , , , .

3. (Anamnesis morbi)
1996 ., – __________, : I , . . 2001 . , ; V . . , ,

4. (Anamnesis vitae)
. – -. . : : , , , ( 1996 .), . . : . . -, , . .

5. (Status praesens)
. . . 36,8 0. . . – .
: , -, . , . , . , . : – , , , . . , , . : , . , , . : . , . : . , . .
: 19 , , . , . , – . . .
. 6 . : – 3 ; – 7 . – 2 .

6 –
6 –
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11

, . , . .
– : . , , . ” “, “”, . , (2 2), , 5 1,5 – . , , , . .

( )
, 4
1,5 – , 5
3
( )
2,5 . .
.
4 .

– 5 .
, , I -, II , . -. – 67 /. 150/90 … . .
: , . , . , . , . , , .
, . . – . . , . , , . . .
, ( ) . .
-: , – , , . – , , , . : , . 3-4 . . , . : , , , , , , 20 ., 3 ., . 3-4 . : , , , , , , . 1-2 . 1-2 ., 4 . : , 2-2,5 . -, .
.
: . . , , , , .

– 9 .
8 .
7 .
. . – – 64 .
, . . – , 5-6 . , . – . .
Status localis: V . . , , . , . . . , , – , – . .

6.
. . V .

7.
1.
2.
3. RW
4.
5.
6.
7.
8. –
9. : , , , -, , , , , , 1, , , .
10.
11.
12.
13.
14.

8. –

► ( 21.03.2013):
(Hb) – 121 /;
– 25 /;
– 4,5*1012 /;
– 15,3*109 /;
– 2;
– 58;
– 2;
– 56;
– 5;
– 35;
– 200*109 /.
: / -.
► ( 23.03.2013):
(Hb) – 121 /;
– 20 /;
– 4,5*1012 /;
– 13,8*109 /;
– 2;
– 58;
– 2;
– 56;
– 5;
– 35;
– 200*109 /.
: / . .
► ( 26.03.2013):
(Hb) – 119 /;
– 19 /;
– 4,3*1012 /;
– 13,5*109 /;
– 2;
– 58;
– 2;
– 56;
– 5;
– 35;
– 210*109 /.
: / . .
► ( 21.03.2013):
– ;
– ;
– 1023 /;
– ;
– ;
– ;
– 1-2 /;
– 1-2 /;
– 1-2 /;
: .
► ( 23.03.2013):
– ;
– ;
– 1019 /;
– ;
– ;
– ;
– 1-2 /;
– 2-3 /;
– 0-2 /;
: .
► ( 26.03.2013):
– ;
– ;
– 1018 /;
– ;
– ;
– ;
– 1-2 /;
– 2-3 /;
– 2-3 /;
: , .
► ( 21.03.2013):
– 8,6 /.
: .
► ( 26.03.2013):
– 8,9 /.
: .
► RW ( 21.03.2013):
RW 658 – .
► ( 21.03.2013):
.
► ( 21.03.2013):
– 69 /;
– 60 %;
– 40 %:
1 – 3 %;
2 – 10 %;
– 12 %;
– 15 %;
/ > 1;
– 2,3 /;
– 6,9 /;
– – 3,9 /;
– – 39 ;
– ;
– 0,21;
– 2,3 /;
– 0,1 /*;
– 0,1 /*;
1 – 1,0 /*;
– 9,5 /;
– 3,3 /.
: , -.
► ( 21.03.2013):
: , 67 /. .
► ( 21.03.2013):
– 6 ;
– 2 .
► ( 21.03.2013):
: .
► ( 21.03.2013 .):
:
1. .
2. .
► ( 21.03.2013 .):
-. , . -. : II .
► ( 21.03.2013 .):
: I , , . -. . .
:
: . . (, ..), , – . – 60% , 24% , 16% . – (20-30 /), (15-20 /).
:
Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 D/ml)
D.t.d. N.1
S. / 6 – 12 .
13 – 10 .
20 – 10 .
:
Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120
D.S. 0,015-0,2 2 ,
0,005-0,01
.

