Как подобрать инсулин при сахарном диабете
Роль и секреция инсулина в организме
Инсулин — гормон, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. При помощи инсулина глюкоза поступает в мышечную, печеночную и жировую ткань, где используется либо в виде источника энергии, либо запасается в виде гликогена.
При сахарном диабете 1 типа жизненно необходимо введение инсулина для контроля уровня глюкозы в крови
Поскольку при сахарном диабете 1-го типа все b-клетки поджелудочной железы погибают и инсулин не вырабатывается, то единственный способ поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови —введение инсулина.
У человека без сахарного диабета инсулин вырабатывается постоянно со скоростью приблизительно 1 ЕД в час. Эта секреция называется фоновой (базальной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в периоды между приемами пищи и в ночное время.
В ответ на поступление пищи скорость секреции инсулина резко возрастает. Эта секреция инсулина называется прандиальной (болюсной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы после приемов пищи.
Препараты инсулина
По происхождению препараты инсулина можно разделить на 2 группы.
Генно-инженерные человеческие инсулины:
- молекула инсулина идентична той, которая вырабатывается в организме человека;
- производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
- бывают короткого действия и средней продолжительности действия: НПХ-инсулины. НПХ — нейтральный протамин Хагедорна — белок, который замедляет всасывание инсулина из места введения и тем самым увеличивает длительность действия по сравнению с инсулином короткого действия.
Аналоги инсулина:
- созданы путем изменения молекулы человеческого инсулина для улучшения его профиля действия;
- производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
- бывают ультракороткого действия и длительного действия.
Профиль действия препаратов инсулина определяется 3 важными параметрами
Начало действия — время, когда инсулин попадает в кровь и начинает оказывать сахароснижающее действие.
- Пик действия — время, когда сахароснижающее действие выражено максимально.
- Длительность действия — время, в течение которого инсулин снижает уровень сахара в крови.
Характеристики видов инсулина
1. Инсулин ультракороткого действия:
Начинает действовать через 5-15 мин;
- Пик действия возникает через 1-2 часа;
- Действует 4-5 часов.
2. Инсулин короткого действия:
Начинает действовать через 20-30 мин;
- Пик действия возникает через 2-4 часа;
- Действует 5-6 часов.
3. Инсулин средней продолжительности действия:
Начинает действовать через 2 часа;
- Пик действия возникает через 6-10 часов;
- Действует 12-16 часов.
4. Инсулин длительного и сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека):
Начинает действовать с 30 мин до 2-х часов;
- Пик действия не выражен или отсутствует;
- Действует от 24 часов до более, чем 42 часа.
Базальный инсулин
Имитация фоновой (базальной) секреции возможна путем введения человеческих инсулинов средней продолжительности действия (НПХ-инсулинов) или аналогов инсулина длительного действия.
«Идеальный» базальный инсулин:
- не должен иметь пика действия во избежание риска развития гипогликемии;
- обладать низкой вариабельностью действия (одинаковое сахароснижающее действие изо дня в день) для обеспечения хорошего контроля уровня сахара в крови.
Характеристики НПХ-инсулинов:
- Есть пик действия. Существует высокий риск гипогликемии.
- Высокая вариабельность действий. Разный уровень сахара в крови в разные дни.
- Действует менее 24 часов. Нужны 2 инъекции в сутки.
Характеристики аналогов инсулина человека:
- Пика действия нет. Низкий риск гипогликемии.
- Низкая вариабельность действий. Одинаковый уровень сахара в крови в разные дни.
- Действует от 24 часов до более, чем 42-х часов. Нужны 1-2 инъекции в сутки.
Болюсный инсулин
Для имитации прандиальной (болюсной) секреции используются аналоги инсулина ультракороткого или человеческие инсулины короткого действия.
«Идеальный» болюсный инсулин:
- должен начинать действовать как можно быстрее, в идеале сразу после введения;
- пик действия должен совпадать с пиком пищеварения (1-2 часа после приема пищи): обеспечение нормального уровня глюкозы в крови после еды;
- небольшая длительность действия: возможность избежать отсроченных гипогликемий после еды.
