Обоснование клинического диагноза сахарный диабет

На основании жалоб пациентки на жажду (до 3-х литров в сутки); умеренную полиурию (до 3-х литров в сутки); сухость во рту; за пол года похудела на 20 кг; слабость, утомляемость; зуд кожи; наличие гипогликемии после капельницы, около 2-х раз на неделе (слабость, утомляемость, бледность, головокружение, неадекватное поведение); снижение остроты зрения (появление пятен перед глазами); ухудшение памяти; частые тянущие боли в нижних конечностях; одышка смешанного характера при физической нагрузке; выпадение волос на голове. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергликемия, глюкозурия, ацетон в моче. Из анамнеза заболевания: пациентка болеет с 27 лет; начало заболевания острое; появление первых симптомов болезни пациент связывает с ОРВИ. В 2007 году в ГКБ №1 был впервые сделан анализ на сахар крови – 2,4 ммоль/ л. Через 4 дня сахар крови – 22 моль/л. Исходя из этого можно поставить диагноз: СД 1 тип средней степени тяжести, декомпенсация. Гликемия в начале заболевания 3-13 ммоль/л.

Гликемия натощак не превышает 8 ммоль/л, начальные осложнения – начальная катаракта. Вследствие этого у больной имеет место быть сахарный диабет средней степени тяжести.

Степень декомпенсации: у пациентки диабет декомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полиурию, полидипсию, имеется гипергликемия натощак 6,4 ммоль/л с повышением до 10,0 ммоль/л в течение дня, имеется глюкозурия.

При обследовании специалистами установлено:

Окулист: помутнение по задней капсуле хрусталика.; глазное дно: контуры чёткие, артерии и вены извитые, в калибре не изменены. Диагноз: осложнённая катаракта.

Невропатолог: раздражительна, память снижена, нарушение болевой и тактильной чувствительности пальцев ног, головокружение. Диагноз: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст.

На основании полученных данных можно выставить окончательный клинический диагноз.

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст, осложнённая катаракта.

Сопутствующие заболевания: нет.

Принципы лечения сахарного диабета:

1. Диетотерапия (исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мёд, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки); суточная калорийность должна покрываться за счёт: углеводов на 55-60%, белков на 15-20%, жиров 20-25%; ограничение насыщенных жирных кислот до 10%, замещение насыщенных жиров моно и полиненасыщенными; проведение количественного учёта углеводов по системе ХЕ: 1ХЕ=10-12 граммам углеводов). Расчёт суточного количества ХЕ:

1. Определение базального энергетического баланса. БЭБ= масса тела х К

ИМТ=17,9, отсюда К=20; БЭБ = 49 кг х 20 = 980 ккал

2. Расчёт прибавки на физическую активность, учитывающей вид и характер трудовой деятельности.

ДОБ = 980 х 1,6 = 1568 ккал

3. Расчёт суточной энергетической нормы питания (суточного калоража, Е).

Е = БЭБ+ДОБ. Е = 980+1568 = 2548 ккал

4. Распределение суточного калоража на белки, жиры и углеводы:

Углеводы (50%) – белки (20%) – жиры (30%)

КУ = суточный калораж/2. КУ= 2548/2 = 1274 ккал

КУ = КУ в ккал/4. КУ = 1274/4 = 318,5 гр

ХЕ в сутки = КУ в граммах/12. ХЕ = 318,5/12 = 26,5

Полученное количество ХЕ необходимо распределить на основные (завтрак, обед и ужин) и дополнительные (2-й завтрак, полдник и 2-й ужин). Дополнительные приёмы пищи не должны превышать 1-1,5 ХЕ.

2. Инсулинотерапия. Расчёт суточной дозы инсулина:

Суточная доза инсулина распределяется на инсулин длительного и инсулин короткого действия: 50%:50%.

Инсулин длительного действия в стартовой дозе распределяется: на дневную и ночную дозы Ѕ дозы-8.00; Ѕ дозы-22.00 (если используется инсулин 12-18 часового действия, например протафан, левемир).

Инсулин короткого (ультракороткого) действия в стартовой дозе: Для взрослых рассчитывается с учётом количества ХЕ на основные приёмы пищи. На завтрак: на 1 ХЕ – 2 ед. инсулина, на обед: на 1 ХЕ – 1,5 ед. инсулина, на ужин: на 1 ХЕ – 1 ед. инсулина.

