Лечение протеинурии при сахарном диабете

Поражение почек у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), считается проявлением нефроангиосклероза, диабетической нефропатии и осложнением сопутствующего пиелонефрита. В прогностическом плане наиболее неблагоприятные последствия имеет диабетическая нефропатия, которая развивается у 45% пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Одним из ведущих лабораторных признаков данной патологии считается появление белка в моче при сахарном диабете.

У пациентов с СД 1 типа проявления нефропатии диагностируется, в среднем, через 7 лет с момента начала заболевания. Диабетическая нефропатия при СД 2 типа выявляется часто одновременно.

Оглавление:
Причины появления белка в моче при сахарном диабете
Клинические проявления
Как предотвратить развитие почечной недостаточности?
Заместительная почечная терапия при осложнениях диабетической нефропатии

Важно

Данная патология отмечается у 32% пациентов с ХПН (хронической почечной недостаточностью), находящихся на заместительной почечной терапии.

Причины появления белка в моче при сахарном диабете

Механизмы, которые приводят к развитию нефропатии и появлению белка в моче при сахарном диабете, выглядят так:

повышение уровня глюкозы в клетке с нарушением метаболизма и сбоем всех клеточных функций;
увеличение синтеза цитокинов;
гликозирование циркулирующих и структурных белков организма, что приводит опять же к повышенному образованию цитокинов, факторов, обеспечивающих проницаемость мембран, увеличение внеклеточного матрикса и пр.;
повышение клубочковой перфузии и фильтрации посредством активации глюкагона, простагландинов, сорбитола;
сбой в работе канальцево – клубочковой обратной связи;
стимуляции почечной ренин-ангиотензиновой системы;
генетические факторы и пр.

Почечные структуры претерпевают изменения: утолщается базальная мембрана, увеличивается мезангиальный матрикс, запускаются процессы гломерулосклероза, чаще это нодулярная (узловатая) форма.

Лабораторным отражением данных процессов и является появление микроальбуминурии, что соответствует 1 стадии (начальной) диабетической нефропатии, протеинурии с нефротическим синдромом (2 стадия) и почечной недостаточности (терминальная стадия диабетической нефропатии).

Обратите внимание

Согласно результатам проведенных клинических исследований, лечение нужно начинать на стадии микроальбуминурии, это поможет предупредить дальнейшее прогрессирование нефропатии.

Для того чтобы это стало возможным, рекомендовано исследовать мочу на микроальбуминурию у пациентов с сахарным диабетом 1 типа 1 раз в год спустя 5 лет от начала постановки диагноза, а при СД 2 типа 1 раз в год сразу после подтверждения патологии.

Для большей достоверности, соблюдают ряд правил:

анализ выполняется трижды в течение недели;
СД должен находиться в стадии компенсации обменных процессов;
пациенту даются рекомендации по ограничению потребления большого количества белковой пищи (мясо, молоко, рыба, яйца, птица, соя);
перед сдачей анализов исключается повышенная физическая нагрузка;
отмена диуретиков в день сбора мочи;
исследуется общий клинический анализ мочи на предмет инфекционных процессов в органах урогенитального тракта.

Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации и инфекционные заболевания с повышением температуры также влияют на достоверность анализа на микроальбуминурию.

По мере прогресса нефропатии на фоне сахарного диабета в моче появляется белок (протеинурия) и, в дальнейшем, развивается нефротический синдром.

Функциональная способность почек утрачивается постепенно, необратимые изменения, сопряженные с конечной стадией почечной недостаточности, фиксируются через 15 – 20 лет от дебюта СД.

Клинические проявления

Симптомы и признаки диабетической нефропатии в стадии уремии разнообразны, и затрагивают работу всех органов и систем. Как правило, сопутствует патологическому процессу следующее:

диабетическая ретинопатия со значительным ухудшением зрения;
периферическая и автономная нейропатия;
осложнения сердечно-сосудистой деятельности, в том числе, стойкое повышение артериального давления.

Как предотвратить развитие почечной недостаточности?

Прогрессированию нефросклероза способствуют следующие основные факторы:

повышенный уровень глюкозы в крови;
гипертензия (как следствие, внутриклубочковое повышение давления и гиперфильтрация в сохранившихся нефронах;
стойкое повышение системного артериального давления;
белок в моче;
нарушение метаболических процессов;
факторы, усугубляющие течение основного заболевания.

Поэтому обоснованным будет следить за уровнем глюкозы крови с момента установки диагноза сахарного диабета.

