Критерии сахарного диабета по гликемии

Лабораторная диагностика СД базируется на определении уровня глюкозы крови, при этом критерии диагностики едины для всех типов и вариантов СД (табл. 1). Данные других лабораторных исследований (уровень глюкозурии, определение уровня гликированного гемоглобина) для верификации диагноза СД использоваться не должны. Диагноз СД может быть установлен на основании двукратного обнаружения одного из трех критериев: 

1. При явных симптомах СД (полиурия, полидипсия) и уровне глюкозы в цельной капиллярной крови более 11,1 ммоль/л вне зависимости от времени суток и предшествовавшего приема пищи. 

2. При уровне глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л. 

3. При уровне глюкозы в цельной капиллярной крови через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы (оральный глюкозотолерантный тест) более 11,1 ммоль/л. 

Таблица 1

Критерии диагностики сахарного диабета

Наиболее важным и значимым тестом в диагностике СД является определение уровня гликемии натощак (минимум 8 часов голодания). В РФ уровень гликемии, как правило, оценивается в цельной крови. Во многих странах широко используется определение уровня глюкозы в плазме крови. Оральному глюкозотолерантному тесту (ОГТТ; определение уровня глюкозы через 2 часа после приема внутрь растворенных в воде 75 граммов глюкозы) в этом плане придается меньшее значение. Тем не менее на основании ОГТТ диагностируется нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). НТГ диагностируется если уровень гликемии цельной капиллярной крови натощак не превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой оказывается выше 7,8 ммоль/ л, но ниже 11,1 ммоль/л. Другим вариантом нарушения углеводного обмена является нарушенная гликемия натощак (НГНТ). Последняя устанавливается если уровень гликемии цельной капиллярной крови натощак находится в пределах 5,6—6,0 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой меньше 7,8 ммоль/л). НТГ и НГНТ в настоящее время объединяют термином предиабет, поскольку у обеих категорий пациентов высок риск манифестации СД и развития диабетической макроангиопатии. 

Для диагностики СД уровень гликемии должен определяться стандартными лабораторными методами. При интерпретации показателей гликемии следует иметь в виду, что натощак уровень глюкозы в цельной венозной крови соответствует ее уровню в цельной капиллярной. После приема пищи или ОГТТ ее уровень в венозной крови примерно на 1,1 ммоль/л ниже, чем в капиллярной. Содержание глюкозы в плазме примерно на 0,84 ммоль/л выше, чем в цельной крови. С целью оценки компенсации и адекватности терапии СД уровень гликемии оценивается в капиллярной крови при помощи портативных глюкометров самими пациентами, их родственниками или медицинским персоналом. 

При любом типе СД, а также при значительной нагрузке глюкозой может развиваться глюкозурия, которая является следствием превышения порога реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Порог реабсорбции глюкозы значительно индивидуально варьирует (≈ 9—10 ммоль/л). Как отдельно взятый показатель глюкозурия для постановки диагноза СД использоваться не должна. В норме, за исключением случаев значительной пищевой нагрузки рафинированными углеводами, глюкозурия не встречается. 

Продукция кетоновых тел (ацетон, ацетоацетат, β-гидроксибутират) значительно интенсифицируется при абсолютном дефиците инсулина. При декомпенсации СД-1 может определяться выраженная кетонурия (исследуется при помощи тест-полосок, которые опускаются в мочу). Легкая (следовая) кетонурия может определяться у здоровых людей при голодании и безуглеводной диете. 

Важным лабораторным показателем, который используется для дифференциальной диагностики типов СД, а также для выявления формирования дефицита инсулина у пациентов с СД-2, является уровень С-пептида. По уровню С-пептида в крови можно косвенно судить об инсулинсекретирующей способности β-клеток ПЖЖ. Последние продуцируют проинсулин, от которого перед секрецией отщепляется С-пептид, попадающий в кровь в одинаковых количествах с инсулином. Инсулин на 50 % связывается в печени и имеет время полужизни в периферической крови около 4 мин. С-пептид из кровотока печенью не удаляется и имеет время полужизни в крови около 30 мин. Кроме того, он не связывается клеточными рецепторами на периферии. Поэтому определение уровня С-пептида является более надежным тестом для оценки функции инсулярного аппарата. Уровень С-пептида наиболее информативно исследовать на фоне стимуляционных проб (после приема пищи или введения глюкагона). Тест неинформативен, если он проводится на фоне выраженной декомпенсации СД, поскольку выраженная гипергликемия оказывает токсическое действие на β-клетки (глюкозотоксичность). Инсулинотерапия в течение нескольких предшествовавших дней на результаты теста никак не повлияет. 

