Поражение вегетативной нервной системы при диабете
Сахарный диабет является одной из самых частых причин поражения периферической нервной системы. Частота встречаемости этого осложнения напрямую зависит от длительности основного заболевания. В среднем у трети пациентов, страдающих сахарным диабетом, выявляются клинические признаки, свидетельствующие о нарушении функции ПНС, нередко в сочетании с другими основными осложнениями диабета – ретинопатией и нефропатией.
Патогенез диабетических невропатий до конца не изучен. Основным действующим фактором является гипергликемия. Согласно одной из теорий поражение периферической нервной системы связано с метаболическими нарушениями в нейронах и шванновских клетках. Другим механизмом является нарушение реологических свойств крови и микроангиопатия vasa nevrorum с последующим ишемическим повреждением и дегенерацией нервных волокон. Большое значение придается развитию окислительного стресса и аутоиммунным реакциям при диабетической невропатии. Согласно мнению ряда авторов, также существует наследственная предрасположенность к развитию невропатии при сахарном диабете.
Выделяют десять основных подтипов диабетической невропатии (табл. 1), большинство из которых имеют хроническое течение. Имеются важные отличия не только между подтипами невропатии, но также и в типе связанного с ними диабета. Так, при диабете 1 типа поражение периферических нервов возникает только спустя несколько лет после установления диагноза. Наиболее ранними проявлениями являются потеря болевой чувствительности и автономная дисфункция, значительно позже может присоединиться мышечная слабость в дистальных отделах конечностей. Некомпрессионные фокальные невропатии, такие как краниальная невропатия, «диабетическая амиотрофия», редко встречаются при инсулинзависимом диабете, обычно спустя несколько лет. Напротив, при 2 типе диабета, невропатия часто выявляется уже в момент установления основного диагноза. Невропатия носит преимущественно сенсорный характер, однако существует высокая вероятность вовлечения в патологический процесс двигательных и толстых миелинизированных волокон. Подтипы диабетической невропатии представлены в таблица.
Симметричные диабетические невропатии
1. Наиболее часто встречаются хронические дистальные симметричные прогрессирующие формы диабетической невропатии – сенсорная, сенсо–моторная и сенсорно–вегетативная. Известно, что в течение первых 5 лет периферическая невропатия регистрируется у 4–10% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Полиневропатия может протекать асимптомно в течение длительного периода времени, чаще при сахарном диабете 1 типа. Объективные (клинические или электрофизиологические) доказательства выявляются у 65–80% всех пациентов, страдающих сахарным диабетом. Электронейрография регистрирует снижение амплитуды суммарного чувствительного потенциала, нормальные или умеренно замедленные скорости распространения возбуждения. Чаще повреждаются аксональные стержни периферических нервов, что подтверждается результатами морфологических исследований, при которых выявляется уменьшение плотности аксонов при моторно–сенсорных невропатиях, признаки аксональной дегенерации, утолщение стенок капилляров, набухание аксонов в дистальных отделах, увеличение количества коллагена в окружении сосудов, особенно коллагена VI типа.
Клинические проявления сенсорных невропатий достаточно хорошо изучены и характеризуются в первую очередь различными чувствительными нарушениями с признаками повреждения тонких немиелинизированных волокон, которые вовлекаются в первую очередь, позднее – толстых миелинизированных. Нарушения чувствительности проявляются чувством онемения, болью и парестезиями в ногах, в виде ощущения холода, жжения, покалывания. Боль может быть жгучей, режущей, пронизывающей, возникает в покое, усиливается в ночные часы и значительно снижает качество жизни пациентов. Вовлечение тонких немиелинизированных волокон приводит к нарушению поверхностных видов чувствительности (в первую очередь болевой), проявляется жгучей болью в отсутствие снижения или выпадения сухожильных рефлексов. Позднее присоединяется нарушение температурной и тактильной чувствительности. Поражение толстых миелинизированных нервных волокон приводит к расстройству глубокой чувствительности – вибрационной, мышечно–суставной, выпадению сухожильных рефлексов.