Лечение больного

Rp: Sol. Levemiri, 10+15 ЕД

D.S. Подкожно 1 раз в день.

Rp: Sol. Novorapidi, 4+5+5 ЕД

D.S. Подкожно 1 раз в день.

Источник

Ñèìïòîìû è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïîäòâåðæäàþùèå åãî ðåçóëüòàòû ñîîòâåòñòâóþùèõ àíàëèçîâ. Ïîðÿäîê ôîðìèðîâàíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è åãî îáîñíîâàíèå. Ñîñòàâëåíèå ñõåìû ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè ê ðåæèìó ïèòàíèÿ è ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Äàííûå ñóáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

ñàõàðíûé ëå÷åíèå äèàáåò äèàãíîç

Æàëîáû:íà ñóõîñòü âî ðòó, ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïðåèìóùåñòâåííî â íî÷íîå âðåìÿ, ïîõóäàíèå çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íà 7 êã, óõóäøåíèå çðåíèÿ, ðàññåèâàíèå âíèìàíèÿ.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ïàöèåíòà, æàëóåòñÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-õ íåäåëü íà ñóõîñòü âî ðòó, ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïðåèìóùåñòâåííî â íî÷íîå âðåìÿ, ïîòåðþ ìàññû òåëà. 10.09.10 ã. ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëñÿ â ÑÇ îêðóæíîé öåíòð äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, ïðîêîíñóëüòèðîâàí ýíäîêðèíîëîãîì è ñ äèàãíîçîì «Ñàõàðíûé äèàáåò âïåðâûå âûÿâëåííûé» ðåêîìåíäîâàí íà ãîñïèòàëèçàöèþ, îò êîòîðîé ïàöèåíò îòêàçàëñÿ. Ëàáîðàòîðíî: ãëþêîçà â êðîâè 18,8 ììîëü/ë; êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å (+++), ãëþêîçóðèÿ 382,9 ììîëü/ë.

22.09.10 ã. ïîëó÷èâ âñå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, êóäà áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ïàöèåíò ãîñïèòàëèçèðîâàí â êëèíèêó ÒÓÂ-1 ÂìåäÀ ÎÐÈÒ äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ.

Àíàìíåç æèçíè:Ðîäèëñÿ â ñðîê, îò âòîðîé íîðìàëüíî ïðîòåêàâøåé áåðåìåííîñòè. Ðîäû ôèçèîëîãè÷íûå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó. Óñïåøíî çàêîí÷èë ñðåäíþþ øêîëó è òåõíè÷åñêîå ó÷èëèùå. Ïîñëå ïîøåë â àðìèþ, ãäå ïðîñëóæèë 3 ãîäà.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 18 ëåò. Ïîñëå àðìèè ðàáîòàë ãðóç÷èêîì â ìàãàçèíå, çàòåì ñëåñàðåì íà çàâîäå, ïîòîì ïåðåø¸ë íà ðàáîòó âÎÀÎ ÐÏÊ-Âûñîöê, ãäå ðàáîòàåò ðåñòàâðàòîðîì; â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò òàì æå. Ðàáî÷èé äåíü áûë âñåãäà íîðìèðîâàí, ðàáîòà âñåãäà áûëà ñâÿçàíà ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Îòïóñê ïðåäîñòàâëÿëñÿ åæåãîäíî, êàê ïðàâèëî, â ëåòíåå âðåìÿ.

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 5 ðàç â äåíü ðàçíîîáðàçíîé ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå, äîìà, äèåòó íå ñîáëþäàåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò.

ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: ãåïàòèò Â â 17 ëåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî;

ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ: ðåàêöèè íà àíòèáèîòèêè, ìåäèêàìåíòû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, õèì. âåùåñòâà, âåùåñòâà íåèçâåñòíîé ïðèðîäû íåò.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ: òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèÿ, óêóñû êëåùåé îòðèöàåò. Èíúåêöèè çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå ïðîâîäèëèñü.

ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ: íå îòÿãîùåíà.

