“Ошибайся коллективно!”

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA).

Распространенность диабета

Распростаренность диабета в мире

WHO. Global report on diabetes. 2016. 86 p.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

 • Нарушение секреции инсулина (1 тип).

 • Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).

 • Большой фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.

Островок Лангерганса

Островок Лангенгарса

КЛИНИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА

 • Полиурия.

 • Жажда.

 • Похудание.

 • Нарушение зрения.

 • Зуд.

 • Нарушение сознания.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛИКЕМИИ

 • Гипогликемия: <3.9 ммоль/л, выраженная <3.0 ммоль/л (ADA).

 • Норма: <6.1 ммоль/л натощак в венозной плазме (<5.6 ммоль/л, ADA/EASD).

 • Нарушенная гликемия натощак: 6.1–6.9 ммоль/л (5.6–6.9 ммоль/л, ADA/EASD).

 • Нарушение толерантности к глюкозе: 7.8–11 ммоль/л через 2 ч после 75 г глюкозы.

Связь гликированного гемоглобина и гипогликемии

интенсивный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом

Gimenez M et al. Diabetes Care. 2018;41:326.

КРИТЕРИИ ДИАБЕТА

 • Гликемия ≥7 ммоль/л натощак (>8 ч после приема пищи).

 • Гликемия ≥11.1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой.

 • Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5%.

 • Гликемия случайная ≥11.1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.

 • Без очевидной гипергликемии диагноз подтверждается вторым тестом гликемии в другой день или одного образца крови.

Гипогликемия и сердечно-сосудистые события

Гипогликемия и сердечно-сосудистые события

Zinman B, et al. Diabetes Care. 2018.

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

 • Сахарный диабет типа 1.

 • Сахарный диабет типа 2.

 • Другие специфические типы диабета.

 • Гестационный сахарный диабет.

 • Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5.7–6.4%, прирост ≥10% (ADA).

Прием пищи и гликемия

Прием пищи и гликемия

Постпрандиальная гипергликемия при непрерывном мониторинге глюкозы.

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА

 • Нормальный или высокий уровень С-пептида.

 • Ожирение.

 • Обычно выявляется после 30–40 лет.

 • Диабет 2 типа в семейном анамнезе.

 • Возможность коррекции диетой, пероральными препаратами.

Гликемический континуум и осложнения (ESC/EASD)

Гликемический континуум

ОСЛОЖНЕНИЯ

Острые

 • Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.

 • Лактацидоз и лактацидотическая кома.

 • Гиперосмолярная кома.

 • Гипогликемия и гипогликемическая кома.

Микрососудистые

 • Диабетическая болезнь почек.

 • Диабетическая ретинопатия.

 • Диабетическая нейропатия.

Макрососудистые

 • Стенокардия, инфаркт миокарда.

 • Транзиторная ишемическая атака, инсульт.

 • Перемежающая хромота, диабетическая стопа.

Осложнения диабета

пролиферативная ретинопатия, диабетическая стопа

Пролиферативная ретинопатия. Диабетическая стопа

КОМОРБИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ

 • Депрессия, тревога.

 • Жировая болезнь печени.

 • Нарушения слуха.

 • Переломы.

 • Периодонтит.

 • Рак печени, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, груди.

 • Обструктивное апноэ сна.

 • Инфекции (грипп, пневмония, мочевая инфекция).

Влияние диабета и депрессии на выживаемость

PROactive

Naicker K, et al. Diabetes Care. 2017;40:352.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]

 □ Сахарный диабет 2 типа. ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, IIa. [Е11.7]

 □ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). Гипергликемия натощак. [I20.8]

 □ Гипертоническая болезнь. Предиабет. Дислипидемия IIа. [I10]

 □ Хронический алкогольный панкреатит. Сахарный диабет 3с типа. [K86.0]

Госпитализации с гипер- и гипогликемией

Госпитализации пожилых с гипергликемией и гипогликемией

Lipska K, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:1116–24.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

 • Отказ от курения.

 • Физические нагрузки.

 • АД 130–139/80–90 мм рт. ст.

 • Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м², у азиатов <23 кг/м²).

 • Контроль дислипидемии (ХС ЛНП <2.6 ммоль/л).

 • Статины, независимо от дислипидемии, всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).

 • Аспирин (75 мг) всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.

 • ИАПФ или БРА при (микро)альбуминурии.

