Осложнения сахарного диабета сестринский процесс
Сестринский процесс при сахарном диабете. Сахарный диабет – хроническое заболевание, характеризующееся нарушением продукции или действия инсулина и приводящее к нарушению всех видов обмена веществ и, в первую очередь, обмена углеводов. Классификация сахарного диабета, принятая ВОЗ в 1980 г.:
1. Инсулинозависимый тип – 1 тип.
2. Инсулинонезависимый тип – 2 тип.
Сахарный диабет 1 типа чаще встречается у лиц молодого возраста, 2 тип сахарного диабета – у лиц среднего и пожилого возраста.
При сахарном диабете причины и факторы риска настолько тесно переплетены, что иногда трудно их разграничить. Одним из главных факторов риска является наследственная предрасположенность (наследственно более неблагоприятен сахарный диабет 2 типа), также важную роль играют ожирение, несбалансированное питание, стрессы, заболевания поджелудочной железы, токсические вещества. в частности алкоголь, заболевания других эндокринных органов.
Стадии сахарного диабета:
1-я стадия – преддиабет – состояние предрасположенности к сахарному диабету.
Группа риска:
– Лица с отягощенной наследственностью.
– Женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг.
– Лица, страдающие ожирением и атеросклерозом.
2-я стадия – латентный диабет – протекает бессимптомно, уровень глюкозы натощак нормальный – 3,3-5,5 ммоль/л (по данным некоторых авторов – до 6,6 ммоль/л). Латентный диабет можно выявить тестом на толерантность к глюкозе, когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 ч выше 9.99 ммоль/л. а через 2ч – более 7,15 ммоль/л.
3-я стадия – явный диабет – характерны следующие симптомы: жажда, полиурия, повышенный аппетит, похудание, кожный зуд (особенно в области промежности), слабость, утомляемость. В анализе крови повышенное содержание глюкозы, также возможно выделение глюкозы с мочой.
При развитии осложнений, связанных с поражением сосудов ЦНС. глазного дна. почек, сердца, нижних конечностей, присоединяются симптомы поражения соответствующих органов и систем.
Сестринский процесс при сахарном диабете:
Проблемы пациента:
А. Существующие (настоящие):
– жажда;
– полиурия:
– кожный зуд. сухость кожи:
– повышенный аппетит;
– потеря веса;
– слабость, утомляемость; снижение остроты зрения;
– боли в сердце;
– боли в нижних конечностях;
– необходимость постоянно соблюдать диету;
– необходимость постоянного введения инсулина или приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.);
Дефицит знаний о:
– сущности заболевания и его причинах;
– диетотерапии;
– самопомощи при гипогликемии;
– уходе за ногами;
– расчете хлебных единиц и составлении меню;
– пользовании глюкометром;
– осложнениях сахарного диабета (комы и диабетические ангиопатии) и самопомощи при комах.
Б. Потенциальные:
Риск развития:
– прекоматозных и коматозных состояний:
– гангрены нижних конечностей;
– острого инфаркта миокарда;
– хронической почечной недостаточности;
– катаракты и диабетической ретинопатии с ухудшением зрения;
– вторичных инфекций, гнойничковых заболеваний кожи;
– осложнений вследствие инсулинотерапии;
– медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.
Сбор информации при первичном обследовании:
Расспрос пациента о:
– соблюдении диеты (физиологической или диеты № 9), о режиме питания;
– физических нагрузках в течение дня;
– проводимом лечении:
– инсулинотерапии (название инсулина, доза, длительность его действия, схема лечения);
– антидиабетических таблетированных препаратах (название, доза, особенности их приема, переносимость);
– давности исследования анализов крови и мочи на содержание глюкозы и обследования у эндокринолога;
– наличии у пациента глюкометра, умении им пользоваться;
– умении пользоваться таблицей хлебных единиц и составлять меню по хлебным единицам;
– умении пользоваться инсулиновым шприцом и шприц-ручкой;
– знании мест и техники введения инсулина, профилактики осложнений (гипогликемии и липодистрофии в местах инъекций);
– ведении дневника наблюдений больного сахарным диабетом:
– посещении в прошлом и в настоящее время “Школы диабетика”;
– развитии в прошлом гипогликемической и гипергликемической ком, их причинах и симптомах;
– умении оказывать самопомощь;
– наличии у пациента «Паспорта диабетика» или «Визитной карточки диабетика»;
– наследственной предрасположенности к сахарному диабет);
– сопутствующих заболеваниях (заболевания поджелудочной железы, других эндокринных органов, ожирении);
– жалобах пациента в момент осмотра.
