Эндопротезирование коленного сустава при диабете

Сахарный диабет (СД) – одно из самых сложных заболеваний, которое сопряжено высокими хирургическими и анестезиологическими рисками. Тем не менее данная патология не является абсолютным противопоказанием к замене суставов эндопротезами (ЗСЭ). Качественная подготовка пациента с диабетом к операции, идеально спланированный ход операционного процесса, правильная реабилитация позволяют существенно минимизировать вероятность развития осложнений и вернуть полноценную двигательную активность.

Суть проблемы

Среди всех последствий у диабетиков, которым проводят операции, лидируют гнойные и инфекционные поражения в пределах операционной травмы. Замена сустава относится к открытой хирургической процедуре, а потому вызывает большие опасения у ортопедов за состояние и заживление раневой поверхности в послеоперационном периоде.

По причине плохого капиллярного кровообращения, ставшего следствием нарушенного синтеза инсулина поджелудочной железой, отмечается замедленная регенерация даже незначительных поверхностных ран у весомой части людей с диабетом. Операционная рана при данном вмешательстве – не царапина, а хоть и не длинный, но глубокий разрез мягкотканных структур до пораженной костно-суставной области. Медленное сращение шва, которое еще может быть вызвано ослабленным иммунитетом, повышает вероятность местного развития инфекции, язв, гнойного абсцесса. При таких поражениях увеличиваются риски сепсиса и несостоятельности вживленного имплантата (отторжение, нестабильность, вывих эндопротеза и т. д.).
Второй момент: при продолжительном течении диабета сосуды и сердце патологически изменены, функциональные способности легких, почек снижены на почве длительной гипергликемии. А это несет дополнительные риски, чаще провоцируемые наркозом. Аритмический криз, инфаркт, коронарная недостаточность, асфиксия, пневмония, тахикардия, прогрессирующая ХПН и др. – очередные реакции, которые могут последовать в ответ на оперативное вмешательство. Их может вызвать, например, введенный препарат анестезии или обычная кровопотеря.
В условиях наркоза не исключается возникновение гипогликемии – крайне опасного состояния для жизни пациента, провоцирующего кому. Оперирующая бригада должна уметь не только быстро устранить гипогликемический синдром, но и дифференцировать резкое падение сахара в крови от других проблем (инсульт, передозировка медикаментов и др.). Гипергликемия не меньше предрасполагает к неблагополучным последствиям (раневым инфекциям, токсическим состояниям, сердечным поражениям, пролежням и др.), причем как во время, так и после операции.
В нижних конечностях, суставы которых чаще всего требуют протезирования, кровообращение при сахарном диабете снижено. Это может усложнить послеоперационное восстановление тромбозом ног, атрофией мышц, двигательной контрактурой. Тромбозы чреваты закупоркой легочной артерии вследствие отрыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в легкие. Атрофия и контрактуры – стойкой ограниченностью движений или медленной динамикой восстановления функций подвижности прооперированной конечности.

Хирург, анестезиолог, эндокринолог, физиотерапевт совместными усилиями должны организовать весь лечебный процесс так, чтобы он прошел как можно комфортнее для пациента, без серьезного метаболического стресса. Успех эндопротезирования напрямую зависит от уровня компетенции, опыта, ответственности специалистов, работающих в стационаре, где надлежит оперироваться человеку с диабетом.

Подготовка пациентов с диабетом к замене суставов

Плановое вмешательство выполняется только на фоне компенсированного сахарного диабета. Перед срочной хирургической помощью, например, перед заменой сустава по причине перелома шейки бедра, важно достигнуть в кратчайшие сроки максимально возможного сокращения декомпенсации заболевания. Самостоятельная коррекция состояния недопустима!

Все подготовительные мероприятия пациент проходит под контролем опытного медперсонала больницы. Нельзя не подчеркнуть, что еще на этапе планирования нужно заниматься предложенной физинструктором ЛФК и безукоризненно придерживаться лечебной диеты (по Певзнеру, стол №9). Длительность подготовки зависит от тяжести патологии, возраста, веса больного, сопутствующих заболеваний в анамнезе, прочих индивидуальных критериев.

Для снижения периоперационного риска перед заменой сустава всем без исключения больным с сахарным диабетом 1 и 2 типа, помимо стандартного комплекса обследования, рекомендуется диагностика на:

гликемический индекс;
гликолизированный гемоглобин;
кетонурию (ацетон);
уровень гидратации;
степень КЩС (бикарбонат, РН – минимум);
содержание калия и натрия;
работу сердечной мышцы путем ЭКГ, измерения АД;
продукт креатин-фосфатной реакции;
протеинурию (белок в моче);
скорость клубочковой фильтрации;
нейропатию мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта;
свертываемость крови;
ретинопатию (нарушение кровоснабжения сетчатки глаз).

