Патологоанатомические диагнозы при сахарном диабете

Методические принципы оформления диагноза при смерти от сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999)

Классификация СД (ВОЗ, 1999 с учетом рекомендаций Американской диабетологической ассоциации 2006 ) Сахарный диабет I типа (деструкция бета- клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) – Аутоиммунный – Идиопатический Сахарный диабет II типа (проявляется как преимущественной резистентностью к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью, так и преимущественно нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее)

Другие специфические типы сахарного диабета Генетические дефекты бета-клеточной функции (MODY – 1 -6, мутация митохондриальной ДНК и др. ) Генетические дефекты в действии инсулина Заболевания экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреатэктомия, опухоли, муковисцедоз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия) Эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга, феохромоцитома, гипертиреоз, соматостатинома)

СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, адреномиметики и др. ) Инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус и др. ) Необычные формы иммунологически опосредованного диабета (антитела к инсулину, к рецепторам инсулина и др. ) Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД (синдром Дауна, Клайнфельтера, атаксия Фридрейха, хорея Геттингтона и др. ) Гестационный СД

СД – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание, которое по темпам прироста распространенности опережает все неинфекционные болезни За последние 20 лет численность больных СД в мире увеличилась почти в 3 раза (со 130 млн. в 1990 г. до 366 млн. в 2011 г. ) По данным ООН и ВОЗ каждые 7 секунд в мире умирает 1 больной СД и заболевают 2 человека, а ежегодно погибает около 4. 6 млн. человек По данным официальной статистики Российской Федерации в 2011 г. зарегистрировано 3. 27 млн. больных СД. Однако, согласно данным контрольно-эпидемиологических исследований, их реальная численность в 3 -4 раза превышает зарегистрированную и приближается к 10 млн. (около 7% населения) В ближайшие 10 лет ожидается двукратный прирост распространенности СД за счет диабета 2 -го типа (Постановление ХХV (88) сессии общего собрания РАМН «Сахарный диабет: инновационные технологии диагностики, лечения и профилактики» , 2011 г. )

Общеизвестно, что СД опасен развитием осложнений К специфическим осложнениям СД традиционно относятся: диабетические комы диабетическая нефропатия диабетическая ретинопатия диабетическая полинейропатия нарушения периферического кровообращения (диабетическая гангрена, язва) диабетическая артропатия множественные осложнения (МКБ-10, 1995) Ряд авторов дополняют данный перечень группой осложнений, обусловленных диабетической макроангиопатией: ИБС цереброваскулярные заболевания (И. И. Дедов, М. В. Шестакова «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД» , 2011; Б. Б. Салтыков «Патологическая анатомия. Национальное руководство» , 2011)

Сахарный диабет и ИБС Именно ИБС является причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД 2 типа, что дало основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить СД к сердечно-сосудистым заболеваниям Фрамингемское исследование показало, что наличие СД повышает риск развития ИБС у мужчин на 66% и у женщин на 203%, а инфаркта миокарда – на 50% и 150% соответственно. Установлено, что СД является независимым и мощным фактором риска развития ИБС Смертность от ИБС у больных СД 2 типа в 2 -4 раза превышает таковую в общей популяции По данным Государственного Регистра Российской Федерации, смертность больных СД 2 типа от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет 60% (2005) ИБС является самой частой причиной смерти больных СД и составляет 40% (П. Х. Джанашия и соавт. ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» , 2010)

Особенности метаболизма миокарда при СД Нарунения энергетического обмена занимают главенствующее положение среди метаболических расстройств в миокардиоцитах при СД В энергетическом обмене резко преобладают жирные кислоты, что делает его кислороднозатратным Изменения в миокарде даже в условиях адекватного кровоснабжения аналогичны нарушениям обмена у пациентов с тяжелой формой ИБС Коронарный резерв у больных СД даже в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий на 37% ниже, чем у здоровых лиц того же возраста. Степень снижения коронарного резерва достоверно связана с уровнем глюкозы и концентрацией в крови гликозилированного гемоглобина

