Повышенный креатинин и мочевина при диабете
Хроническая почечная недостаточность (хроническая болезнь почек) – одна из наиболее частых причин трансплантации органов. При этой болезни орган перестает нормально функционировать и фильтровать кровь. Есть данные, что к 2040 году эта болезнь поднимется в списке лидирующих причин смерти на 11 ступеней (с 16 места на 5).
Что можно есть, а что нельзя при этом заболевании? Какие продукты спасут вашу жизнь, а какие усугубят состояние?
Что важно?
- Болезнь возникает из-за диабета, артериальной гипертензии, гломерулонефрита и т. д. (эти болезни есть у многих людей).
- Количество людей с данным заболеванием будет увеличиваться с каждым годом.
- Есть продукты, которые отрицательно влияют на состояние почек и усугубляют заболевание, а есть хорошие продукты, которые снижают риски.
Определение болезни: синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функции почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы (ткани почек) с сопутствующими расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.
Механизмы развития болезни:
В основе развития хронической почечной недостаточности лежат другие заболевания, которые вызывают изменения в почечной ткани.
Причины: диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, гипертензивная нефропатия, тубулоинтерстициальные заболевания почек, поликистозная дегенерация почек и др.
Происходит постепенная потеря нефронов, что приводит к перегрузке других нефронов. Сначала клубочки подвергаются гипертрофии, а затем развиваются склеротические изменения и фиброз, что приводит к нарушению функции почек.
Лечение Хронической Почечной Недостаточности всех стадий осуществляется нефрологом. Лечение I-IV стадий направлено на снижение темпов прогрессирования почечной недостаточности и складывается из диетических рекомендаций, контроля артериального давления, коррекции анемии, гиперлипидемии.
Запрещенные продукты:
1) Соль – задерживает воду в организме и увеличивает артериальное давление. Почки плохо фильтруют кровь из-за изменения паренхимы и у них снижена фильтрационная способность, повышенное артериальное давление увеличивает нагрузку на почки.
2) Продукты с калием
Содержание в крови калия начинает превышать норму (гиперкалиемия), если выделение калия уменьшается из-за нарушения функций почек. (почки плохо фильтруют, калий задерживается в организме). Это приводит к нарушению функции миоцитов и нейроцитов, проявляется ослаблением и параличом скелетной мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов, нарушениями сердечного ритма (брадикардия, асистолия, фибрилляция желудочков).
- Петрушка сушеная: 180% в 100 г.
- Сушеные помидоры: 98% в 100 г.
- Чернослив: в 100 г. 30% калия от с.н.
3) Животные жиры (свинина, баранина, сало)
Употребление животных жиров способствует отложению бляшек на стенках артерий. К почкам подходят артерии, которые под давлением подают кровь в почки, где она фильтруется. Прогрессирование атеросклероза на артериях почек увеличит нагрузку на работу почек.
4) Звездочные фрукты (Карамбола)
Этот фрукт иногда лежит на прилавках обычных магазинов вместе с манго и личи. Его можно купить просто “попробовать”. Но зафиксированы случаи обострения хронической почечной недостаточности после употребления данного фрукта.
Механизм:
Интоксикация, нефротоксическое действие. Причиной является трубчатая непроходимость из-за кристаллов оксалата кальция, а также апоптоз эпителиальных клеток почечных канальцев.
Разрешенные продукты:
1) Вегетарианская диета
2019, Тайвань, 55 113 человек, исследование показало отрицательную обратную связь между вегетарианской диетой и распространенностью хронической почечной недостаточности.
Механизм:
Гипертония, диабет и метаболический синдром основные факторы развития хроническое почечной недостаточности. Вегетарианская диета ассоциируется со снижением факторов метаболического риска и снижением артериального давления.
2) Пищевые волокна
2012, 14,543 человек, высокое потребление пищевых волокон связано с меньшим риском воспаления и смертности от болезней почек.
Исследование демонстрирует, что при употреблении пищевых волокон снижается сывороточная мочевина и креатинин.
О чем говорят мочевина и креатинин?