Вовлечение в патологический процесс двигательных нервов происходит, как правило, при длительно текущем диабете и проявляется умеренно выраженной дистальной мышечной слабостью, вовлекающей нижние и значительно позднее – верхние конечности. Стимуляционная электронейрография выявляет снижение амплитуды М–ответов, небольшое замедление скорости распространения возбуждения. Исследование дистальных мышц конечностей игольчатыми электродами регистрирует денервационные феномены – потенциалы фибрилляций и положительные острые волны.
Поскольку исследование скорости распространения возбуждения по нервам позволяет оценивать функцию только толстых миелинизированных волокон, показатели проводящей функции могут быть относительно нормальными. Патологию тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон, ответственных за болевой синдром, можно выявить только при проведении специфических пороговых сенсорных тестов.
Сахарный диабет также является самой частой причиной автономной невропатии в развивающихся странах. Клиническая симптоматика складывается из признаков повреждения симпатических и парасимпатических волокон, часто ассоциируется с дистальной сенсо–моторной полиневропатией. Субклиническая автономная дисфункция может возникать спустя 1 год при диабете 2 типа и два года при 1 типе. С увеличением продолжительности сахарного диабета увеличивается смертность, уровень которой при кардиоваскулярной автономной невропатии колеблется от 27 до 56% в течение первых 5–10 лет.
• Кардиоваскулярная автономная невропатия протекает асимптомно у одной пятой пациентов и выявляется при исследовании вариабельности сердечного ритма, с помощью пробы Вальсавы, проведения ортостатической пробы. Клинически она проявляется постуральной гипотензией, нарушением коронарного кровотока и сократимости миокарда вследствие симпатической денервации, уменьшением вариабельности сердечного ритма, тахикардией покоя вследствие парасимпатической денервации, фиксированным пульсом.
• Урогенитальная невропатия проявляется эректильной дисфункцией (возникает у 30–75% мужчин, страдающих диабетом), ретроградной эякуляцией, нарушением функции опорожнения мочевого пузыря (возникает у 50% больных).
• Гастроинтестинальная форма автономной полиневропатии может вовлекать все отделы желудочно–кишечного тракта, проявляется гастропарезом (в виде тошноты, рвоты, чувством раннего насыщения, диффузной болью в области эпигастрия, потерей веса), ночной диареей, нарушением функции сфинктеров прямой кишки.
• Судомоторные синдромы проявляются раньше всего сухостью кожи, гипогидрозом, нарушением терморегуляции, развитием трофических язв и трещин.
2. Острые диабетические невропатии практически всегда симметричны и возникают гораздо реже хронических форм.
Острая болевая диабетическая невропатия чаще возникает у мужчин при нераспознанном или плохо контролируемом диабете (чаще 1 типа), часто сопровождает анорексию и быстрое снижение веса, иногда после эпизода кетоацидоза. Проявляется жгучими болями в стопах, которые усиливаются в ночное время. При обследовании пациентов выявляются умеренные дистальные симметричные сенсорные нарушения. Полный регресс болевого синдрома наблюдается в течение 6–24 месяцев. Двигательные нарушения наблюдаются нечасто.
Острая обратимая гипергликемическая сенсомоторная невропатия возникает на фоне повышения уровня сахара в крови у пациентов с недавно диагностированным или впервые выявленным диабетом. Клинические проявления характеризуются парестезиями, жжением и тяжелым болевым синдромом в ногах, потерей чувствительности всех модальностей. Вовлекаются преимущественно дистальные отделы нижних конечностей. Симптоматика регрессирует на фоне нормализации уровня гликемии. Стимуляционная электронейрография выявляет замедление скорости проведения по нервам верхних и нижних конечностей от умеренных до тяжелых. Результаты игольчатой электромиографии, как правило, зависят от характера и тяжести предшествующей хронической невропатии.
Асимметричные диабетические невропатии часто имеют острое или подострое начало.
