Нии отта и сахарный диабет

Интервью с эндокринологом центра «Сахарный диабет и беременность» НИИ АиГ им. Д. О. Отта к. м. н. Аленой Викторовной Тиселько.

– Алена Викторовна, какие опасности грозят женщине с сахарным диабетом и будущему ребенку? Как снизить риск осложнений при беременности?

– Благополучное течение беременности и благополучный исход родов могут быть обеспечены только в том случае, если и на этапе планирования, и на протяжении всей беременности сахарный диабет у женщины хорошо компенсирован, то есть углеводный обмен не нарушен и уровень глюкозы крови близок к норме. Если беременность наступает или протекает на фоне некомпенсированного диабета, значительно возрастают риск невынашивания, появления у ребенка пороков развития, формирования диабетической фетопатии. Диабетическая фетопатия – это симптомокомплекс, проявляющийся в том, что плод развивается крупный, но зрелость его органов и систем примерно на 2 недели отстает от срока беременности. У такого ребенка возможен высокий уровень инсулина в крови, так как его поджелудочная железа, чтобы компенсировать мамину гипергликемию, вынуждена была синтезировать большее количество инсулина. Некомпенсированный диабет при беременности для самой женщины опасен прогрессированием сосудистых осложнений: у нее могут пострадать сосуды глаз, что приведет к диабетической ретинопатии, снизиться функция почек – а это риск диабетической нефропатии.

К сожалению, наши женщины планируют беременность нечасто, но за последние 10 лет ситуация в этом отношении улучшилась. В результате число осложнений беременности уменьшилось и роды проходят благополучно. Так, в нашем институте в последние годы у женщин с диабетом 1-го типа не отмечалось ни одного случая детской смертности. Конечно, исход беременности определяет и вся предыдущая жизнь пациентки. Ведь у некоторых беременных уже имеются сосудистые осложнения диабета, а это даже при условии компенсации приводит к серьезным проблемам.

– Может ли нанести вред плоду инсулиновая терапия?

– Современные инсулины – препараты очень высокого качества. Они полностью соответствуют человеческому инсулину и навредить плоду не могут. К тому же, имеется ряд препаратов, рекомендованных при беременности. Все они прошли необходимые клинические испытания, подтвердившие их эффективность и безопасность. Выбор препарата и схемы его использования женщина должна обсудить с врачом на стадии подготовки к беременности. Как правило, страх, что инсулин может навредить плоду, возникает у женщин с гестационным диабетом, то есть возникшим во время беременности. Таким пациенткам мы объясняем, зачем нужно нормализовать глюкозу крови, почему необходимо вводить инсулин.

– Используете ли вы новые технологии в инсулинотерапии?

– Да, конечно; например, мы предлагаем нашим пациенткам пользоваться инсулиновыми помпами. Это устройство, которое программирует введение инсулина, помогает выбрать нужные режимы инсулинотерапии. Вместе с помпой может использоваться система непрерывного мониторирования уровня глюкозы, и тогда женщина видит на экране помпы, каков у нее уровень глюкозы в реальном времени, что позволяет выбрать оптимальную подачу препарата. Эта технология зарегистрирована в России с 2004 года, и у нас родилось более 120 детей, мамы которых использовали инсулиновые дозаторы.

– Существуют ли противопоказания к беременности и родам при сахарном диабете? Некоторые женщины боятся идти к врачу, считая, что он может запретить им рожать. Насколько оправданны такие страхи?

– Конечно, существуют определенные противопоказания к беременности и родам при сахарном диабете. Вопрос о возможности сохранения беременности решается после полного обследования в условиях стационара при участии врачей – гинекологов и эндокринологов. Задача врача – разъяснить пациентке риски, с которыми она может столкнуться при беременности и родах. Но принять окончательно решение, оставить ребенка или нет, может только сама женщина. Если при наличии серьезных рисков она решит сохранить беременность, ей будет оказываться самая квалифицированная помощь.

– Когда женщине с сахарным диабетом надо начинать готовиться к беременности?

– Как любое хроническое заболевание, сахарный диабет следует привести в состояние компенсации заблаговременно до наступления беременности. Обычно мы рекомендуем позаботиться о нормализации углеводного обмена примерно за полгода до зачатия. Однако это необходимый минимум, а если говорить об идеале, то девушке, страдающей сахарным диабетом 1-го типа, следует начинать подготовку к материнству уже с 16–18 лет, чтобы к моменту создания семьи у нее не было противопоказаний к рождению ребенка. Мы приглашаем таких юных пациенток в наш центр на обследование и подбор контрацепции. Именно с адекватной контрацепции начинается планирование беременности. Самостоятельно решать вопрос предохранения при диабете нельзя, так как при этом заболевании к применению оральных контрацептивов существуют свои показания и противопоказания. К противопоказаниям относятся, например, декомпенсированный диабет с определенными показателями, тяжелые сосудистые осложнения. Кроме того, прием гормональных препаратов должен проходить под строгим врачебным контролем.