Осмотр пациента:
– цвет, влажность кожных покровов, наличие расчесов:
– определение массы тела:
– измерение артериального давления;
– определение пульса на лучевой артерии и на артерии тыла стопы.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:
1. Провести беседу с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. Для пациента с сахарным диабетом 2 типа дать несколько образцов меню на сутки.
2. Убедить пациента в необходимости строю соблюдать диету, назначенную врачом.
3. Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.
4. Провести беседу о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.
5. Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина. начале и длительности его действия, связи с приемом пищи. особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).
6. Обеспечить своевременное введение инсулина и прием антидиабетических препаратов.
7. Контролировать:
– состояние кожных покровов;
– массу тела:
– пульс и артериальное давление;
– пульс на артерии тыла стопы;
– соблюдение диеты и режима питания; передачи пациенту от его близких;
– рекомендовать постоянный контроль содержания глюкозы в крови и моче.
8. Убедить пациента в необходимости постоянного наблюдения эндокринологом, ведении дневника наблюдения, где указываются показатели уровня глюкозы в крови, моче, уровень АД, съеденные за день продукты, получаемая терапия, изменения самочувствия.
9. Рекомендовать периодические осмотры окулиста, хирурга, кардиолога, нефролога.
10. Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».
11. Информировать пациента о причинах и симптомах гипогликемии, коматозных состояний.
12. Убедить пациента в необходимости при незначительном ухудшении самочувствия и показателей крови сразу обращаться к эндокринологу.
13. Обучить пациента и его родственников:
– расчету хлебных единиц;
– составлению меню по количеству хлебных единиц на сутки; набору и подкожному введению инсулина инсулиновым шприцом;
– правилам ухода за ногами;
– оказывать самопомощь при гипогликемии;
– измерению артериального давления.
Неотложные состояния при сахарном диабете:
А. Гипогликемическое состояние. Гипогликемическая кома.
Причины:
– Передозировка инсулина или антидиабетических таблетированных средств.
– Недостаток углеводов в пищевом рационе.
– Недостаточный прием пищи или пропуск приема пищи после введения инсулина.
– Значительная физическая нагрузка.
Гипогликемические состояния проявляются ощущением сильного голода, потливостью, дрожанием конечностей, резкой слабостью. Если это состояние не купировать, то симптомы гипогликемии будут нарастать: усилится дрожь, появятся путаница в мыслях, головная боль, головокружение, двоение в глазах, общее беспокойство, страх, агрессивность в поведении и больной впадает в кому с потерей сознания и судорогами.
Симптомы гипогликемической комы: больной без сознания, бледен, отсутствует запах ацетона изо рта. кожные покровы влажные, обильный холодный пот, тонус мышц повышен, дыхание свободное. артериальное давление и пульс не изменены, тонус глазных яблок не изменен. В анализе крови уровень сахара ниже 3,3 ммоль/л. в моче сахара нет.
Самопомощь при гипогликемическом состоянии:
Рекомендуется при первых же симптомах гипогликемии съесть 4-5 кусочков сахара, или выпить теплый сладкий чай, или принять 10 таблеток глюкозы по 0,1 г, или выпить из 2-3 ампул 40 %-ной глюкозы, или съесть несколько конфет (лучше карамель).
Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии:
– Вызвать врача.
– Вызвать лаборанта.
– Придать пациенту устойчивое боковое положение.
– Положить 2 кусочка сахара за щеку, на которой лежит пациент.
– Обеспечить внутривенный доступ.
Подготовить медикаменты:
40 и 5 % раствор глюкозы. 0.9 % раствор хлорида натрия, преднизолон (амп.), гидрокортизон (амп.), глюкагон (амп.).
Б. Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая) кома.
Причины:
– Недостаточная доза инсулина.
– Нарушение диеты (повышенное содержание углеводов в пище).
– Инфекционные заболевания.
– Стрессы.
– Беременность.
– Травмы.
– Оперативное вмешательство.
Предвестники: усиление жажды, полиурия. возможна рвота, снижение аппетита, нечеткое зрение, необычайно сильная сонливость, раздражительность.
Симптомы комы: сознание отсутствует, запах ацетона изо рта, гиперемия и сухость кожных покровов, шумное глубокое дыхание, снижение мышечного тонуса – ” мягкие” глазные яблоки. Пульс-нитевидный, артериальное давление снижено. В анализе крови – гипергликемия, в анализе мочи – глюкозурия, кетоновые тела и ацетон.
