Особенности ведения больных с сахарным диабетом

27 Октября, 2019
Эндокринология
София Ермакова

При нарушении обменных процессов обязательно необходима консультация врача и постоянный контроль. Доктор определит точный диагноз и назначит схему лечения, но для больных диабетом большое значение имеет и сестринский уход. Младший медицинский персонал больше времени проводит с пациентом, контролирует соблюдение диеты и прием назначенных препаратов, решает существующие и потенциальные проблемы.

Краткое описание болезни

Сахарный диабет — это эндокринное нарушение, связанное с патологией обмена глюкозы. Она относится к классу сахаров, поэтому диабет называется сахарным. К негативным последствиям приводит как недостаток, так и переизбыток глюкозы в организме. Если с недостатком сахара можно бороться при помощи специальной диеты, то избыточное содержание проявляется дисфункциями различных органов и нарушениями кровообращения.

Типы сахарного диабета

К переизбытку сахара приводит сниженный синтез гормона инсулина. При этом диагностируется инсулинозависиый диабет (первый тип). Если инсулин вырабатывается в необходимом количестве, но ткани и органы его не воспринимают, то проявляется сахарный диабет 2 типа (инсулинонезависимый). Первый тип чаще наблюдается у людей до тридцати лет, второй развивается после сорока. Из десяти пациентов, страдающих диабетом, у девяти обнаруживается второй тип болезни.

Стадии развития болезни

Чтобы быстро понять, что происходит с пациентом на разных стадиях болезни, принята общая классификация. При уровне глюкозы не выше 7 ммоль/л другие показатели крови остаются в норме. Сахарный диабет компенсируется с помощью специальных медикаментозных препаратов и лечебной диеты, у больного отсутствуют осложнения. На второй стадии болезнь становится частично компенсированной, появляются признаки поражения некоторых органов.

Третья стадия сахарного диабета не поддается медикаментозной терапии и лечебным режимом питания. Глюкоза выделяется с мочой, показатель достигает 14 ммоль/л. У пациента появляются явные признаки осложнений: быстро снижается острота зрения, немеют верхние или нижние конечности, диагностируется гипертония (устойчивое повышенное АД).

Самое тяжелое течение болезни (четвертая стадия) отличается высоким уровнем сахара — до 25 ммоль/л. Такое состояние не корректируется фармакологическими препаратами, с мочой выделяется белок и сахар. У пациентов часто определяется недостаточность функции почек, диабетические язвы и гангрена нижних конечностей.

Симптомы сахарного диабета

Для сахарного диабета характерно длительное развитие признаков. На начальных стадиях больные ощущают сильную жажду, употребляют в день до 5-7 литров воды, возникает сухость кожных покровов, зуд, который часто относят к психологическим проявлениям, постоянное ощущение сухости во рту, потливость, слабость в мышцах, длительное заживление ран.

После диагностики сахарного диабета и начала медикаментозной коррекции возможны регулярные головные боли, дискомфорт в области сердца, сильная отечность нижних конечностей и лица, значительное снижение чувствительности стоп, падение остроты зрения, повышенные показатели АД, нарушение ходьбы (постоянная боль в нижних конечностях), увеличение печени.

Провоцирующие факторы

Внимательно нужно отнестись к контролю уровня глюкозы в крови пациентам, которые находится в группе риска. К таковым относятся больные с ожирением, панкреатитом, раком поджелудочной и т. д. Сахарный диабет часто развивается у пациентов с неблагоприятным семейным анамнезом или после вирусных инфекций (особенно при пребывании больного в группе риска по диабету).

Профилактика сахарного диабета

Роль медицинской сестры в профилактике сахарного диабета чрезвычайно важна (особенно в тех случаях, когда речь идет о пациентах, находящихся в группе риска). Чтобы предотвратить диабет первого типа, нужно стараться избегать гриппа, краснухи, паротита, герпеса, стрессов, исключить из рациона консервы и продукты с искусственными добавками, уделить внимание обследованию эндокринологом.

Для профилактики диабета второго типа следует контролировать вес, регулярно заниматься физическими упражнениями, исключить из рациона острую пищу, жирное и жаренное, консервы, сладости, питаться небольшими порциями, тщательно пережевывать пищу. Предупреждение у детей заключается в обеспечении правильного питания, длительном кормлении грудью, исключении стрессов, ограждении от инфекционных заболеваний.

Этапы ведения пациентов

Сестринский уход за пациентами с сахарным диабетом предполагает работу по технологии ухода, которая имеет научное и медицинское обоснование. Основной целью является улучшение качества жизни больного, обеспечение помощи в решении не только имеющихся проблем, но и потенциальных. Основываясь на этом, составляется план сестринского ухода при сахарном диабете.

