Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета
Хирургическое лечение сахарного диабета, второго типа в Краснодаре.
тел. +79284177828, 2222872
Краевая клиническая больница № 2
Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528
Метаболическая хирургия является методом оперативного вмешательства, направленным на восстановление обменных процессов в организме человека. Сегодня этот термин используют преимущественно в отношении метаболического синдрома, сопровождающего нарушение обмена веществ при ожирении, сахарный диабет второго типа и нарушения профиля липидов у пациентов с повышенным уровнем холестерина в крови.
Значимость метаболической хирургии для лечения пациентов с сахарным диабетоп второго типа
В первую очередь метаболическая хирургия играет огромную роль в лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа. Это заболевание является медицинской, социальной и экономической проблемой для человечества. Оно распространено во всем мире, дает тяжелые осложнения, приводит к глубокой инвалидности и смертности.
В настоящее время не известны консервативные методы, которыми можно было бы излечить пациентов от сахарного диабета второго типа. Однако, такие методики метаболической хирургии, как проведение желудочного и билиопанкреатического шунтирования, дают высокие шансы на излечение людям, которые страдают этим заболеванием. Данные методы в настоящее время нашли широкое применение для лечения пациентов с избыточным весом. У этих людей довольно часто встречается диабет второго типа.
Оказалось, что после таких операций не только нормализуется вес, но и в 90% случаев излечивается сахарный диабет. Это послужило основным пусковым моментом для проведения исследований, выясняющих, можно ли использовать такую метаболическую хирургию для необратимого лечения сахарного диабета второго типа не только у пациентов, страдающих ожирением, но и у лиц, имеющих либо нормальный вес, либо умеренное количество лишней массы тела (индекс массы тела не превышает 25).
Как действует метаболическая хирургия
Существует несколько мнений по поводу механизмов действия метаболической хирургии. Изначально специалисты считали, что ведущим механизмом в нормализации уровня глюкозы в крови является снижение массы тела. Спустя некоторое время оказалось, что концентрация глюкозы и гемоглобина, связанного с ней, нормализуется спустя одинаковый промежуток времени после наложения шунтов.
Рис. Мини шунтирование желудка
1 – пищевод; 2 – малый желудок;
4 – большой желудок выключенный из пищеварения;
5 – петля тонкой кишки подшитая к малому желудку;
6 – последняя петля тонкой кишки
В настоящее время главным механизмом действия операции считают выключение двенадцатиперстной кишки из процесса продвижения пищевого комка. После операции желудочного шунтирования содержимое желудка направляется непосредственно в подвздошную кишку. Пища напрямую воздействует на слизистую оболочку этого отдела кишечника, что приводит к выработке специального вещества, которое стимулирует синтез инсулина в случае наличия повышения уровня глюкозы. Оно также стимулирует рост тех клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Восстановление их количества воздействует положительно на состояние обмена углеводов.
Это вещество стимулирует выработку глюкозы клетками печени, активирует ядра гипоталамуса, отвечающие за насыщение. Благодаря этому чувство сытости приходит значительно быстрее после потребления меньшего количества продуктов.
Клинические исследования
Операция желудочного шунтирования впервые была выполнена более пятидесяти лет назад. Позитивное воздействие данного варианта метаболической хирургии на тяжесть течения сахарного диабета подтверждено многочисленными клиническими исследованиями. В них ученые изучали отдаленные результаты операций, которые направлены на снижение массы тела.
Результаты анализа статистических данных были ошеломляющими: 85% пациентов излечились от сахарного диабета при помощи желудочного шунтирования. Они смогли уйти от лечения диабета лекарственными препаратами. Остальные люди отметили значительное улучшение самочувствия, у них существенно снизился уровень глюкозы в крови, и они уменьшили дозы сахароснижающих лекарств. Смертность пациентов, для лечения которых применялись методы метаболической хирургии, была на 98% меньше, чем тех, которые лечились методами консервативной терапии.
Также ученые проводили клинические исследования по изучению влияния метаболической хирургии на тяжесть течения диабета второго типа у пациентов, имеющих нормальную массу тела или умеренный избыток веса. У них индекс массы тела был не выше тридцати. У 90% этих пациентов наступило полное выздоровление, а у оставшихся десяти процентов лиц, страдающих диабетом второго типа, отмечалась положительная динамика. Аналогичными были результаты лечения пациентов подросткового возраста.
Безусловным показанием к метаболической операции считается показатель индекса массы тела тридцать и выше (рассчитать индекс массы тела).
К оперативным методам лечения пациентов, у которых масса тела нормальная или умеренно избыточная, нужен индивидуальный подход. Следует сопоставлять риск операции и те потенциальные позитивные эффекты, которые планируется получить за счет излечения сахарного диабета. Тем не менее, если учесть тот факт, что даже проведенная грамотно консервативная терапии не всегда является залогом надежной профилактики таких осложнений диабета, как поражение сетчатки глаз, сосудов головного мозга и почек, а также периферических сосудов со всеми вытекающими последствиями, применение метаболической хирургии считается перспективным методом лечения сахарного диабета второго типа даже в этой группе пациентов.
В настоящее время существует мнение, что операция абсолютно показана пациентам, страдающих сахарным диабетом второго типа при наличии индекса массы тела менее 35 в том случае, когда у них не удается добиться снижения уровня глюкозы таблетированными лекарственными препаратами и им приходится назначать инсулин. Поскольку у пациентов, которым поставлен диагноз «сахарный диабет второго типа», ведущий механизм болезни – это устойчивость к инсулину, а не его нехватка, назначение дополнительного внешнего инсулина является сугубо вынужденной мерой, которая никоим образом не направлена на причину заболевания. Выполнение операции по наложению обходного проводника пищи приводит к снятию устойчивости к инсулину и одновременно нормализует уровень глюкозы в крови.
Пациенты, страдающие сахарным диабетом при наличии избыточного индекса массы тела в пределах 23-35, не получающие инсулин, относятся к третьей группе лиц, которым показано шунтирование. В данном случае должно иметь место желание пациента решить проблему бесповоротно. У этих людей после операции наступает устойчивое улучшение лабораторных показателей и уменьшение проявлений сахарного диабета. У них также после операции уменьшается вес.
Таким образом, методы метаболической хирургии позволяют улучшить состояние пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа. С их помощью можно добиться устойчивого снижения массы тела. Все это способствует снижению риска развития осложнений сахарного диабета и продлевает жизнь людей.
Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.
Хирургическое лечение сахарного диабета, второго типа в Краснодаре.
тел. +79284177828, 2222872
Краевая клиническая больница № 2
Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528
О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков
Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.
Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба
Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма “дорогостоящее” заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.
Каковы эти осложнения?
Назову основные:
- Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
- Ретинопатия – поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
- Полинейропатия – поражение периферической нервной системы.
- Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета – синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.
Консервативные методы лечения сахарного диабета
Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают “школы”, где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист-эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.
За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения – это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту-эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.
Когда хирурги приходят на помощь?
Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.
Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).
Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели – компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.
В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой “семейной гиперхолестеринемией”. При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.
Эффективность хирургического лечения
Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности – состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.
Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.
То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища. Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.
Операция. Особенности проведения и противопоказания
Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.
Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.
Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.
Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.
Практика соврать не даст
Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги – те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.