9.
: I , . – . .
:
1) , – , V , , – , .
2) : 1996 ., – , : – I , . . 2001 . , ; V . . , , .
3) : . – . . : : , , , ( 1996 .). . . : . . , , . .
4) : . . . 36,8 0. -. . . , , . – , , , . , , . 19 /, , . , -. , – . . . , . . : . 6 . : – 3 ; – 7 . – 2 . . , . , . . , , I , II , . – 67 /. 150/90 … . , . , , , . . .
Status localis: V . . , , . , . . . , , – , – . .
5) – :
► ( 21.03.2013):
(Hb) – 121 /;
– 25 /;
– 4,5*1012 /;
– 15,3*109 /;
– 2;
– 58;
– 2;
– 56;
– 5;
– 35;
– 200*109 /.
: / -.
► ( 21.03.2013):
– 8,6 /.
: .
► ( 21.03.2013):
– 69 /;
– 60 %;
– 40 %:
1 – 3 %;
2 – 10 %;
– 12 %;
– 15 %;
/ > 1;
– 2,3 /;
– 6,9 /;
– – 3,9 /;
– – 39 ;
– ;
– 0,21;
– 2,3 /;
– 0,1 /*;
– 0,1 /*;
1 – 1,0 /*;
– 9,5 /;
– 3,3 /.
: , -.
► ( 21.03.2013):
: , 67 /. .
► ( 21.03.2013 .):
► ( 21.03.2013 .):
-. , . -. : II .
► ( 21.11.2000 .):
: I , , . -. . .

10.
:
 ;
 ;
 ( ).
.
. 75 . – I . -, , , -, , . , – – . – – .
.
(, , -). , , . -. , -, , I , .
( ).
. . , – : , – ; – ; , . – . I .

11.
:
 : I , ;
 : – . ;

12.
: .
: , , – ; .
: V – . Sol. Novocaini 0,25%.
:
Sol. Natrii chloridi 0,9% – 400,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
S. /
22.11.2000 . : V .
Sol. Novocaini 0,25% – 35,0 ml – – – . V – . . 1:5000, – . .
:
:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
S. / 3
:
Benzylpenicillinum – Natrii 2 000 000
S. 2 000 000 6 /
3 0,25%
Gentamycini sulfas 0,08
S. / 3 80 , 2

Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. 1 3
:
Sol. Ringeri – Loccae – 200,0 ml.
D.S. / 1 .
Sol. “Reopologlucin” – 400,0 ml.
S. / 1 .
Sol. Natrii chloridi 0,9% – 200,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
S. / 1
:
Sol. Pyridoxini 5% – 1,0 ml.
S. 1 / 2 .
Sol. Cyanocobalamini 0,01% – 1,0 ml.
S. 1 / 2 /.
Sol. Acidi ascorbinici 5% – 1,0 ml.
S. 1 / 2 .
, :
Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 D/ml)
D.t.d. N.1
S. / 6 – 12 .
13 – 10 .
20 – 10 .
Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120
D.S. 0,015-0,2 2 ,
0,005-0,01
.
25.03.2013 . .
. , , , – , . . -. 37,5 0. , -, . , . 17 /. , , I , II . – 74 /. 140/90 … . , . , , , -. . . .
Status localis: . , , – . , . . . , , – , – . . . – .

13.
15.04.2013 .
. , , , – . . . 37,4 0. – , , . – , . 19 /. , , I , II . – 70 /. 150/90 … . , . – , , , . . . .
Status localis: . , , – . , . . . , , – , – . . . – .
14.04.2013 . . – 14.04.2013 . . . . – .
16.04.2013 .
. , ,. . . 37,3 0. , , . , . 17 /. , , I , II . – 76 /. 140/90 … . , . , , , . . . .
Status localis: . – . . – .
15.04.2013 . – , . 15.04.2013 . . .

