История болезни сахарный диабет ожирение 3 степени
Àëèìåíòàðíî-êîíñòèòóöèîííîå îæèðåíèå òðåòüåé ñòåïåíè. Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ãàñòðîøóíòèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïàðåíõèìû ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, çàñòîé æåë÷è. Ðàññìîòðåíèå äåôîðìàöèé æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÔÈÎ: ***
Ãîä ðîæäåíèÿ: 23.04.1985 ã.ð.
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 10.11.2014 ã.
Äàòà âûïèñêè: 14.11.2014 ã.
Äèàãíîç: Ìîðáèäíîå îæèðåíèå 3 ñòåïåíè.
Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè ñòðàäàåò èçáûòî÷íûì âåñîì â òå÷åíèè 20-òè ëåò. Ñðåäíèé âåñ ñîñòàâëÿë îêîëî 100-110 êã. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ âåñà çàíèìàëàñü ñïîðòîì, ñîáëþäàëà äèåòû, áåç ýôôåêòà. Çà ïîñëåäíûå ãîäû ïîñëå ðîäîâ îòìå÷àåò äîïîëíèòåëüíûé íàáîð âåñà äî 130 êã.  ñâÿçè, ñ ÷åì îáðàòèëèñü â ÍÍÖÕ èì. À.Í. Ñûç?àíîâà, ãîñïèòàëèçèðîâàíà íà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Anamnesis vitae: TBS- îòðèöàåò. Áîëåçíü Áîòåèíà- îòðèöàåò. Àëëåðãîàíàìíåç- áåç îñîáåííîñòåé. Íàñëåäñòâåííîñòü- Ðîäèòåëè òàêæå ñòðàäàþò èç ëèøíèì âåñîì. Ðàíåå ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: íå áûëî. Ïåðåíåñëà åñòåñòâåííûå ðîäû â 2008 ãîäó, áåç îñëîæíåíèé.
us praesens communis: Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíòå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû îáû÷íîé îêðàñêè. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå. Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. ÈÌÒ- 45,91. Êîñòíî-ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç ïîòîëîãèè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. Ïóëüñ 74 óä. â ìèí.
us localis: ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ñ ðàçâèòîé ïîäêîæíîæèðîâîé êëåò÷àòêîé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷åèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ñ-ì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïîÿñíèÿíîé îáëàñòè: ñïðàâà è ñëåâà îòðèöàòåëüíûé. Ôèçèîëîãò÷åñêèé îïðàâëåíèÿ íå íàðóøåíû.
Ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè îò 07.11.14: ÎÀÊ: Ëåéê. 7,6; Ýð. 4,5; Ãåì. 142ã/ë; ï/ÿ-2; ñ/ÿ-47,2; ýîçèí-2; ìîíîöèòû-9; ëèìôîöèòû-48; ÑÎÝ 20 ìì/÷. Á/õ àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê 81; ãëþêîçà 5,7 ìì/ë; Àëò 0,37; Àñò 0,33; áèëèðóáèí îáùèé 15; ïðÿìîé áèëèðóáèí 3,1; ÎÀÌ: öâåò-ñ/æ,. Îòíîñèòåëüíî ïëîòíîñòü-1030, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, áåëîê, ãëþêîçà íå îáíàðóæåíî, ïëîñêèé ýïèòåëèè-0-1, ëåéê 0-1.
Êîàãóëîãðàììà îò 07.11.14: ÏÈ-91%, À×ÒÂ-28 ñåê, ÌÍÎ-1,04%, ôèáðèíîãåí-3,6 ã/ë, òðîìáèíîâîå âðåìÿ-12.
Ãðóïïà êðîâè îò 11.11.14: Î (1) ïåðâàÿ, Rh (-) îòðèöàòåëüíûé.
ÈÔÀ íà ãåïàòèò Â è Ñ îò 05.11.14: Îòðèöàòåëüíûå.
Êðîâü íà ÂÈ× ¹987-Ê îò 31.10.14: Îòðèöàòåëüíî.