Основными характеристиками аналогов инсулина ультракороткого действия перед человеческими инсулинами являются:
- возможность введения непосредственно перед едой, в то время как инсулины короткого действия вводятся за 20-30 минут до еды;
- пик действия более выражен и совпадает с всасыванием углеводов: улучшение контроля гликемии после еды;
- меньшая длительность действия (3-4 часа), что снижает риск развития гипогликемии.
Режимы инсулинотерапии
Существует 2 способа имитации физиологической секреции инсулина:
1. Режим многократных инъекций (синонимы: базис-болюсный режим, интенсифицированная схема инсулинотерапии):
- введение базального инсулина 1-2 раза в сутки в сочетании с болюсным инсулином перед каждым приемом пищи.
2. Непрерывная постоянная инфузия инсулина при помощи инсулиновой помпы (синоним: помповая инсулинотерапия):
- введение ультракороткого аналога инсулина или человеческого короткого инсулина (редко) в непрерывном режиме;
- в некоторых помпах есть возможность непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови (при дополнительной установке сенсора).
Расчет дозы инсулина при режиме многократных инъекций
Суммарную суточную дозу инсулина вам необходимо рассчитать вместе с вашим врачом, поскольку она зависит от целого ряда факторов, и прежде всего от веса и длительности заболевания.
Доза базального инсулина:
- составляет 30-50% от суммарной суточной дозы;
- вводится 1 или 2 раза в сутки в зависимости от профиля действия инсулина в одно и то же время;
- один раз в 1-2 недели целесообразно измерение уровня глюкозы в 2-4 часа ночи для исключения гипогликемии;
- адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови натощак (для дозы инсулина, вводимого перед сном) и перед основными приемами пищи (для дозы инсулина, вводимого перед завтраком);
- при длительной физической нагрузке может потребоваться снижение дозы.
Коррекция дозы базального инсулина:
Инсулин длительного действия — независимо от времени введения коррекция проводится по срединому показателю уровня глюкозы натощак за 3 предыдущих дня:
- eсли была гипогликемия, то доза уменьшается на 2 Ед;
- если среднее значение глюкозы натощак в целевом диапазоне, то увеличения дозы не требуется;
- если среднее значение глюкозы натощак выше целевого, то необходимо увеличить дозы на 2 Ед. Например, значения глюкозы в крови натощак 8,4 и 7,2 ммоль/л. Цель лечения — глюкоза натощак 4,0 — 6,9 ммоль/л. Среднее значение — 7,2 ммоль/л — выше целевого, следовательно, необходимо увеличить дозу на 2 Ед.
Доза прандиального инсулина составляет не менее 50% от суммарной суточной дозы и вводится перед каждым приемом пищи, содержащим углеводы.
Доза зависит от:
- количества углеводов (ХЕ), которое вы планируете съесть;
- планируемой физической активности после введения инсулина (может потребоваться уменьшение дозы);
- адекватность дозы оценивается по уровню глюкозы в крови через 2 часа после еды;
- индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ (в утренние часы на 1 ХЕ обычно требуется больше инсулина, чем днем и вечером). Расчет индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ осуществляется по «Правилу 500»: 500 / суммарная суточная доза = 1 ЕД прандиального инсулина необходима для усвоения Х г углеводов.
Пример: суммарная суточная доза = 60 Ед. 500 / 60 = 1 ЕД прандиального инсулина необходима для усвоения 8,33 г углеводов, значит, для усвоения 1 ХЕ (12 г) необходимо 1,5 ЕД прандиального инсулина. Если содержание углеводов в пище 24 г (2 ХЕ), надо ввести 3 ЕД прандиального инсулина.
Способы расчета корректировочной доза инсулина
Способов расчета корректировочной дозы несколько, пользоваться лучше наиболее удобным и понятным для вас.