Менее чем у 0,1% пациентов, страдающих сахарным диабетом, развивается пояснично–крестцовая радикулоплексопатия. Клинически она проявляется асимметричной слабостью и гипотрофией мышц проксимальных отделов ног (чаще поражаются четырехглавая, приводящие мышцы бедра, поясничная мышца), а также дистальной слабостью в стопах. Болевой синдром часто предшествует развитию парезов, может быть ярко выраженным и обычно продолжается до нескольких месяцев, локализуясь в области бедер и ягодиц. При осмотре выявляется снижение чувствительности в дистальных отделах ног. При электромиографии выявляется мультифокальная денервация в параспинальных и мышцах ноги. Электронейрография выявляет признаки аксонопатии, снижение амплитуды М–ответов и чувствительных потенциалов. При игольчатой электромиографии регистрируются потенциалы денервации в параспинальных мышцах, нередко регистрируются фасцикуляции. Морфологические данные показывают признаки васкулитной радикулоплексопатии. В лечении применяется в/венная пульс–терапия солу–медролом, внутривенные иммуноглобулины в дозе 2 г на кг веса в течение 3 месяцев. В течение 6–24 месяцев после контроля гликемии наступает частичное или полное медленное восстановление утраченных функций.
Острая или подострая полирадикулопатия–плексопатия (диабетическая амиотрофия) встречается редко, в основном при диабете 2 типа. Клинически она проявляется тяжелым односторонним болевым синдромом, проксимальной слабостью в одной ноге, особенно в четырехглавой и поясничной мышцах. Расстройства чувствительности, как правило, не выражены. Без тщательного электрофизиологического исследования проявления напоминают невропатию бедренного нерва. Игольчатая электромиография на ранних стадиях выявляет выраженную спонтанную активность мышечных волокон, часто без признаков реиннервации. Стимуляционная электронейрография регистрирует умеренное увеличение терминальной латентности и небольшое снижение амплитуды М–ответа, типичные для аксонального процесса. Течение болезни монофазное, восстановление продолжается в течение нескольких месяцев и может наступить даже без лечения.
Также редко может встречаться мультифокальная (множественная) диабетическая невропатия с повреждением более одного нерва. Часто наблюдается сочетание краниальной невропатии с периферической мононевропатией или множественные компрессионные невропатии. Она начинается подостро, клинически проявляется болью и преимущественно дистальной асимметричной слабостью в ногах. Может проявляться в проксимальных отделах ног, в руках (локтевой, лучевой нервы), грудной радикулопатией. При ЭНМГ выявляются признаки асимметричной потери аксонов, в ликворе часто повышен уровень белка. Морфологически выявляется периваскулярное воспаление и геморрагии, в некоторых случаях васкулит, аксональная дегенерация и потеря аксонов.
Диабетическая радикулопатия чаще всего поражает грудные, поясничные, крестцовые и, реже, шейные корешки. Клинические проявления характеризуются остро возникающим болевым синдромом, сегментарным расстройством чувствительности, что по своим симптомам может напоминать проявления постгерпетической невралгии. При вовлечении передних корешков развивается слабость соответствующих мышц (межреберных, мышц живота, разгибателей стопы и т.д.).
При сахарном диабете могут наблюдаться мононевропатии. Чаще всего они представлены туннельными синдромами и некомпрессионным поражением отдельных нервов на фоне полиневропатии. В основном возникает компрессия срединного нерва в области запястного канала (карпальный туннельный синдром), локтевого нерва на уровне локтевого сустава (кубитальный туннельный синдром), малоберцового нерва на уровне коленного сустава (фибулярный туннельный синдром). Реже нарушается функция большеберцового, бедренного, латерального кожного нервов. Из черепных наиболее часто повреждается глазодвигательный нерв, что сопровождается ретроорбитальной болью, птозом, косоглазием, диплопией. Восстановление продолжается от нескольких недель до месяцев. Отводящий и блоковый нервы повреждаются реже. Показано, что функция лицевого нерва нарушается чаще у больных диабетом, чем в обычной популяции. При выполнении электронейромиографии важно провести сравнение показателей проводящей функции по исследуемому нерву с двух сторон.