Êðîâü íà RW îò 31.10.14: Îòðèöàòåëüíî.
ÝÊà îò 04.11.14: Ðèòì ñèíóñîâûé ñ ÷ññ 89 óä 1 â ìèí. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ðåïîëÿðèçàöèè.
R-ÎÃÊ îò 30.10.14: (çàêë) áåç ïàòîëîãèè.
18.11.14ã. Ñîâìåñòíûé îñìîòð ñ çàâ.îòä. ê.ì.í Õàñåíîâûì Ð.Å.
17.30
Ïàöèåíòêà ïåðåâåäåíà ñ ðåàíèìàöèîííîãî îòäåëåíèÿ, ñ äèàãíîçîì: Àëèìåíòàðíî-êîíñòèòóöèîííîå îæèðåíèå 3 ñòåïåíè (ÈÌÒ 45,4 êã /ì2), ïðîâåäåíî ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ãàñòðîøóíòèðîâàíèå. Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, ïåðâûå ÷àñû ïîñëå îïåðàöèè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîîòâåòñòâóåò ñðîêó è îáúåìó ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè. Â ñîçíàíèè, àäåêâàòíî, äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ñóõîñòü, ñóõîñòü âî ðòó. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, ÷ää-16 â ìêè. Ãåìîäèíàìèêà íà øèôðàõ ïóëüñ – 90 óä/ìèí, ÀÄ- 120/80 ìì.ðò.ñò.
ßçûê ñóõîâàò, íåçíà÷èòåëüíî îáëîæåí ó êîðíÿ. Ïî íàçîãàñòðàëüíîìó äðåíàæó æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå. Ìî÷åèñïóñêàíèå ïî êàòåòåðó. Ïî äðåíàæó ñêóäíîå ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîå îòäåëÿåìîå.
Ðåêîìåíäîâàíî:
1. Ãîëîä!!!
2. Ôðàêñèïàðèí 0,3 õ 2 ðàçà ï /ê;
3. Êåòîòîï 2,0 õ 3-4 ðàçà â äåíü â /ì.
4. Sol. NaCl 0,9 % 200 + ïàíòàíðîçîë 40 ìã õ 2 ðàçà â /â êàï.;
5. Sol. NaCl 0,9 % 200 + êîíòðèêàë 50000 åä â/â êàï.;
6. Sol. NaCl 0,9 % 200 + öåðóêàë 2,0 â/â êàï.;
7. Sol. NaCl 0,9 % 200 + ïåíòîêñèôèëëèê 5,0 â//â êàï.;
8. Ð-ð Ðåîïîëèãëþêèí 400 â/â êàï.;
9. Ð-ð Àöåñîëü 400 â/â êàï.;
10. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå;
11. Ïåðåâÿçêè;
18.11.14ã 18÷ 00 ìèí Ïî äåæóðñòâó
Ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ãàñòðîøóíòèðîâàíèÿ 1 – å ñóòêè.
Æàëîáû íà áîë â îáëàñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâî, â äèíàìèêå óìåíüøàþòñÿ: ñëàáîñòü, òîøíîòó.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñòàáèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò îáúåìó îïåðàöèè, ðàííåìó ïîñëåîïåðàöèîííîìó ïåðèîäó. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîãî öâåòà. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×Ä 20 ìèí. Äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, òîíû ïðèãëóøåíû, PS 86 â ìèí, ÔÄ 120/80 ìì ÐÒ ñò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàåòñÿ âÿëàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ïî óðåòðàëüíîìó êàòåòåðó, ìî÷à ñâåòëàÿ, äèóðåç àäåêâàòíûé. Ãàçû íå îòõîäÿò.
St. Localis: ïîâÿçêè ñóõèå. Ïî íàçîãàñòðàëüíîìó çîíäó ñêóäíîå æåëóäî÷íîå îòäåëÿåìîå.
Ëå÷åíèå ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áåç îñëîæíåíèé.
19.11.2014ã. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîá: íà èçáûòî÷íóþ ìàññó òåëà, îäûøêó ïðè õîäüáå.