Способ 1. Корректировочная доза рассчитывается на основании суммарной суточной дозы инсулина (базального и прандиального инсулинов):
- при уровне гликемии до 9 ммоль/л дополнительное введение инсулина («подколка») не требуется;
- при уровне гликемии 10-14 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 5% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
- при уровне гликемии 15-18 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 10% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
- при уровне гликемии более 19 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 15% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче.
Способ 2. Расчет корректировочной дозы учитывает суммарную суточную дозу и коэффициент чувствительности к инсулину или корректировочный коэффициент (индивидуальный показатель).
Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови. При расчете используются следующие формулы:
- «правило 83» для инсулина короткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина
- «правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на суммарную суточную дозу инсулина
Пример расчета
Суммарная суточная доза инсулина — 50 Ед. Вы получаете аналог инсулина ультракороткого действия — значит, коэффициент чувствительности равен 100 разделить на 50 = 2 ммоль/л.
Предположим, уровень гликемии составляет 12 ммоль/л, целевой уровень — 7 ммоль/л, таким образом, необходимо снизить уровень гликемии на 5 ммоль/л. Для этого вам необходимо ввести 5 ммоль/л разделить на 2 ммоль/л = 2,5 Ед (округляем до 3 Ед, если только ваша шприц-ручка не с шагом дозы 0,5 Ед) ультракороткого инсулина.
После введения корректировочной дозы инсулина короткого действия необходимо выждать 3-4 часа и 2-3 часа — после введения ультракороткого аналога. Только после этого вновь измерить уровень глюкозы в крови и вновь при необходимости ввести корректировочную дозу.
При наличии ацетона корректировочная доза будет больше из-за снижения чувствительности к инсулину. При наличии симптомов кетоацидоза вызовите бригаду скорой медицинской помощи
Гипергликемия
1. Если гипергликемия в течение дня, и вы собираетесь принимать пищу,
то дозу корректировочного инсулина необходимо прибавить к рассчитанной дозе прандиального инсулина
Желательно, чтобы доза не превышала 20 ЕД, лучше уменьшить количество углеводов и доесть позже, при нормализации гликемии. Дозу инсулина короткого действия, превышающую 10 Ед, лучше поделить и вводить в 2 места.
Если вы планируете прием пищи, а уровень гликемии перед едой высокий, то необходимо увеличить интервал между инъекцией и едой до 40-45 минут для инсулина короткого действия и до 10-15 минут для ультракороткого аналога. Если гликемии выше 15 ммоль/л, то от еды лучше воздержаться, введя только корректировочный инсулин и отложив еду до нормализации уровня глюкозы
в крови.
2. Гипергликемия перед сном
Корректировочную дозу вводить опасно из-за риска ночной гипогликемии.
Что делать?
- проанализировать причину и не допускать повторения;
- можно отказаться от перекуса перед сном;
- если все-таки приняли решение ввести корректировочный инсулин, проконтролируйте уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи.
3. Причины возникновения гипергликемии утром
- высокий уровень глюкозы в крови перед сном, оставленный без внимания;
- недостаточная доза базального инсулина перед сном (перед сном уровень глюкозы нормальный, но при повторных измерениях в 2-4 часа ночи отмечается его повышение). Надо увеличивать дозу на 2 Ед каждые 3 дня до достижения результата;
- раннее введение базального инсулина – «не дотягивает» до утра (врач может порекомендовать перенести инъекцию на 22-23 часа);
- рикошетная гипергликемия: повышение уровня глюкозы после ночной гипогликемии. Целесообразно один раз в 1-2 недели контролировать уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи. При выявлении гипогликемии ее купируют приемом 1-2 быстро усваиваемых ХЕ, а дозу базального инсулина, вводимого перед сном, снижают на 2 Ед;
- феномен «утренней зари»: повышение гликемии в 5-6 часов утра при нормальных уровнях перед сном и в 2-4 часа ночи. Связано с избытком кортизола, препятствующего работе инсулина.