Процесс начинается с обследования пациента. Младший медицинский персонал должен обеспечить помощь в составлении полной картины заболевания. У каждого человека должна быть история болезни, в которую записываются все наблюдения, результаты анализов и выводу по поводу состояния здоровья. Поэтому сестринский уход при сахарном диабете в стационаре или амбулаторно начинается со сбора информации о пациенте.

На втором этапе (по результатам обследования) ставится конкретный диагноз, при котором учитываются не только существующие проблемы больного, но и потенциальные, то есть те, которые могут появиться в процессе терапии. В первую очередь внимание медиков должно быть направлено на самые опасные симптомы. Сестра может определить проблемы пациента, составить перечень проявлений, которые снижают качество жизни. Проверка истории болезни и опрос — это далеко не все способы, которыми можно ограничиться. Требуется проведение профилактических и психологических мероприятий, включая работу с семьей больного.

В дальнейшем вся полученная информация систематизируется. После этого ставятся цели, которые могут быть как краткосрочными, так и длительными. Вся информация заносится в историю болезни. Особенности сестринского ухода при сахарном диабете будут зависеть от того, какие проблемы удалось определить. Для каждого отдельного пациента разрабатывается обычно индивидуальная схема. Все зависит от того, насколько сложной является болезнь и какая тактика лечения выбрана доктором.

Существующие проблемы пациента

К настоящим (существующим) проблемам пациента обычно относятся:

сухость кожи и зуд;
повышенный аппетит;
жажда;
боли в сердце и в нижних конечностях;
снижение остроты зрения;
слабость, быстрая утомляемость;
необходимость постоянно соблюдать лечебную диету, регулярно вводить инсулин или принимать специальные лекарственные препараты.

Больные часто сталкиваются с дефицитом знаний о сущности заболевания и факторах риска сахарного диабета, самопомощи при гипогликемии, диетотерапии, уходе за ногами при болях, пользовании глюкометром, составлении меню и расчете хлебных единиц, возможных осложнениях. В работе медицинская сестра должна проявить профессионализм, чуткость, внимательность и заботу.

Потенциальные проблемы

Потенциальные проблемы должны быть предусмотрены медицинским персоналом — это одна из особенностей сестринского ухода при сахарном диабете. Существует риск развития острого инфаркта миокарда, гангрены нижних конечностей, коматозных и предкоматозных состояний, присоединения вторичных инфекций, осложнений инсулинотерапии, медленного заживления ран (послеоперационных в том числе), хронической недостаточности почек, катаракты и ретинопатии с ухудшением остроты зрения.

Сбор информации при первичном обследовании

Сестринский уход при сахарном диабете 1 типа или 2 предполагает расспрос пациента о:

соблюдении диеты (лечебной № 9 или физиологической);
проводимом лечении;
физических нагрузках в течение дня;
инсулинотерапии (дозировка, длительность действия, название инсулина, схема лечения);
приеме таблетированных препаратов (наименование, дозировка, особенности, переносимость);
ведении дневника наблюдений;
наследственной предрасположенности к диабету;
сопутствующих заболеваниях;
жалобах на момент осмотра.

Медицинская сестра должна удостовериться, что пациент умеет пользоваться таблицей хлебных единиц и правильно составлять меню, знает места введения инсулина, ознакомлен с мерами профилактики осложнений, может пользоваться инсулиновым шприцем или шприц-ручкой, имеет глюкометр. В ходе осмотра оценивается цвет и влажность кожи, наличие расчесов, определяется масса тела, измеряется АД, определяется пульс.

Сестринские вмешательства

Медсестра должна провести беседу с пациентом и его близкими родственниками об особенностях питания и режиме. Сестринский уход при сахарном диабете 2 типа предполагает ознакомление с несколькими образцами меню на сутки. Нужно убедить пациента соблюдать диету, назначенную доктором, и не игнорировать умеренные физические нагрузки.

Следует провести беседу о причинах, сути заболевания и возможных осложнениях, информировать больного об инсулинотерапии (начале и длительности лекарственного действия, особенностях хранения, связи с приемом пищи, побочных эффектах, видах шприцев и так далее), обеспечить своевременное введение необходимых доз и прием таблетированных препаратов. Необходимо контролировать пульс и АД, массу тела и состояние кожных покровов, соблюдение диеты, а также рекомендовать регулярный контроль глюкозы.

Работа с близкими родственниками пациента особенно важна при сестринском уходе при сахарном диабете у детей. Родителей или опекунов нужно обучить расчету хлебных единиц на сутки, введению инсулина шприцем, оказанию помощи при гипогликемии, измерению АД, составлению оптимального меню. Следует порекомендовать профилактические консультации офтальмолога, кардиолога, хирурга и нефролога, занятия в «Школе диабетика».

