Клинические случаи сахарного диабета 1 типа

С.Е. Костяков, И.Л. Алимова

Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск

В статье приводится описание случая сахарного диабета 1 типа, протекавшего с выраженной инсулинорезистентностью на подкожное и внутримышечное введение инсулина (DRIASM). Обычно для компенсации метаболических нарушений требуется длительное внутривенное введение инсулина. Патогенез данного состояния в настоящее время до конца не установлен, хотя у отдельных пациентов выявлена массивная деградация и нарушенная адсорбция инсулина в подкожной жировой клетчатке и мышечной ткани.
Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, инсулинорезистентность, случай из практики.

Сведения об авторах:
Костяков Сергей Евгеньевич – аспирант кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, эндокринолог-диабетолог ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России
Алимова Ирина Леонидовна – д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный детский специалист-эксперт эндокринолог Департамента Смоленской области по здравоохранению

Case of Labile Type 1 Diabetes Mellitus with Severe Insulin Resistance

S.E. Kostyakov, I.L. Alimova

Smolensk State Medicine Academy, Smolensk

The paper reports the case of type 1 diabetes mellitus with resistance to insulin administered subcutaneously or intramuscularly (DRIASM). Usually to compensate metabolic disorders long-term intravenous insulin administration is required. Pathogenesis of DRIASM is currently not fully established, although some patients had massive degradation and impaired adsorption of insulin in the subcutaneous fat and muscle tissue.
Keywords: type 1 diabetes, insulin resistance, case report.

===

В современной клинической практике сахарный диабет 1 типа, протекающий с выраженной инсулинорезистентностью встречается редко. Первое клиническое описание экстремальной инсулинорезистентности при подкожных инъекциях инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1 типа было сделано A.J.Schneider и R.H.Bennett в 1975 г. [1]. Позднее, в 1976 г. E.P.Paulsen предположил, что инсулинорезистентность у данной группы пациентов обусловлена массивной деградацией инсулина специфическим протеолитическим ферментом подкожной жировой клетчатки [2]. В тоже время действие инсулина, введенного внутривенно, было нормальным и сопровождалось исчезновением инсулинорезистентности у данной категории пациентов [3, 4].

Вследствие перечисленных особенностей данный вариант сахарного диабета 1 типа был назван как сахарный диабет с резистентностью к подкожному и внутримышечному введению инсулина – DRIASM (diabetes mellitus with resistance to insulin administered subcutaneously or intramuscularly) [5]. В мировой литературе насчитывается всего около 30 клинических описаний пациентов с DRIASM [6].

Несмотря на серьезный прогноз больных с DRIASM, до настоящего времени этиология подкожной инсулинорезистентности окончательно не установлена. В современной литературе обсуждается роль массивного распада и нарушенной адсорбции инсулина в подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани в качестве основных патогенетических факторов данного состояния [7–10]. Однако следует отметить, что только у 20% пациентов с DRIASM находят перечисленные аномалии локальной кинетики инсулина [6].

Выраженная подкожная инсулинорезистентность, которая способна длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, может спонтанно исчезать по неизвестным причинам. Поэтому у больных с DRIASM диабет приобретает характерное волнообразное течение. Периоды подкожной инсулинорезистентности и декомпенсации углеводного обмена с персистирующим кетоацидозом, требующие постоянного внутривенного введения инсулина, чередуются с нормальной подкожной сенситивностью и относительно стабильным течением диабета.

В данной публикации мы приводим собственное клиническое наблюдение синдрома DRIASM.

Пациентка Р.С., 1995 г.р. Сахарный диабет 1 типа диагностирован в 11-летнем возрасте на основании типичной клинической картины заболевания, гипергликемии до 21 ммоль/л, кетонурии до 55,0 ммоль/л. Назначенная заместительная терапия инсулинами аспарт и детемир в базис-болюсом режиме в суточной дозе 35 ед/сут (0,77 ед/кг/сут) привела к нормализации гликемии, общего состояния больной, и до декабря 2010 г. заболевание протекало стабильно, без эпизодов кетоацидоза. В семейном анамнезе отягощенной наследственности по сахарному диабету не выявлено.