Anamnesis morbi: Ïîâûøåííóþ ìàññó òåëà îòìå÷àåò åùå ñ äåòñòâà, ñâÿçûâàåò ñ èçáûòî÷íûì ïðèåìîì ïèùè.  òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè áîëüíàÿ íåîäíîêðàòíî ïûòàëîñü ïîõóäåòü – äèåòîòåðàïèé, ìåäèêàìåíòîçíûì ëå÷åíèåì, ôèçè÷åñêîé êóëüòóðîé, áåç ýôôåêòà. Ñ òàêèìè æàëîáàìè áîëüíàÿ îáðàòèëàñü ê âðà÷àì ÍÍÖÕ èìåíè À.Í.Ñûçãàíîâà, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îäíàêî, ïî æåëàíèþ ïàöèåíòà áûëà íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ ïðîôåññîðà Îñïàíîâà Î.Á, êîíñóëüòèðîâàíà, ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
Anamnesis vitae : Ðîñëà è ðàçâèâàëîñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó. Áîëåçíü Áîòêèíà, êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Òðàâì è îïåðàöèé íå îòìå÷àåò.
Ñîñòîèò íà «Ä» ó÷åòå ó ýíäîêðèíîëîãà ïî ïîâîäó – Ãèïîòèðåîçà, ïîñòîÿííî ïðèíèìàåò ýóòèðîêñ, äîçèðîâêà 0,25ìã 1 ðàç äåíü.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç – 1 ñðî÷íûå ðîäû â 2008ã.. ïîñëåäíèå ìåíñòðóàöèè ñ 24.10.14ã. ïî 26.10.14ã.
Àíòðîïîëîãè÷åñêèå äàííûå: ðîñò – 168 ñì.. âå÷ – 127 êã., ÈÌÒ – 45,4 êã/ì2.
us praesens objectives: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷íàÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Êîñòíî-ìûøå÷íûé àïïàðàò áåç âèäèìûõ èçìåíåíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðíî ëåãî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. ×ää-16 â ìèí. Ñîã-òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ – 78 óä/ìèí.ÀÄ – 120/ 80 ìì.ðò.ñò.
Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ îò÷åòëèâàÿ, ñîñòîÿíèå âåí óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ó÷àñòâóåò à àêòå äûõàíèÿ, óâåëè÷åí â ðàçìåðå çà ñ÷åò âûðàæåííîé ïîäêîæíî-æèðîâîé êëå÷àòêè, íå âçäóò, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åí. Ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíî, êðàé ïå÷åíè ó ðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïåðñèòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ êèøå÷íûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Îáëàòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííàÿ, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Íà îñíîâàíèè âûøå ïåðå÷èñëåííîãî âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àëèìåíòàðíî-êîíñòèòóöèîíàëüíîå îæèðåíèå 3 ñòåïåíè (ÈÌÒ – 45,4 êã/ì2).
Áîëüíàÿ îïåðèðîâàíà, 18.11.14ã. ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ – Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ãàñòðîøóíòèðîâàíèå, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.
ÓÇÈ ÎÁÏ îò 31.10.14: Ñïëåíîìåãàëèÿ. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïàðåíõèìû ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, çàñòîé æåë÷è. Äåôîðìàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
ÝÔÃÄÑ îò 31.10.14: Õðîíè÷åñêèé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðîäóîäåíèò.
Êîíñóëüòàöèÿ ãèíåêîëîãà îò 31.10.14: êîëüïèò
Êîíñóëüòàöèÿ ËÎÐ îò 05.11.14: Õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, âíå îáîñòðåíèÿ. îæèðåíèå ãàñòðîøóíòèðîâàíèå æåë÷íûé õîëåöèñòèò
Êîíñóëüòàöèÿ ñòîìàòîëîãà îò 04.10.14: ñàíèðîâàíà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìîðáèäíîå îæèðåíèå 3ñò.