Выявленные в результате первичной диагностики нарушения в течение определенного срока корректируют посредством выгодной инсулинотерапии или приема ПССП. Вместе с ними применяется целевая терапия медикаментами сопутствующих патологий до стойкой компенсации основной болезни и ее последствий.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Традиционно общие стандарты, разрешающие пациентам с диабетом протезировать суставы, следующие:

гликогемоглобин (Hb1C) – менее 8–9 %;
кетоацидоз и ацетонурия отсутствуют;
гликемия – в норме или близко к норме (у больных с тяжелой формой – не более 10 ммоль/л);
суточная глюкозурия (глюкоза в моче) – отсутствует или незначительная (при тяжелых формах допускается до 5%).

Обследование у анестезиолога всегда является неотъемлемой частью предоперационной подготовки. Предпочтение для таких пациентов отдается регионарной анестезии (спинального или эпидурального типа), поскольку местная аналгезия реже вызывает выраженные гликемические нарушения и другие осложнения. Если позвоночная анестезия противопоказана, используют комбинированный наркоз с управляемым дыханием (например, эндотрахеальный с седацией и мышечной релаксацией). Дозировка и компоненты анестетиков определяются индивидуально.

Премедикация для данной категории пациентов по правилам ортопедии также состоит в заблаговременно начатой антибиотикотерапии. Ее цель – профилактика эндогенного и постхирургического гнойно-инфекционного патогенеза. После протезирования прием антибиотика продолжается по установленной врачом схеме.

Накануне вмешательства диабетики операбельной группы получают легкий ужин и, как правило, инсулин короткого действия 4 ед., базальный (пролонгированный) инсулин – 1/2 от обычной дозы. До утра каждые 1-3 часа проводится гликемический контроль. К операции приступают утром, предварительно введя ИПД в той же дозировке, плюс 5-10-процентный раствор глюкозы со скоростью введения 100 мл/час. Очистительная клизма ставится на ночь и с утра перед процедурой замены сустава. Через 2 часа после последнего введения гормона начинают оперировать больного.

Операция

Техника эндопротезирования для всех пациентов одинакова. Так же, как тем, кто ничего общего с эндокринными расстройствами не имеет, людям диабетического профиля:

создают малотравматичный доступ путем экономного рассечения кожной поверхности и подкожно-жировой клетчатки, раздвижения мышечных волокон, вскрытия суставной капсулы;
аккуратно резецируют нежизнеспособные части больного сочленения;
тщательно подготавливают кости к имплантации компонентов эндопротеза (щлифуют, формируют костный канал и др.);
фиксируют с костными структурами искусственную конструкцию сустава, произведенную из высокотехнологичных долговечных материалов (титана, кобальтохромового сплава, керамики, высокомолекулярной пластмассы);
в конце артропластики рану скрепляют косметическим швом с сохранением места для дренажа.

В момент оперативного вмешательства на контрольно-диагностических аппаратах ведется постоянный мониторинг всех жизненно важных функций, в том числе показателей гликемии. Нередко возникает потребность использовать в течение всего сеанса хирургии непрерывную инфузию инсулина и глюкозы в нужных дозировках. При возникновении нежелательных патологических факторов незамедлительно оказывается соответствующая медицинская помощь для скорой стабилизации состояния до неопасного уровня.

По статистике, не менее 90 % пациентов, СД у которых адекватно компенсировался в периоперационный период, после качественной замены сустава имеют успешный исход лечения. Однако неверное управление диабетом до, во время и после операции обрекает на затяжное и нелегкое восстановление.

Правила восстановления и реабилитации

В начальном периоде по причине операционной травмы будет присутствовать боль, которую снимают обезболивающими препаратами из спектра НПВС, в крайних ситуациях возможно применение кортикостероидов. Все без исключения лечебно-восстановительные мероприятия прописываются и контролируются только оперирующим хирургом, эндокринологом и реабилитологом!

В первые сутки после ЗСЭ пациенту назначают каждые 4-6 часов инсулин короткого действия. Разовую норму простого гормонального раствора рассчитывают, ориентируясь на содержание глюкозы в крови. Например, при гликемии 11-14 ммоль/л подкожно вводят 4 ед. ИКД, при 14-16,5 ммоль/л – 6 ед. В питании ориентируются на проводимую в предоперационном периоде диету. В дальнейшем человека переводят на привычный режим и дозы инсулиновой терапии, при необходимости специалист вносит в нее коррективы.

