Нарушение выделительной функции почек при сахарном диабете

К сожалению, диабет часто дает осложнения на почки, и они очень опасные. Поражения почек при сахарном диабете доставляют больному огромные проблемы. Потому что для лечения почечной недостаточности приходится регулярно проводить процедуры диализа. Если повезет найти донора, то делают операцию по пересадке почки. Заболевания почек при диабете часто становятся причиной мучительной смерти пациентов.

Хорошая новость: если будете поддерживать сахар в крови близко к норме, то почти наверняка сможете предотвратить поражение почек. Для этого нужно активно заниматься своим здоровьем.

Также вас порадует, что меры по профилактике болезней почек одновременно служат для предотвращения других осложнений диабета.

Как диабет вызывает поражение почек

В каждой почке у человека находятся сотни тысяч так называемых “клубочков”. Это фильтры, которые очищают кровь от отходов и токсинов. Кровь проходит под давлением через мелкие капилляры клубочков и при этом фильтруется. Основная часть жидкости и нормальных компонентов крови возвращается обратно в организм. А отходы вместе с небольшим количеством жидкости проходят из почек в мочевой пузырь. Потом они удаляются наружу через мочеиспускательный канал.

При диабете через почки проходит кровь с повышенным содержанием сахара. Глюкоза тянет за собой много жидкости, что вызывает повышенное давление внутри каждого клубочка. Поэтому скорость клубочковой фильтрации — это важнейший показатель качества работы почек — на раннем этапе диабета часто возрастает. Клубочки окружает ткань, которая называется “клубочковая базальная мембрана”. И вот эта мембрана аномально утолщается, как и другие ткани, которые к ней прилегают. Вследствие этого капилляры внутри клубочков постепенно вытесняются. Чем меньше остается активных клубочков, тем хуже почки фильтруют кровь. Поскольку в почках человека есть значительный резерв клубочков, то процесс очищения крови продолжается.

В конце концов, почки истощаются настолько, что появляются симптомы почечной недостаточности:

• вялость;
• головная боль;
• рвота;
• понос;
• кожа чешется;
• металлический привкус во рту;
• неприятный запах изо рта, напоминающий запах мочи;
• одышка, даже при минимальных физических нагрузках и состоянии покоя;
• спазмы и судороги ног, особенно по вечерам, перед сном;
• потеря сознания, кома.

Это происходит, как правило, через 15-20 лет течения диабета, если сахар в крови держался повышенный, т. е. диабет плохо лечили. Возникает урикемия — накопление в крови азотистых отходов, которые пораженные почки больше не могут фильтровать.

Анализы и обследования почек при сахарном диабете

Чтобы проверить почки при диабете, нужно сдать следующие анализы

• анализ крови на креатинин;
• анализ мочи на альбумин или микроальбумин;
• анализ мочи на креатинин.

Зная уровень креатинина в крови, можно рассчитать скорость клубочковой фильтрации почек. Также выясняют, есть микроальбуминурия или нет, и рассчитывают соотношение альбумина и креатинина в моче. Подробнее обо всех этих анализах и показателях работы почек читайте «Какие анализы сдать, чтобы проверить почки» (откроется в отдельном окне).

Самый ранний признак проблем с почками при диабете — это микроальбуминурия. Альбумин — это белок, молекулы которого имеют небольшой диаметр. Здоровые почки пропускают в мочу очень небольшое его количество. Как только их работа хоть немного ухудшается — альбумина в моче становится больше.