В течение 2011 г. пациентка многократно поступала на стационарное лечение с декомпенсацией углеводного обмена, развитием кетоацидоза. На протяжении данного периода времени коррекция инсулинотерапии имела нестойкий положительный эффект, отмечались колебания гликемии в диапазоне 3–27 ммоль/л. В связи с лабильным течением сахарного диабета с мая 2011 г. пациентка была переведена на помповую инсулинотерапию инсулином-лизпро с положительным эффектом, удалось достичь компенсации диабета на суточной дозе инсулина 90-95 ед (1,73–1,82 ед/кг/сут). В октябре 2011 г. госпитализирована в связи с декомпенсацией диабета, развитием кетоацидоза на фоне помповой инсулинотерапии. В ходе лечебных мероприятий отмечалась выраженная инсулинорезистентность. Суточная доза инсулина, вводимого через помпу в подкожно-жировую клетчатку, доходила до 150–170 ед/сут (2,75–3,11 ед/кг/сут). При этом пациентке постоянно требовалась дополнительная внутривенная инфузия актрапида (по 10–20 ед 2–3 р/сут), на которую развивалось отчетливое снижение гликемии (рис. 1). Суммарная суточная доза инсулина, вводимого п/к и в/в, достигала 250–300 ед (5,0–6,0 ед/кг/сут).

Аналогичная тактика лечения применялась при госпитализации пациентки в ФГБУ «Российская детская клиническая больница» и ФГБУ «Эндокринологический научный центр». В очередную госпитализацию была снята инсулиновая помпа по причине возможной ее неисправности и назначена терапия гларгином и глулизином в суточной дозе 80 ед (1,6 ед/кг/сут). На короткий период времени была достигнута компенсация диабета, однако через месяц вновь появились симптомы декомпенсации заболевания.

Больной повторно была установлена инсулиновая помпа с глулизином, доза которого постепенно была доведена до 200–300 ед/сут (4,0–6,0 ед/кг/сут), однако оказалась недостаточной для купирования кетоацидоза. Только при внутривенной инфузии актрапида, которая продолжалась в течение 2-х недель, удалось добиться снижения гликемии и исчезновения кетоацидоза.

В одну из госпитализаций по поводу очередного рецидива тяжелого кетоацидоза, устраненного с помощью длительной внутривенной инфузии актрапида (по 10–20 ед 2–3 р/день), пациентке был назначен метформин в дозе 1500 мг/сут при нормальном индексе массы тела – 22,9 кг/м2. Терапия метформином в сочетании с подкожными инъекциями инсулина (80–90 ед/кг/сут) положительного эффекта не принесла, наблюдалась декомпенсация углеводного обмена, возникновение и нарастание кетоацидоза, в связи с чем метформин был отменен.

В дальнейшем, на протяжении 2012–2013 гг., несмотря на строгий учет съеденных хлебных единиц, отсутствие нарушений режима инсулинотерапии и строгий самоконтроль, пациентка имела 9 случаев продолжительных госпитализаций с гипергликемией, кетоацидозом и выраженной резистентностью к подкожным, в меньшей степени, внутримышечным инъекциям инсулина.

Следует заметить, что во время многократных госпитализаций пациентке проводилось полное лабораторно-инструментальное обследование с целью поиска возможных причин инсулинорезистентности. Каких-либо значимых отклонений выявлено не было. Кроме того, следует отметить:

– уровень гликированного гемоглобина А1с на протяжении этих лет находился в диапазоне от 10,7 до 12,5%, что указывало на хроническую декомпенсацию углеводного обмена;
– содержание антител к инсулину (в период кетоацидоза) оказалось в нормальном диапазоне (1,9 ед/мл; норма <10,0 ед/мл), что исключало возможную иммунологическую нейтрализацию циркулирующего инсулина;
– уровень С-пептида, как индикатора b-клеточного резерва островкового аппарата поджелудочной железы, оказался сниженным (73,0 пмоль/л; норма: 264,0–1390,0 пмоль/л), что подтверждало значительный дефицит эндогенного инсулярного аппарата и низкую вероятность существования инсулинорезистентности инсулинозависимых тканей.