Лечению и профилактике повреждения периферической нервной системы при диабете посвящено множество исследований. Существующий на данный момент арсенал лекарственных средств дает возможность в определенной степени держать под контролем это осложнение сахарного диабета и вносит вклад в улучшение качества жизни пациентов.
Согласно современным представлениям комплексное лечение диабетических невропатий включает в себя ряд обязательных мер, и в первую очередь контроль уровня сахара в крови. Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) продемонстрировало прямую корреляцию между контролем гликемии и диабетическими осложнениями в течение пятилетнего периода наблюдения при диабете 1 типа. Стоит отметить, что до сих пор до конца не ясно, влияет ли строгий контроль над уровнем гликемии на развитие невропатии.
Для обеспечения энергетического метаболизма нервной ткани требуется восполнение дефицита тиамина (витамин В1). Для этого лучше использовать жирорастворимыми его формы, в сочетании с пиридоксином. a–липоевая кислота (Берлитион) является естественным кофактором пируватгидрогеназного комплекса, связывающего и переносящего ацильные группы из одной части комплекса в другую. Этот препарат обладает антиоксидантным, нейротрофическим действием, способствует утилизации глюкозы. В исследованиях ALADIN (Alfa–Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), SYDNEY (Symptomatic Diabetic NEuropathY Trial) было показано, что внутривенное введение a–липоевой кислоты в течение 2 недель улучшает температурную и вибрационную чувствительность и способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. По результатам исследования ALADIN III, a–липоевая кислота в дозе 800 мг в течение 4 месяцев при сахарном диабете 2 типа приводит к ослаблению вегетативной дисфункции. Обычно при диабетической невропатии сначала вводится a–липоевая кислота в дозе 600 мг ежедневно внутривенно капельно в течение 5–10 дней (до 3–4 недель), затем внутрь по 600 мг в сутки в течение не менее чем 1–2 месяцев.
Особое место занимает симптоматическая терапия проявлений диабетической невропатии. Трудности вызывает коррекция болевого синдрома. С этой целью используются габапентин, фенитоин, карбамазепин, трициклические антидепрессанты, капсаицин местно. При «диабетической амиотрофии» для коррекции болевого синдрома в начальной стадии заболевания требуется даже введение наркотических анальгетиков или стероидов. При развитии мышечной слабости необходимы ранние реабилитационные мероприятия.
Вегетативные проявления диабетической невропатии лечить довольно сложно. С целью коррекции ортостатической гипотензии используют флудрокортизон, мидодрин. Тахикардия покоя требует назначения b–адреноблокаторов, антагонистов кальция, препаратов магния. При диарее используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Эректильную дисфункцию корригируют назначением силденафила, йохимбина.
При диабетической пояснично–крестцовой радикулопатии, в основе развития которой предполагается основное участие аутоиммунных механизмов, есть положительный опыт применения кортикостероидов и иммуноглобулинов класса G.
В терапии радикулопатии, радикулоплексопатии, мононевропатии применяются новокаиновые блокады в сочетании с озонотерапией и другими физиотерапевтическими методами.