Диагностические показатели альбуминурии

Следует знать, что повышенное количество альбумина в моче может быть не только из-за поражения почек. Если вчера была значительная физическая нагрузка, то сегодня альбуминурия может оказаться выше нормы. Это нужно учитывать, планируя день сдачи анализов. Также альбуминурию повышают: высокобелковая диета, повышенная температура тела, инфекции мочевыводящих путей, сердечная недостаточность, беременность. Соотношение альбумина и креатинина в моче — намного более надежный индикатор проблем с почками. Подробнее об этом читайте здесь (откроется в отдельном окне)

Если у больного диабетом обнаружили и несколько раз подтвердили микроальбуминурию — это означает, что у него повышенный риск не только почечной недостаточности, но и сердечно-сосудистых заболеваний. Если не лечиться, то позже фильтрационная способность почек еще больше слабеет, и в моче появляются другие белки, более крупного размера. Это называется протеинурия.

Чем хуже работают почки, тем больше креатинина накапливается в крови. После того, как рассчитали скорость клубочковой фильтрации, можно определить, на какой стадии находится поражение почек у больного.

Стадии хронического заболевания почек, в зависимости от скорости клубочковой фильтрации

Примечания к таблице. Свидетельства проблем с почками, которые показывают анализы и обследования. Это могут быть:

• микроальбуминурия;
• протеинурия (наличие в моче молекул белка крупного размера);
• кровь в моче (после того, как исключили все другие причины);
• структурные отклонения, которое показало УЗИ почек;
• гломерулонефрит, которые подтвердили с помощью биопсии почек.

Как правило, симптомы начинают проявляться только на 4-й стадии хронического заболевания почек. А все более ранние стадии протекают без внешних проявлений. Если получается обнаружить проблемы с почками на ранней стадии и вовремя начать лечение, то развитие почечной недостаточности часто удается предотвратить. Еще раз настоятельно рекомендуем хотя бы раз в год регулярно сдавать анализы, как описано в разделе «Какие анализы сдать, чтобы проверить почки«. Заодно можно также проверять уровни мочевины и мочевой кислоты в крови.

Таблетки от диабета 2 типа, которые разрешается применять на разных стадиях заболевания почек

Примечание к таблице.

* На 4-5 стадиях поражения почек нужно корректировать дозу препарата. Также по мере прогрессирования заболевания почек замедляется распад инсулина в организме. Это повышает риск гипогликемии. Поэтому дозировки инсулина нужно корректировать в сторону понижения.

Пациенты, которые относятся к группе риска развития почечной недостаточности.

Профилактика поражения почек при диабете

Хроническая болезнь почек развивается примерно у 1/3 пациентов с диабетом 1 и 2 типа, т. е. далеко не у всех. Насколько вероятно, что у вас появятся симптомы почечной недостаточности, — зависит от результатов анализов, которые мы описали в предыдущем разделе. Сдайте анализы и обсудите их результаты с врачом.

Что вы можете сделать, чтобы предотвратить поражение почек при диабете:

• поддерживайте сахар в крови близко к нормальным значениям — это самое главное
• изучите статью «Диета для почек при диабете«;
• регулярно измеряйте артериальное давление дома тонометром (как это делать правильно, чтобы результат был точным);
• ваше артериальное давление должно быть нормальным, ниже 130/80;
• сдавайте анализы, которые проверяют работу почек, минимум 1 раз в год;
• выполняйте все необходимое для контроля сахара, артериального давления, холестерина и жиров в крови, в том числе, принимайте лекарства, которые назначит врач;
• придерживайтесь правильной диеты при диабете (в этом вопросе “официальные” рекомендации сильно отличаются от наших, читайте ниже в этой статье);
• регулярно занимайтесь лечебной физкультурой, попробуйте домашние упражнения с легкими гантелями, которые абсолютно безопасны для почек;
• употребляйте спиртное “чисто символически”, никогда не напивайтесь;
• бросьте курить;
• найдите хорошего врача, который будет “вести” ваш диабет, и регулярно ходите к нему.

Исследования убедительно доказали, что курение само по себе является значительным фактором, который повышает риск развития почечной недостаточности при диабете. Бросить курить — это не формальная рекомендация, а насущная необходимость.