В условиях пандемического распространения сахарного диабета приобретает большое значение не только своевременная прижизненная диагностика этого заболевания и его грозных осложнений, но и создание среди врачей различных специальностей (эндокринологов/диабетологов, кардиологов, терапевтов, хирургов, патологоанатомов) унифицированного подхода к оформлению диагноза при смерти от сахарного диабета с целью повышения квалификации врачей и качества организации лечебно-диагностического процесса, а также для обеспечения достоверной информацией органов государственной медицинской статистики

В настоящее время является общепризнанным оценивать сахарный диабет как первоначальную причину смерти при летальном исходе, обусловленном диабетической комой диабетической гангреной нижних конечностей хронической почечной недостаточностью, связанной с диабетической нефропатией

Пример оформления диагноза и медицинского свидетельства о смерти Основное заболевание: (Е 10. 0) Сахарный диабет 1 типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы Осложнение: Кетоацидотическая кома, отек головного могзга Медицинское свидетельство о смерти I. а) Кетоацидотическая кома б) Сахарный диабет 1 типа (Е 10. 0) в) –г) –II. —-

В то же время отсутствует договоренность между клиницистами и патологоанатомами, позволяющая выработать единый подход к оформлению диагноза при смерти больного сахарным диабетом от ишемической болезни сердца или цереброваскулярной болезни

Комбинированное основное заболевание Основное заболевание. (I 22. 2) Повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (размеры очага, дата и давность инфаркта); крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, процент стеноза). Фоновое заболевание. (Е 11. 7) Сахарный диабет 2 типа: атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы; диабетическая микроангиопатия; диабетический гломерулосклероз. Осложнения. Кардиогенный шок (R 57. 0) НПС. Кардиогенный шок (Автандилов Г. Г. , Заратьянц О. В. , Кактурский Л. Б. «Окончательный диагноз» 2004, 2010; Заратьянц О. В. , Кактурский Л. Б. «Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов» , 2008 г. )

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Кардиогенный шок (R 57. 0) б) Повторный трансмуральный инфаркт миокарда (I 22. 2) в) –г) –II. Сахарный диабет 2 типа (Е 11. 7)

М. А. Пальцев, О. В. Заратьянц, Л. В. Кактурский рассматривают сахарный диабет как процесс «…фоновый для нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца, цереброваскулярных болезней, ишемических заболеваний кишечника и др. » . Авторы одновременно подчеркивают, что нередко в данной ситуации «… сахарный диабет необоснованно включают не в рубрику фонового заболевания, а в рубрику сопутствующей патологии» , умаляя тем самым его танатогенетическую значимость ( «Правила формулировки патологоанатомического диагноза» , Национальное руководство по патологической анатомии, 2011 г. )

Место СД в структурных рубриках патологоанатомического диагноза по материалам ГБУЗ ОПАБ, 2011 г. Произведено вскрытие 34 умерших, страдавших СД ( 21 женщина и 13 мужчин) СД 1 типа выявлен у 3 -х (9%), СД 2 типа – у 31 (91%) умершего В качестве первоначальной причины смерти выступали: – ИБС – 9 (26. 5%): острый, повторный и рецидивирующий ИМ – гнойно-воспалительные осложнения – 6 (17, 5%): флегмона передней брюшной стенки, флегмона Фурнье, абсцесс легкого, хронический пиелонефрит, плевропневмония и бронхопневмония – инфаркт головного мозга – 3 (8. 8%) – СД 1 типа, осложненный комой – 1 – СД 2 типа с нарушением периферического кровообращения и гангреной нижней конечности – 1 – другая патология – 14 (новообразования, алкогольный цирроз печени и др. )