Повышение мочевины сигнализирует о проблемах с почками, отравлении или артериальной гипертензии. Для креатинина увеличенные показатели тоже являются признаком патологии почек.
Превышение говорит о недостаточной выделительной работе почек и нарушении фильтрации.
Какие продукты содержат пищевые волокна?
- Кукурузные отруби
100 г – 316% суточной дозы грубого волокна.
Суточная доза – 30 г, калорийность – 70 ккал
- Семена чиа
В 100 г – 151% .
Суточная доза – 66 гр, Калорийность – 323 ккал
- Чечевица
В 100 г – 122%.
Суточная доза – 81 г. Калорийность – 353 ккал
- Витамин Д (печень трески 100 г – 2500 с.н.)
Дефицит витамина D широко распространен у пациентов с хроническими заболеваниями почек.
Механизм:
Здоровые почки имеют рецепторы витамина D и играют важную роль в превращении витамина D в его активную форму.
Если почки неправильно работают – паращитовидная железа воспринимает недостаток кальция – вырабатывает паратгормон (он “вытаскивает” кальций из костей в кровоток) – гиперпаратиреоз.
Кальцитриол (активная форма витамина д) контролирует обмен кальция. (обеспечивает всасывание ионов кальция и фосфатов из полости кишечника в эпителиальную клетку кишечника и далее транспорт из клетки в кровь).
Источники:
https://www.kidney.org/news/kidneyCare/spring10/VitaminD https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/25883412/full_citation https://www.davita.com/diet-nutrition/articles/basics/vitamin-d-and-chronic-kidney-disease
https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/26680759/full_citation
https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/15902795/full_citation https://nutritionguide.pcrm.org/nutritionguide/view/Nutrition_Guide_for_Clinicians/1342033/all/Chronic_Kidney_Disease#1586984667012
Не вызывает сомнений тот факт, что сахарный диабет (СД) с его тенденцией к прогрессирующей экспансии по всему миру представляется в настоящее время одной из основных проблем современной медицины не только как собственно нозологическая единица, но и в силу того, что сопровождается или обеспечивает благоприятную основу для развития и прогрессирования целого ряда сопряженных с ним патологических состояний, как-то: атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и т.д. [4,8,11,12,13,16]. Осуществляемое в настоящее время лечение СД даже на фоне длительно поддерживаемой нормогликемии не гарантирует ликвидации риска развития нефропатии, пиелонефрита, нефролитиаза, хронической почечной недостаточности. Нарушения химизма мочи и последующие структурные изменения мочевыводящих путей на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев являются неотвратимыми, обусловливая постоянный интерес исследователей к вопросам метаболической коррекции нарушений обмена при СД и возможности направленной нефропротективной терапии [1,3,10,14]. Актуальность изучения метаболических нарушений определяется значительным вкладом полноценности их коррекции в патоморфоз заболевания и, в конечном счете, в совокупную курабельность такой комплексной патологии, какой является СД.
В частности, в связи с доказанным феноменом преимущественного распространения среди больных СД уратного (мочекислого) нефролитиаза существенный интерес для исследователей представляет обмен мочевой кислоты (МК). Есть мнение [17], что гиперурикемия является предиктором развития нефросклероза, и это положение до сих пор не потеряло своей актуальности, поскольку продолжает цитироваться до настоящего времени [6,9,15]. Более того, гиперурикемия считается одним из основных диагностических критериев метаболического синдрома – состояния, очень сходного по основным механизмам патогенеза с СД [5,7]. В 2002 году Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ) отметила, что для констатации метаболического синдрома необходимо наличие 2 из 6 основных (инсулинорезистентность или центральное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертония АД>130/85 мм рт. ст., нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия) и 1 из 5 дополнительных (гиперкоагуляция, поликистоз яичников, дисфункция эндотелия, микроальбуминурия, ИБС) критериев.
