Механизм нейропатии при сахарном диабете
Статья рассказывает о проявлении длительно текущего диабета – нейропатии. Описан механизм возникновения патологии, проявления разных видов,
Диабетическая нейропатия – одно из самых часто встречаемых осложнений диабета. Развивается у 80% пациентов, страдающих этим заболеванием более 10 лет. Имеет разнообразные проявления, связанные с поражением нервных волокон.
Невропатия — распространенное осложнение сахарного диабета
Содержание [hide]
Суть патологии
Что такое нейропатия при сахарном диабете?
Это не самостоятельное заболевание, а серьезное осложнение течения сахарного диабета. В течение нескольких лет гипергликемия ухудшает состояние нервных волокон, постепенно разрушая их и нарушая проведение нервного импульса. Таким образом, медленно развивается невропатия (нейропатия).
Как развивается
Сахарный диабет является системной обменной патологией, поражающей ткани всего организма человека. На стенках артерий откладывается холестерин, продукты обмена глюкозы и жиров, уменьшается просвет, необходимый для обеспечения нормального кровотока.
В результате этого нарушается приток обогащенной кислородом и питательными веществами крови к нервным тканям. Это приводит к дегенеративным изменениям нервных волокон, которые теряют чувствительность и функцию проводимости импульсов.
Основная причина развития данного осложнения — гипергликемия. Факторами повышенного риска служат:
- возраст;
- длительное течение болезни;
- повышение уровня липидов;
- излишний вес;
- повышенное давление;
- механическое повреждение нервных волокон;
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- аутоимунные процессы.
В последние годы считается, что немалую роль в развитии данного осложнения играет измененный ген, передающийся по наследству. Нейроны становятся очень чувствительными к повышенному уровню сахара в крови, нервные окончания атрофируются и не могут передавать сигналы.
Нейропатия встречается реже при диабете 2 типа.
Поврежденная миелиновая оболочка нерва не позволяет рассеиваться импульсу
Холестериновые бляшки сужают просвет в сосудах
Классификация
В зависимости от локализации повреждения и функции нервов различают несколько видов нейропатии.
Таблица №1. Классификация диабетического поражения нервов:
ЛокализацияВидыПериферическая
- Диабетическая сенсорная нейропатия конечностей – характеризуется расстройством чувствительности
- Моторная нейропатия – происходит нарушение двигательной функции нервов
- Смешанный тип
Нейропатия автономная диабетическая
- Кардиоваскулярная – сердце и сосуды
- Гастроинтестинальная – пищеварительный тракт
- Урогенитальная – мочеполовая система
- Респираторная – дыхательные пути
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют несколько стадий поражения нервов:
- субклиническая – явные симптомы отсутствуют;
- клиническая – болевая и безболевая формы;
- стадия развития осложнений.
Проявления
Клиническая картина зависит от того, какой отдел больше всего поражен болезнью. Симптомы нейропатии развиваются постепенно, так как поначалу здоровые волокна берут на себя роль поврежденных. Первыми страдают стопы и кисти рук.
Периферическая
Этот вид осложнения развивается медленно, в течении нескольких месяцев или даже лет от начала диабета.
Проявляется:
- покалыванием, жжением, онемением конечностей и других частей тела;
- деформацией костей и суставов;
- снижением чувствительности кожных покровов;
- судорогами мышц.
Сенсомоторная нейропатия развивается через 5-6 лет от начала болезни, и характеризуется серьезными проявлениями:
- нечувствительностью кожи к температурным колебаниям;
- покраснением и сухостью кожных покровов;
- потерей координации;
- изменением походки;
- чувством «ватных ног»;
- невозможностью чувствовать положение тела в пространстве.
Опасность данной формы невропатии в том, что человек может нанести себе серьезную травму или обжечься, и даже не заметить этого. Также пациент может не замечать язвенных образований на стопах, так как не испытывает боли.
Чаще всего страдают стопы ног
Автономная
Автономная нейропатия при СД отрицательно влияет на пищеварительную, сердечно-сосудистую, мочеполовую, кровеносную системы.