Людям с СД 2 типа, которым выполнена замена сустава, не менее чем в течение 5-6 дней после вмешательства показано введение инсулина, даже если их основной препарат – ПССП. Отмена назначенного инсулина возможна до или в день выписки при условии, что рана заживает хорошо, гнойного воспаления нет. Наиболее адекватный срок для принятия решения отменить инсулинотерапию при заболевании 2 типа – после снятия швов.

Хорошо заживающий шов.

Обязательно нужно контролировать мочеиспускание: мочевой пузырь требует своевременного опорожнения, чтобы воспрепятствовать восходящей инфекции. Наряду с этим прописываются антибиотики. Медикаментозно, посредством ранней активизации (ходьбы на костылях, начиная со следующих суток) и специальной лечебной физкультуры осуществляется профилактика тромбозов вен нижних конечностей, застойных явлений в легких.

Параллельно методист по ЛФК назначает продуктивную зарядку, занятия на реабилитационных тренажерах, направленные на укрепление мышц, увеличение амплитуды движений в суставе до нормы. Для лучшей тканевой регенерации, восстановления мышечного тонуса, нормализации обмена веществ и кровотока положено проходить процедуры физиотерапии (электромиостимуляция, магнит, лазер и пр.).

Полноценное восстановление при неосложненной реабилитации достигается ориентировочно спустя 2-3 месяца. После пациенту показано прохождение курортно-санаторного лечения. В последующем необходимо посещать санаторий, специализирующийся на проблемах опорно-двигательного аппарата и суставов, ежегодно 1-2 раза.

Источник

Сахарный диабет — это состояние, которое вызывает увеличение (и снижение) уровня сахара в крови и может привести к проблемам нервной системы, сосудистой системы и иммунной защиты. Среди наиболее распространенных операций — замена коленного сустава, замена тазобедренного сустава и замена плеча.

Замена сустава при диабете

Люди с сахарным диабетом или повышенные уровни глюкозы в крови даже без диагноза диабета требуют тщательного планирования, чтобы помочь предотвратить осложнения в результате плохо контролируемого уровня глюкозы в крови. С положительной стороны, усилия по борьбе с диабетом и улучшению уровня глюкозы могут оказать положительное влияние на снижение рисков, связанных с хирургией.

Повышенный уровень сахара в крови

Примерно у 8% людей, проходящих замену сустава, есть диабет типа I или типа II. Наличие диагноза диабета увеличивает риск. Кроме того, это увеличение риска коррелирует с тем, насколько хорошо (или плохо) контролируется уровень глюкозы в крови во время операции. Диагноз диабета не означает, что вы не можете пройти операцию, это просто означает, что риск операции может быть несколько выше, и все возможное должно быть сделано для сведения к минимуму повышенного риска осложнений.

Диабет вызывает проблемы для сосудистой, нервной и иммунной систем организма. Микрососудистое заболевание (повреждение самых маленьких кровеносных сосудов) может ограничить кровоток и доставку кислорода в место хирургического разреза. Измененная иммунная функция может не только ухудшить иммунную систему организма, но и сделать организм более восприимчивым к укрытию бактериальной инфекции.

Хирургические результаты людей с диабетом, как правило, хуже, чем у людей без диабета для различных хирургических процедур, а не только для замены сустава. Исследования продемонстрировали повышенный риск при ортопедических операциях, включая хирургию стопы, операцию позвоночника и операцию по перелому. При других хирургических манипуляциях также есть повышенный риск для диабетиков. Опять же, эти результаты, как правило, коррелируют с серьезностью состояния с точки зрения того, насколько хорошо или плохо может контролироваться уровень глюкозы в крови.

Воздействие на риски операции

Существует несколько способов воздействия людей с диабетом при замещении сустава. Диабет увеличивает риск ряда осложнений, а не только одного. Некоторые из наиболее важных проблем, наблюдаемых у пациентов с диабетом, включают:

Более высокий риск заражения: риск заражения является одним из наиболее важных аспектов операции по замене сустава. Когда происходит инфекция, практически всегда необходима дополнительная операция, и часто необходимо удалить имплантаты, чтобы вылечить инфекцию.
Более высокий риск проблем с заживлением ран: исцеление хирургического разреза кажется простым, но стойкий дренаж, некроз раны могут возникать у людей с диабетом. Неизлеченный хирургический разрез является причиной инфекции у людей с заменой суставов.
Более высокий риск медицинских осложнений: многие медицинские условия, включая пневмонию, инфекции мочевых путей и легочную эмболию, могут быть более вероятными у людей с диабетом.
Повышенный риск переливания: переливание становится все более редким после стандартной замены суставов. С помощью новых лекарств и методов вероятность переливания значительно снизилась. Однако риск у людей с диабетом выше.
Повышенный риск смертности: об этом страшно подумать, и хотя риск смертности, связанный с заменой суставов, очень мал, он не равен нулю. Кроме того, люди с плохо контролируемым диабетом имеют более высокий риск смертности с плановой хирургией, такой как замена суставов.