Ïàöèåíòêà îñìîòðåíà è îáñóæäåíà ïî èñòîðèè áîëåçíè ñîâìåñòíî ñ ïðîô. Æóðàåâûì Ø.Ø., çàâ.îòä. Øîêåáàåâûì À.À.,òàêòèêà ñîãëàñîâàíî, ó÷èòûâàÿ õàðàêòåð îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ïàöèåíòêà ïî ðåëèãèîçíûì ñîîáðàæåíèÿì îò âîçìîæíîãî ïåðåëèâàíèÿ êîìïîíåíòîâ è ïðåïàðàòîâ êðîâè êàòåãîðè÷åñêè îòêàçàëîñü, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïàöèåíòêå áûëè ðàçúÿñíåíû îáúåì ïëàíèðóåìîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâî, îïåðàöèîííûå ðèñêè, âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé. Ïî ïîâîäó ÷åãî ïàöèåíòà îòêàçàëîñü îò ïðåäëîæåííîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïðîâåäåíà òåðàïèÿ: ôîðòðàíñ 3 óïàê 1/ä.
Íà ìîìåíò âûïèñêè îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ, ãàçû îòõîäÿò, ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû. Ïàöèåíòêà âûïèñûâàåòñÿ èç ñòàöèîíàðà.
Ðåêîìåíäàöèÿ: 1) Ñîáëþäåíèå äèåòû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Àíàìíåç æèçíè è æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ñðàâíèòåëüíàÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ è îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà íà îñíîâå èññëåäîâàíèé: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè, îæèðåíèå I ñòåïåíè. Ïëàí è ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 01.02.2011 ã. â 17 ÷àñîâ ïî ÑÏ.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè
Æàëîáû
íà ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180/100 ìì. ðò. ñò., îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó áåç îáëåã÷åíèÿ.
Anamnesis morbi:
Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 4 ëåò (max ÀÄ 180/100), ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü, ïðèíèìàëà ýãèëîê. 01.02.11 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíà ÑÏ â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ÀÄ è âîçíèêíîâåíèåì âûøåóêàçàííûõ æàëîá.
Anamnesis vitae:
Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî.  ó÷åáå îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Óñëîâèÿ æèçíè, ïèòàíèå â äåòñêèå è þíîøåñêèå ãîäû áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè ñî ñëîâ ïàöèåíòêè îòñóòñòâóþò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè. ÂÈ×, ãåïàòèò, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Îïåðàöèè: îòñóòñòâóþò.
Íàñëåäñòâåííûé è ñåìåéíûé àíàìíåç: ìàìà óìåðëà â 78 ëåò îò èíôàðêòà ìèîêàðäà, îòåö – íåèçâåñòíî.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè ìåíñòðóàöèÿ ñ 13 ëåò, öèêë áûë ðåãóëÿðíûé, 28-30 äíåé, ìåíñòðóàöèÿ 4-5 äíåé, óìåðåííûå, áîëåçíåííûå. Àáîðòîâ íå áûëî, 1 ðîäû. Ìåíîïàóçà ñ 52 ëåò, áåñïîêîèëè ïðèëèâû.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
us praesens:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà íîðìàëüíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ – ãèïåðñòåíèê.
Ðîñò 159 ñì.
Âåñ 77 êã.
ÈÌÒ=30,5 (îæèðåíèå I ñòåïåíè)
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,0°C.
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷èñòûå, ñóõèå, òóðãîð ïîíèæåí; êðîâîèçëèÿíèé, ñûïè, ðóáöîâ íå âûÿâëåíî.