Клиническая картина довольно многообразна:
- симптомы со стороны ЖКТ — вздутие живота, отрыжка, запоры, диарея, тошнота, рвота, боли в желудке;
- повышенное. или наоборот, пониженное потоотделение;
- трудности с мочеиспусканием;
- головокружения, слабость, частые обмороки.
Пациенты часто не могут самостоятельно удерживать требуемый сахар крови, у них развивается так называемое отсутствие гипогликемической настороженности.
Частые головные боли — один из симптомов осложнения
Диагностика
Диагностика нейропатии проводится врачами разных специальностей, в зависимости от того, какие признаки имеются. На первичном осмотре врач выясняет какие симптомы беспокоят пациента, имеются ли жалобы на изменения со стороны сердечно-сосудистой, мочеполовой, желудочно-кишечной, дыхательной систем. В диагностике принимают участие диабетологи, эндокринологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи и другие врачи узких специальностей.
Диагностика включает в себя ряд исследований:
- Лабораторные исследования. Проводится забор крови и мочи для определения уровня глюкозы.
- Неврологическое исследование. Включает электрофизиологические исследования — электромиографию, электронейрографию. Проводится оценка рефлексов и сенсорной чувствительности — вибрационной, температурной, болевой. Для этого используют специальные неврологические инструменты.
- Аппаратное исследование. Для выяснения состояния внутренних органов проводят рентгенографию, УЗИ, МРТ, цитоскопию, внутривенную урографию.
В большинстве случаев проводится дифференциация с заболеваниями почек, ЖКТ, легких, сердца, злокачественными опухолями.
Неврологический набор для диагностики диабетической нейропатии
Диабетическая и алкогольная полинейропатия имеют практически сходные проявления. Поэтому важно правильно дифференцировать эти состояния, чтобы назначить соответствующую терапию. Для дифференциальной диагностики используют данные анамнеза, осмотра, результатов лабораторных исследований.
Таблица №1. Дифференциальная диагностика разных видов полинейропатий:
ПризнакДиабетическаяАлкогольнаяАнамнезНаличие у человека сахарного диабетаЗлоупотребление алкоголемВнешний видТелосложение может быть обычным, или наблюдается лишний вес. Кожа бледная, часто сухаяСпецифический внешний вид – тонкие конечности и большой живот, одутловатое лицо, увеличение носаЛабораторные данныеПовышение сахара в крови и мочеЭлектролитный дисбаланс, снижение количества белка. Повышение уровня амилазы
Лечение
Лечение нейропатии при сахарном диабете включает различные мероприятия — достижение нормальной гликемии, антиоксидантная и нейротрофическая терапия, устранение болевого синдрома.
Медикаментозное
Для лечения нейропатии используются лекарственные препараты из разных групп.
Таблица №2. Средства для коррекции неврологических нарушений:
Группа препаратовЭффектСпособ примененияВитамины группы В — Комбилипен и МильгаммаУлучшают проводимость нервного импульса по тканямДля достижения быстрого эффекта применяют препараты в инъекциях курсом из 10 процедур. Для более длительного приема назначается таблетированная формаПроизводные тиоктовой кислоты — ОктолипенУлучшает метаболизм тканейПри выраженных нарушениях проводят курс капельных вливаний, затем переходят на прием внутрь в виде капсулСредства для улучшения микроциркуляции — Трентал, ПентоксифиллинУлучшают кровоснабжение тканей и насыщение их кислородомНазначают в виде таблеток
Это основные средства для лечения нейропатии, при необходимости врач назначает дополнительные лекарства — обезболивающие, витамины.
Дополнительные методы
Помимо медикаментозного лечения заболевания, необходимо исключить курение и злоупотребление алкогольными напитками, проводить физиотерапевтические процедуры и соблюдать диету, направленную на снижение уровня сахара в организме и коррекцию веса.