В 47% случаев патологоанатомический диагноз был сформулирован в форме полипатии, а СД оценен как одно из основных заболеваний; в 30% – в виде комбинированного основного заболевания (основное и фоновое), где СД выступил как фоновое страдание В 18% наблюдении СД отнесен к сопутствующей патологии В медицинском свидетельстве о смерти СД зарегистрирован лишь в половине случаев (17): в 2 -х – в I части пункта 19, в 15 – во II его части СД не был отражен в медицинском свидетельстве о смерти не только тогда, когда оценивался как сопутствующее заболевание, но и в тех случаях, где являлся вторым основным, фоновым или сочетанным заболеванием

Место СД в структурных рубриках патологоанатомического диагноза по материалам ПАО ГБОУ ВПО Чел. ГМА, 2011 г. Произведено вскрытие 10 умерших, страдавших СД 2 типа (8 женщин и 2 мужчин, средний возраст 75. 4 лет и 63 года) Во всех случаях сахарный диабет имел множественные осложнения В качестве первоначальной причины смерти в 90% наблюдений выступала ИБС: – повторный и рецидивирующий инфаркт миокарда – 7 – острый инфаркт миокарда – 1 – постинфарктный кардиосклероз (ПИК) – 1 – инфаркт головного мозга – 1 У 90% умерших патологоанатомический диагноз сформулирован в виде комбинированного основного заболевания (основное и фоновое), а СД явился фоновым страданием. В пункте 19 медицинского свидетельства о смерти СД записан во II части В 1 (10%) наблюдении СД был отнесен в группу сопутствующих заболеваний и не отражен в медицинском свидетельстве о смерти

Однако в разделе «Национального руководства» , посвященном сахарному диабету, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения однозначно оцениваются как осложнения сахарного диабета наряду с гангреной нижних конечностей, почечной недостаточностью и диабетической комой (Б. Б. Салтыков, 2011)

Требования к формулировке диагноза при СД (И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2011) Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу) – сост-е после лазерокоагуляции сетчатки или оперативного лечения – нефропатия Диабетическая нейропатия (указать форму) Синдром диабетической стопы (указать форму) Диабетическая остеоартропатия (указать форму) Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму) – Сердечная недостаточность (указать функц. класс по NYHA) – Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (указать стадию) Артериальная гипертензия Дислипидемия Сопутствующие заболевания

Важно! «Понятие тяжести сахарного диабета в формулировке диагноза исключено. Тяжесть сахарного диабета определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе»

Важно! «Понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны в связи с введением индивидуализированных целей терапии. Выбор индивидуализированных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии» (И. И. Дедов, М. В. Шестакова «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» , 2011)

При оформлении диагноза в случае смерти больного сахарным диабетом особенно важным представляется тот факт, что еще в 1995 г. ВОЗ рекомендовано оценивать инфаркт миокарда и другие острые формы ишемической болезни сердца, а также цереброваскулярные болезни I 6068 как осложнения сахарного диабета: «Острые и терминальные болезни системы кровообращения (далее перечислены болезни), указанные как следствия сахарного диабета, следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части I медицинского свидетельства о смерти (Сборник инструкций МКБ-10)

В современных условиях следует признать нерациональным использование при смерти больного СД от обусловленных макроангиопатиями катастроф (инфаркта миокарда, цереброваскулярной болезни и др. ) устаревших, но все еще используемых схем оформления диагноза, отводящих сахарному диабету место фоновой патолгии в структурных рубриках. Сахарный диабет необходимо оценивать как певоначальную причину смерти, а сосудистые катастрофы – как его осложнения

Вариант оформления диагноза Основное заболевание. (Е 11. 7) Сахарный диабет 2 типа: атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы Осложнения: (Е 11. 3) Диабетическая ретинопатия, пролиферативная форма. (Е 11. 2) диабетический интракапиллярный гломерулосклероз. (I 21. 2) Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (размеры очага, дата и давность инфаркта) при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий Атеросклероз аорты, церебральных артерий, артерий нижних конечностей (степень, стадия, процент стеноза). (R 57. 0) Кардиогенный шок НПС. Кардиогенный шок

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Кардиогенный шок (R 57. 0) б) Острый инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (I 21. 2) в) Сахарный диабет 2 типа (Е 11. 7) г) –II. —-

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