Ïîäêîæíî – æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Îñòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷èíûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: æàëîá íà áîëü, ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé íåò. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, î÷àãîâûõ óïëîòíåíèé è äåôîðìàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ìûøö îòñóòñòâóåò, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ñêëåðû áåç èçìåíåíèé, çåâ ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè, ÿçûê íå îáëîæåí, óìåðåííî âëàæíûé;
Êîñòè: æàëîá íà áîëè íåò; äåôîðìàöèè, èñêðèâëåíèÿ êîñòåé, óòîëùåíèÿ êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ ðóê è íîã â âèäå «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê», áîëåçíåííîñòè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Ñóñòàâû: æàëîá íà áîëè, ñêîâàííîñòü â ñóñòàâàõ íåò; äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Æàëîáû: íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêó, óäóøüå, êàøåëü, êðîâîõàðêàíüå îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð: íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå; âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè äàâëåíèè è ïîêîëà÷èâàíèè ó êîðíÿ íîñà íà ìåñòàõ ëîáíûõ ïàçóõ è ãàéìîðîâûõ ïîëîñòåé îòñóòñòâóåò. Ãîëîñ íå íàðóøåí.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé, óìåðåííî ýëàñòè÷íàÿ. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Èìååòñÿ äåôîðìàöèÿ â âèäå ñêîëèîçà.
Äûõàíèå: ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ – ñìåøàííûé.
Ïàëüïàöèÿ: ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, ðåçèñòåíòíîñòü îñëàáëåíà; ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: Îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé ñïðàâà è ñëåâà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñîñòîÿíèÿ âåðõóøåê
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | —————- |
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | VI ðåáðî | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Øåñòîå ìåæðåáåðüå | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ, ñì
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà | ||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | ñóììàðíî | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | ñóììàðíî | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå; õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Æàëîáû: íà ïîâûøåííîå ÀÄ, æàëîáû íà îäûøêó, ñåðäöåáèåíèå, ïåðåáîè, áîëè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ãðóäíîé êëåòêå (ñåðäå÷íûé ãîðá, îáùåå âûáóõàíèå) íåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäèìûé, ñìåùåí âëåâî (â íîðìå ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè), ðàçëèòîé (3 ñì) óñèëåííûé, ðåçèñòåíòíûé, âûñîêèé. Ïóëüñàöèè â îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå âèäíî, ïóëüñàöèÿ ëåãî÷íîãî ñòâîëà íåçàìåòíà. Âèäíà ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ çà ñ÷åò áðþøíîé àîðòû.
Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè áîëüøèõ ñîñóäîâ íà øåå è â ÿðåìíîé ÿìêå («ïëÿñêà êàðîòèä», ïîëîæèòåëüíûé âåííûé ïóëüñ) íå çàìåòíî. Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëåí, êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò, ÿðåìíûå âåíû íå íàáóõøèå, ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè íå íàðóøåíà, ôåíîìåíà êà÷åëåé íåò, ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè íåò, äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Âåðõíÿÿ – íèæíèé êðàé III ðåáðà
Ïðàâàÿ – íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ëåâàÿ – ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî)
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà – 15 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà – àîðòàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ëåâàÿ – ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî)
Âåðõíÿÿ – 4 ìåæðåáåðüå
Ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû íà óðîâíå 4 ìåæðåáåðüÿ
Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî 2 ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû, ñîñòàâëÿÿ â ïîïåðå÷íèêå 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû. Àêöåíò II òîíà íàä àîðòàëüíûì êëàïàíîì. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå (îòíîñèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà).
×ÑÑ – 82/ìèí.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé íà îáîèõ çàïÿñòüÿõ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé (p. aequalis), ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ, ñðåäíåé âûñîòû, ñðåäíåé ñêîðîñòè, íåíàïðÿæåííûé, ñðåäíåé âåëè÷èíû.
Ïðè îñìîòðå è îùóïûâàíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé (âèñî÷íûå, ñîííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷åâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, çàäíèå áîëüøå áåðöîâûå àðòåðèè è àðòåðèè ñòîïû) ðàâíîìåðíî óïëîòíåíû, èçâèòûå, ïîíèæåííîé ýëàñòè÷íîñòè.