Литература
1. Левин О.С. «Полинейропатии», МИА,2005
2. Жулев Н.В. «Нейропатии», С–Пб, 2005
2. Madhan K.K., Symmans P., Te Syrake L., VAN Der Merwe W. //Am J Kidney Dis 2000;35:1212–1216
3. Meijer L. // Neurology 2000;55:83–88
4. Lohmann T., Kellner K., Verlohren H.J., Krug J., Steindorf J., Scherbaum W.A., Seissler J. // Diabetologia 2001;44:1005–1010
5. Dickinson P.J., Carrington A.L., Frost G.S., Boulton A.J. // Diabetes Metab Res Rev 2002;18:260–272
6. Ostrowsky K., Magnin M., Ryvlin P., Isnard J., Guenot M., Mauguiere F. // Brain 2003;126:376–385
7. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. // Diabetes Care 2003;26:1553–1579
8. Hamilton J., Brown M., Silver R., Daneman D. // J Pediatr 2004;144:281–283
9. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E., Ward J.D., Manes C., Ionescu–Tirgoviste C., Witte D.R., Fuller J.H. // NEJM 2005;352:341–350
Сахарный диабет (СД) является самой частой причиной вегетативной невропатии (ВН), являющейся сложной медико-социальной проблемой, так как лечение этой весьма распространенной патологии эффективно лишь на ранних стадиях. Поэтому для сохранения нормального качества жизни больных СД требуется регулярное (1 раз в год) неврологическое обследование, а при выявлении поражения вегетативной нервной системы – как можно более раннее назначение патогенетической (альфа-липоевая кислота), а в более поздних стадиях – и симптоматической терапии (минералокортикоиды, симпатомиметики).
ВН при СД проявляется сердечно-сосудистыми (кардио-васкулярными), желудочно-кишечными, мочеполовыми и терморегуляторными расстройствами, а также трофические нарушениями, псевдопарезами и дизрегуляцией зрачка. Показано, что факторами риска развития ВН являются длительное течение СД, плохой контроль уровня гликемии и мужской пол. Одной из главных причин инвалидизации и летальных исходов у больных СД является кардиоваскулярная ВН (КВВН). В настоящее время выявлена существенная связь между состоянием вегетативной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть.
Даже доклиническая стадия КВВН ухудшает прогноз жизни, повышает риск внезапной смерти вследствие фатальных нарушений ритма, безболевого инфаркта миокарда, апноэ во сне. Доклинические изменения можно выявить в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с СД 2-го типа. С момента появления первых клинических признаков нарушения автономной иннервации сердца у пациентов с СД ожидаемая смертность в течение 5 – 6 лет может достигать 56%. Ее причинами чаще всего являются внезапная остановка сердца, нарушения ритма и апноэ во сне.
Диапазон сообщений об уровне распространенности диабетической КВВН достаточно широк: от 1% до 90%, что определяется отсутствием общепринятых критериев диагностики и отбора, различиями в составе обследуемых групп по типу и длительности диабета, возрасту, полу, качеству гликемического контроля.
К факторам риска развития КВВН относят большую длительность заболевания, отсутствие стойкой компенсации нарушений углеводного обмена, периферическую полинейропатию, ретинопатию, микроальбуминурию, артериальную гипертензию, курение, высокий рост, высокий индекс массы тела, упоминаются также сопутствующая терапия препаратами золота, солями лития, рядом антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВС). Авторы, исследующие вегетативную (автономную) нейропатию у детей и подростков с СД, говорят о вступлении в пубертат как о критическом периоде для развития этого осложнения, а также называют дебют диабета в старшем возрасте, женский пол, высокий индекс массы тела, дислипидемию и микроальбуминурию в качестве предикторов формирования кардиопатии.
При КВВН поражаются автономные нервные волокна, которые иннервируют сердце и кровеносные сосуды (см. далее), что проявляется нарушениями контроля сердечного ритма и сосудистой динамики. Ее проявлениями могут быть: [1] постоянная умеренная тахикардия и фиксированный пульс; [2] ортостатическая гипотензия; [3] безболевые ишемия и инфаркт миокарда; [4] снижение циркадных влияний на вегетативную функцию; [5] повышение риска возникновения сердечных аритмий вследствие увеличения симпатических влияний; [6] диабетическая кардиомиопатия и нарушение функции миокарда; [7] осложнения при анестезии и операции в виде неожиданной остановки дыхания и сердцебиения.
Поскольку КВВН имеет большое медико-социальное значение, выявление вегетативной дисфункции – одна из наиболее приоритетных задач современной неврологии (и диабетологии). К тому же своевременное выявление признаков нарушения автономной регуляции и улучшение метаболического контроля позволяет замедлить прогрессирование заболевания и даже привести к регрессу его симптомов.