14.
_______________ (03.06.1964 ..) 21.03.2013 . – . . .
, , V , – , , .
1996 ., – _____________, : I , . . 2001 . – , ; V . -. , , – .
: . – -. . : : , , , ( 1996 .). . . : . . -, , .
: . . . 36,8 0. . . . , , . – , , , . , , . 19 /, , . , . , – . . . , . . : . 6 . : – 3 ; – 7 . – 2 . . , . , . . , , I , II , . – 67 /. 150/90 … . , . , , , . . .
Status localis: V . . , – , . , . . . , , – , – . .
– :
► ( 21.03.2013):
(Hb) – 121 /;
– 25 /;
– 4,5*1012 /;
– 15,3*109 /;
– 2;
– 58;
– 2;
– 56;
– 5;
– 35;
– 200*109 /.
: / -.
► ( 21.03.2013):
– 8,6 /.
: .
► ( 21.03.2013):
– 69 /;
– 60 %;
– 40 %:
1 – 3 %;
2 – 10 %;
– 12 %;
– 15 %;
/ > 1;
– 2,3 /;
– 6,9 /;
– – 3,9 /;
– – 39 ;
– ;
– 0,21;
– 2,3 /;
– 0,1 /*;
– 0,1 /*;
1 – 1,0 /*;
– 9,5 /;
– 3,3 /.
: , -.
► ( 21.03.2013):
: , 67 /. . .
► ( 21.03.2013 .):
-. , . -. : II .
► ( 21.03.2013 .):
: I , , . -. . .
-:
 : I , ;
 : – . ;
:
: .
: , , – ; .
22.03.2013 . : V ( Sol. Novocaini 0,25% – 35,0 ml.

:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
S. / 3
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 200,0 ml;
Sol. “Baralginum” 5,0 ml;
S. / 3
Benzylpenicillinum – Natrii 2 000 000
S. 2 000 000 6 /
3 0,25%
Gentamycini sulfas 0,08
S. / 3 80 , 2

Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. 1 3
Sol. Ringeri – Loccae – 200,0 ml.
D.S. / 1 .
Sol. “Reopologlucin” – 400,0 ml.
S. / 1 .
Sol. Natrii chloridi 0,9% – 200,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
S. / 1
Sol. Pyridoxini 5% – 1,0 ml.
S. 1 / 2 .
Sol. Cyanocobalamini 0,01% – 1,0 ml.
S. 1 / 2 /.
Sol. Acidi ascorbinici 5% – 1,0 ml.
S. 1 / 2 ..
Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 D/ml)
D.t.d. N.1
S. / 6 – 12 .
13 – 10 .
20 – 10 .
Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120
D.S. 0,015-0,2 2 ,
0,005-0,01
.
-: 1 .
. – ________.

                            I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.   

2. Возраст    54  года  / 24.05.43 г. /

3. Пол    женский

4. Профессия    пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес    г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику    6.02.98 г.  1030              

7. Диагноз при поступлении    Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический   диагноз

II. Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III.Анамнез данного заболевания .

         Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

              V . Данные объективного исследования .

                                Общие данные .

     Состояние больной удовлетворительное. Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7oС . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы  и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

         Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД  22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :                                        

Сердечно-сосудистая система.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной  и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Поперечник сердца — 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота  сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

                          Пищеварительная система .

                                        ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника  отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

• сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
• слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
•  конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
• appendix не пальпируется ;
• поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
• большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

.                                                       Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

         При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

         Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

 Первичной патологии со стороны  нервной системы и органов чувств не выявленно .

                            Место болезни .

         Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания  III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

        VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на  резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII. План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• кровь на МОР
• исследование крови на резус-принадлежность
• сахар крови ежедневно в 600 и 2000
• исследование свёртывающей системы крови
• биохимический анализ крови
• электролиты
• билирубин
• АСТ , АЛТ

2.  Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3.  Функционально-инструментальные методы :

ЭКГ

4.  Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

 Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.