Особенности ухода за пациентом с диабетом

Сестринский уход за больными сахарным диабетом не менее важен, чем регулярные консультации врача. Процесс осуществляется в соответствии с принятыми нормами. Особенности сестринского ухода при сахарном диабете заключаются в том, что применяется комплексная терапия, поэтому специалисту нужно одновременно контролировать несколько аспектов лечения.

Так, эффективна диетотерапия. Пациентам показано снижение потребления углеводов. Диета эффективна только в сочетании с медикаментозной терапией. Следует обеспечить адекватный режим труда и отдыха, обеспечивающий снижение массы тела до оптимальных показателей. Применяется заместительная инсулинотерапия, медикаментозная терапия, необходим регулярный контроль показателей.

Контроль показателей сахара

При диабете первого типа контроль сахара необходим один раз в неделю. По показаниям дополнительно проводится перед каждым приемом пищи и спустя два часа после еды, утром и на ночь.

При диабете второго типа нужно проводить анализ несколько раз в месяц в любое время суток. Для удобства можно завести дневник, в котором фиксировать показания сахара, время и дату, пищевой рацион и дозы принятых лекарств.

Неотложные состояния

Нарушение режима может стать причиной недостатка или переизбытка глюкозы, что для жизни пациента представляет опасность. Нужно учитывать эти особенности при сестринском уходе при сахарном диабете. При гипогликемии больной ощущает внезапную слабость и головную боль, судороги, головокружение, возникает острое чувство голода. В таком случае нужно дать пациенту сахар (конфеты, мед, сахар в виде сиропа, сладкий чай). Симптомы должны пройти в течение десяти минут. При переизбытке глюкозы возникают тошнота и рвота, аппетит отсутствует, появляется сильная жажда, усталость и заторможенность.

Источник

Диагностические исследования

А. Анамнез и физикальное исследование

Для исключения сопутствующих диабету и осложняющих его течение заболеваний необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом и провести полное физикальное исследование больного. Особое внимание следует обращать на состояние питания, тем более, если больной худеет, несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит. Нужно выяснять не только наличие сахарного диабета у родственников, но и возраст, в котором у них проявился диабет, страдают ли они ожирением и нуждаются ли в инъекциях инсулина. Отмечают наличие факторов, увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета (курение, артериальная гипертония или гиперлипидемия, а также использование пероральных контрацептивов).

Регистрируют рост и вес больного, частоту пульса и артериальное давление. При наличии ожирения фиксируют распределение жира и отношение ОТ:ОБ. Пульс исследуют на всех периферических артериях, отмечая шумы крови и другие аускультативные признаки атеросклероза. Проводят неврологическое и офтальмологическое исследование с целью выявить нарушения, которые могут быть связаны с сахарным диабетом (разрастание сосудов сетчатки или изменение чувствительности конечностей).

Б. Лабораторная диагностика

Уровень глюкозы в плазме натощак должен быть выше 126 мг% (7 ммоль/л), а после приема глюкозы постоянно превышать 200 мг% (11,1 ммоль/л). Следует охарактеризовать тип сахарного диабета, исходя из клинической картины заболевания и наличия не только глюкозурии, но и кетонурии. В ряде случаев различить диабет 1 и 2 типа помогает определение 1C А (включая 1C А 512), а также антител к GAD и инсулину. У многих больных с недавно выявленным сахарным диабетом 1 типа сохраняется достаточно высокая секреция инсулина, и по уровню С-пептида в плазме их трудно отличить от больных диабетом 2 типа. Другие исходные исследования включают определение уровня НЬА1с, общего холестерина и холестерина ЛПВП, триглицеридов, регистрацию ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, полный анализ крови и мочи и оценку функции почек (уровень креа- тинина в сыворотке, азот мочевины в крови и при необходимости — клиренс креатинина).

Обучение больных, включая навыки самоконтроля

Обучение больных — одна из важнейших задач врача-диабетолога. Обучение необходимо не только больным с недавно выявленным диабетом и их родственникам, но и больным диабетом любой длительности, которые подчас ничего не знают ни о характере своего заболевания, ни о его возможных осложнениях. Нужно объяснять природу сахарного диабета, рассказывать о причинах его острых и хронических осложнений, учить их предотвращению или, по меньшей мере, раннему распознаванию и лечению. Следует всячески подчеркивать важность самоконтроля гликемии, особенно для больных, получающих инсулин, а также соблюдения правил измерения и регистрации показателей. Больные должны уметь не только измерять гликемию, но и менять время инъекций инсулина и его дозы, периодичность приема пищи и интенсивность физических нагрузок так, чтобы поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Следует помочь больным осознать свое заболевание и убедить в полезности всех терапевтических мероприятий. При каждом визите необходимо находить слова одобрения и поддержки, не давая больным впасть в уныние.