Большое значение имеют ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину — 2, которые обладают нефропротективным действием.

Положительные действия препаратов из данных групп:

снижение уровня внутриклубочковой гипертензии и избыточной фильтрации;
уменьшение выделения белка с мочой при осложненном сахарном диабете;
повышение выведения натрия с мочой и сохранение калия;
повышение распада ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) и усиление синтеза ЛПВП (липопротеиды высокой плотности);
снижение продукции триглицеридов;
стимуляция чувствительности рецепторов к инсулину;
протективное действие в отношении к эндотелию.

Важно

Какие бы препараты не использовались (на фармацевтическом рынке их более чем достаточно), нужно стремиться к достижению целевого уровня артериального давления: 130/85 мм. рт.ст. (протеинурия меньше 1г/сут.); 125/75 мм. рт.ст. (протеинурия больше 1 г/сут.).

Уменьшить количество белка в моче при сахарном диабете за счет антипротеинурического действия помогут препараты из следующих групп:

ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину – 2;
гликозамингликаны (сулодексид);
блокаторы эндопептидазы и пр.

В схему лечения включают лекарственные средства, которые обладают гиполипидным действием, что замедляет прогрессирование атеросклеротических процессов у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Представим вашему вниманию список эффективных гиполипидемических препаратов:

Аторвастатин;
Церивастин;
Симвастатин;
Ловастин;
Флювастин;
Правастин.

Все эти препараты имеют различные варианты дозировки, что удобно для подбора индивидуальной схемы терапии.

Важно

Оптимальный уровень холестерина крови при лечении гиполипидемическими препаратами, не должен превышать 5 ммоль/л; ЛПНП – 3 ммоль/л.

Заместительная почечная терапия при осложнениях диабетической нефропатии

Лечение протеинурии при сахарном диабете При скорости клубочковой фильтрации 15 – 20 мл/мин. и отсутствии явлений диспепсии прибегают к заместительной почечной терапии.

Каждый из методов имеет преимущества и недостатки.

Наиболее часто используют регулярный гемодиализ.

Из недостатков метода отмечают учащение эпизодов гипогликемии, понижения артериального давления после сеанса очистки крови, возникает необходимость смены сосудистого доступа.

Больные с сопутствующими прогрессирующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеют больший риск развития неблагоприятного исхода при проведении гемодиализа.

К недостаткам амбулаторного перитонеального очищения крови относят осложнение в виде перитонита, потерю белков с диализатом.

К трансплантации почки прибегают после отсутствия эффекта от лечения. Операция считается более перспективной в прогностическом плане, чем заместительная почечная терапия. У пациентов с пересаженной почкой на фоне приема иммуносупрессивных медикаментов значительно повышается риск осложнений.

Что касается продолжительности жизни при программном гемодиализе и перитонеальном, то она сопоставима и составляет: двухлетняя – 60%, четырехлетняя – 20%.

Разберем тактику ведения пациентов с протеинурией на фоне сахарного диабета по стадиям диабетической нефропатии.

Микроальбуминурия

нормализация глюкозы крови;
ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину – 2;
постоянный мониторинг артериального давления.

Стадия протеинурии

нормализация глюкозы крови;
ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину – 2;
контроль АД;
коррекция холестеринового обмена;
симптоматическое лечение нефротического синдрома;
профилактика осложнений;
ограничение белка в диете.

Стадия хронической почечной недостаточности

Консервативное лечение:

нормализация содержания глюкозы в крови;
постоянная динамическая тонометрия;
контроль за уровнем холестерина и липидами;
коррекция электролитных нарушений;
низкобелковое питание;
противоанемическая терапия: железо+эритропоэтин;
ингибиторы АПФ и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 в уменьшенных дозах.

В терминальной стадии — программный гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

11,915 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

Загрузка…

Источник

Диабетическая нефропатия представляет собой серьезное поражение почек, выражающееся в снижении функциональной способности органов. Патологический синдром развивается из-за воздействия различных факторов, выступающих спутниками сахарного диабета. Причины развития и возможные последствия нефротического синдрома при сахарном диабете будут рассмотрены далее.

Причины развития нефротического синдрома.

Клиническая картина

Диабетическая нефропатия прогрессирует довольно медленно, интенсивность проявления симптомов во многом зависит от работы внутренних органов и интенсивности присутствующих патологических изменений.