Основной целью лечения любого типа СД является предотвращение его поздних осложнений, которое может быть достигнуто на фоне его стабильной компенсацией по ряду параметров (табл. 2). Основным критерием качества компенсации углеводного обмена при СД является уровень гликированного (гликозилированного) гемоглобина (HbAlc). Последний представляет собой гемоглобин, нековалентно связанный с глюкозой. В эритроциты глюкоза поступает независимо от инсулина, и гликозилирование гемоглобина является необратимым процессом, а его степень прямо пропорциональна концентрации глюкозы, с которой он контактировал на протяжении 120 дней своего существования. Небольшая часть гемоглобина гликозилируется и в норме; при СД она может быть значительно повышена. Уровень HbAlc, в отличие от уровня глюкозы, который постоянно меняется, интегрально отражает гликемию на протяжении последних 3—4 месяцев. Именно с таким интервалом и рекомендуется определение уровня HbAlc с целью оценки компенсации СД. 

Таблица 2

Критерии компенсации сахарного диабета

Хроническая гипергликемия является далеко не единственным фактором риска развития и прогрессирования поздних осложнений СД. В связи с этим оценка компенсации СД базируется на комплексе лабораторных и инструментальных методов исследования (табл. 2). Помимо показателей, характеризующих состояние углеводного обмена, наиболее важное значение имеют уровень артериального давления и липидный спектр крови.

Помимо приведенных критериев компенсации, при планировании целей лечения СД необходим индивидуальный подход. Вероятность развития и прогрессирования поздних осложнений СД (особенно микроангиопатии) возрастает с увеличением длительности заболевания. Таким образом, если у детей и молодых пациентов, стаж диабета которых в дальнейшем может достигнуть нескольких десятков лет, необходимо добиваться оптимальных показателей гликемии, то у пациентов, у которых СД манифестировал в пожилом и старческом возрасте, жесткая эугликемическая компенсация, значительно повышающая риск гипогликемии, не всегда целесообразна.

Опубликовал Константин Моканов

Лабораторная диагностика САХАРНОГО ДИАБЕТА Часть 2. Методы и критерии диагностики сахарного диабета

О. И. Залюбовская, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики, Национальный фармацевтический университет
В. В. Зленко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики, Национальный фармацевтический университет

Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценку общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений

Основные симптомы сахарного диабета

• Полиурия (избыточное выделение мочи) — часто бывает первым признаком диабета. Повышение количества выделяемой мочи обусловлено растворенной в моче глюкозой, препятствующей обратному всасыванию воды из первичной мочи на уровне почек.
• Полидипсия (сильная жажда) — является следствием усиленной потери воды с мочой.
• Повышенный аппетит.
• Общая слабость.
• Поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто наблюдают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита.

Потеря массы тела является непостоянным симптомом диабета, более характерным для диабета 1 типа. Похудание наблюдается даже при усиленном питании больного и является следствием неспособности тканей перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина. «Голодающие» ткани в таком случае начинают перерабатывать собственные запасы жиров и белков.

Сахарный диабет 1 типа начинается обычно в молодом возрасте. Сахарный диабет 2 типа обычно диагностируют у лиц старше 35– 40 лет.

Тесты для диагностики СД

Для диагностики СД определяют концентрацию глюкозы в крови (важное обстоятельство — повторное определение повышенного уровня сахара). Норма (натощак или через 2 часа после теста): венозная кровь — 3,3–5,5 ммоль / л; капиллярная кровь — 3,3–5,5 ммоль / л; плазма венозной крови — 4–6,1 ммоль / л.

Содержание глюкозы больше 6,1, но ниже 7,0 ммоль / л определяется как нарушенная гликемия натощак. Уровень гликемии выше 7,0 ммоль/ л является основанием для предварительного диагноза СД (табл. 1).

Также основанием для предварительного диагноза СД является факт повышения уровня глюкозы через 2 часа после теста или через 2 часа после приема пищи или случайное определение уровня сахара в любое время дня не зависимо от времени приема пищи: венозная кровь — более 10 ммоль / л; капиллярная кровь — более 11,1 ммоль / л; плазма венозной крови — более 11,1 ммоль / л (табл. 2). Определения концентрации глюкозы в крови для диагностики сахарного диабета не проводят на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства, на фоне приема препаратов, повышающих концентрацию глюкозы в крови (глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов, тиазиды и др.), у больных с циррозом печени.