ÑÒÐÀÕÎÂÎÉ ÀÍÀÌÍÅÇ: ðàáîòàåò

ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ: ïîñòîÿííî ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå ïðèíèìàåò.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ:ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå; ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ: ÿñíîå; ðîñò 182 ñì, âåñ 105 êã, ÈÌÒ=31,7; êîæíûå ïîêðîâû (öâåò, âëàæíîñòü, ïîäêîæíûå óçëû): ÷èñòûå, âûðàæåííàÿ ñóõîñòü; ñëèçèñòûå îáîëî÷êè âëàæíûå, ÷èñòûå, ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû; ñîñòîÿíèå ìûøö (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, òîíóñ, ñèëà, àòðîôèÿ): óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ: Ïóëüñ: 96 óä/ìèí., ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íå íàïðÿæåí. ÀÄ 125/75 ìì. ðò. ñò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ðàñøèðåíû âëåâî íà 1.5. Òîíû ñåðäöà: ÿñíûå. Øóìû: íåò. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé ñîõðàíåíà. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ ñòîï îò÷åòëèâàÿ. Íàëè÷èå âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.

ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß: Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ðîâíîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Îäûøêà: íåò. Ïåðêóòîðíî – ëåãî÷íûé çâóê. Õðèïû: íåò.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ëèíèÿ	Ñïðàâà	Ñëåâà
l.parasternalis	5 ðåáðî	–
l.medioclavicularis	6 ðåáðî	–
l.axillaris anterior	7 ðåáðî	7 ðåáðî
l.axillaris media	8 ðåáðî	9 ðåáðî
l.axillaris posterior	9 ðåáðî	9 ðåáðî
l. scapulars	10 ìåæðåáåðüå	10 ìåæðåáåðüå
l.paravertebralis	Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà	Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ

Ñëåâà	Ñïðàâà
Ñïåðåäè	5 ñì	5 ñì
Ñçàäè	Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Ïîëÿ Êðåíèãà

Ñïðàâà 4 ñì

Ñëåâà 4 ñì

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ

Ñïðàâà 6 ñì

Ñëåâà 6 ñì

ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß: Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

ÆÈÂÎÒ. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3-4 ñì âûøå ïóïêà. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì. Êðàé ïå÷åíè óìåðåííîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíèé ïîëþñ – IX ðåáðî; íèæíèé ïîëþñ – Õ ðåáðî. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåí. Îáû÷íîãî öâåòà.

ÏÎ×ÊÈ È ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÅ ÎÐÃÀÍÛ: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííîå. Îòåêè – íåò.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ: Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà; óçëîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ñóõîñòü âî ðòó (æàæäà äî 9 ëèòðîâ â ñóòêè), ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå (÷åðåç 1-2 ÷àñà), ïðåèìóùåñòâåííî â íî÷íîå âðåìÿ, ïîõóäàíèå çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íà 7 êã, óõóäøåíèå çðåíèÿ (ìåëüêàíèå ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè), ñëàáîñòü, ðàññåèâàíèå âíèìàíèÿ.

Òàêæå íà îñíîâå ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (ãëþêîçà â êðîâè 18,8 ììîëü/ë; êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å (++), ãëþêîçóðèÿ 382,9 ììîëü/ë) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: îæèðåíèå III.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè è êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è (íà àöåòîí), áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ãëþêîçà, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÙÔ, ÊÔÊ, àìèëàçà, ëèïàçà, ìî÷åâèíà, õîëåñòåðèí, ëèïèäíûé ñïåêòð, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, ôèáðèíîãåí, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, K+, Na+).

Îïðåäåëåíèå ãëèêîëèçèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà.

Îïðåäåëåíèå Ñ-ïåïòèäà íàòîùàê è ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå åäû

Àíàëèç êðîâè íà ìàðêåðû ãåïàòèòîâ è ìèêðîðåàêöèþ.

ÝÊÃ, ÝõîÊÃ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè.