Для коррекции феномена «утренней зари» можно:
- использовать «подколку» инсулина короткого действия или аналога инсулина ультракороткого действия;
- переносить инъекцию НПХ-инсулина на более позднее время;
- вводить аналог инсулина длительного действия. Вы может выбрать свой вариант, посоветовавшись с врачом.
4. Причины возникновения гипергликемии после еды
- высокий уровень глюкозы в крови перед едой, оставленный без внимания;
- неправильно подсчитаны ХЕ;
- неправильно рассчитана потребность в прандиальном инсулине на 1 ХЕ;
- не учитывается гликемический индекс;
- была «скрытая» гипогликемия.
Техника инъекции
Вся необходимая информация о технике введения инсулина собрана по ссылке: https://shkoladiabeta.ru/Media/Default/Articles/school/infographics/photo_10.png
Оригинал статьи: https://shkoladiabeta.ru/school/sd1/urok-5-insulinoterapiya/
Если у вас остались вопросы или возникли новые, вы можете задать их нашим специалистам по ссылке или в комментариях. Всегда рады вам помочь.
Здравствуйте,дорогие читатели! Успешная инсулинотерапия при сахарном диабете невозможна без вашего активного участия. Ведь именно вы должны изо дня в день выполнять рекомендации врача, а это требует не только согласия с ними,но также определенных знаний и навыков. Вы должны сами контролировать свое лечение с учетом имеющихся обстоятельств жизни (разные условия питания,поездки,сопутствующие заболевания,стрессы,физическая работа) и самостоятельно принимать решения медицинского характера по увеличению или уменьшению доз инсулина.
Для правильного изменения доз инсулина необходим тщательный самоконтроль сахара крови.Например,показателем правильности дозы инсулина продленного действия вечером будет нормальный сахар крови натощак и отсутствие гипогликемии ночью. При этом обязательным условием для оценки является наличие нормального сахара крови перед сном, то есть пролонгированный инсулин как бы удерживает эту цифру до утра.
Для того,чтобы оценить адекватность дозы короткого инсулина,введенного перед приемом пищи,необходимо измерить содержание сахара в крови или через 1,5-2 часа после еды(на пике повышения сахара), или, в крайнем случае, просто перед следующим приемом пищи(через 5-6 часов).
Измерение сахара в крови перед ужином поможет оценить адекватность дозы короткого инсулина перед обедом при интенсифицированной инсулинотерапии или утреннего пролонгированного инсулина при традиционной.
Сахар крови перед сном будет отражать правильность дозы короткого инсулина перед ужином.
Для изменения дозы нужно знать временные параметры действия инсулинов
Правила уменьшения дозы инсулина
Поводом для уменьшения плановой дозы инсулина служит возникновение гипогликемии в том случае,если эта гипогликемия не связана с вашей ошибкой(пропустили прием пищи или съели меньшее количество хлебных единиц,совершили техническую ошибку с инсулином,была большая физическая активность или принимали алкоголь).
Ваши действия,если вы обнаружили у себя пониженный сахар крови:
1. Принять сладкую пищу для снятия гипогликемии.
2. Определить сахар крови перед следующей инъекцией. Если он остался нормальным,делать обычную дозу.
3. Подумать о причине гипогликемии и если вы ее обнаружили, то на следующий день достаточно устранить ее.
Если вы не нашли причины гипогликемии,то на следующий день дозу все равно не менять,так как эта гипогликемия может быть случайной.
4. Посмотреть,повторится ли гипогликемия на следующий день в это же время. Если она повторилась,то необходимо решить,какой инсулин виноват в ней. Для этого понадобится знание временных параметров действия инсулинов.
5. На третий день уменьшить дозу соответствующего инсулина на 10 %,округляя до целых цифр(как правило,это будет 1-2 единицы). Если гипогликемия опять повторится в это же время,на следующий день еще уменьшить дозу инсулина.