Более чувствительным и специфичным методом диагностики является глюкозотолерантный тест, который позволяет выявить латентные (скрытые) нарушения метаболизма глюкозы (нарушения толерантности тканей к глюкозе). Тест проводится в утренние часы после 10–14 часов ночного голодания. Накануне обследования больному рекомендуется отказаться от повышенных физических нагрузок, употребления алкоголя и курения, а также препаратов способствующих повышению концентрации глюкозы в крови (адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивны и пр.). Пациенту дают выпить раствор, содержащий 75 граммов чистой глюкозы. Определение концентрации глюкозы в крови проводят через 1 час и спустя 2 часа после употребления глюкозы. Нормальным результатом считают концентрацию глюкозы менее 7,8 ммоль / л спустя два часа после употребления глюкозы. Если концентрация глюкозы колеблется от 7,8 до 11 ммоль / л, то состояние исследуемого расценивается как нарушение толерантности к глюкозе (преддиабет). Диагноз диабет устанавливается, если концентрация глюкозы превышает 11 ммоль / л через два часа с начала проведения теста. Как простое определение концентрации глюкозы, так и проведение глюкозотолерантного теста дают возможность оценить состояние гликемии только на момент исследования.

Тесты для контроля СД

• Для оценки уровня гликемии на более длительном промежутке времени (примерно три месяца) проводят анализ по определению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Образование этого соединения находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови. Нормальное содержание этого соединения не превышает 5,9 % (от общего содержания гемоглобина). Повышение процентного содержания HbA1c выше нормальных значений свидетельствует о длительном повышении концентрации глюкозы в крови на протяжении трех последних месяцев. Данный тест проводят в основном для контроля качества лечения больных диабетом.
• Глюкоза в моче появляется только после превышения «почечного порога» (примерно 180 мг % [9,9 ммоль / л]). Характерны значительные колебания «порога» и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадежным тестом. Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительного повышения уровня сахара (глюкозы) в крови и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой сахарного диабета.
• Определение ацетона в моче (ацетонурия) — нередко диабет осложняется нарушением обмена веществ с развитием кетоацидоза (накопление в крови органических кислот промежуточных продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел служит признаком тяжести состояния пациента с кетоацидозом.
• Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние бета-клеток. У больных сахарным диабетом 1 типа этот уровень обычно понижен, у больных сахарным диабетом 2 типа — в норме или повышен, у больных инсулиномой — резко повышен.
• Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при 1 типе, в норме или повышена при 2 типе.
• Для диагностики осложнений диабета и составления прогноза заболевания проводят дополнительные обследования: исследование глазного дна (ретинопатия), электрокардиограмма (ишемическая болезнь сердца), экскреторная урография (нефропатия, почечная недостаточность).

Интенсивный контроль уровня глюкозы как фактор снижения риска сосудистых осложнений

СД как 1 типа, так и 2 типа ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, cмертность от которых у больных СД 2 типа в 3 раза выше, чем в популяции в целом, и составляет 75–80 % общей смертности, при этом более половины этих смертей приходится на ИБС, остальная часть — на цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических сосудов.

В исследовании DCCT (The Diabetes Complications and control Trial) установлено, что у больных диабетом 1 типа строгий контроль уровня глюкозы инсулином достоверно снижает риск микрососудистых осложнений и на 41 % — макрососудистые осложнения, однако он был статистически недостоверным. В крупном длительном исследовании UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) у больных сахарным диабетом 2 типа агрессивный контроль за уровнем глюкозы с применением пероральных сахароснижающих препаратов был эффективен в отношении микрососудистых осложнений диабета, они снизились на 25 %, но он не устранял повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных.

Результаты этих двух крупных клинических исследований убедительно свидетельствуют, что у больных диабетом и 1 типа, и 2 типа интенсивный контроль уровня глюкозы достоверно снижает риск микрососудистых осложнений, но не оказывает значимого влияния на мак рососудистые осложнения и общую смертность.

Нарушенная гликемия натощак и толерантность к глюкозе — это не взаимозаменяемые понятия, оба состояния рассматриваются как стадии развития нарушений углеводного обмена, которые могут привести к манифестации СД. Лица с указанными нарушениями требуют более жесткого контроля факторов риска развития сосудистых осложнений.