Êîíñóëüòàöèÿ: íåâðîëîãà, îêóëèñòà.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Êðåàòèíèí: (80-115 ììîëü/ë)

Ìî÷åâèíû: (3,8 – 7,3 ììîëü/ë)

Ìî÷åâàÿ êèñëîòà: (180-420 ìêìîëü/ë)

Ãëþêîçà: 17.5 (3,3-5,5 ììîëüë)

Îáùèé õîëåñòåðèí: (3,65-4,99 ììîëüë)

ALT (u/l): (0,10-0,68)

AST (u/l): (0,10-0,45)

Áèëèðóáèí îáùèé: (8,5-20,5 ìêìîëüë)

Áèëèðóáèí ïðÿìîé: (2,2-5,1 ìêìîëüë)

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ: (80-105%)

Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ: (11-15 ñåê)

Ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà: (2,0-4,0 ãë)

ÑÐÁ â ñûâîðîòêå êðîâè: (0,07-8,20 ìãë)

ËÄÃ: (ìåíåå 7,5 ìêêàòë)

ËÏÂÏ: (áîëåå 1,0 ììîëüë)

ËÏÍÏ: (1,9-2,99 ìêêàòë)

Ñ-ïåïòèä: (1,5-5,0) íàòîùàê

: ((5-6 êðàòíîå ïîâûøåíèå) ïåðîðàë. íàãðóçêà

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Ãåìîãëîáèí 129 (130-160-ãë)

Ýðèòðîöèòû 4,32 (4,0-5,1 * 10 12ë)

Ëåéêîöèòû 7,6 (4,0-8,8 * 10 9 ë)

Ëèìôîöèòû 23 (19-37%)

Ìîíîöèòû 5 (3-11%)

Ýîçèíîôèëû 1 (0,5-5%)

Áàçîôèëû 0 (0-1%)

Òðîìáîöèòû 298 (180-320 * 10 9 ë)

Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû: 1 (1-6%)

Ñåãìåíòîÿäåðíûé íåéòðîôèëû: 70 (47-72%)

Îïðåäåëåíèå ÑÎÝ: 32 (1-10 ìì/÷)

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò: æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

Áåëîê: îòð

Ãëþêîçà: 356

Êåòîíîâûå òåëà: +++++

Ýðèòðîöèòû 1-2 â ï/çð

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå

– Çåðíèñòûå: îòð

– Âîñêîâèäíûå: îòð

– Ýïèòåëèàëüíûå: îòð

– Ëåéêîöèòàðíûå: îòð

– Ýðèòðîöèòàðíûå: îòð

– Ïèãìåíòíûå: îòð

Ñëèçü ++

Áàêòåðèè: îòð

Óäåëüíûå âåñ: 1014 (1008-1026)

Îêñàëàòû: ++

Ýõîêàðäèîãðàôèÿ:

Ëîêàëüíûõ íàðóøåíèé ñîêðàòèìîñòè íå âûÿâëåíî. Ãëîáàëüíàÿ ñîêðàòèìîñòü ñîõðàíåíà. Ëåâûé æåëóäî÷åê óâåëè÷åí. Ìèîêàðä ËÆ íåçíà÷èòåëüíî óòîëùåí

Àîðòà ïëîòíàÿ, óïëîòíåíû ïîäêëàïàííûå ñòðóêòóðû, ðàñêðûòèå êëàïàíà äîñòàòî÷íîå, ïðèêëàïàííàÿ àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Óïëîòíåíî êîëüöî ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 0-1 ñò. Ñòâîë ËÀ çàêðûò ëåãî÷íûì ïîëåì. Ðàñ÷åòíîå äàâëåíèå â ËÀ íå ïîâûøåíî. Ïåðèêàðä áåç îñîáåííîñòåé.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ:

Íà ðåíòãåíå ãðóäíîé êëåòêå î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ñîñóäèñòîãî è èíòåðñòèöèàëüíîãî êîìïîíåíòîâ. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Ýëåìåíòû êîðíåé ëåãêèõ äèôôåðåíöèðóþòñÿ. Ñåðäöå ðàñøèðåíî âëåâî. Àîðòà íå óïëîòíåíà.

ÝÊÃ-èññëåäîâàíèå:

×ÑÑ 96 óä. â ìèí., PQ 0.12, QRS 0.08, QT 0.33

Óìåðåííàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Ìåñòíàÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà íà íèæíåé ñòåíêå ËÆ.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: Âåäóùèì ïî òÿæåñòè â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. Äëèòåëüíûé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (îêîëî 5 ëåò) è óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî âðåìåíè. Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (ãëþêîçà â êðîâè 17,5 ììîëü/ë; êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å (++++), ãëþêîçóðèÿ 356 ììîëü/ë), îáúåêòèâíûõ äàííûõ, áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ

Ðåæèì 2.