Клиническая картина ВН весьма вариабельна и включает в себя огромное множество отличных друг от друга признаков и симптомов. В отношении хронологии поражения отделов вегетативной нервной системы вследствие хронической гипергликемии единого мнения нет. Большинство исследователей говорят о первичности угнетения парасимпатической иннервации (см. далее). Однако существует мнение, что для диабета характерно, прежде всего, снижение адренергического влияния. Некоторые авторы выделяют 3 типа кардиальной автономной нейропатии: [1] симпатический, [2] вагусный и [3] симпато-вагусный, подчеркивая большую распространенность последнего.
Дебют КВВН связан с поражением блуждающего нерва при относительном преобладании активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (развитие тахикардии в начале заболевания). По мере прогрессирования ВН снижается активность и симпатического отдела. На этой стадии тахикардия, как правило, отсутствует, а в ответ на функциональные пробы и эмоциональный стресс выявляется так называемое денервированное сердце. Исходя из указанных особенностей дебюта и прогрессирования ВН наиболее ранним проявлением КВВН является изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при медленном глубоком дыхании (6 в минуту): наблюдаемое в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе исчезает по мере прогрессирования недостаточности парасимпатической иннервации сердца; разница между минимальной и максимальной ЧСС ≤10 ударов свидетельствует о нарушении парасимпатической иннервации сердца (норма >15).
Наиболее ранним и чувствительным признаком КВВН является тахикардией покоя (частота сердечных сокращений 90 – 100 ударов в минуту). Частота сердечных сокращений может не изменяться в ответ на нагрузки, стресс, сон и не реагировать на введение атропина, что нашло отражение в распространенном термине «фиксированный пульс».
Также заподозрить вегетативную дисфункцию (в частности КВВН) возможно при наличии у пациента предобморочных или обморочных состояний при вставании или долгом стоянии, не связанное с приемом сосудорасширяющих препаратов или психологическим стрессом, например, видом крови (не считая безболевой ишемии миокарда и остановки дыхания и сердцебиения – кардиореспираторный арест, – ортостатическая гипотензия является наиболее драматичным проявлением ВН в кардиоваскулярной системе).
У больных может наблюдаться различная тяжесть клинических проявлений ортостатической гипотензии. В легких случаях вскоре после вставания появляются признаки предобморочного состояния (липотимии) – ощущение дурноты, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, неприятные ощущения в области эпигастрия, отмечается бледность кожных покровов, кратковременная постуральная неустойчивость. Длительность липотимии 3 – 4 сек. В более тяжелых случаях вслед за липотимией развивается обморок. Его длительность составляет 8 – 10 секунд. Во время обморока отмечается диффузная мышечная слабость, расширение зрачков, отведение глазных яблок кверху, нитевидный пульс, низкое АД (60-50/40-30 мм. рт. ст. и ниже). При длительности обморока >10 сек. возможно появление судорог, гиперсаливации, упускания мочи, крайне редко может иметь место прикус языка. Возможен летальный исход. Обморочные состояния при ВН отличаются от других обмороков наличием гипо- и ангидроза и отсутствием вагальной реакции замедления ритма сердца. Интервал времени от момента перехода из горизонтального в вертикальное положение до развития обморока может сокращаться от 1 минуты до нескольких секунд. Этот показатель отражает тяжесть ортостатических нарушений кровообращения. В тяжелых случаях обморок может развиться в положении сидя. Иногда больной прикован к постели из-за невозможности встать. Потере сознания может предшествовать шейная боль, иррадиирующая в затылок и надплечья. Иногда наблюдаются зрительные расстройства, скотомы. После принятия горизонтального положения все симптомы полностью проходят в течение нескольких минут, восстановление обычно бывает полным. Иногда ортостатическая гипотензия проявляется головной болью и резким снижением трудоспособности в утренние часы. Симптомы более выражены в утренние часы, после приема пищи, при жаркой погоде, после физической нагрузки, а также при всех других ситуациях, вызывающих нежелательное перераспределение объема крови. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты, которые часто применяют у больных СД для уменьшения болевого синдрома, а также другие лекарственные препараты, имеющие вазодилатирующий эффект (например, диуретики) также усиливают ортостатическую гипотонию. Инсулин утяжеляет ортостатическую гипотензию. Porcellati и соавт. (1996) установили, что инсулин может вызывать симптоматическое (в течение 1 – 3 ч. после приема пищи) снижение АД у больных диабетом, что связано с наличием у них автономной нейропатии. При этом гипотензивный эффект инсулина имел место у больных диабетом с автономной нейропатией как с наличием ортостатической гипотонии, так и при ее отсутствии.