Пример уменьшения дозы на традиционной инсулинотерапии
Правила увеличения дозы инсулина
Поводом для увеличения плановой дозы инсулина служит появление высокого сахара крови,который не связан ни с одной из возможных ошибок:
1) мало инсулина(техническая ошибка с набором дозы,несоответствие концентрации, инъекция в другую область тела,из которой инсулин всасывается хуже)
2)много хлебных единиц(ошибка в подсчете)
3)меньшая по сравнению с обычной физическая активность
4)сопутствующие заболевания
Ваши действия при обнаружении высокого сахара крови:
1. Увеличить дозу инсулина короткого действия или смешанного инсулина в данный момент.
2. Определить сахар крови перед следующей инъекцией. Если он остался нормальным,делать обычную дозу.
3. Постараться вычислить причину высокого сахара и устранить ее на следующий день. Если причина не найдена,то дозу инсулина на следующий день не менять,потому что высокий сахар может быть случайностью.
4. Понаблюдать,повторится ли высокий сахар на следующий день и решить,какой из инсулинов виновен в этом,исходя из временных параметров действия инсулина.
5. На третий день увеличить дозу соответствующего инсулина на 10 %,округляя до целых цифр(как правило,1-2 единицы инсулина). Если высокий сахар крови опять повторится завтра в это же время,на следующий день еще увеличить дозу инсулина.
Следует знать,что какое-либо заболевание(особенно воспалительного характера) может потребовать активных действий по увеличению доз инсулина. Почти всегда в этом случае понадобится делать инсулин короткого действия в режиме многократных инъекций.
Пример увеличения дозы на интенсифицированной инсулинотерапии
Сначала эти вычисления могут показаться вам слишком сложными,но на самом деле после овладения этой техникой вы будете автоматически изменять дозы,исходя из своих потребностей. И достигнете при этом компенсации диабета,контроля над своим состоянием,хорошего самочувствия.Будьте здоровы!
Чем отличается сахарный диабет 1 и 2 типа?
Как жить с сахарным диабетом
Когда при сахарном диабете назначают инсулин
Как правильно колоть инсулин
Как избежать осложнений при лечении инсулином
Опасные последствия сахарного диабета:можно ли их предотвратить
Как правильно ухаживать за ногами при сахарном диабете
Как назначают инсулин при сахарном диабете
Хорошие сахара напрямую зависят от правильно подобранных доз короткого инсулина на еду. К сожалению, ни в интернете, ни в книгах по СД мне не удалось найти ни одного грамотного руководства и точных формул расчета. А от точности расчетов зависят наши сахара.
Ниже делюсь уникальными формулами расчетов, которые вывел для меня мой муж.
Определения и допущения
За 1 Хлебную Единицу (ХЕ) возьмем 10 граммов углеводов.
Если вы используете другую ХЕ, например, 12 граммов, то везде далее в формулы надо подставлять это значение вместо 10.
Углеводный коэффициент (УК) – то количество единиц короткого инсулина, которое полностью нейтрализует 10 гр углеводов (1 ХЕ) при их поедании и не приведет к дальнейшему изменению уровня сахара в крови по отношению к стартовому уровню. При этом учитываем, что стартовый уровень сахара близок к нормальному (5 ммоль/л) и базальная доза инсулина подобрана корректно (если ничего не делать сахар должен быть стабильным).
Коэффициент чувствительности к инсулину (КЧ) – то количество миллимоль, на которое 1 ед короткого инсулина уменьшает уровень сахара в крови при стабильно высоком сахаре после полной отработки введенной дозы короткого инсулина. При этом также считаем, что базальная доза подобрана корректно.
Для успешного эксперимента необходимо “стандартное”, “нормальное” состояние организма. В состоянии болезни, при месячных, при физической и умственной нагрузках, стрессах и бурных эмоциях, при употреблении алкоголя появятся факторы, которые могут существенно повлиять на уровень сахара в крови и тем самым исказить наши расчеты, нам нужно максимально этого избежать.