Таким образом, наблюдаемый нами клинический случай, как и большинство других описанных клинических наблюдений, это молодые девушки-подростки или женщины с сахарным диабетом 1 типа, у которых сверхфизиологические дозы инсулина, вводимые подкожно, не в состоянии предупредить декомпенсацию углеводного обмена. В связи с тем, что на вводимый внутривенно инсулин больные реагируют адекватно, длительная внутривенная инсулинотерапия является основным методом лечения данного состояния. Однако длительное использование венозного доступа увеличивает риск развития тромбозов, тромбоэмболических и септических осложнений, что лимитирует длительность его применения [3]. В качестве альтернативного метода лечения в настоящее время предлагается использование имплантируемых инсулиновых помп с интраперитонеальной подачей инсулина [11, 12]. Также имеются отдельные сообщения о положительном опыте использования имплантируемых инсулиновых помп с длительной внутривенной подачей инсулина, а также пересадки поджелудочной железы [5, 6]. В ряде случаев был получен положительный эффект от подкожных инъекций с добавлением к раствору инсулина ингибитора протеазы – апротинина или использование высококонцентрированного раствора инсулина (500 ЕД/мл) [7, 10, 13]. Имеются отдельные сообщения о возможности редукции подкожной инсулинорезистентности с помощью инъекций инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 [14, 15].

Несмотря на приведенные выше рекомендации, эффективная коррекция выраженной подкожной инсулинорезистентности у больных с сахарным диабетом 1 типа остается по-прежнему открытым и до конца не решенным вопросом клинической практики.

Литература

1. Schneider A.J., Bennett R.H. Impaired absorption of insulin as a cause of insulin resistance. Diabetes. 1975; 24: 393–448.
2. Paulsen E.P. An insulin-degrading enzyme in a diabetic girl causing massive destruction of subcutaneous insulin. Diabetes. 1976; 25: 321–396.
3. Diaz-Pereda L., Yang T.I., Knowles H.C.Jr. Long term use of intravenous insulin because of failure of subcutaneous insulin treatment. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1979; 90: 102–108.
4. Dandona P., Foster M., Healey F., Greenbury E., Beckett A.G. Low-dose insulin infusions in diabetic patients with high insulin requirements. Lancet. 1978 Aug 5; 2 (8084): 283–5.
5. Buchwald H., Chute E.P., Goldenberg F.J., Hitchcock C.R., Hoogwerf B.J., Barbosa J.J., Rupp W.M., Rohde T.D. Implantable infusion pump management of insulin resistant diabetes mellitus. Ann Surg. 1985; 202 (3): 278–282.
6. Sa J.R., Alvarenga M.A., Rangel E.B., Melaragno C.S., Gonzalez A.M., Linhares M.M., Salzedas A., Carmona A.K., Tonetto-Fernandes V., Gabbay M.A., Medina Pestana J.O., Dib S.A. Extreme Subcutaneous, Intramuscular and Inhaled Insulin Resistance Treated by Pancreas Transplantation Alone. American Journal of Transplantation. 2010 Jan; 10 (1): 184–188.
7. Paulsen E.P, Courtney J.W. 3rd, Duckworth WC. Insulin resistance caused by massive degradation of subcutaneous insulin. Diabetes. 1979; 28: 640–645.
8. Soudan B., Girardot C., Fermon C., Verlet E., Pattou F., Vantyghem M.C. Extreme subcutaneous insulin resistance: A misunderstood syndrome. Diabetes Metab. 2003; 29: 539–546.
9. Maberly G.F., Wait G.A., Kilpatrick J.A., Loten E.G., Gain K.R., Stewart R.D., Eastman C.J. Evidence for insulin degradation by muscle and fat tissue in an insulin resistant diabetic patient. Diabetologia. 1982; 23 (4): 333–336.
10. Freidenberg G.R., White N., Cataland S., O’Dorisio T.M., Sotos J.F., Santiago J.V. Diabetes responsive to intravenous but not subcutaneous insulin: effectiveness of aprotinin. N Engl J Med. 1981; 305 (7): 363–8.
11. Mounia G., Naceur M., Niar S., Zennaki A., Bessahraoui M., Touhami M. A case of extreme subcutaneous insulin resistance otherwise than by pump at the child. Pediatric Diabetes. 2012; 13: Suppl 17: S121.
12. Riveline J.P., Vantyghem M.C., Fermon C., Brunet C., Gautier J.F., Renard E., Charpentier G. for the EVADIAC group. Subcutaneous insulin resistance successfully circumvented on long term by peritoneal insulin delivery from an implantable pump in four diabetic patients. Diabetes Metab. 2005; 31: 496–498.
13. Braunwald E., Martin J.B., Wilson J.D., Isselbacher K.J., Kasper D.L., Longo D.L., Fauci A.S., Hauser S.L. editors. Harrison’s Principles of internal medicine. 14th ed. McGraw-Hill; 2005.
14. Misbin R.I., Almira E.C., Froesch E.R., Merimee T.J., Zapf J. Resistance to subcutaneous and intramuscular insulin associated with deficiency of insulin-like growth factor (IGF) 2. Metabolism. 1983 Jun; 32 (6): 537–9.
15. Usala A.L., Madigan T., Burguera B., Cefalu W., Sinha M.K., Powell J.G., Usala S.J. High dose intravenous, but not low dose subcutaneous, insulin-like growth factor-I therapy induces sustained insulin sensitivity in severely resistant type I diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Aug; 79 (2): 435–40.