При появлении предвестников комы срочно обратиться к эндокринологу или вызвать его на дом. При признаках гипергликемической комы срочный вызов неотложной помощи.
Доврачебная помощь:
– Вызвать врача.
– Придать пациенту устойчивое боковое положение (профилактика западения языка, аспирации, асфиксии).
– Взять мочу катетером для экспресс-диагностики сахара и ацетона.
– Обеспечить внутривенный доступ.
Подготовить медикаменты:
– инсулин короткого действия – актропид (фл.);
– 0,9 % раствор хлорида натрия (фл.); 5 % раствор глюкозы (фл.);
– сердечные гликозиды, сосудистые средства.
Сахарный диабет – это хроническое прогрессирующее заболевание с синдромом хронической гипергликемии, обусловленной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, и развивающееся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.
Распространенность около 4%. С возрастом заболеваемость возрастает, особенно у лиц старше 65 лет. Много больных среди лиц с ожирением.
В прогнозе количество больных каждые 15 лет будет удваиваться.
Сахарный диабет входит в триаду болезней, являющихся частой причиной инвалидизации и смертности больных:
- Сердечнососудистые заболевания
- Онкология (рак)
- Сахарный диабет
Этиология:
- Наследственность.
- Острый и хронический панкреатит
- Травмв поджелудочной железы
- Вирусная инфекция (краснуха, паротит и др.
- Резекция поджелудочной железы
Патогенез
вирусы непосредственно или посредством иммунной атаки приводят к необратимому разрушению В-клеток поджелудочной железы и развитию инсулиновой недостаточности.
Классификация:
2 типа сахарного диабета:
- Инсулинозависимый (1-й тип)
- Инсулинонезависимый (2-й тип)
Сахарный диабет 1-го типа развивается у молодых, до 40 лет и сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью. Для поддержания жизни больным необходимы ежедневные инъекции инсулина.
Сахарный диабет 2-го типа протекает с относительной инсулиновой недостаточностью; обмен удается компенсировать диетой или приемом сахароснижающих препаратов внутрь. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте. В 80% случаях у больных имеется ожирение.
Клиника:
диабет – «проходит насквозь».
Симптомы зависят от его типа.
Наиболее типично: жажда (полидипсия), полиурия (выделение мочи более 2 литров в сутки). Симптомы обусловлены гипергликемией (увеличением сахара в крови) и глюкозурией (наличие сахара в моче).
Сахарный диабет 1-го типа проявляется выраженной клинической симптоматикой: жажда, полиурия, резкое похудение, кетоацидоз (появление кетоновых тел).
Часто болезнь проявляется впервые кетоацидотической комой. Полифагия (много ест).
Сахарный диабет2-го типа характеризуется постепенным началом без проявления признаков декомпенсации.
Больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу по поводу фурункулеза, грибковых заболеваний, зуда.
Течение сахарного диабета чаще стабильное, без склонности к кетоацидозу, комам.
Сахарный диабет 2-го типа по степени тяжести разделяют на 3 формы:
Легкая форма: характеризуется возможностью компенсации диабета только диетой.
Средняя форма: компенсация достигается диетой + сахара снижающие препараты.
Тяжелая форма: компенсируется введением инсулина.
В связи с глубоким нарушением всех видов обмена при сахарном диабете оба типа характеризуются:
1. Прогрессирующим поражением капилляров, особенно капилляров почек и глаз, а также поражение периферических нервов и ранним развитием атеросклероза.
Поражение сосудистого русла называется диабетическая ангиопатия, в результате поражения сетчатки глаза диагноз ставится – диабетическая офтальмопатия. Исход – слепота.
2. При поражении почек – гломерулосклероз (диабетическая нефропатия), приводящая к хронической почечной недостаточности.
3. Поражение нервной системы – диабетическая нейропатия ( это поражение периферических нервов и других нервов). Встречается часто у 70%. Часто имеется сочетание диабетической ангиопатии и нейропатии.
Проявления диабетической нейропатии многообразны: раньше и тяжелее нейропатия проявляется на ногах, характерно снижением температурной и болевой чувствительности.
Больных беспокоят парестезии, сильные ночные боли в ногах, могут развиваться трофические изменения вплоть до образования язв на стопах.
4. Часто поражается коронарные артерии, риск умереть от инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом в 4-5 раз выше, чем у других.
5. Поражаются сосуды нижних конечностей (атеросклероз). Клинически наблюдаются синдромы перемежающей хромоты (облитерирующий эндоартереит).
6. Наблюдается изъязвления стоп и гангрена.
Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете встречается в 50 раз выше, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом.
Гангрена также возникает на месте мозолей или трещин, потертостей. Общее поражение стопы – диабетическая стопа.
7. Изменение кожи: в связи со снижением иммунитета, у больных с сахарным диабетом частые гнойничковые и микозные поражения кожи. Микозные поражения чаще всего наблюдаются в виде эпидермофитии стоп, у женщин развивается кандидоз слизистой наружных половых органов и влагалища.
8. Липодистрофия (отсутствие подкожно – жирового слоя в месте инъекции).
9. Туберкулез – частое сопутствующее заболевание больных с сахарным диабетом
Диагностика:
– анализ крови: уровень сахара крови натощак, в норме 3,3 – 5,5 ммоль/л
– анализ мочи: на сахар, кетоновые тела, ацетон (у здорового человека их нет)
– гликемический профиль – это определение сахара крови натощак и повторное его изменение в течение суток
– глюкозурический профиль – это повторные определения глюкозы в суточной моче, через определенные интервалы.
При подозрении на сахарный диабет
глюкозотолерантный тест: натощак – сахар крови, затем пациент принимает 100 граммов глюкозы, через 2 часа определяют сахар крови, он не должен превышать 7,8 ммоль/л.
По показаниям:
– консультация окулиста,
– невропатолога,
– кардиолога и других специалистов.
Сахарный диабет может осложниться комой
Различают 2 вида ком:
- Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая)
- Гипогликемическая
Гипергликемическая (диабетическая,
кетоацидотическая) кома
Кетоацидоз возникает при выраженной декомпенсации сахарного диабета, когда при этом в организме накапливаются кетоновые тела – это продукт метаболизма жира при нехватке инсулина.
Этиология:
- Стресс
- Несвоевременное обращение больного с начинающимся сахарным диабетом 1-го типа или запоздалая диагностика. Часто коме предшествует симптоматика: жажда, полиурия, похудание.
- Ошибки инсулинотерапии: неправильный подбор лекарств, неоправданное снижение дозы инсулина, замена одного препарата другим.
- Неправильное поведение больного: нарушение диеты, злоупотребление спиртным, прекращение введения инсулина, тяжелая физическая работа
- Инфекции: инфекции миокарда, инсульты и другие.
Симптомы комы:
развивается медленно, постепенно; в течение нескольких суток.
Появляется и нарастает жажда, полиурия, кожный зуд, тошнота, рвота, запах ацетона изо рта. Гипергликемия 16 ммоль/л и более.
– В моче увеличивается глюкозурия и ацетон.
– В связи с многократной рвотой развивается обезвоживание и появляется шумное глубокое дыхание Кусмауля.
– АД снижается.
– Больной постепенно теряет сознание,
– Кожа у больного сухая, глазные яблоки мягкие, тонус глазных яблок снижен, снижен мышечный тонус, они расслабленны.
– Иногда цвет рвоты при выраженном кетоацидозе приобретает кофейный вид, подозревают желудочные кровотечения.
– Иногда боль в животе с положительным симптомом раздражения брюшины.
– Кетоацидоз у больного сахарного диабета является показанием к срочной госпитализации.
Лечение:
1. Срочная госпитализация в реанимацию.
2. Дробное введением малых доз инсулина в/в или в/м.
3. Борьба с обезвоживанием и метаболическими нарушениями (регидратация) в/в кап. введение изотонического раствора, хлорида кальция, Рингера и т.д. до 2-3 литров в сутки.
4. На догоспитальном этапе оксигенотерапия
5. Симптоматическая терапия
Гипогликемическое состояние и гипогликемическая
кома
Гипогликемическое состояние, крайней степенью которого является гипогликемическая кома, развивается при значительном снижении сахара в крови, вследствие острого нарушения энергетического обеспечения нейронов головного мозга.
Этиология:
- Неправильная дозировка инсулина (передозировка его)
- Нарушение режима питания, когда больной не принимает пищу в течение 30 мин после инъекции инсулина или в недостаточном количестве.
- Тяжелая физическая нагрузка.
- Злоупотребление алкоголем
Клиника
- Гипогликемия чаще развивается при снижении сахара крови менее 2,7 ммоль/л.
- Чаще всего имеются ранние симптомы:
- Внезапно общая слабость, ощущение дрожи, сердцебиения
- Сильный голод, волчий аппетит
- Онемение губ, языка, подбородка,
- Общее беспокойство, возбуждение, дезориентация, могут быть галлюцинации, агрессивность, напоминает пьяного, потливость,
- Если больной не успеет принять сахар, конфетку, белый хлеб, сдобное печенье, то затем быстро развивается кома, потеря сознания.