В развитии подобного нарушения выделяют несколько стадий:

микроальбуминурия;
протеинурия;
терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

В течении продолжительного времени патологический прогресс протекает бессимптомно. На начальной стадии прослеживается незначительное увеличение размеров клубочков почек, усиливается почечный кровоток и увеличивается скорость клубочковой фильтрации.

Отеки при нефротическом синдроме.

Внимание! Начальные структурные изменения клубочкового аппарата почек прослеживаются через несколько лет с момента старта заболевания.

Клинически выраженная диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1 типа прослеживается через 15-20 лет, для нее характерна стойкая протеинурия. Скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток трудно корректируется. Уровень креатинина в моче остается в норме или несущественно повышается.

На терминальной стадии наблюдается резкое снижение фильтрационной и концентрационной функции почек. Прослеживается массивная протеинурия и невысокая скорость клубочковой фильтрации.

Нефротический синдром прогрессирует, при этом показатели артериального давления пациентов часто растут стремительно. Не исключено развитие диспепсического синдрома, уремии и хронической почечной недостаточности, при условии проявления признаков отравления организма человека продуктами токсического распада.

Стадии

Лечение должно проходить под контролем специалиста.

Современная медицина выделяет 5 стадий, поочередно сменяющих друг друга при диабетической нефропатии. Подобный процесс может корректироваться. В случае если лечение начато своевременно динамика патологии отсутствует.

Стадии диабетической нефропатии
Стадия	Описание
Гиперфункция почек	Внешние признаки не прослеживаются, могут быть определены увеличения размеров сосудистых клеток почек. Процесс фильтрации и выделения мочи активируется. Белок в моче отсутствует.
Начальные структурные изменения	Проявляются через 2 года после выявления сахарного диабета у пациента. Симптомы диабетической нефропатии при этом отсутствуют. Прослеживается утолщение сосудистых клеток почек, белок в моче отсутствует.
Начинающаяся диабетическая нефропатия	Возникает через 5 лет и именно на этой стадии патологический процесс может быть выявлен в ходе планового осмотра. Концентрация белка в моче составляет коло 300 мгсут. Подобное явление свидетельствует о незначительном повреждении почечных сосудов.
Выраженная диабетическая нефропатия	Патологический процесс имеет выраженную клиническую картину и развивается приблизительно через 12-15 лет с момента выявления сахарного диабета. Харарктерно выделения белка с мочой в достаточных объемах, протеинурия. В крови концентрация белка снижается, возникают отеки. На ранней стадии отек локализуется на нижних конечностях и на лице. По мере прогресса патологии жидкость накапливается в различных полостях тела, грудной, брюшной, перикарда – отеки распространяются. При выраженном поражении почек показан прием мочегонных лекарственных средств. Вариантом лечения является хирургическое вмешательство, на этой стадии пациенту необходимо пунктирование. Назначение мочегонных лекарственных средств не позволит получить эффективный результат.
Финал диабетической нефропатии, терминальная стадия болезни	Прослеживается абсолютный стеноз почечных сосудов. Существенно снижается скорость фильтрации, выделительная функция почек не обеспечивается необходимым образом. Возникает явная угроза для жизни пациента.

Первые три стадии можно рассматривать как доклинические. При них пациенты не выражают каких-либо жалоб на проявление отдельных симптомов.

Определить поражение почек можно лишь при условии проведения каких-либо специальных лабораторных анализов и микроскопии почечных тканей. Очень важно выявить патологический процесс на ранних стадиях. Поскольку в запущенных случаях адекватное лечение является невозможным.

Видео в этой статье ознакомит читателей с основными рисками проявления патологий почек у диабетиков.

Диагностика

Диагностические мероприятия не позволяют выявить поражение на ранних стадиях, когда клинические симптомы не проявляются. Наиболее распространенным тестом, определяющим картину работы почек, является определение альбумина мочи при помощи специальных методов.

Отечность как симптом нефротического синдрома.

Выявление микроальбуминурии 30-300 мг/сут указывает на развитие диабетической нефропатии. Такое же значение имеет и методика выявления скорости клубочковой фильтрации. Повышение СКФ указывает на увеличение давления в сосудах почек. Такое условие косвенно свидетельствует о развитие диабетической нефропатии.

Для клинической стадии заболевания присуще существенное повышение концентрации белка в моче. Подобное изменение часто сопровождается повышением артериального давления пациента и поражением сосудов глаз. Также стоит отметить, что скорость клубочковой фильтрации может существенно снижаться, такое изменение проходит планомерно. СКФ снижается на 1 мл/мин каждый месяц.