Важность ранней диагностики метаболического синдрома

Говоря о диагностике СД, в качестве фактора риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений нельзя не упомянуть о метаболическом синдроме. Практически все его составляющие — установленные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сочетание которых многократно ускоряет их развитие, поэтому ранняя диагностика метаболического синдрома — это, в первую очередь, профилактика, предупреждение или отсрочка манифестации СД 2 типа и атеросклеротических сосудистых заболеваний.

Нарушения, объединенные метаболическим синдромом, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД 2 типа, гипертензии и атеросклеротических поражений сосудов. Наиболее ранними проявлениями метаболического синдрома являются дислипидемия и артериальная гипертензия.

Критерии метаболического синдрома (ВОЗ):

• артериальная гипертензия, при которой: систолическое АД выше 160 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт. ст., а также факт гипотензивной терапии;
• дислипидемия: повышение уровня триглицеридов плазмы (> 1,7 ммоль / л) и / или низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (
• ожирение: индекс массы тела > 30 кг / м2 и / или отношение объема талии к объему бедер: > 0,90 — для мужчин, > 0,85 — для женщин;
• микроальбуминурия.

При сахарном диабете 2 типа или нарушении толерантности к глюкозе достаточно двух из перечисленных критериев, при отсутствии нарушений углеводного обмена рекомендуется оценить резистентность тканей к инсулину.

В большей степени отвечают как клиническим нуждам, так и эпидемиологическим требованиям критерии экспертов На ционального института здоровья США, 2001 год:

• окружность талии: > 89 см — для женщин, > 102 см — для мужчин;
• триглицериды: > 150 мг / дл (1,69 ммоль / л);
• ХС ЛПВП:
• систолическое АД > 135 мм рт. ст. и / или диастолическое АД ≥ 85 мм рт. ст.;
• глюкоза натощак: ≥ 110 мг / дл (6,1 ммоль / л).

Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии трех или более указанных признаков.

В 2005 году на I Международном конгрессе по преддиабету и метаболическому синдрому предложено новое определение метаболического синдрома. Критерии сохранились те же, однако их значения стали более жесткими. Основным критерием диагностики метаболического синдрома осталось наличие абдоминального ожирения, но нормативные параметры объема талии снизились до > 80 см для женщин и до > 94 см — для мужчин. Изменились также значения ХС ЛПВП: 5,6 ммоль / л.

Пациенты с метаболическим синдромом обязательно должны быть обследованы эндокринологом для выявления ранних, клинически не выраженных нарушений углеводного обмена.

Критерии компенсации сахарного диабета

В настоящее время в мире накоплено достаточно доказательств того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. Вследствие значительно большего риска развития сердечно-сосудистой патологии больные сахарным диабетом требуют особого внимания кардиологов и эндокринологов, более жест кого подхода к терапии и профилактике сосудистых осложнений. Лечение этой категории больных должно предусматривать как коррекцию метаболических нарушений, так и воздействие на факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии. Критерии компенсации сахарного диабета приведены в табл. 3.

По данным зарубежных исследователей, количество больных с компенсированным СД в развитых странах мира составляет около 14 %. Аналогичная объективная информация с учетом всех перечисленных выше критериев в Украине отсутствует.

Осложнения СД

Осложнения СД развиваются в любом случае, однако на фоне компенсации заболевания — значительно медленнее. Осложнения СД бывают острыми и хроническими.

А. Острые осложнения (комы):

• гипогликемическая;
• кетоацидотическая;
• гиперосмолярная;
• лактоцидемическая;
• их комбинации наряду с предшествующими им несколько менее выраженными состояниями.

Б. Хронические осложнения (при чем чаще в комбинациях, реже — изолированно):

• макро- и микроангиопатии;
• нейропатия;
• снижение иммунитета.

Цели лечения СД

• Устранение симптомов диабета. Основная цель лечения — избежать гипергликемии и кетоацидоза, но даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови может привести к повышенной утомляемости и инфекционным осложнениям.
• Предотвращение или отсрочка поздних осложнений. В свете данных о связи уровня глюкозы с осложнениями сахарного диабета хороший метаболический контроль должен стать целью лечения, кроме случаев заболевания в пожилом возрасте, когда более важная задача — избежать гипогликемических состояний, а риск возникновения поздних осложнений диабета значительно ниже.
• Помощь в психологической адаптации к заболеванию и улучшение качества (и длительности) жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сахарный диабет. Клиника, диагностика, поздние осложнения, лечение: Уч?