В связи с изложенным целью проведенного многопланового исследования являлось определение параметров обмена МК, выяснение прогностического значения гиперурикемии и ее взаимосвязи с другими показателями фильтрационно-реабсорбционной функции почек и артериальным давлением у больных СД 2 типа.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 34 пациента с СД 2 типа в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 50,9 года), из них 12 женщин (35,3%) и 22 мужчины (64,7%), поступившие в стационар на плановое лечение и обследовавшиеся по плану настоящего исследования на фоне достигнутой в результате лечения компенсации СД и обедненной источниками пуринов в течение не менее 7 дней диеты. Часть пациентов участвовала в исследовании уже после выписки из стационара. Длительность заболевания СД к моменту исследования составила в среднем 6,9±1,1 лет (от 5 до 10 лет). У большинства больных (78,3%) были документированы с помощью лабораторных и инструментальных методов признаки хронического пиелонефрита и наличие мочекислого диатеза (общий анализ мочи, УЗИ почек, уратный «песок» в моче).
В качестве групп сравнения использовались пациенты с мочекислым нефролитиазом без признаков нарушения углеводного обмена, а также больные СД без признаков мочекислого диатеза и клинически здоровые лица.
Все больные были подвергнуты стандартному общеклиническому и расширенному биохимическому обследованию, в ряде случаев назначали повторную сонографию почек.
Биохимические исследования осуществляли в клинической лаборатории ОБ № 2 и «Европейских лабораториях Дона» (ООО «ИМПАКТ»). У больных в крови определяли количество МК, креатинина, в суточной моче – содержание МК, креатинина, рассчитывали клиренс МК и клубочковую фильтрацию (КФ) (по клиренсу эндогенного креатинина). Биохимические параметры крови и мочи определялись при помощи коммерческих наборов ЗАО «БиоХимМак» (Россия), а также на оборудовании и реагентами фирмы Abbot.
Математическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы «istica 5.0» методами вариационной статистики, учитывая рекомендации [2]. Достоверность различий полученных показателей вычисляли с помощью непараметрического критерия достоверности Уилкоксона-Манна-Уитни (pU). Различия признавались значимыми при уровне вероятности более 95%, то есть при p<0,05. Достоверность корреляционных связей признавались также при уровне значимости р<0,05. Регрессионный анализ для оценки степени связи между показателями проводили с помощью пакета Microsoft Excel, вычисляя величины достоверности аппроксимации r2.
Результаты
Исследование обмена МК у больных СД 2 типа осуществляли по нескольким направлениям, пытаясь выявить сопряженность изменений уровня МК с рядом других параметров:
• уровнем креатинина и показателями клубочковой фильтрации;
• количеством электролитов в крови (натрий, калий);
• артериальным давлением;
• другими обменными нарушениями, относящимися к факторам кардиоваскулярного риска.
В этой статье представлены результаты исследования зависимости уровня креатинина и показателей клубочковой фильтрации от изменений содержания МК в крови. Показано, что средний уровень МК в сыворотке крови больных СД с наличием подтвержденного мочекислого диатеза и гипертензией составил у мужчин 486,5±29,1, у женщин – 392,3±29,5 мкмоль/л. У больных СД без признаков мочекислого диатеза также отмечалась гиперурикемия, хотя и в меньшей степени (у мужчин и женщин 451,3±21,1 и 367,5±26,3 мкмоль/л соответственно). У больных гипертонической болезнью без нарушения углеводного обмена в половине случаев выявлена умеренная гиперурикемия (446,7±31,5 у мужчин и 349,1±11,7 мкмоль/л у женщин), в половине – содержание МК в крови было в пределах референс-значений. Результаты исследования содержания МК в сыворотке крови пациентов обследованных групп представлены в таблице 1.
Как показали проведенные исследования, увеличение концентрации МК в крови пациентов с СД наблюдалось у всех обследованных как мужского, так и женского пола и не зависело от их возраста. Принципиальную роль в увеличении показателей содержания МК в сыворотке крови играла длительность заболевания СД, причем статистической достоверности при р<0,01 эти различия достигали при давности заболевания до 10 лет в сравнении с показателями у болеющих не более 5 лет. Эта закономерность была выявлена как у мужчин, так и у женщин, что при наличии различных гендерных референтных границ содержания МК в крови пациентов может свидетельствовать о большей выраженности нарушений обмена у мужчин, больных СД.