Индивидуальный подход к каждому пациенту является залогом успешной компенсации СД. Лечащий врач-эндокринолог должен стать для пациента не только специалистом, подбирающим дозировку сахароснижающих препаратов. Он должен быть одновременно и стратегическим партнером, и психологом, способным оценить как физическое, так и психологическое состоянии пациента, для того чтобы оказать комплексную помощь, добившись комплаентности, с учетом всех нозологических, индивидуально-психологических, социально-экономических и социально-психологических факторов.

В условиях современной системы здравоохранения врачи первичного звена поставлены в рамки жесткого лимита времени. Но часто многие проблемы обнаруживаются в ходе беседы с пациентом. Еще одна проблема, с которой сталкиваются врачи на всех этапах, — недостаточная техническая оснащенность.

Хорошо известно, что для успешной компенсации пациента с СД 1-го типа нужно подобрать гибкую систему ввода инсулина и добиться от пациента понимания того, как ему жить со своим диагнозом. На современном этапе развития диабетологии можно с уверенностью сказать, что «диабет — это не только диагноз, диабет — это образ жизни». Хорошая компенсация, а следовательно, хорошее самочувствие и трудоспособность достигаются не только подбором лекарственных средств, но и путем длительного, комплексного обучения [3, 4] как в группе, так и индивидуально. Еще одна немаловажная проблема — развитие поздних осложнений при декомпенсированном СД 1-го типа, которые не всегда имеют ярковыраженную симптоматику.

Мы наблюдали пациентку с СД 1-го типа тяжелого течения, которая до этого проходила обследование во множестве различных стационаров г. Москвы. Клиническая картина этой больной уже при первом контакте позволила нам заподозрить множество проблем, на которые никто не обращал внимания на амбулаторном этапе.