Ортостатическая гипотензия считается установленной при падении систолического АД не менее, чем на 30 мм рт. ст. при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Однако Американская Академия нейрологии (1996) предложила считать диагностическим критерием постуральной гипотензии снижение АД на 20 мм рт. ст.
Также заподозрить КВВН у пациента с сахарным диабетом возможно при наличии у него артериальной гипертензии в положении лежа. Как правило, в этих случаях при длительном лежании днем или во время ночного сна отмечаются подъемы АД до высоких цифр (180-220/100-120 мм рт. ст.). Эти сдвиги АД обусловлены так называемой постденервационной гиперчувствительностью адренорецепторов гладких мышц сосудов к медиаторам вегетативной нервной системы, которая формируется при хронических денервационных процессах (закон постденервационной гиперчувствительности Canon). К тому же для диабетической КВВН характерно лабильное течение артериальной гипертензии с большим размахом колебаний АД в течение суток и снижением коэффициента средних значений АД день/ночь (у больных с диабетом и ВН наблюдается инверсия физиологического ритма АД, когда его ночные значения превышают дневные).
К клиническим проявлениям КВВН некоторые авторы также относят сосудистую гиперчувствительность к катехоламинам, изменения на ЭКГ (флюктуация сегмента ST, инверсия положительного зубца T, псевдокоронарный подъем сегмента ST) и отечный синдром. Иногда в этом качестве рассматривают еще и различные аритмии, артериальную гипертензию, дисфункцию левого желудочка, удлинение интервала QT.
Запомните! Сердечно-сосудистая система как никакая другая богата симпатической и парасимпатической иннервацией, поэтому ее нарушение даже в начальных стадиях в первую очередь отражается именно на деятельности сердца и системы сосудов. Диабетическая кардиальная нейропатия включает в себя специфические поражения сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете. Она характеризуется постоянной тахикардией, ортостатической гипотонией, фиксированным сердечным ритмом.
Поскольку КВВН является проявлением генерализованного поражения вегетативной нервной системы при СД, то заподозрить ВН у пациента с сахарным диабетом возможно при наличии у него следующих состояний: [1] повторяющаяся тошнота с рвотой непереваренной пищей, особенно по утрам, не связанная с желудочно-кишечными заболеваниями; [2] персистирующая диарея, особенно ночью, не связанная с заболеваниями кишечника; [3] потеря контроля над мочевым пузырем, не связанная с гинекологическими проблемами у женщин или заболеваниями предстательной железы у мужчин; [4] потеря контроля над прямой кишкой, не связанная с ее заболеваниями; [5] отсутствие эрекции, не связанное с приемом лекарств или операцией на предстательной железе; [6] отсутствие эякуляции, не связанное с приемом лекарств или операцией на предстательной железе; [7] сухость глаз, не связанная с лекарственными препаратами или глазными болезнями; [8] сухость во рту, не связанная с приемом лекарств или заболеваниями полости рта.