А. Диетологический инструктаж

Все больные сахарным диабетом должны получать индивидуальные инструкции, касающиеся диеты (см. ранее). На фоне инсулинотерапии диета не может быть неограниченной, и пока не появились новые методы удовлетворения потребности в инсулине, необходимо ограничивать потребление углеводов.

Б. Инсулин

Нужно, чтобы больные понимали, как действуют разные инсулины, и знали схемы их введения. Поскольку инфекции, особенно гнойные, сопровождающиеся лихорадкой и токсемией, значительно увеличивают потребность в инсулине, больные должны знать, когда и как использовать дополнительные инъекции бытродействующих препаратов гормона. Больным и их родственникам необходимо также уметь распознавать признаки и симптомы гипогликемии и принимать быстрые меры ее купирования (см. далее).

В. Пероральные сахароснижающие средства

Больных нужно осведомить о принципах сахароснижающей терапии (включая информацию о сроках начала и максимального действия препаратов, продолжительности их действия, а также всех возможных побочных эффектах), о максимальной дозировке применяемого препарата и о необходимости выяснения возможных лекарственных взаимодействий перед добавлением любого нового средства к схеме лечения.

Г. Влияние физической активности

Физическая активность усиливает эффекты инсулина, и ежедневные умеренные физические нагрузки — прекрасный способ улучшения утилизации жиров и углеводов при сахарном диабете. Разумное сочетание объема и частоты приемов пищи с умеренными регулярными физическими упражнениями способствует стабилизации дозировок инсулина и контроля гликемии у больных диабетом. Однако тяжелые физические нагрузки у нетренированных больных могут вызывать гипогликемию. Поэтому больных следует предупреждать о необходимости уменьшения дозы инсулина или приема дополнительного количества углеводов перед такими нагрузками. Сахароснижающий эффект сочетания инсулина с физической активностью можно ослабить путем инъекций инсулина в места, отдаленные от работающих мышц, так как инсулин, введенный в эти мышцы всасывается особенно быстро. Понимание зависимости между потреблением и расходованием калорий, с одной стороны, и потребностью в инсулине, с другой, делает больного более свободным от ограничений, накладываемых сахарным диабетом.

Д. Гигиена

Всех больных сахарным диабетом необходимо предупреждать о необходимости соблюдения правил личной гигиены, особенно в отношении ухода за ногами, кожей и зубами.

Е. Инфекции

Любая инфекция (особенно гнойная) усиливает секрецию таких антагонистов инсулина, как катехоламины и глюкагон, что значительно увеличивает потребность в инсулине. Для коррекции гипергликемии во время инфекционных заболеваний обычно необходимы дополнительные количества инсулина. При расстройствах желудка и рвоте, сопровождающихся глюкозурией и кетонурией, ни в коем случае нельзя прекращать инъекции инсулина. Если тошнота и рвота не позволяют принимать пищу, то следует пить маленькими глотками имбирное пиво, яблочный или виноградный сок. Зачастую необходимо обращаться к врачу, так как может потребоваться инфузионная терапия.

Ж. Самоконтроль гликемии

Больные, получающие инсулин или пероральные средства, которые могут вызывать гипогликемию, должны быть обучены технике самоконтроля гликемии. Самоконтроль позволяет избежать эпизодов тяжелой гипогликемии, связанной с физической активностью. Особенно важно определять уровень глюкозы в крови перед сном, чтобы предотвратить ночную гипогликемию дополнительным приемом пищи. При множественных инъекциях инсулина уровень глюкозы следует определять не менее четырех раз в день — перед каждым приемом пищи и перед сном. Кроме того, это необходимо и при появлении любых симптомов гипогликемии. Все показания глюкометра вместе со сроками определения уровня глюкозы и дозами инсулина должны отмечаться на специальной карте, которую нужно брать с собой при регулярных посещениях врача.

З. Опознавательный браслет

Все больные, получающие лекарственные средства, способные вызывать гипогликемию, должны носить на себе опознавательные браслеты или кулоны. Карточки в бумажнике или сумочке менее надежны, так как осмотр личных вещей потерявшего сознание человека может вызвать юридические проблемы.

И. Ограничения на профессию

Больным сахарным диабетом, получающим инсулин, запрещены некоторые профессии, например, пилотирование самолетов или вождение автобусов.