Ïóëüñ íà áåäðåííûõ àðòåðèÿõ: äâîéíîé òîí Òðàóáå íå îïðåäåëÿåòñÿ, äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà – Äþðîçüå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÀÄ(L)=180/100
ÀÄ(R)=178/96
Ïîäêîæíûå âåíû ðàñøèðåíû íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè è ñòîïå, âèäíû âûðàæåííûå êîëëàòåðàëè. Óïëîòíåíèÿ íå ïðîùóïûâàþòñÿ, ãèïåðåìèè è áîëåçíåííîñòè ïî õîäó âåí íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Æàëîá: íà áîëè â æèâîòå, èçæîãó, îòðûæêó íåò. Àïïåòèò õîðîøèé, âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû; æàæäà íå óñèëåíà (â ñóòêè âûïèâàåò 1200 ìë æèäêîñòè). Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé íå îòìå÷àåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë áûâàåò 1 ðàç â 2-3 äíÿ. Èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé; ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà áëåäíî – ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèå, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò; äåñíû áëåäíî – ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò; èìååòñÿ ñúåìíûé ïðîòåç.
ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷åíû è ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, ÷èñòûé. Íèòåâèäíûå è ãðèáîâèäíûå ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû äîñòàòî÷íî âûñîêî.
Çåâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Íåáíûå äóøêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíîãî ïîêðîâà íå îòìå÷àåòñÿ. Ïóïîê ðàñïîëîæåí íà ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà – 90 ñì. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: – «øóì ïëåñêà», áîëåçíåííîñòü æèâîòà îòñóòñòâóåò;
– ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì 2 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 5 ñì;
– ñëåïàÿ ïðîùóïûâàåòñÿ â ôîðìå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ñëåãêà óð÷àùåãî öèëèíäðà, øèðèíîé 3–5 ñì, óìåðåííî óïðóãîãî è ñëàáî ïîäâèæíîãî, ñ íåáîëüøèì ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó;
– ïîäâçäîøíàÿ êèøêà(òåðìèíàëüíûé îòäåë) ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, óìåðåííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî, ìåíÿþùåãî êîíñèñòåíöèþ öèëèíäðèêà òîëùèíîé ïðèìåðíî 1 — 1,5 ñì, ïåðèñòàëüòèðóþùåãî ïîä ðóêîé;
– ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî è äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç;
– âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîäâèæíûå, óìåðåííî ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå öèëèíäðû äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì;
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïðè àñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Æàëîá: íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, êîæíûé çóä, òîøíîòó, ðâîòó ñ æåë÷üþ, ïîÿâëåíèå òåìíîé ìî÷è è îáåñöâå÷åííîãî êàëà íåò.
Îñìîòð: âûáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ãðóäíîé êëåòêè, ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Êîæíûå âåíîçíûå êîëëàòåðàëè, ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, àñöèò îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî:
ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàþùèéñÿ è áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû: Îðòíåðà – Ãðåêîâà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îáðàçöîâà – Ìåðôè, Ìþññè – Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóññèÿ ãðàíèö àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – 8 ðåáðî
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé – 7 ðåáðî
ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà
Íèæíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – 10 ðåáðî
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé – êðàé ðåáåðíîé äóãè
ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – íà 3 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäè
Ëåâàÿ ãðàíèöà íå âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 1098 ñì.
Ñåëåçåíêà
Æàëîá: íà áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.
Ïàëüïàöèÿ: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: ãðàíèöû ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè (ïî 10 ðåáðó):
Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 9 ðåáðà
Íèæíÿÿ – íà óðîâíå 11 ðåáðà
Ðàçìåðû ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè: ïîïåðå÷íèê – 6 ñì, äëèííèê – 8 ñì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû, ïî÷åê, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ, â ìî÷åâîì ïóçûðå è ìî÷åèñïóñêàòåëüíîì êàíàëå, äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, çàäåðæêó ìî÷è, ïðèìåñü êðîâè, ãíîÿ îòñóòñòâóþò.
Êîëè÷åñòâî ìî÷è – íîðìàëüíîå, öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé.
Îñìîòð îáëàñòè æèâîòà è ïîÿñíèöû íå âûÿâëÿåò èçìåíåíèé.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ è â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå (óãîë ìåæäó 12 ðåáðîì è äëèííûìè ìûøöàìè ñïèíû) ñïðàâà è ñëåâà áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîâûì ñî÷ëåíåíèåì.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ãðåôôå – Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.