Лечение почек при диабете

Врач назначает лечение почек при диабете в зависимости от того, на какой стадии находится их поражение. Основную ответственность за выполнение назначений несет сам пациент. Кое-что зависит и от членов его семьи.

Перечислим основные направления терапии заболеваний почек при диабете:

• интенсивный контроль сахара в крови;
• понижение артериального давления до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. и ниже;
• соблюдение оптимальной диете при диабетических проблемах с почками;
• контроль уровня холестерина и триглицеридов (жиров) в крови;
• диализ;
• пересадка почки.

В статье “Диабетическая нефропатия” вопрос лечения почек при диабете рассматривается очень подробно. Читайте также «Диета для почек при диабете«.

Диабет и почки: что нужно запомнить

Если есть проблемы с почками, то анализы крови на креатинин и мочи на микроальбуминурию позволяют рано их обнаружить. Если вовремя начать лечение, то это значительно повышает шансы на успех. Поэтому анализы, которые описаны здесь (откроется в отдельном окне),  нужно регулярно сдавать 1 раз в год. Рассмотрите возможность использования низко-углеводной диеты для нормализации своего сахара в крови. Подробнее читайте в статье «Диета для почек при диабете«.

Многим диабетикам, у кого повышенное артериальное давление, в дополнение к лекарствам помогает ограничение соли в рационе. Попробуйте уменьшить потребление хлорида натрия, т. е. столовой соли, и оцените, какие получите результаты. У каждого человека своя индивидуальная чувствительность к соли.

Еще одно осложнение — диабетическая нейропатия — может повреждать нервы, которые контролируют мочевой пузырь. В этом случае, нарушается функция опорожнения мочевого пузыря. В моче, которая все время остается, может размножаться инфекция, повреждающая почки. В то же время, у диабетиков, которые сумели нормализовать свой сахар в крови, нейропатия чаще всего оказывается обратимой, т. е. проходит совсем.

Если у вас затрудненное мочеиспускание или другие признаки инфекции мочевыводящих путей — немедленно обратитесь к врачу. Эти проблемы могут серьезно ускорить развитие почечных осложнений при диабете.

Почки — парные органы, которые фильтруют кровь от конечных продуктов метаболизма, а также токсических веществ, попавших в организм извне. В процессе фильтрации образуется моча, вместе с которой  выводятся эти вредные вещества. Кроме того, почки являются частью эндокринной системы, принимая участие в синтезе некоторых гормонов. Также они задействованы в белковом и углеводном метаболическом обмене.

Почечная недостаточность – заболевание, при котором эти органы теряют возможность в достаточной мере осуществлять свою функцию.

Возникает уремия – отравление человека токсическими продуктами обмена, сбой кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, и как следствие – нарушение работы всего организма.

Почечная недостаточность – опасное заболевание с высоким риском летальности. которое требует немедленного врачебного вмешательства и строгого контроля.

Функции почек

Выделительная

В нефронах (структурных единицах почек) происходит фильтрация крови, в результате чего образуется моча.

С мочой выводятся:

• Остатки белкового обмена: мочевина, креатинин, соли аммония, серная, фосфорная, мочевая кислоты.
• Избыток воды, солей, микро- и макро-элементов, глюкозы.
• Гормоны.
• Вредные вещества стороннего происхождения, в том числе лекарственные препараты.

Гомеостатическая

Гомеостаз означает равновесие внутренней среды организма. Количество и соотношение жизненно важных веществ (например, воды, натрия, калия и др.) могут колебаться лишь в ограниченных пределах – даже небольшое нарушение баланса ведет заболеванию.

Почки «следят» за тем, чтобы количество выведенных веществ соответствовало количеству поступивших. Так поддерживается водно-солевой, кислотно-щелочной, электролитический, осмотический гомеостаз. А значит обеспечивается постоянный объем крови, внешне- и внутриклеточной жидкости, бесперебойное протекание метаболических процессов, сохраняется нормальный уровень кровяного давления.