 • 23-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций после 65 лет.

Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии

Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии

ADA/EASD; Ismail-Beigi F, et al, 2011.

ДИЕТА

 • В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. “Диабетические” конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в нед.

 • Cвежие овощи и фрукты, бобовые, несоленые орехи, жирная морская рыба, оливковое масло, цельнозерновые продукты, алкогольные напитки (ACC/AHA, ADA, ESC).

 • Уменьшить потребление натрия <2 г/сут (соли <5 г/сут).

 • Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.

 • Вместо насыщенных жиров предпочтительнее моно- и полиненасыщенные.

 • Ограничить потребление обработанного мяса, рафинированных углеводов, сладких напитков.

 • У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно. При избыточной массе тела показана низкокалорийная ≤1800 ккал/сут с ограничение углеводов и жиров.

Эффективность самомониторинга гликемии

Эффективность самомониторинга гликемии

Young L, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:920–9.

МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

 • Глюкометры.

 • Гликированный гемоглобин (HbA1c): за предшествующие 3 мес.

 • Системы непрерывного мониторинга глюкозы (до 14 сут): FreeStyle Libre, Dexcom G6, Medtronic Guardian Connect.

Эффект интенсивного контроля гликемии

интенсивный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–53; N Engl J Med. 2008;359:1577–89.

ОПТИМАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ (ADA)

 • HbA1c: <7.0%.

 • Гликемия натощак: <7.2 ммоль/л в капиллярной плазме.

 • Гликемия через 2 ч после еды: <10.0 ммоль/л в капиллярной плазме.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА

Комбинированное лечение диабета 2 типа

МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА

Бигуаниды

 • Метформин 500–850–1000 мг 2–3 раза во время еды.

 • Метформин лонг (XR) 500–750–1000 мг 1–2 раза во время еды.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)

 • Дапаглифлозин 5–10 мг 1 раз независимо от пищи.

 • Канаглифлозин 100–300 мг 1 раз независимо от пищи.

 • Эмпаглифлозин 10–25 мг 1 раз независимо от пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)

 • Вилдаглиптин 50 мг 1–2 раза независимо от пищи.

 • Линаглиптин 5 мг 1 раз независимо от пищи.

 • Ситаглиптин 25–100 мг 1 раз независимо от пищи.

Производные сульфонилмочевины

 • Глибенкламид 1.75–3.5 мг 1–2 раза непосредственно до завтрака.

 • Гликлазид 30–60 мг 1 раз во время завтрака.

 • Глимепирид 1–4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.

 • Глипизид 5–20 мг 1 раз во время завтрака.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

 • Дулаглутид 0.75–1.5 мкг п/к 1 раз в нед независимо от пищи.

 • Лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи.

 • Эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды.

 • Эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи.

Читайте также:  Меню для ребенка 7 лет сахарный диабет 1 типа

Другие препараты

 • Акарбоза 50–100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.

 • Пиоглитазон 15–45 мг 1 раз независимо от пищи.

 • Репаглинид 0.5–1–2 мг 3 раза за 15 мин до еды.

Выбор антигипергликемических препаратов

Выбор антигипергликемических препаратов

арГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, иДПП — ингибиторы дипептидил-пептидазы 4, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ПСМ — препараты сульфонилмочевины.

ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА

 • Образ жизни: физическая активность умеренная >150 мин/нед], снижение веса >7%], ограничение сладких напитков.

 • Метформин: препарат выбора у лиц до 60 лет, ИМТ ≥35 кг/м², анамнез диабета беременных.

 • При ожирении: орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м²).

Контроль массы тела и ремиссия диабета

Эмпаглифлозин у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследовании EMPA-REG OUTCOME

Lean M, et al. The Lancet. 2018;391:541–51.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА (K/DOQI; IWGDF; ADA)

Общее

 • Интенсивное лечение гипергликемии.

 • Специализированная помощь.

Нефропатия

 • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

 • Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

 • Финеренон 20 мг.

 • Ограничение белка в диете (0.8 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).

Нейропатия

 • Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.

 • Гастропарез: метоклопрамид.

 • Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.

 • Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.

Ретинопатия

 • Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.

 • Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.

Диабетическая стопа

 • Устранение нагрузки.

 • Хирургическая обработка.

 • Влажные повязки.

 • Антибиотики.

 • Реваскуляризация.

 • Ампутация.