Äèåòà 9à. Ðàöèîí äîëæåí âêëþ÷àòü â ñåáÿ áëþäà èç îâîùåé è ôðóêòîâ ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì ãëþêîçû (èñêëþ÷àþòñÿ áàíàíû, âèíîãðàä, èçþì, èç îâîùåé – êàðòîôåëü). Ðåêîìåíäóþòñÿ áëþäà èç êàïóñòû, öâåòíîé èëè áåëîêî÷àííîé, ìîðêîâè, êàáà÷êîâ, îãóðöîâ, ïîìèäîðîâ, ñâåêëû, ðåäèñà, çåëåíîé ôàñîëè, áðþêâû, áîëãàðñêîãî ïåðöà, áàêëàæàíîâ, ñàëàòà, ÿáëîê, ÿãîä, öèòðóñîâ. ×àé, îòâàðû òðàâ, êîìïîòû, íåêðåïêèé êîôå – â êà÷åñòâå íàïèòêîâ. Èç áåëêîâûõ áëþä èñêëþ÷èòü ìÿñî æèðíûõ ñîðòîâ, êîæó è æèð ìÿñà ïòèö, æàðåíûå áëþäà. Óïîòðåáëÿòü ðûáó, íåæèðíûå ñîðòà ìÿñà, ìîðåïðîäóêòû â îòâàðíîì, òóøåíîì, çàïå÷åííîì âèäå. Ìàñëî ðàñòèòåëüíîå íåìíîãî (ïîñêîëüêó îíî òàê æå êàëîðèéíî, êàê æèâîòíûé æèð). Ñóòî÷íûé ðàöèîí: óãëåâîäû 55-60%, áåëêè 15-20%, æèðû 20-25%.

Ñòðîãî îãðàíè÷èâàåòñÿ ïîòðåáëåíèå õëåáà, ìàêàðîííûõ èçäåëèé, êðóï, êàðòîôåëÿ, æèðíûõ ïðîäóêòîâ (îñîáåííî ñëèâî÷íîå ìàñëî), ñëàäîñòåé, îñòðûõ, ïðÿíûõ è êîï÷åíûõ áëþä, îãðàíè÷èâàòü êîëè÷åñòâî ïîâàðåííîé ñîëè (ìåíåå 6 ãñóò).

Ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè (õîäüáà íà ëûæàõ, åçäà íà âåëîñèïåäå, ïëàâàíèå) ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 30-40 ìèí íå ðåæå 3-4 ðàç â íåäåëþ ñ äîïîëíèòåëüíûì ïðèåìîì óãëåâîäîâ äî è ïîñëå çàíÿòèé (15 ã ëåãêî óñâàèâàåìûõ óãëåâîäîâ íà êàæäûå 40 ìèí çàíÿòèé ñïîðòîì).

Â/â êàïåëüíî Sol. KMgAsparaginatis 10,0

Sol. NaCl 0.9% – 400,0

Àêòðàïèä 8 Åä ï/ê â 12.00, 17.00, 21.00, 8.00

Ïðîòîôàí 6 Åä ï/ê â 22.00

Ðåêîìåíäàöèè

1. Íàáëþäåíèå ó ýíäîêðèíîëîãà, îêóëèñòà, íåâðîëîãà, òåðàïåâòà.

2. Ñîáëþäåíèå äèåòû è ðåæèìà ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè.

3. Êîíòðîëü óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè, ÀÄ.

4. Êîíòðîëü ÝÊÃ ÷åðåç ïîëãîäà.

5. Ïðèåì ïðåïàðàòîâ:

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

1.
Паспортная часть

Ф.И.О.:

Пол:
женский

Возраст:
67 лет

Постоянное
место жительства: Москва

Профессия:пенсионер.

Дата
поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический
диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма.
Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия.
Диабетическая ретинопатия?

2.
Жалобы

При
поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное
мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На
момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesismorbi.