Эндокринная

Это синтез некоторых биологически активных веществ и гормонов.

Например, почками вырабатывается гормон эритропоэтин, который стимулирует выработку в костном мозге эритроцитов. Также в них завершается процесс формирования активного витамина D3 (кальцитриола), который формирует костную ткань.

Метаболическая

Участие в расщеплении белков, построении части клеточных мембран. Синтез глюкозы из других веществ.

Что такое почечная недостаточность

Если почки не справляются в полной мере со своими задачами – это состояние называют почечной недостаточностью. 

Заболевание делится на две формы – острую и хроническую:

1. Острая почечная недостаточность или острое повреждение почек (ОПН) – развивающееся в течение нескольких дней или недель заболевание. Имеет потенциально обратимый характер – часто работа органов восстанавливается. Однако это происходит не всегда, и у больного развивается ХПН.
2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – медленно прогрессирующая патология почек, ведущая к необратимому нарушению их функции. Заболевание развивается от нескольких месяцев до нескольких лет.

ОПН перерастает в ХПН, если острое повреждение длится более 3-х месяцев, и работа почек не восстанавливается в полной мере после ликвидации причин. А также, если причины носят постоянный характер – например, при аутоиммунном разрушении почечных клеток.

Если поражена одна почка, а вторая работает нормально, здоровый орган возьмет на себя функции обоих. Человек будет чувствовать себя здоровым как субъективно, так и по лабораторным показателям. Поэтому почечная недостаточность возникает при поражении обеих почек.

Как острое так и хроническое снижение функции органов может возникнуть в любом возрасте, однако чаще происходит у пожилых людей.

Как проявляется почечная недостаточность 

Симптоматика зависит от формы и стадии развития заболевания: 

• При ОПП первыми симптомами становится резкое уменьшение или прекращение мочеиспускания.
• При ХПП нарастание симптомов происходит медленно. На ранней стадии следствием нарушения функции почек может стать их неспособность снижать объем мочи в ночное время путем обратного поглощения из нее воды. Поэтому при нетяжелой форме болезни единственным симптомом может стать никтурия – частое ночное мочеиспускание.

По мере прогрессирования патологии нарушается фильтрующая и выделительная функция почек. Из организма не выводятся кислоты обмена, поэтому кислотно-щелочной баланс крови сдвигается в кислую сторону (ацидоз). В крови накапливается мочевина, фосфорные, азотистые вещества, возникает избыток солей. Такое самоотравление организма называется уремией, или мочекровием.

Как проявляется почечная недостаточность при уремии можно понять по наличию следующих симптомов:

• снижение аппетита;
• апатия, общая слабость;
• жажда;
• неприятный вкус во рту;
• расстройство сна;
• ухудшение памяти;
• понижение температуры тела в среднем до 35С;
• тошнота.

Если лечение не принесло результата, и заболевание развивается дальше, интоксикация распространяется на нервную систему. У человека возникают непроизвольные подергивания мышц, появляется заторможенность реакций.

Организм начинает избавляться от токсинов другими способами, например через непрерывную рвоту и понос. Изо рта возникает запах аммиака.

Азотистые вещества выделяются через кожу и слизистые оболочки, что приводит к их раздражению, а затем к уремическому гастриту, трахеиту, стоматиту. Может возникнуть тяжелая патология – воспаление сердечной мышцы (перикардит).

При заполнении легких жидкостью и поражении перикарда возникает одышка.

На терминальных стадиях развития уремии на носу, подбородке и шее больного выступают белесые кристаллы мочевины (уремический иней). Падает кровяное давление, возникает спутанность сознания.

Смерть может наступить от уремической комы. 

При тяжелой стадии почечной недостаточности происходит нарушение работы практически всех систем организма.

При этом почки не могут производить в достаточном количестве гормон  эритропоэтин, поэтому у больного падает количество эритроцитов и развивается анемия.