Симптомы гипогликемической комы:
- Кожа влажная
- Дыхание обычное,
- Запаха ацетона нет,
- Мышечный тонус повышен,
- Тонические клонические судороги
- Глазные яблоки нормального тонуса,
- У пожилых могут развиться инфаркты и инсульты,
- Легкие случаи обычно проходят бесследно, а тяжелые продолжительные частые приводят к развитию диабетической энцефалопатии, которая ведет к дегидратации личности.
Неотложная помощь при гипогликемической коме:
1. Если больной в сознании, т.е. при гипогликемическом состоянии достаточно покормить, дать сладкого чая, кусочек хлеба.
2. Если больной без сознания: в/в струйно 40% глюкоза 40 – 60 мл, а затем капельница с 5% глюкозой и транспортировать в реанимацию,
в капельницу в тяжелых случаях – преднизолон 60 мг, п/к ввести 1мл 0,1% раствора адреналина, т.к. эти препараты увеличивается уровень сахара.
Оксигенотерапия по показаниям.
Лечение сахарного диабета:
Лечение направлено на компенсацию метаболических нарушений, которые возникают вследствие недостаточности инсулина.
Сахароснижающие препараты
- в таблетках для приема внутрь – препараты сульфомочевины (глибенкламид, манинил, бетаназ), глюренорм (гликвидон), диабетон), бигуаниды (адебит, глиформин).
- Показания: сахарный диабет 2-го типа легкой и средней степени тяжести с ожирением.
- Побочное действие: желудочно – кишечные расстройства, аллергические реакции по типу крапивницы, уменьшение лейкоцитов и тромбоцитов.
- Противопоказания: тяжелые формы сахарного диабета, кетоацидоз, комы, беременность, поражение печени и почек, инфекционные заболевания.
Инсулин
Показания: сахарный диабет 1-го типа, дети, подростки, лица молодого возраста, беременность, тяжелые формы сахарного диабета, даже 2-го типа, комы, потеря массы тела.
Инсулин – гормон поджелудочной железы, получаемый из поджелудочных желез свиней, телят, человеческий
Во флаконах и обычно, в 1мл – 40 ЕД (чаще всего), есть в 1мл – 100ЕД.
Виды инсулина:
Короткого действия: простой инсулин (актопид, суинсулин, илектин), действует 4-8 часов, начало действия – через 30 минут.
Показания к инсулинотерапии:
- впервые выявленный диабет;
- диабетические комы,
- во время операций
- Средней продолжительности действия: до 10-12-18 часов (семилонг, инсулин В, семиленте).
- Длительного действия: действуют 20 – 24 часа (хумулин, хомофан).
- Сверхдлительного действия: до 36 часов (ультралонг, ультраленте и другие).
Правило введения инсулина:
- Инсулин вводят с помощью инсулинового шприца (шприц – ручка)
- Нельзя вводить в одном шприце простой и пролонгированный инсулин.
- Вводится по методу треугольника, т.е. места инъекции необходимо менять, иначе разовьется липодистрофия в месте инъекции.
Осложнения:
- Гипогликемия, гипергликемия,
- Липодистрофия
- Резистентность к инсулину
- Диета, стол ОВД (№9)
Особенности диеты: увеличить белки на 20%, умеренно ограничить углеводы (до 50-60%), немного снизить количество жиров (25%), нельзя есть сахар в чистом виде, сладости, выпечку и т.д.
Углеводную часть пищи делим на 5-6 приемов, общее количество пищи и отдельные порции должны быть постоянные.
Разрешается: хлеб ржаной, отрубной, крупы (толокно, овсянка, геркулес, гречка), картофель, овощи, фрукты в большом количестве не сладкие, молоко, мясо, рыба не жирных сортов.
Сахар заменяется сахарозаменителями: аспартам, сладекс.
Профилактика:
– первичная: предупреждение сахарного диабета, которое проводится путем изменения стиля жизни и устранения факторов риска по сахарному диабету:
1. Здоровый образ жизни, не переедать, следить за массой тела.
2. Своевременное выявление нарушений углеводного обмена.
3. Лицам с факторами риса проводить глюкозотолерантный тест.
4. Всем обратившимся за медицинской помощью в стационар и тем, кто сдает БАК, обязательно проверяют сахар крови.
– вторичная: предупреждение осложнений сахарного диабета, контроль заболевания, предупреждение его прогрессирования и сохранения стойкой компенсации сахарного диабета.