- Физиотерапия. Лечение физическими методами является компонентом комплексной терапии и используется для улучшения кровообращения и питания тканей кислородом, восстановления функции проводимости нервов, устранения болевых синдромов и вегетативных нарушений, восстановления чувствительности кожных покровов. Для уменьшения боли и проявлений вегетативных расстройств назначают дарсонвализацию пораженной области, СМТ, лекарственный электрофорез, грязевые и парафиновые аппликации. Для устранения двигательных расстройств могут быть назначены радоновые. Скипидарные, сероводородные ванны, электростимуляция мышц и нервов.
- Диета. При нейропатии необходимо придерживаться здорового питания. Чтобы исключить резкие колебания сахара в крови, нужно питаться в одно и то же время, соблюдая суточную калорийность рациона. Диета подразумевает ограничение углеводов за счет исключения сахара в пище. Белки остаются в физиологической норме. Из рациона исключаются изделия из сдобного и слоеного теста, жирные сорта мяса и рыбы, макаронные изделия, рис, манная крупа, консервированные продукты, кондитерские изделия, конфеты, варенье, соленые сыры, сладкие фруктовые соки и газированные напитки, некоторые фрукты и овощи.
Также необходимо тщательно следить за состоянием стоп — делать медицинский педикюр, увлажнять кожу, носить специальную ортопедическую обувь.
Физиопроцедуры значительно улучшают состояние пациентов
Диабетическая нейропатия — патология, возникающая практически у каждого второго, страдающего сахарным диабетом. Это состояние, доставляющее большой дискомфорт пациенту, и не позволяющее вести ему привычный образ жизни. Но к счастью, заболевание в большинстве случаев обратимо, и после продолжительного лечения нервы восстанавливаются почти в полном объеме.
Вопросы к врачу
Здравствуйте. Болею диабетом уже несколько лет. Недавно поставили диагноз диабетическая нейропатия нижних конечностей, лечение прохожу в полном объеме. К счастью, болезнь застали на ранней стадии, когда я обратилась по поводу неприятных ощущений в ногах. Скажите, чем еще можно лечить ноги, кроме лекарств и физиопроцедур?
Анна В. 50 лет, г. Курск
Анна, Ваш лечащий врач наверное уже предупреждал о необходимости соблюдения диеты. Кроме этого, чтобы устранить неприятные ощущения, Вы можете выполнять следующие упражнения:
- сидя на стуле сгибайте и разгибайте пальцы ног;
- поставьте пятку на пол, а носком делайте круговые движения;
- выпрямите ногу и рисуйте в воздухе носком буквы, цифры, геометрические фигуры;
- катайте ступней по полу скалку или бутылку;
- пробуйте собирать пальцами ног мелкие предметы с пола.
Уделяйте этим занятиям не менее 20 минут ежедневно. Вам помогут контрастные ванны для ног, орошение ступней душем, использование согревающих или охлаждающих гелей. Через полтора месяца лечения, неприятные симптомы должны исчезнуть.
Мой муж страдает сахарным диабетом 2 типа. Вчера проходил обследование и ему назначили электронейрографию и электромиографию. Для чего нужны эти процедуры и как они проводятся?
Валентина С. 62 года, г. Домодедово
Возможно специалистов насторожили какие то симптомы и они решили более тщательно обследовать Вашего супруга. Такие процедуры проводятся для изучения работы нервов и мышц при подозрении на развитие диабетической нейропатии.
На коже закрепляют датчики или вводят в мышцы тончайшие электроды. Затем, с помощью слабого разряда электрического тока стимулируют нерв и изучают скорость распространения импульса и реакцию мышц.
Читать дальше…
Диабети́ческая не́йропа́тия (др.-греч. νεϋρον — «нерв» + др.-греч. πάθος — «страдание, болезнь») — расстройства нервной системы, связанные с поражением при диабете ма́лых кровеносных сосудов (vasa vasorum, vasa nervorum) — одно из наиболее частых осложнений, не только приводящее к снижению трудоспособности, но и нередко являющееся причиной развития тяжёлых инвалидизирующих поражений и гибели пациентов. Патологический процесс затрагивает все нервные волокна: чувствительные, двигательные и вегетативные. В зависимости от степени поражения определённых волокон наблюдаются различные варианты диабетической нейропатии: сенсорная (чувствительная), сенсо-моторная, вегетативная (автономная). Различают центральную и периферическую нейропатию. По классификации В. М. Прихожана (1987), поражение головного и спинного мозга рассматривается как центральная нейропатия и соответственно делится на[2]:
- нарушение функции центральной нервной системы при острых коматозных состояниях;
- острые нарушения мозгового кровообращения;
- подострые нарушения деятельности головного мозга при почечной недостаточности (уремии);
- неврозоподобные (психопатоподобные) состояния;
- диабетическую энцефалопатию;
- диабетическую миелопатию.