Больная А., 1987 г. р., поступила в НКЦ ОАО «РЖД» 13 января 2014 г. с жалобами на сухость во рту, жажду, снижение остроты зрения, онемение, судороги в икроножных мышцах преимущественно в ночное время суток, перебои в работе сердца в виде эпизодов тахикардии, периодические боли в области поясницы преимущественно справа, общую слабость, сонливость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что СД 1-го типа был диагностирован в 2002 г. (на фоне жалоб на сухость во рту, полидипсию, полиурию, полифагию отмечалось повышение сахара до 18,0–20,0 ммоль/л). В настоящее время течение диабета тяжелое, удовлетворительная компенсация краткосрочная. Пациентка неоднократно проходила стационарное лечение в детском эндокринологическом отделении ЦКБ МПС, где была назначена инсулинотерапия, и эндокринологическом отделении НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД». В 2008 г. во время госпитализации в эндокринологическое отделение была переведена на инсулин Детемир по 34 ед./сут и инсулин Аспарт из расчета 2 ед. на 1 ХЕ. В 2013 г. находилась на лечении в эндокринологическом отделении МОНИКИ, где проведена коррекция дозы инсулина, поставлен диагноз реактивной депрессии. Учитывая склонность пациентки к эмоциогенному пищевому поведению на фоне пониженного настроения, а также формальное отношение к лечению, была начата терапия антидепрессантом из группы ИОЗС флуоксетином в дозе 40 мг/сут. На фоне терапии отмечено исчезновение эпизодов спонтанного приема пищи, уменьшение суточной калорийности рациона, существенное улучшение настроения, снижение веса на 15 кг за 2 мес. Таким образом, при нормализации психоэмоционального поведения пациентки удалось снизить массу тела, что способствовало уменьшению дозы инсулина, а также избежать суточных колебаний гликемии.

Настоящая госпитализация была предпринята с целью подбора сахароснижающей терапии, повторного обучения в Школе диабета, а также коррекции пищевого поведения. Сложностями ведения пациентки в условиях специализированного эндокринологического отделения явились — низкие комплаентность и мотивация, отсутствие регулярного гликемического контроля и выполнения плана индивидуального питания. Также наблюдалась эмоциональная лабильность и сниженная критика к собственному состоянию и тяжести заболевания.

Помимо этого, в течение последних трех лет отмечает судороги икроножных мышц, онемение ног, преимущественно в ночное время суток. На фоне декомпенсации СД и гипергликемии отмечается снижение остроты зрения.

Также вызывали трудности сопутствующие патологии. Так, в течение длительного времени — хронический пиелонефрит с периодами обострения 2–3 раза в год. Последнее обострение было зарегистрировано в марте 2013 г. во время госпитализации в МОНИКИ, в связи с чем она получала антибактериальную терапию препаратами широкого спектра. Из сопутствующих заболеваний — WPW-синдром, в предыдущую госпитализацию консультирована кардиологом, была рекомендована консультация в НЦССХ им. А. Н. Бакулева. На момент поступления синусовый ритм с ЧСС 68 уд./мин.

В анамнезе — многочисленные переломы лучевой кости в типичном месте при падениях, переломы голени, также беспокоят боли в спине, снижение роста на 3 см. Обследований по поводу остеопороза не проводилось.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Рост — 178 см, масса тела — 72 кг; индекс массы тела — 23 кг/м2, объем талии — 81 см. Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета, умеренной влажности, чистые. Высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой патологии. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет; тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов не выслушивается. Пульсация на артериях тыла стоп сохранена. Язык сухой, не обложен. Живот безболезненный симметричный, при пальпации мягкий. Печень не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. При поколачивании безболезненная с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Сознание ясное. Память сохранена. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, подвижная, не спаяна с окружающими тканями, узлов пальпаторно не определяется. Тактильная чувствительность сохранена, температурная снижена, вибрационная справа — 5 баллов, слева — 5 баллов (норма 6–8 баллов).

По данным лабораторных исследований, в клиническом анализе крови обращает на себя внимание повышение лейкоцитов — 10,4×109/л (норма 3,5–10,0); тромбоцитов — 448 тыс. (норма 150–390 тыс.) и СОЭ — 23 (норма 2–15) мм/ч. В биохимическом анализе крови гликированный гемоглобин — 10,61 (норма 4–6,2%) (можно констатировать выраженную декомпенсацию углеводного обмена) и нормальный уровень кальция общего — 2,24 (норма 2,15–2,75) ммоль/л.

В общем анализе мочи: цвет — соломенно-желтая, прозрачность — мутная; удельный вес — 1015; реакция — 7,0; сахар — нет; кетоны — нет; эпителий плоский — немного; эритроциты измененные — 1–2 в п/зр; лейкоциты — сплошь в поле зрения; бактерии ++++. Был проведен бактериологический анализ мочи. Выделены микроорганизмы: Escherichia coli (1×106 КОЕ/мл). Флора чувствительна к препарату имипенем. Умеренно чувствительна к фуразидину, цефепиму, цефтазидиму.