Контроль уровня глюкозы в крови

Есть хорошие новости! Нет сомнений в том, что людям с трудным контролем уровня сахара в крови часто приходится сталкиваться с трудными медицинскими проблемами. Оптимизируя контроль уровня сахара в крови, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, риск замены сустава не должен резко возрастать.

Многие исследования показали, что риски, упомянутые в этой статье, очень тесно коррелируют с тем, насколько хорошо контролируется уровень сахара в крови. Это справедливо для контроля сахара в крови в течение месяцев перед и после операции и в дни операции. Поэтому усилия по стабилизации и контролю уровня сахара в крови через диету, физические упражнения, лекарства и другие средства могут помочь предотвратить осложнения, связанные с хирургией замены.

Уровни сахара в крови обычно измеряются одним из двух способов:

Уровень глюкозы: Уровень глюкозы в крови обычно измеряется натощак (незадолго до еды, а не после) и около 70-100. У людей с хорошо контролируемым диабетом это число может находиться в диапазоне 90-130. Уровень глюкозы в крови может резко возрасти, особенно у людей с диабетом. После еды у диабетика нередко бывает около 200, тогда как у людей без этого состояния уровень глюкозы в крови обычно не превышает 125.
Гемоглобин A1c : гемоглобин A1c, или HbA1c, является показателем среднего уровня глюкозы в крови в течение месяцев, предшествующих тесту. Это не дает моментальный снимок момента времени, а скорее общее ощущение того, насколько хорошо или плохо контролируется уровень сахара в крови. У человека без диабета обычно будет уровень гемоглобина A1c примерно 5,0, тогда как у диабетика более 6,5 (хотя есть некоторые разногласия по поводу точного уровня, который определяет диабет, большинство соглашается в диапазоне от 6,5 до 7,0). При работе по регулированию уровня глюкозы в крови изменения в гемоглобине A1c могут занять несколько месяцев.

Обе эти меры могут быть полезны по-разному, но ни одна из них не идеальна. Например, уровень глюкозы в крови более 200 во время замены суставов был признан фактором риска осложнений, даже если A1c хорошо контролируется. Аналогичным образом, наличие нормального уровня глюкозы в крови в день операции при высоком уровне A1c не означает, что вы свободны от риска. Оба теста могут помочь людям справиться с контролем уровня глюкозы и ограничить их риски, связанные с операцией замены сустав.

Некоторые центры создали систему, в соответствии с которой им требуется конкретный результат теста для продолжения операции. Наиболее часто используемым тестом является гемоглобин A1c. В целях обеспечения того, чтобы люди, проходящие замену сустава, достаточно хорошо контролировали диабет, некоторые центры нуждаются в конкретном результате гемоглобина A1c, таком как уровень ниже 7,5 или ниже 8.

Интересно, что гемоглобин A1c, вероятно, не лучший тест для прогнозирования вероятности осложнений, связанных с заменой суставов, но это удобный тест и дает представление о том, насколько хорошо человек может контролировать уровень сахара в крови.

Недавнее исследование реестра замещения плеч у более чем 18 000 пациентов показало, что отсечение в этой группе было гемоглобином A1c 8,0 или выше. У этих пациентов был очень высокий риск глубокой инфекции и проблем с заживлением ран. С положительной стороны, общий риск осложнений в этой группе из 18 000 пациентов был очень низким (около 1 процента), и хотя риск был почти вдвое у людей с A1c более 8, риск был все еще только около 2 процентов.

Тысячи людей с диабетом каждый год успешно проходят трансформирующую суставную операцию по замене суставов. Хотя могут быть повышенные риски хирургических осложнений, можно управлять этими рисками. Считается, что контроль уровня сахара в крови, особенно во время операции, является самым важным фактором. Люди с диабетом не должны опасаться замены сустава, но им следует работать со своими врачами, чтобы оптимизировать контроль за сахаром в крови, чтобы снизить риск.

Источник