Нарушение мозгового кровообращения[править | править код]
Дополнительные сведения: Инсульт
На фоне течения сахарного диабета увеличивается риск развития ишемического инсульта головного мозга. По результатам многолетнего эпидемиологического исследования было установлено, что частота новых случаев ишемического инсульта среди лиц с сахарным диабетом достигает 62,3 на 1 000 человек, в то время как в основной популяции она составляет 32,7 на 1 000 человек в течение 12-летнего периода наблюдения[3]. Вместе с тем, частота случаев геморрагического инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения не отличается от таковой в общей популяции. Установлено, что сахарный диабет является фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения независимо от наличия других факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия)[2].
Однако течение ишемического инсульта среди лиц с сахарным диабетом отличается значительно более тяжёлым характером, худшим прогнозом, более высокой летальностью и инвалидностью по сравнению с течением инсульта среди населения без сахарного диабета[4]. В исследовании, проведенном Lithner и соавторами в 1988 году, частота летальных исходов при развитии инсульта среди лиц с сахарным диабетом составила 28 %, среди лиц без диабета — 15 %[5]. К худшему течению и исходу выявленного на фоне сахарного диабета инсульта приводит высокая частота развития повторных нарушений мозгового кровообращения. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США[6], обнаружено, что риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения после первого инсульта среди лиц с сахарным диабетом в 5,6 раз выше, чем уровень подобного риска у людей, перенесших инсульт, но не страдающих сахарным диабетом (Alter и соавт., 1993).
Спорным остаётся значение гипергликемии как прогностического фактора течения инсульта как среди лиц с сахарным диабетом, так и без него. Гипергликемия часто сочетается с острым инсультом: с одной стороны, может являться проявлением ранее не распознанного сахарного диабета, а с другой — обусловлена стрессовыми факторами, сопровождающими развитие инсульта[2]. Вместе с тем, частота сахарного диабета, выявленного при развитии инсульта (не диагностированного ранее), остаётся по-прежнему высокой и составляет, по данным разных исследований, от 6 до 42 %[7]. Davalos и соавторами в 1990 году установлена тесная корреляционная связь между тяжестью, исходом инсульта и уровнем глюкозы в крови в момент госпитализации пациентов[8]. Однако до сих пор не выяснен вопрос: является ли гипергликемия независимым фактором риска ухудшения течения нарушения мозгового кровообращения или она только отражает тяжесть развившегося инсульта, его объём и локализацию[2].
Эпидемиологическое обследование 411 лиц с сахарным диабетом 2-го типа, проводимое в течение 7 лет, установило, что уровень глюкозы в крови натощак коррелировал с показателем летальности пациентов от заболеваний сердечно-сосудистой системы и являлся зна́чимым независимым фактором риска развития макроангиопатии, включая нарушения мозгового кровообращения[9].
Хронические проявления диабетической центральной нейропатии[править | править код]
Диабетическая периферическая нейропатия[править | править код]
Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия[править | править код]
Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия (обычно именуемая в литературе как диабетическая полинейропатия) является наиболее частым клиническим проявлением диабетического поражения нервной системы.
Диабетическая автономная нейропатия[править | править код]
Частота случаев поражения автономной нервной системы при сахарном диабете колеблется от 13,8 до 71% (в среднем, наблюдается у 20—40% лиц с сахарным диабетом)[10]. Чаще наблюдается у лиц с ИЗСД и нередко ей сопутствует диабетическая полинейропатия[2]. Исследования доказывают — диабетическая автономная нейропатия является важным независимым прогностическим фактором смертности лиц с сахарным диабетом, отчётливо снижающим коэффициент выживаемости пациентов[11].