Выработка кальцитриола также снижается, что приводит к хрупкости костей. У детей почечная недостаточность приводит к задержке роста костной ткани.

Развивается гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность.

Стойкое повышения количества мочевой кислоты зачастую ведет к подагре.

Причины почечной недостаточности

Почечная недостаточность развивается по трем основным причинам:

• нарушение кровообращения органов;
• поражение нефронов;
• закупорка мочевыводящих путей.

К развитию ХПН чаще всего приводят две патологии:

• Сахарный диабет.
• Тяжелая артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

Именно эти заболевания приводят к поражениям мелких сосудов, питающих почки, и стойкому нарушению их кровообращения.

В ряде случаев выявить причину развития болезни невозможно.

Диагностика

Врач выполняют визуальный осмотр пациента и назначает лабораторные и аппаратные исследования.

Биохимический анализ крови:

1. Определение уровня конечных продуктов метаболизма в крови: креатинина, мочевой кислоты и азота. 
2. Установление уровня кислотности крови (выявление ацидоза).
3. Определение количества электролитов в крови. 

Общий анализ крови:

Определение уровня гемоглобина и эритроцитов. Показатели ниже нормы могут говорить о потере способности почек участвовать в синтезе эритроцитов.

Анализы мочи:

1. Общеклинический анализ позволяет определить наличие белка, крови, и патологических клеток в моче.
2. Биохимический — выявляет количество электролитов – натрия, калия, кальция, фосфатных соединений.

Из аппаратных исследований чаще назначают УЗИ и КТ (компьютерная томография). 

В тяжелых случаях применяют биопсию почек – анализ ткани, позволяющий судить о степени и характере ее поражения. Не назначается, если на УЗИ было выявлено значительное уменьшение органов и рубцовые изменения.

Лечение почечной недостаточности

Заболевание хронической формы, как правило, прогрессирует даже при проведении лечения. Однако скорость процесса можно снизить, а качество жизни пациента повысить.

Это зависит контроля над заболеванием, которое привело к развитию ХПН. Например при сахарном диабете очень важно поддержание уровня сахара в норме, так же, как и уровня АД при гипертонической болезни – иначе качество работы почек будет стремительно снижаться.

Крайне важны мероприятия, предпринимаемые для сохранения функции почек:

• Ограничение потребление жидкости. 
• Отказ от приема ряда лекарственных препаратов, дающих повышенную нагрузку на почки.
• Диетотерапия. Ограничение в рационе продуктов и напитков с повышенным содержанием натрия, фосфора, калия. Это поваренная соль, молочные продукты, печень, бобовые, орехи, также строго дозируется количество белка. В случае ОПН диеты нужно придерживаться до выздоровления пациента, при ХПН — на протяжении всей жизни.
• Лекарственная терапия. Назначается врачом по результатам анализов.
• Диализ. Аппаратное выведение продуктов жизнедеятельности. Проводится при тяжелом и прогнозируемо длительном нарушении функции почек. При тяжелой ХПН применяется на постоянной основе.

Пациент должен постоянно следить за биохимией крови – уровнем креатинина, мочевины и фосфатов в крови, ее кислотностью, а также регулярно сдавать анализы мочи.

В случае возникновения осложнений – анемии, сердечной недостаточности, остеодистрофии и т.д.  – необходимо подключать направленную терапию.

При развитии тяжелой ХПН человеку показана операция по пересадке почки.

Без адекватного лечения почечная недостаточность приводит к летальному исходу.

Профилактика

Не всегда возможно предупредить развитие почечной недостаточности.

Однако снизить ее вероятность вам помогут:

• Здоровый образ жизни.
• Контроль веса.
• Ограничение употребления соли, пива, копченостей, белковых продуктов.
• Отказ от курения.
• Физическая активность.

При подозрении на нарушение работы органов мочевыделительной системы обязательно обращайтесь к врачу.