– Если у беременной женщины уже имеются осложнения сахарного диабета, чем ей можно помочь?

– Если у пациентки имеется прогрессирующая ретинопатия, то как на этапе планирования, так и в процессе беременности эту патологию надо пролечить. Так, в 1-м триместре беременности женщинам с прогрессирующей ретинопатией выполняют лазерную коагуляцию сетчатки, благодаря чему процесс стабилизируется.

При заболеваниях почек единственный метод профилактики развития осложнений – компенсация углеводного обмена. Препаратов, которые могут приостановить или обратить вспять этот процесс, не существует.

– Каковы особенности течения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом 2-го типа?

– В 80% случаев у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа имеется сопутствующая патология: такая как, например, ожирение, повышенное артериальное давление. Это серьезные факторы невынашивания беременности, формирования плацентарной недостаточности. Первое, что необходимо сделать таким пациенткам, – нормализовать вес. Благодаря этому нормализуются и другие показатели.

– Как проходят роды у женщин с сахарным диабетом? Через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения?

– Достаточно часто при родах таким пациенткам выполняется операция кесарева сечения. Если беременность запланирована и протекала без серьезных осложнений, возможны роды через естественные родовые пути. В нашем институте необходимость и целесообразность кесарева сечения обосновывается строго, и операция проводится тогда, когда она действительно необходима.

– Алена Викторовна, кто может обращаться в ваш центр?

– Наш центр оказывает помощь женщинам с любым видом диабета: сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, гестационным диабетом, с другими редкими типами этого заболевания. Наиболее серьезная патология – сахарный диабет 1-го типа. Он проявляется в подростковом и детском возрасте, поэтому пациентки приходят к нам с уже поставленным диагнозом. С диабетом 2-го типа в центр чаще всего обращаются тогда, когда первая беременность закончилась невынашиванием. Пациенток с гестационным диабетом к нам направляют из женских консультаций, когда у доктора возникает подозрение на это заболевание. Мы уточняем диагноз и, если он подтверждается, берем женщину под наблюдение.

– Как проводится подготовка к беременности и наблюдение за беременной с сахарным диабетом?

– При первичном обращении в период планирования беременности мы предлагаем пациентке лечь в стационар на комплексное обследование. Оно включает клинико-лабораторное исследование, бактериологическое исследование на предмет хронических очагов инфекции, оценку состояния функций яичников, щитовидной железы, почек, углеводного обмена, определение степени и тяжести осложнений. По его результатам разрабатывается схема подготовки к беременности. В дальнейшем женщина раз в месяц посещает эндокринолога и по мере необходимости – гинеколога. При беременности мы ведем тщательный контроль за состоянием углеводного обмена и другими показателями женщины. До 30 недель пациентка раз в 2 недели приходит на прием к эндокринологу и раз в 2–3 недели – к гинекологу. После 30 недель женщину раз в 7–10 дней осматривают оба специалиста. Все женщины с сахарным диабетом, как и другие беременные, проходят три генетических ультразвуковых исследования: в 12, 20–22 и 32 недели.

Женщинам с сосудистыми осложнениями и больным сахарным диабетом более 5 лет предлагается госпитализация: в срок 20–22 недели – для изменения схемы инсулинотерапии (в этот период меняется потребность в инсулине), и в срок 34–36 недель – для подготовки к родам. При длительности заболевания до 5 лет пациентка госпитализируется для подготовки к родам в 37 недель.

– Женщина, которая наблюдалась в вашем центре, рожает у вас?

– Да, только у нас. Причем очень редко она приезжает на роды из дома. Как я уже говорила, мы госпитализируем наших пациенток: кого раньше кого позже – для подготовки к родам.

– Центр принимает пациенток по полисам ОМС или на платной основе? И как к вам попасть?

– Жительницы Петербурга с сахарным диабетом любого типа госпитализируются в наш институт и рожают бесплатно, женщины, проживающие в других городах России, – по квотам. Амбулаторный прием ведется по полисам ОМС, он бесплатный для всех россиянок. Кроме того, женщинам, которые получают инсулинотерапию, все обследования проводятся бесплатно. На платной основе женщина может заключить договор на индивидуальные роды с конкретным врачом.

Мы бюджетное учреждение, и чтобы попасть к нам, нужно направление от районного эндокринолога, или терапевта, или врача женской консультации. Причем направление в наш центр может получить женщина, которая не беременна. Там должны быть указаны диагноз – сахарный диабет того или иного вида и причина – планирование беременности, выбор контрацепции, нарушение функции яичников и т. д.