В ходе госпитализации исследован полный гликемический профиль. Проведено суточное мониторирование глюкозы аппаратом iPro2, по результатам которого отмечаются регулярные эпизоды гипергликемии в промежутке между 9:00 и 11:00 (до 20 ммоль/л), связанные с низким уровнем физической активности в данный период времени. За период мониторирования отмечался один эпизод ночной гипогликемии в 4:00 с понижением уровня сахара крови ниже 2,2 ммоль/л. Пациентка не распознает гипогликемию, меры для коррекции уровня сахара не принимает. Уровень гликемии днем — от 5 до 11 ммоль/л.

В ходе сбора анамнеза и детального физикального обследования были обнаружены многочисленные косвенные признаки вторичного остеопороза (частые переломы в типичных местах — известно о трех переломах лучевых костей и одного перелома малоберцовой кости за минувшие 6 лет, снижение роста на 3 см за минувшие 4 года). Был проведен комплекс специализированных обследований. Учитывая анамнестические данные о частых переломах пациентки, была проведена рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, по результатам которой T-score — 3,6; Z-score — 3,6, что говорит о наличии вторичного остеопороза. Проведена инфузия золендроновой кислоты 5 мг. С рекомендациями по приему кальция и витамина D: Кальция карбонат + колекальциферол 1 таб. — 2 р./сут, курсом не менее 12 мес. и мониторингу состояния — биохимическое исследование крови: Са общий и ионизированный, остеоденситометрия позвоночника, шейки бедра 1 раз в 12 мес.

Лечение в стационаре: в связи с наличием хронического пиелонефрита с частыми обострениями и неэффективностью эмпирически подобранной антибактериальной терапии взят посев мочи. Проведен консилиум совместно с нефрологом КДО, заведующим кафедрой эндокринологии РМАПО, д.м.н., проф. Аметовым А.С., доцентом кафедры эндокринологии РМАПО Доскиной Е.В., на котором было принято стратегически важное решение о проведении антибактериальной терапии препаратом эртапенем по 1 г/сут в течение 7 дней, принимая во внимание, что течение СД у больной тяжелое и не корригируется даже при соблюдении рекомендаций под наблюдением персонала. При отсутствии адекватного лечения в ближайшее время нарастала вероятность развития уросепсиса. На фоне проводимой терапии спустя 5 дней в общем анализе мочи отмечается исчезновение бактериурии, снижение количества лейкоцитов до 20 в поле зрения. Проведено обучение пациентки, которое помогло ей справиться с большей частью гипогликемий. Видя собственные успехи в контроле СД, пациентка смогла самостоятельно повысить комплаентность и на амбулаторном этапе длительное время (более трех месяцев) могла поддерживать гликемию в пределах целевых значений, установленных лечащим врачом.

В связи с увеличением продолжительности жизни пациентов с СД проблема остеопороза у данной категории больных на сегодняшний день является крайне актуальной. Известно, что у пациентов с СД 1-го типа, как у женщин, так и у мужчин, отмечается снижение минеральной плотности костей, следствием этого является высокий риск переломов. По данным ряда проспективных исследований, у пациентов с СД 1-го типа выявляются более низкие показатели минеральной плотности костей в области бедра и поясничном отделе позвоночника по сравнению с контролем. При проведении исследования у пациенток с СД 1-го типа отмечается увеличение риска перелома бедра в 12 раз по сравнению с женщинами без СД [6].

Данные клинического обследования и меры, предпринятые по поводу данной проблемы, представлены выше. Учитывая желание пациентки работать в команде с группой врачей, мы можем рассчитывать на то, что сможем наблюдать за динамикой. Главной задачей специалистов всех звеньев здравоохранения является выявление ранних признаков развития осложнений СД, в частности остеопороза у пациентов с СД 1-го типа, для предотвращения развитии его осложнений — переломов, ведущих к инвалидизации, снижению качества жизни и увеличению летальности.