Последняя стадия диагностируется при условии уменьшения скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин.

Особенности лечения

Показатели сахара в крови нужно постоянно контролировать.

Инструкция, обеспечивающая лечение и профилактику появления диабетической нефропатии выглядит следующим образом:

постоянный контроль уровня сахара в крови;
контроль артериального давления;
контроль дислипидемии.

Внимание! В ходе обследований было установлено, что гипергликемия является основным пусковым фактором обеспечивающим появление структурных и функциональных изменений почек.

Исследования подтвердили, что постоянный контроль гликемии ведет к заметному снижению частоты микроальбуминурии и альбуминурии у лиц с сахарным диабетом. Не менее важен контроль артериального давления, он необходим для профилактики нефропатии и существенного снижения темпов ее прогресса.

При выявлении артериальной гипертензии диабетик должен соблюдать следующие правила:

отказ от употребления соли в пищу;
повышение физической активности;
восстановление нормального веса тела;
отказ от употребления спиртных напитков;
отказ от никотиновой зависимости;
уменьшение объемов потребления насыщенных жиров;
снижение психического напряжения.

Выбирая гипотензивные препараты для лиц с сахарным диабетом, стоит остановить внимание на действии подобных медикаментов на углеводный и липидный обмен. Подобные лекарственные средства должны обладать минимальным риском появления побочных реакций у пациентов в ходе приема средства.

При сахарном диабете чаще используются следующие препараты, обеспечивающие снижение артериального давления:

Каптоприл (на фото);
Рамиприл;
Хинаприл;
Периндоприл;
Трандолаприл;
Фозиноприл;
Эналаприл.

Перечисленные медикаментозные средства производятся в форме таблеток, предназначенных для перорального приема. Инструкция, регламентирующая процесс использования для пациентов с сахарным диабетом определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке.

Подавляющая масса пациентов с диабетической нефропатией 4 степени и выше имеют дислипидемию. При обнаружении нарушений липидного обмена необходима коррекция. На начальном этапе вменяется гиполипидемическая диета. В запущенных случаях прибегают к приему гиполипидемических медикаме5нтозных средств.

Если концентрация липопротеидов низкой плотности в крови пациента с СД выше 3 ммоль/л показан прием статинов.

В медицинской практике чаще используют:

Аторвастатин;
Ловастатин;
Симвастатин.

При изолированной гипертриглицеридемии показан прием фибратов, а именно Фенофибрата или Ципрофибрата. Противопоказанием для их назначения является изменение СКФ.

Особенности лечения нефротического синдрома у диабетиков.

На стадии микроальбуминурии восстановление может быть достигнуто при условии снижения объемов потребления животных белков.

Правильное питание

Отказ от потребления соли.

На ранней стадии диабетического поражения почек результат восстановления функции органов во многом зависит от соблюдения пациентов основных норм правильного питания. Часто пациентам рекомендуют ограничить объемы потребления белка, потребляемая масса должна составлять не более 12 15% от общей калорийности рациона.

При проявлении симптомов гипертонии объем потребления соли стоит снизить до 3-4 граммов в сутки. Общая калорийность рациона в сутки для мужчин должна составлять 2500 ккал, для женщин – 2000 ккал.

При диабетической нефропатии на стадии протеинурии диета является оптимальным методом симптоматической терапии. Объем потребления соли стоит свести к самому минимуму. Вкусовую добавку не вносят в блюда, также стоит отдать предпочтение бессолевой выпечке.

Диета как метод лечения.

Микроальбуминурия является единственно обратимой стадией диабетической нефропатии при условии проведения качественного лечения. На стадии протеинурии оптимальным исходом является предупреждение прогресса заболевания до хронической почечной недостаточности.

Диабетическая нефропатия и развивающаяся вследствие нее хроническая почечная недостаточность является весомым показанием для гемодиализа. Также допустимым вариантом лечения является трансплантация почки.

Терминальная стадия указывает на развитие состояния несовместимого с жизнью. Хроническая почечная недостаточность, развивающаяся при сахарном диабете 1 типа, является частой причиной летального исхода у пациентов в возрасте младше 50 лет.

Профилактика развития нефротического синдрома при сахарном диабете состоит в регулярном посещении пациентом врача эндокринолога. Пациент должен помнить о необходимости постоянного контроля концентрации сахара в крови и соблюдении советов, предписанных специалистом. Цена несоблюдения подобных рекомендаций часто бывает слишком высокой для пациента.

Источник