Любая система или о́рган, имеющие автономную иннервацию, могут поражаться при сахарном диабете, однако клиническое значение в настоящее время придаётся следующим проявлениям автономной нейропатии[2]:
Аномалия зрачковой функции[править | править код]
Пациентов беспокоит замедленная адаптация зрения при переходе из хорошо в плохо освещённое пространство, ухудшение зрения в сумерках и в тёмное время суток — результат дисфункции симпатической нервной системы, вследствие которой происходит нарушение дилатации зрачка в условиях плохой освещённости. Кроме того, у лиц с сахарным диабетом отмечается снижение продукции родопсина, что усугубляет замедление процесса адаптации зрения[2].
Потовыделительная дисфункция[править | править код]
Почти у половины лиц с сахарным диабетом наблюдается нарушение потовыделительной функции в результате поражения постганглионарных симпатических волокон[2].
Желудочно-кишечная автономная нейропатия[править | править код]
Диабетическая энтеропатия[править | править код]
Диабетическая энтеропатия (диабетическая диарея) — наиболее частое поражение кишечника — большинство пациентов беспокоят запоры (одна из причин: нарушение экстрамуральной иннервации толстой кишки). Однако, наиболее типичным проявлением желудочно-кишечной автономной нейропатии принято считать диабетическую диарею, яркая и характерная симптоматика которой наблюдается только у 1% пациентов (А. С. Ефимов и соавт., 1985).
Диабетическая кардиальная автономная нейропатия[править | править код]
Диабетическая кардиальная автономная нейропатия (КАН) – осложнение сахарного диабета вследствие поражения нервных волокон симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. В соответствии с решением подкомиссии по КАН Торонтской группы изучения диабетической нейропатии[12] и Американской диабетической ассоциации (ADA)[13], КАН определяется как нарушение вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы у пациентов с сахарным диабетом при исключении других причин.
Состояние повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно в 5 раз [14].
Риск развития состояния зависит от продолжительности течения сахарного диабета и адекватности контроля гликемии. Развитие КАН связывают с поражением тонких волокон периферических нервов, однако, точный патогенетический механизм состояния не изучен.
В ряде исследований указывается на важную роль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, повышение уровня триглицеридов, индекс массы тела и курение в развитии КАН[15].
КАН проявляется следующими симптомами: тахикардия, фиксированный сердечный ритм и другие нарушения ритма, эпизоды бессимптомной ишемии миокарда, в том числе, с развитием инфарктов, снижение переносимости физических нагрузок, колебания артериального давления и ортостатическая гипотензия (снижение давления при переходе в вертикальное положение), последняя может протекать как бессимптомно, так и с признаками недостаточности мозгового кровообращения: синкопальные и липотимические состояния, ощущение слабости и шум в ушах в положении стоя.
Состояние недостаточно изучено. Оно выявляется по косвенным признакам нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ/суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, суточного мониторинга артериального давления, оценки сердечно-сосудистых рефлексов.
К настоящему времени не создано алгоритмов лечения данного состояния. Контроль вызванных нарушений достигается при помощи изменения образа жизни с увеличением продолжительности физической нагрузки, коррекции нарушения липидного обмена, поддержания нормального уровня глюкозы крови, назначаются препараты липоевой кислоты, витамины группы В, ацетил-L-карнитин.
Синдром нераспознания гипогликемии[править | править код]
Диабетическая нейропатическая кахексия[править | править код]
Одна из форм диабетической нейропатии. Синдром включает диабетическую дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию, автономную нейропатию и выраженую потерю массы тела[2] (до 50—60% от исходной).
Главным патогенетическим фактором (как и полинейропатии в целом) является наличие длительной гипергликемии. Чаще развивается у мужчин после 50 лет, длительно болеющих сахарным диабетом.
Для данного синдрома характерны сильные боли, особенно в ногах, симптом «беспокойных ног». Боли в ногах усиливаются ночью, сочетаются с парестезиями, ощущением скованности. Пациенты плохо спят, становятся депрессивными, теряют аппетит, прогрессивно утрачивают массу тела. Развиваются расстройства трофической иннервации, сопровождающиеся дегенеративными изменениями кожи, сухожилий. Больные мужчины страдают импотенцией[16].