Считает
себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда,
повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено
лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар
крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Монотард-утро-10
ЕД

вечер-10
ЕД

Актрапид-утро-10
ЕД

обед-8
ЕД

вечер-
6 ЕД

Развитие
заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90
кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила
резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась
ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ.
25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного
кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31
ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5
ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesisvitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми
удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное,
полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит,
брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы
Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без
особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические
заболевания отрицает.

1993
г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС,
постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Хронический
пиелонефрит.

Гинекологический анамнез:
менопауза, 5 беременностей, 2 родов
(2500, 3100), 3 аборта.

Вредные привычки: нет.

Наследственность: у обеих
сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5.
Общий осмотр.

Рост
157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные
покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая
клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы
не пальпируются.

Сердечно-сосудистая
система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку,
приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в
пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы,
площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной
болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы
относительной сердечной тупости

правая
по правому краю грудины

левая
на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя
на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные
шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС
78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения
инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а
также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса
и pulsus diferens не определяются.

Артериальное
давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих
руках.

Система
органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области
гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины
равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений
позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см
Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная
мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные.
Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена,
голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью
легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов
нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система
органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный,
обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов
раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте
дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень
и желчный пузырь.

Нижний
край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий,
острый,безболезненный.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Поджелудочная
железа, селезенка.

Не
пальпируются.

Мочеполовая
система.

Почки
пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная
система и органы чувств.

Сознание
ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в
глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на
свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов
симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В
позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План
обследования.

Лабораторные
исследования

1.
клинический анализ крови

2.
биохимический анализ крови /АсАТ,
АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин,
глюкоза, Na, K, Ca/.

3.
общий анализ мочи

4.
RW, HBs, ВИЧ

5.
анализ мочи суточный

6.
анализ мочи по Нечипоренко

7.
анализ мочи на ацетон

Инструментальные
исследования

1.
ЭКГ

2.
R-графия органов грудной клетки

3.
УЗИ органов брюшной полости

Консультации

1.
офтальмолог

2.
невропатолог

3.
кардиолог

7.Данные
анализов и специальных исследований.

Клинический
анализ крови

гемоглобин
130 г/л

эритроциты
4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты
8.8 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы
1

сегментоядерные
64

палочкоядерные
7

лимфоциты
24

моноциты
3

базофилы
1

СОЭ
7 мм/ч

Анализ
мочи

цвет
соломенно-желтый

прозрачность
полная

реакция
нейтральная

удельный
вес 1025

белок
abs

сахар
5.5

лейкоциты
25 в поле зрения

эпителий
плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

эритроциты
abs

Биохимический
анализ крови

Общий
белок 81 г/л

Мочевина
9.1 ммоль/л

Креатинин
97 ммоль/л

Билирубин
общий 9.5 ммоль/л

АЛТ
26 ммоль/ч/л

АСТ
25 ммоль/ч/л

ЛДГ
349

КФК
242

К
5849

Nа 136.5

Са
1.181

Глюкоза
18.5ммоль/л

Гликемический
профиль

9ч
– 15.6 ммоль/л

12ч
– 15.9 ммоль/л

24ч
– 13.1 ммоль/л

Суточный
анализ мочи

Диурез
– 2 л

Сахар
мочи – 1.7

34.0

8.Данные
инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное
положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней
перегородочной области.

R-графия
органов грудной стенки Застойные
легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая
картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический
пиелонефрит.

9.Предварительный
диагноз.

Сахарный
диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации.
Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование
диагноза.

На
основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание),
анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л)
можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый,
тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На
основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить
диагноз деабетическая полинейропатия.

На
основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить
диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1.
режим палатный

2.
стол 9

3.
личная гигиена больного

4.
инсулинотерапия

Расчет диеты.

1.
расчет базового энергетического
баланса:

теоретическая
масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической
массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2.
расчет количества потребляемых
белков, жиров и углеводов:

белки
от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы
от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры
от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты,
рвоты нет.

3.
сахарная ценность пищи:

191,25
гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1.
Суточная доза инсулина:

Диабет
свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг
массы тела = 42 ЕД.

2.
По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный
инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром
50 % = 8,4 ЕД

В
22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий
инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед
завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед
обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед
ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

Т
– 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

Источник