Ãëàçíûå ñèìïòîìû (Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Æîôôðóà è ò.ä.) îòñóòñòâóþò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â çîíå Øîôôàðà è ïàíêðåàòè÷åñêîé òî÷êå Äåæàðäåíà íåò. Ñèìïòîì Ìåéî – Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà è îðãàíû ÷óâñòâ
Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèå ñíà íåò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ðå÷ü íå íàðóøåíà.
Íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, äâèãàòåëüíîé ñôåðû íå îáíàðóæåíî. Âîçðàñòíîå óõóäøåíèå çðåíèÿ, ñëóõ è îáîíÿíèå â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå îáíàðóæåíî.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè
ÝÊÃ
Ýõî-ÊÃ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê
Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà – êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà
Îáùèé àíàëèç êðîâè
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàò | íîðìà |
WBC LYM CP MID GRN RBC MGB MCV MCH MCHC RDW PLT MPV ÑÎÝ Ï Ñ Ë | 5.0 1.5 1.5 0.6 2.9 5.6 167 389 30 92 348 16 216 9.0 4 71 2.0 | 4.8-8.8 1.2-3.4 0.85-1.5 0.1-0.6 1.4-6.5 4.2-6.1 120-180 370-520 27-31 81-99 330-370 11.5-27 130-400 7.4-10.4 1-6 47-72 1.2-3.0 |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
ïîêàçàòåëè | ðåçóëüòàò |
Ïðîçðà÷íîñòü Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü öâåò ãëþêîçà êåòîíîâûå òåëà áèëëèðóáèí ðÍ Ñëèçü Áåëîê Óðîáèëèíîãåí Íèòðàòû Ýðèòðîöèòû ëåéêîöèòû | ïðîçðà÷íàÿ 1019 Ñîëîìåííî æåëòûé íåò Îòðèö. íåò 6.2 óìåðåííî íåò 3/2 umd/n + – 8 â ï/ç |
Á/õ àíàëèç êðîâè
ïîêàçàòåëè | çíà÷åíèÿ | íîðìà |
Îáùèé áåëîê Ìî÷åâèíà Õîëåñòåðèí Îáùèé áèëèðóá. Ïðÿìîé áèëèðóá. Êðåàòèíèí Àìèëàçà ÀËÒ ÀÑÒ Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà | 8.0 7.4 5.5 13.0 3.0 89 93 35 25 196 | 6.7-8.7 ã/äë 1.7-8.3 ììîëü/ë 3.6-5.3 ììîëü/ë 5-20 ìêìîëü/ë 0-4 ìêìîëü/ë 44-115 ìêìîëü/ë 0-220 Åä/ë -40 Åä/ë -38 Åä/ë 64-306 Åä/ë |
ÝÊÃ
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 82 óä./ìèí
Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ
Àîðòà 3,0(íîðìà 2.0-3.7ñì)
Ëåâîå ïðåäñåðäèå 3.6(2.4ñì)
Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà: ÊÄÐ 3.5(íîðìà 4-5.5.5)
ÊÑÐ 2.3(íîðìà 2.5-3.8)
Ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà óäîâëåòâîðèòåëüíà.
ÔÂ 65% (íîðìà >60%)
Íàðóøåíèå ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè íåò.
Ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà íàðóøåíà I òèï.
Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà 1,27 (íîðìà 0,7-1,1ñì)
Çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà 1,2 (íîðìà 0,7-1,1ñì)
Àìïëèòóäà ðàñêðûòèÿ 1,8 (íîðìà 1,5)
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: ïðîòèâîôàçà åñòü.
Ïðàâûé æåëóäî÷åê 2,7 (<3,0 ñì)
Çàêëþ÷åíèå: Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ýêñêóðñèÿ ñòåíîê îáû÷íàÿ. Ïîëîñòè íå ðàñøèðåíû. Äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ – I òèï. Ìèíèìàëüíàÿ àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ, ìèòðàëüíàÿ – I ñò.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ðàñøèðåíèå òåíè ñåðäöà âëåâî
Äèàãíîç
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ðèñê 3 (âûñîêèé).