Лечение проводится согласно правилам лечения диабетической нейропатии.
Прогноз, как правило, благоприятный — в течение 6—18 месяцев пациенты восстанавливают вес, проявления сенсомоторной нейропатии купируются[2].
Профилактика[править | править код]
- Контроль сахара крови
- Регулярные физические нагрузки[17]
См. также[править | править код]
- Центральная нервная система
- Вегетативная нервная система
- Преходящее нарушение мозгового кровообращения
- Инсульт
- Сахарный диабет
- Нейропатия
Примечания[править | править код]
- ↑ база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Клиническая диабетология / Ефимов А. С., Скробонская Н. А. — 1-е изд. — К.: Здоровья, 1998. — С. 120—143.. — 320 с. — 3000 экз. — ISBN 5-311-00917-9.
- ↑ Abbott R. D., Donahue R. P., MacMahon S. W. et al. Diabetes and the risk of stroke. The Honolulu Heart Program // J. A. M. A. — 1987. — Vol. 257. — P. 949—952.
- ↑ Olsson T., Viitanen M., Asplund K. et al. Prognosis after stroke in diabetic patients. A controlled prospective study // Diabetologia. — 1990. — Vol. 33. — P. 244—249.
- ↑ Lithner F.< Asplund K., Eriksson S. et al. Clinical characteristics in diabetic stroke patients // Diabete et Metabolisme. — 1988/ — T. 14. — P. 15—19.
- ↑ Alter M., Friday G., Sobel E., Lai S. M. The Lenigh Valley recurrent stroke study: description of design and methods // Neuroepidemiology. — 1993. — Vol. 12. — P. 241—248.
- ↑ Biller J., Love B. B. Diabetes and stroke // Med. Clin. North Amer. — 1993. — Vol. 77. — P. 95—110.
- ↑ Davalos A., Cendra E., Ternel J. et al. Sdeteriorating ischemic stroke: risk factors and prognosis // Neurology. — 1990. Vol. 40. — P. 1865—1869.
- ↑ Anderson D. K. G. Long-term glycemic control relates to mortality in NIDDM // Diabetologia. — 1994. — Vol. — 37, Suppl. 1. — P. 156.
- ↑ Мирза-Заде В. А. Автономная диабетическая нейропатия (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. д-р мед. наук. — М., 1991. — 47 с.
- ↑ Rathmann W., Ziegler D., Jahnke M. et al. Mortality in diabetic patients with cardiovascular autonomic neuropathy // Diabetic Medicine. — 1993. — Vol. 10. — P. 820—824.
- ↑ Spallone V, Ziegler D, Freeman R, Bernardi L, Frontoni S, Pop-Busui R. Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes: Clinical Impact, Assessment, Diagnosis, and Management (англ.). Diabetes/metabolism research and reviews (2011 Oct). Дата обращения 19 апреля 2020.
- ↑ Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions (англ.). Diabetes care (2017 Jan). Дата обращения 19 апреля 2020.
- ↑ Victoria A Serhiyenko, Alexandr A Serhiyenko. Cardiac autonomic neuropathy: Risk factors, diagnosis and treatment // World Journal of Diabetes. — 2018-01-15. — Т. 9, вып. 1. — С. 1–24. — ISSN 1948-9358. — doi:10.4239/wjd.v9.i1.1.
- ↑ Rolim Lc, Sá Jr, Chacra Ar, Dib Sa. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis (англ.). Arquivos brasileiros de cardiologia (2008 Apr). Дата обращения 19 апреля 2020.
- ↑ Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 163. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
- ↑ Dan Ziegler, Jay M. Sosenko, Rayaz A. Malik, Roy Freeman, Vera Bril. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association (англ.) // Diabetes Care. — 2017-01-01. — Vol. 40, iss. 1. — P. 136–154. — ISSN 1935-5548 0149-5992, 1935-5548. — doi:10.2337/dc16-2042.