Методика расчета
Мы собираемся съесть Х грамм углеводов. Желательно, чтобы Х был более 30 граммов, иначе погрешности в измерениях будут слишком сильно влиять на результаты расчета.
Пусть у нас уже есть подобранное значение УК и оно равно УК1. Если же мы его пока не знаем, то за УК принято условно брать 1 единицу инсулина: то есть для утилизации 10 граммов углеводов нужна 1 ед инсулина.
Пусть стартовый уровень сахара равен СК1, а спустя время, достаточное для полного усвоения пищи и отработки инсулина, измеренный уровень сахара в крови равен СК2.
Если СК2 отличается от СК1 меньше чем 2 ммоль/л, то скорее всего коэффициент подобран правильно, а в разнице очень велико значение погрешности измерений.
Если же СК2 отличается от СК1 больше чем на 2 ммоль/л, рассчитаем новый УК.
Чтобы привести уровень сахара в норму, нам нужно утилизировать СК2 – СК1 ммоль/л, введя еще инсулин. Если это значение окажется отрицательным, то нам нужно как бы забрать инсулин из организма.
Для того, чтобы вычислить, сколько нужно ввести инсулина, воспользуемся коэффициентом чувствительности (КЧ).
Добавочная доза инсулина составит (СК2 – СК1) / КЧ
Тогда получается, что итоговая доза (ИД), которую нужно было вводить изначально на Х грамм углеводов, составит:
ИД = (УК1 * Х / 10) + (СК2 – СК1) / КЧ
При этом первое слагаемое отвечает за наши первую подколку, а второе – за подколку на нейтрализацию изменившегося уровня сахара в крови.
Мы бы хотели, чтобы второе слагаемое тоже попало в первую подколку, поэтому пересчитаем УК, обозначим его как УКи (итоговый):
УКи * Х / 10 = (УК1 * Х / 10) + (СК2 – СК1) / КЧ
Получим УКи из выражения. Итоговая формула:
УКи = УК1 + 10 * (СК2 – СК1) / (КЧ * Х)
Напомню, что 10 в формуле – это размер вашей ХЕ в граммах. Если она отлична от 10 – подставьте свое значение.
Информация не исключает необходимости консультации с вашим лечащим врачом.
Пример с повышением уровня сахара
Стартовый углеводный коэффициент УК1 = 1.
Коэффициент чувствительности КЧ = 5 ммоль/л.
До еды уровень сахара СК1 = 6 ммоль/л.
Было съедено Х = 35 грамм углеводов и через несколько часов мы получили СК2 = 11.5 ммоль/л.
Вычислим новый углеводный коэффициент УКи:
УКи = УК1 + 10 * (СК2 – СК1) / (КЧ * Х) = 1 + 10 * (11.5 – 6) / (5 * 35) = 1 + 55 / 175 = 1.3
Как мы видим, новый коэффициент значительно больше изначального. Неудивительно, ведь изначальный был слишком мал, поэтому было введено слишком мало инсулина, это вызвало существенное повышение сахара в крови и гипергликемию.
Пример с понижением уровня сахара
Стартовый углеводный коэффициент УК1 = 1.
Коэффициент чувствительности КЧ = 5 ммоль/л.
До еды уровень сахара СК1 = 7 ммоль/л.
Мы съели Х = 40 грамм углеводов и через несколько часов получили СК2 = 3.5 ммоль/л, то есть гипогликемию.
Вычислим новый углеводный коэффициент УКи:
УКи = УК1 + 10 * (СК2 – СК1) / (КЧ * Х) = 1 + 10 * (3.5 – 7) / (5 * 40) = 1 – 35 / 200 = 0.825 = 0.8
Как мы видим, новый коэффициент меньше изначального. Неудивительно, ведь изначальный был слишком велик, поэтому было введено слишком много инсулина, это вызвало существенное падение сахара в крови и гипогликемию.
Всем хороших и ровных сахаров!