Базисная терапия ВН при СД кардинально не отличается от терапии сенсомоторной диабетической полиневропатии. На первом месте стоит компенсация СД. В рамках патогенетического воздействия на развитие невропатии при СД оптимальным считается назначение в начале лечения внутривенного капельного введения альфа-липоевой кислоты (600 мг на 200 мл физиологического раствора) в течение 15 дней с последующим приемом 600 мг препарата в виде таблеток 1 раз в день за 30 – 40 мин до еды в течение 3-х месяцев. Витамины группы В также способны оказывать патогенетическое действие на развитие невропатии при СД, например, усиливая нейротрофическую защиту нерва и способность нерва к регенерации. Наиболее сложной задачей терапии ВН является симптоматическое лечение ортостатической гипотензии. С этой целью используют минералокортикоиды (флудрокортизон ацетат в дозе 0,1 – 1 мг/сут). К препаратам второго ряда, применяемым в качестве дополнительной терапии ВН при неэффективности флудрокортизона или в качестве монотерапии при невозможности его назначения, относят симпатомиметики (эфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин, метилфенидат, декстроамфетамин, тирамин, мидодрин, клонидин, иохимбин, DL-дегидроксифенилсерин). Синтетические аналоги вазопрессина (десмопрессина ацетат, лизин-вазопрессин), эритропоэтин, кофеин и ингибиторы циклооксигеназы (индометацин, флурбипрофен, ибупрофен, напроксен) относят к дополнительным препаратам, не используемым в качестве монотерапии. Существуют нефармакологические методы лечения этого состояния: медленное, постепенное изменение положения тела; избегание напряжения, натуживания и изометрических упражнений; использование компенсаторных физических упражнений; отмена гипотензивных лекарственных средств; сон с приподнятым изголовьем; диета с высоким содержанием натрия (поваренной соли); специально разработанные комбинезоны, сдавливающие нижнюю часть тела.
Дополнительная литература:
статья «Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия» Х.М Торшхоева, О.Н. Ткачева, Н.Г. Подпругина, К.Э. Пироева, А.Л. Верткин; Кафедра клинической фармакологии I МГМСУ (журнал «Сахарный диабет» №1, 2004) [читать];
статья «Диабетическая автономная нейропатия. Распространенность, патогенез, классификация, клиника» А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Х.М. Торшхоева; Московский государственный медико-стоматологический университет, Российская Федерация (Международный медицинский журнал, №1, 2005) [читать];
статья «Диабетическая автономная нейропатия. Диагностика, лечение, прогноз» А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Х.М. Торшхоева; Московский государственный медико-стоматологический университет, Российская Федерация (Международный медицинский журнал, №2, 2005) [читать];
статья «Структура сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, диабетическая кардиомиопатия как особое состояние миокарда» А.Г. Обрезан, Р.М. Бицадзе; Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет (журнал «Вестник санкт-петербургского университета» сер. 11, 2008, вып. 2) [читать];
статья «Кардиоваскулярные проявления вегетативной полиневропатии» д.м.н. Ю.А. Меркулов, А.А. Калашников, А.А. Пятков, А.Л. Щербенкова2, 3, П.А.Ченова, д.м.н., проф. Д.М. Меркулова; Негосударственное учреждение здравоохранения Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»; 2 Неврологический центр им. проф. Б.М. Гехта; 3 Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2011) [читать];
статья «Диабетическая автономная кардиальная нейропатия у больных сахарным диабетом 2 типа: фокус на нерешённые проблемы» М.Е. Стаценко, С.В. Туркина; ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов (журнал «Архив внутренней медицины» №3, 2013) [читать];
статья «Практическая значимость ранней диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии» А.Г. Сабанов, М.Р. Сатцаева; ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава, Кафедра внутренних болезней № 2, РСО-Алания, г. Владикавказ (The journal of scientific articles «Health & education millennium», 2014, volume 16, no. 4) [читать];
рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (Рабочая группа по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD)); Российский кардиологический журнал, № 3, 2014 [читать].
читайте также пост: Диабетическая автономная полинейропатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Дополнительная информация о КВВН на сайте журнала «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» [перейти]