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Íà îñíîâàíèè:
– æàëîá: íà ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180/100 ìì. Ðò. Ñò., îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó, íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ;
– àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ïîâûøåíèå ÀÄ â òå÷åíèå 4 ëåò
– Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïàëüïàöèè (âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñìåùåí âëåâî), ïåðêóññèè (ëåâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè), àóñêóëüòàöèè (àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé)
– äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÝÊà (óâåëè÷åííûé R V1-V6),Ýõî-Êà (ÌÆÏ-1.27, ÇÑËÆ- 1.2), ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ðàñøèðåíèå òåíè ñåðäöà âëåâî)
ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÃÁ II ñòàäèè, ðèñê 3
Îáîñíîâàíèå ðèñêà:
– ïîë (æåíñêèé), âîçðàñò (66 ëåò)
– ïîâûøåíèå ÀÄ (180/100)
– îæèðåíèå I ñòåïåíè
– íèçêàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü
– ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíåé (ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà). Ðèñê 3 (âûñîêèé).
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÃÁ II ñòàäèè, ðèñê 3. Îæèðåíèå I ñòåïåíè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
I. Íåìåäèêàìåíòîçíîå:
– îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïîâàðåííîé ñîëè äî 5 ã/ñóò, æèâîòíûõ æèðîâ;
– óâåëè÷åíèå â ðàöèîíå êàëèÿ, êàëüöèÿ, ñîäåðæàùèõñÿ â îâîùàõ, ôðóêòàõ, çåðíîâûõ, è ìàãíèÿ, ñîäåðæàùåãîñÿ â ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ;
– óâåëè÷åíèå ïîâñåäíåâíîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Àýðîáíûå äîçèðîâàííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè 30-40 ìèíóò 4 ðàçà â íåäåëþ.
II. Ìåäèêàìåíòîçíîå:
1. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ îáëàäàþò ñîñóäîðàñøèðÿþùèì, äèóðåòè÷åñêèì è íàòðèéóðåòè÷åñêèì ýôôåêòîì. Ïðåïàðàòû – ýíàëîïðèë, ëèçèíîïðèë, ôàçèíîïðèë.
2. â-àäðåíîáëîêàòîðû.
Ñíèæàþò ñèëó è ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé.
Íåñåëåêòèâíûå – ïðîïðàíîëîë, íàäîëîë.
Ñåëåêòèâíûå( áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî) – ìåòîïðîëîë, àòåíîëîë, íåáèâîëîë.
3. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (äèãèäðîïèðèäèíîâûå è íåäèãèäðîïèðèäèíîâûå).
Íåäèãèäðîïèðèäèíîâûå (âåðàïàìèë è äèëòèàçåì) ñíèæàþò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå, óìåíüøàþò ñåðäå÷íûé âûáðîñ è ðàñøèðÿþò êîðîíàðíûå ñîñóäû. Äèãèäðîïèðèäèíîâûå ðàñøèðÿþò êîðîíàðíûå ñîñóäû è óâåëè÷èâàþò äîñòàâêó êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó.
4. Òèàçèäíûå äèóðåòèêè óìåíüøàþò ÎÖÊ, óñèëèâàþò äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò èÀÏÔ. Ïðåïàðàò ãèäðîõëîðòèàçèä.
Äíåâíèê
ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü îæèðåíèå
01.02.2011
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó áåç îáëåã÷åíèÿ. Àïïåòèò õîðîøèé. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ – 18 ðàç/ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. Àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. ×ÑÑ – 82/ìèí, ÀÄ – 180/100 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
Òåìïåðàòóðà òåëà – 37,00Ñ.
06.02.2011.
Æàëîá íà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó íåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ – 18 ðàç/ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ – 79/ìèí, ÀÄ – 150/100 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóë îôîðìëåííûé. Îòåêîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.
Òåìïåðàòóðà òåëà – 36,60Ñ.
Ïî äàííûì îñìîòðà ïàöèåíòêè î÷åâèäíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ëå÷åíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru