Стентирование нижних конечностей при сахарном диабете
При атеросклеротическом процессе внутри сосудистого русла ног образуются жировые наросты, которые приводят к стенозированию его просвета. Это становится причиной нарушения кровотока различной степени тяжести. Со временем возникает ишемия тканей – больные жалуются на боль при ходьбе и вне физической активности, онемение, чувство жжения в ногах, появление трофических язв. Побороть эту проблему поможет операция стентирование сосудов нижних конечностей.
Стентирование нижних конечностей – что это за операция
Артериальное стентирование сосудов ног – это метод хирургической коррекции, который применяется для лечения последствий атеросклероза и других заболеваний, приводящих к сужению просвета сосудистой сети. Суть оперативного вмешательства заключается в установке стентирующего устройства внутри сосуда. Эндоваскулярные операции выполняются с помощью эндоскопической техники. Роль «глаз» хирурга выполняют рентгеновские лучи. Чаще всего выполняется стентирование бедренной артерии.
Методика проведения стентирования построена на чёткой последовательности действий хирургической бригады. Пациента укладывают на операционный стол, фиксируют. Врач выполняет обработку кожных покровов антисептическим средством в том месте, где будет выполняться прокол. Далее следует этап местного обезболивания места пункции. Обеспечив доступ к сосудистому просвету, специалист вводит туда катетер с баллончиком на конце. Под контролем рентгеновского излучения катетер продвигается к месту стеноза. Там баллончик раздувается, расширяя своим объёмом просвет артерии.
С помощью второго катетеризирующего устройства к области поражения доставляется стент. Он представляет собой металлическую трубочку сетчатой текстуры. Внутри сосуда стент раскрывается, надёжно фиксируясь к его стенкам. Достигнув удовлетворительного результата, хирург извлекает из артерии все инородные тела, кроме стента. По окончании стентирования на место пункции накладывается стерильная давящая повязка.
Если поражённый участок сосудистого русла имеет большую протяженность, специалист принимает решение по установке сразу нескольких стентирующих трубок. Обычно длительность оперативного вмешательства не превышает двух часов. При отсутствии осложнений пациент может покинуть стационар уже на третьи сутки.
После стентирования у больного могут возникнуть осложнения. К ним относится: деформация или разрыв стенки артерии, кровоизлияния в месте пункции сосуда, перелом стента, повторное стенозирование сосудистого русла. К счастью, эти осложнения носят казуистический характер.
Показания для проведения
Стентирование сосудистой сети нижних конечностей проводится при наличии чётких показаний. Самое первое – это атеросклероз сосудов на ногах тяжелой степени. В этих случаях просвет артериального русла сужается более чем на 60%. Также хирургическая коррекция показана при сахарном диабете с диабетической ангиопатией сосудов ног, выраженных нарушениях трофики мягких тканей, нарушениях функции повреждённой конечности.
Существуют и возможные противопоказания к этому методу лечения. К ним относятся:
- поражение сосудов малого калибра (минимальный диаметр повреждённого участка не должен быть менее 2,5 мм);
- обширный стеноз, когда атеросклеротическим процессом поражён сосуд на большой протяженности;
- тяжелые нарушения функций жизненно важных органов (дыхательная, сердечная или почечная дисфункция в стадии декомпенсации);
- выраженные нарушения гемостаза;
- аллергия на йод в анамнезе (контрастирующее вещество, использующееся во время стентирования, представляет собой изотопы радиоактивного йода).
Своевременно проведённое стентирование подвздошных артерий позволяет избежать потери поражённой конечности. Операция по расширению просвета подвздошных вен выполняется при наличии у больного тяжелого тромбоза. При этом сужение сосуда должно быть не менее 50%.
Читайте также: Атеросклероз нижних конечностей — полное описание заболевания и методов лечения
Подготовка к стентированию
Показания к проведению операции стенитрования сосудов ног определяет хирург, изучив все результаты обследования, которое прошёл больной. Также учитываются жалобы пациента. Перед вмешательством нужно пройти ряд лабораторных исследований: клинический анализ крови и мочи, гемостазиограмму, биохимический профиль, липидограмму. Кроме этого, для точной диагностики проблем врач назначает ЭКГ, УЗИ сосудов с доплерометрией, ангиографию.
Употребление еды следует прекратить не позднее, чем за 8 часов до начала оперативного вмешательства. Если операция планируется с утра, последним приёмом пищи может быть лёгкий ужин. От жидкости лучше отказаться минимум за 2 часа до манипуляции. Если пациент принимает какие-либо лекарственные средства, он обязательно должен сообщить об этом доктору. Врач корригирует режим употребления и дозирования медикаментов в зависимости от конкретной клинической ситуации. За двое суток на вмешательства больным показано начать приём препаратов с антитромбоцитарным действием.
Читайте также: Ангиография вен и артерий нижних конечностей — метод диагностики заболеваний сосудов ног
Стоимость операции
Цена операции стентирование артерий нижних конечностей имеет несколько составляющих. Первостепенной считается стоимость самого стента. Она варьируется от 40 000 руб (16 500 грн) за устройство без лекарственной пропитки до 120 000 руб (50 000 грн) за стент со специальным медикаментозным покрытием. Ценовая политика зависит от выбора клиники. В среднем, без учёта стоимости стентирующего устройства, пациенту придётся раскошелиться на 90 000 руб (38 000 грн).
Реабилитация в послеоперационный период
Прежде чем взять больного на операционный стол, хирурги предупреждают его о том, что стентирование не поможет вылечить заболевание, которое привело к стенозу сосудистого русла. Операция – это всего лишь паллиативный метод лечения, призванный облегчить состояние пациента. После хирургической коррекции человек должен уделять много внимания своему здоровью. Таким больным показан регулярный приём антитромботических лекарственных средств на протяжении 3 месяцев.
Читайте также: Рецепты блюд при повышенном холестерине [вкусно и полезно]
Следует придерживаться здорового питания, контролировать уровень сывороточного холестерина и артериальное давление, избегать вредных привычек, следить за массой тела. После предварительной консультации с доктором пациенты могут вести активный образ жизни, заниматься спортом. При возникновении любого дискомфорта нужно сразу же обращаться за медицинской помощью!
При атеросклерозе сосудов на первый план выходит защита конечностей от ампутации. Две процедуры, приводящиеся совместно, помогают справиться с проблемой. Это шунитирование и балонная ангиопластика.
Показания
Чаще всего стентирование сосудов нижних конечностей назначают при проблемах с подвздошной артерией.
При паталогических явлениях в обоих сосудах проводится двустороннее вмешательство.
Признаками необходимости срочной хирургии являются:
- усталость ног;
- периодически проявляющая себя хромота;
- трофические явления на коже, особенно язвочки.
Противопоказания
Независимо от того, в какой именно артерии проводится оперативное вмешательство, специалист может не дать разрешения на нее при:
- аллергии на контрастные вещества, используемые для рентгена;
- гипокоагуляции крови;
- недостаточном функционировании внутренних органов, особенно печени или почек.
Суть
Все хирургическое вмешательство проводится через прокол в коже. В место локализации проблемы подводится особый катетер с баллончиком, который там расширяется и раздвигает сосудистые стенки до нормальных размеров, восстанавливая кровообращение.
Рентген постоянно контролирует процесс, а новейшая медицинская техника позволяет совершать тончайшие манипуляции. Рентгеноконтрастный раствор помогает определить степень расширения сосуда.
В финале устанавливается стент. Он представляет собой металлическую сетку, не позволяющую сосудам сжиматься.
Возможности баллонной ангиопластики
Баллонная ангиопластика при синдроме диабетической стопы
Диабетическая гангрена – страшное заболевание, угрожающее полной ампутацией конечностей из-за стремительно развивающегося поражения.
Реваскулязирующая операция снижает риск такого исхода до 15%. После баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей восстанавливается проходимость сосудов. Ее проводят в операционной с рентгеном для постоянного наблюдения за контрастной жидкостью в кровотоке пациента.
В случае недостаточности первой процедуры хирург устанавливает стент.
Если и это не дало результатов, то назначается открытое шунтирование поврежденных сосудов.
Ангиопластика артерий при атеросклерозе конечностей
Процедура помогает избежать более серьезной операции по бедренному шунтированию аорты и наладить кровообращение даже у пожилых или страдающих от истощения людей, атеросклероз которых проходит на фоне иных болезней.
В бедренной артерии устраняется хроническая артериальная недостаточность.
Еще некоторое время назад установка стента под коленом грозила его порчей и сопутствующими осложнениями здоровья. В современных клиниках применяют особые гибкие стенты, которые отлично справляются с поддержкой сосудов.
Лекарственное покрытие баллончика обладает бактерицидным и антивоспалительным свойством, препятствуя возникновению заражения.
Подготовка
Прежде всего врач исключает возможные противопоказания и собирает полный анамнез путем проведения стандартных анализов мочи и крови.
Далее назначаются:
- биохимия крови;
- электрокардиограмма;
- коагулограмма;
- флюорографическое исследование легких;
- УЗДС ног.
После обследования за 12 часов до начала пациенту категорически противопоказаны еда и питье во избежание проблем с наркозом.
Врач может также поменять схему медикаментозного лечения, добавить антиагреганты.
Как делают
Стентирование подвздошной вены или артерии разделено на этапы:
- Анестезия. Обычно местная в участке проведения вмешательства.
- Прокол (или пункция) крупного сосуда, чаще бедренной артерии.
- Ввод катетера со специальным баллончиком.
- Внедрение баллончика в место сужения сосуда и раздувание до нормальных размеров.
- Другим катетером в образовавшийся просвет устанавливается стент для стабилизации.
- Удаление обоих катетеров.
- Зажимание места прокола на 15 минут до полной свертываемости крови.
Особенностью стентирования является то, что катетер не нужно заводить далеко от бедренной артерии. Операция длится не более 1,5 часов.
Преимущества баллонной ангиопластики
- Процедура проходит гораздо легче классических операций, так как манипуляции не требуют разреза, а только прокола для интрадьюссера.
- Местная или перидуральная анестезия проходят гораздо легче и имеют меньше последствий.
- Активность уже на следующий день.
- Благодаря современным методам риск появления осложнений минимален.
- Ангиопластика занимает совсем мало времени.
- Отсутствует риск возникновения воспалительных процессов на фоне инфекций после вмешательства.
Каких результатов можно достичь?
После реконструкции подвздошной артерии проходимость сохраняется на высоком уровне (в 85%) на 5 лет. Дважды в год больной обязан проходить УЗИ, а 1 раз – томографию. Данные исследования необходимы, чтобы не допустить рецидива заболевания и развития прочих нарушений. При внимательном отношении к себе человек сохраняет способность ходить на всю жизнь.
Ангиопластика вкупе со стентированием артерий в бедре по прогнозам схожи с шунтированием. До 3-х лет проходимость держится на уровне в 80%. Регулярные занятия лечебной ходьбой оттягивают момент повторного вмешательства сколь угодно долго.
В случае лечения голени при диабетической стопе целью является прекращение гангрены. Проходимость в течение года не упадет ниже 50%. В случае надобности назначают повторную операцию.
Выбор клиники и стоимость процедуры
При выборе клиники необходимо учитывать не только стоимость операции и пребывания в стационаре, но и другие факторы:
- квалифицированность врачей;
- наличие высококлассного оборудования;
- регулярное внедрение новинок в области эндоваскулярной хирургии;
- конкурентоспособность.
Стентирование сосудов ног предполагает внедрение в человеческий организм чужеродного объекта. И здесь важно учитывать качество материала и технологию изготовления. В современных больницах используют стенты от мировых лидеров. Цена вирируется от зависимости от вида протеза:
- без лекарственного покрытия от 40000 р.;
- с лекарственным покрытием 60000-120000 р.;
- рассасываемый 130000 р.
Перед операцией кардиолог, оценив состояние пациента, может назначить дополнительное обследование помимо стандартных анализов:
- нагрузочный тест;
- мониторинг электрокардиограммы в течение 24 часов.
Подготовка начинается примерно за сутки. Клиентам с проблемными почками врачи советуют увеличить объем потребляемой жидкости. Остальным достаточно принять необходимые препараты и воздержать от пищи 12 часов до операции.
После хирургического вмешательства больной обычно находится в клинике до недели. Врачи контролируют состояние больного, обращая внимание на появляющуюся слабость, тошноту и головокружение. Обычно в этих проявлениях нет ничего опасного, но специалисты не игнорируют жалобы пациентов, назначая симптоматическое лечение.
В частных больницах с некоторого времени возможен прием по полисам ОМС. Клиентам стали доступны многие консультации и даже обследования.
Есть несколько ведущих клиник, много лет практикующих сосудистую хирургию:
- ЦЭЛТ. Функционирует уже около 20 лет. Первые в России провели стентирование. Применяют исключительно стенты с покрытием, снижая риск появления рестеноза, или растворяемые.
- «МедикаМенте». Помимо ангиопластики специалисты профессионально проводят микрохирургическое шунтирование ног благодаря оборудованным по последнему слову техники операционным и реанимациям.
- Инновационный сосудистый центр. Проводят операции любой сложности у клиентов, страдающих от синдрома диабетической стопы и гангреной. Ежемесячно врачи выполняют до 100 аналогичных процедур, постоянно совершенствуя свое мастерство.
Период восстановления
После операции на подвздошной артерии или вене обычно не возникает осложнений или посторонней боли. Больному назначаются:
- максимум десятидневный стационар;
- режим;
- диета, адекватная проведенному хирургическому вмешательству;
- поддерживающие лекарства и средства;
- послеоперационный контроль за состоянием мозга.
Некоторые правила необходимо соблюдать и после выписки для успешной реабилитации. ЛФК, направленная на разработку ног, – помощь организму в поддержании тонуса.
Диета становится спутником пациента навсегда, чтобы предотвратить появление закупорки в будущем. Основным ее принципом является выбор продуктов с минимальным содержанием вредного холестерина.
Процедура стентирования и ангиопластика артерий нижних конечностей не относятся к категории сложных хирургических вмешательств благодаря инновационным медицинским технологиям и умениям врачей. Отсутствие необходимости в наркозе увеличивает круг допускаемых к ней пациентов даже с наличием сопутствующих заболеваний. В частных клинках больных ждет полное предварительное обследование и тщательный послеоперационный контроль.
Стентирование нижних конечностей — метод лечения основанный на укреплении сосудистой стенки специальной металлической конструкцией – стентом. Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтирование имеет один недостаток – это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создаёт риски осложнений, связанных с большими вмешательствами у больных с гангреной. Эндоваскулярные методы позволили проводить эффективное лечение критической ишемии у больных с сопутствующими поражениями коронарных, почечных и сонных артерий головного мозга.
Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика нижних конечностей и установка стентов в сосуд. Смысл ангиопластики сосудов заключается в раздувании суженного или закупоренного сегмента с помощью специального баллона, проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда для поддержания стенки может устанавливаться специальная металлическая сетка – стент. Исторически для разрушения бляшки в сосудах использовалась лазерная ангиопластика, однако она уступила место новым, совершенным эндоваскулярным инструментам.
Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре
Основной миссией нашей клиники является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов.
Роль малоинвазивных технологий растёт – сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а ещё более, чем у 40% применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Инновационный сосудистый центр – это клиника, где делают более 500 операций ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей в год.
Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием инновационных инструментов для лечения, поэтому в нашей практике операции через прокол всё больше вытесняют открытые вмешательства.
Виды стентов
Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяжённого поражения, извитых сосудов и в местах предполагаемого внешнего воздействия — сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений, но имеют высокую стоимость Такие стенты сделаны из металла с памятью формы и при раскрытии занимают свободный просвет. С целью лучшего прилегания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.
Баллонные расширяемые стенты рекомендованы при выраженном кальцинировании стенки сосуда. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке.
Баллоны и стенты с лекарственным покрытием пришли из коронарной ангиопластики и могут применяться при повторных вмешательствах на артериях голени. Они меньше склонны к зарастанию неоинтимой. Цены на ангиопластику нижних конечностей во многом зависят от выбора инструмента и его производителя.
Подготовка к стентированию
Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами, необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).
Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, позволяющий пациенту хорошо поспать и не нервничать. Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. В предоперационной сестра установит мочевой катетер и внутривенную иглу для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.
Анестезия при стентировании
Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирование сосудов нижних конечностей могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).
Как проходит ангиопластика сосудов нижних конечностей
Для проведения оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей пациент укладывается в положении лёжа на спине с руками по бокам. Если предполагается плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции. Чаще применяется доступ через бедренную артерию, но возможен и ретроградный доступ через сосуды на стопе.
Чрескожная ангиопластика начинается доступом к сосуду по пульсации, а если она отсутствует, то пункция проводится по анатомическим ориентирам, но в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в сосуд проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка – интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания. Затем выполняется введение контраста – ангиография для уточнения тактики операции. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). После этого проводится контрольная ангиография и если выявляется расслоение стенки артерии, то в это место необходимо установить стент, подходящий по диаметру.
Виды ангиопластики
- Субинтимальная баллонная ангиопластика сосудов — проводник проводится под изменённой внутренней стенкой (интимой) сосуда и дальше выходит в свободный просвет.
- Интралюминарная ангиопластика — разновидность вмешательства, когда проводник проходит по естественному просвету артерии, проскальзывая через суженные и закупоренные участки.
- При лазерной ангиопластике – атеросклеротическая бляшка выжигается специальным лазерным катетером.
Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей без стентирования рекомендуется для лечения поражений голени. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.
После проведения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для оценки результата.
Возможные осложнения
Осложнения после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:
- Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) – чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа для устранения источника кровотечения.
- Инфекция места пункции – очень редкое осложнение. Она может развиваться при тяжёлых гнойно-деструктивных процессах на нижней конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
- Повреждение почек контрастом – редкое осложнение от контрастного вещества.
- Диссекция (расслоение) артерии – иногда наблюдается при сложных поражениях и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удаётся устранить с помощью установки стента.
- Закупорка артериального русла кусочками бляшки – может определяться при контрольной ангиографии.
- Перелом стента в местах его изгиба – позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на металл.
- Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) – процесс зарастания просвета стентированного сегмента.
- Разрыв артерии — осложнение, развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированном сосуде. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удаётся стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта или открытая операция.
- Спазм артерий — реакция на раздувание сосуда баллонном. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин).
Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведённых процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.
Наблюдение после ангиопластики и стентирования
В нашей клинике принята схема ведения пациента после операции для исключения осложнений ангиопластики и стентирования периферических артерий нижних конечностей:
- Для лучшего результата показана двойная дезагрегантная терапия, включающая приём плавикса и аспирина. Медикаментозная профилактика играет важную роль в отдалённых результатах вмешательства и продолжительности жизни пациентов.
- Первый осмотр проводится в первые 2 недели послеоперационного периода с обязательным УЗИ периферических сосудов.
- Следующие осмотры проводятся через несколько месяцев.
- Через год после хирургического лечения обязательно делают МСКТ ангиографию ног.
Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей является эффективным методом восстановления кровотока при большинстве окклюзионных поражений кроме подколенной артерии. По своим непосредственным результатам этот метод не уступает открытым операциям шунтирования, если проводится по строгим показаниям. Преимуществом эндоваскулярной хирургии является малая травматичность, отсутствие боли, возможность повторных вмешательств, а также меньший риск для жизни.
По мере совершенствования инструментария для ангиопластики и стентирования малоинвазивные вмешательства занимают всё большее место в ведении пациентов с критической ишемией и гангреной.