Средняя величина клиренса МК у больных СД разных возрастных групп составила 6,9±1,1 мл/мин. у мужчин и 7,0±1,4 мл/мин. у женщин. Величина клиренса МК, как и в предыдущем исследовании, не зависела от возраста, а кроме того – также и от пола пациентов (p>0,05). Однако вновь отмечена закономерность, выявленная в предыдущем исследовании – зависимость изменений величины клубочковой фильтрации от давности заболевания диабетом. Показано, что величина клубочковой фильтрации статистически значимо (р<0,01) отличается в меньшую сторону как у мужчин, так и у женщин, страдающих СД 10 и более лет. Более того, при таком диабетическом стаже выявлена достоверная гендерная разница в величине клубочковой фильтрации: у женщин этот показатель оказался выше, чем у мужчин (р<0,01).
При оценке корреляционной зависимости между содержанием МК и ее клиренсом наблюдалась достоверная сильная обратная (отрицательная) корреляция (г=-0,97, р<0,01), свидетельствующая о том, что нарастание урикемии всегда сопровождается уменьшением клиренса МК. Подтверждением выявленной закономерности служил факт снижения величин суточной уратурии вплоть до уровня 0,6±0,03 мкмоль/л, что составляет лишь треть минимального референтного уровня (табл. 2).
При попытке выявить наличие взаимосвязи между уровнем урикемии, клиренсом МК и показателями креатининемии и клубочковой фильтрации с помощью корреляционного анализа и кривых регрессии с максимальным коэффициентом аппроксимации была обнаружена достоверная корреляционная зависимость изменений уровня креатининемии и показателей клубочковой фильтрации от содержания в крови МК и ее клиренса. При проведении этого анализа были использованы средние значения концентрации МК в крови больных СД, распределенных на группы в зависимости от давности заболевания.
Показано (табл. 2), что по мере нарастания уровня урикемии в зависимости от давности заболевания СД отмечается умеренное увеличение уровня креатинина в крови. При этом скорость клубочковой фильтрации изменяется в более широких пределах и в ряде случаев снижается до критических уровней. Этот процесс нарушения фильтрационной способности почек сопровождается значительным уменьшением выделения уратов с мочой, статистически достоверно в сравнении с нормативами, как у мужчин, так и у женщин. Высокие значения ошибки средней являются свидетельством существенного разброса индивидуальных показателей клубочковой фильтрации от референтных значений до показателей, свидетельствующих о наличии явлений почечной недостаточности (компенсированной или субкомпенсированной). В наших исследованиях не было обнаружено снижения количества креатинина в крови по мере увеличения концентрации МК, как в работе Дроздова В.Н. (1999), вероятно, потому, что определяемые нами уровни урикемии изначально существенно превышали тот порог, который был выявлен упомянутым автором при гипертонии, осложненной метаболическим синдромом.
Нарастание количества креатинина в крови по мере увеличения уровня урикемии подчинялось прямой корреляционной зависимости (r=0,65, р<0,05), а уменьшение показателей клубочковой фильтрации в этих условиях демонстрировало достоверную обратную корреляционную связь с показателями урикемии (r=-0,75, р<0,05).
Поскольку креатинин образуется постоянно и фильтруется клубочками, не реабсорбируясь, клиренс креатинина является идеальным показателем состояния клубочковой фильтрации. Снижение клиренса креатинина однозначно указывает на снижение уровня клубочковой фильтрации. Таким образом, уменьшение клиренса МК и количественное снижение суточной уратурии является следствием нарушения экскреторной способности почек, которое прогрессирует по мере увеличения давности заболевания.
Таким образом, у больных СД и с явлениями мочекислого диатеза по показателям урикемии и клиренса МК можно в определенной степени судить о выраженности нарушения фильтрационной способности почек. Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациенты с повышенным уровнем урикемии представляют собой группу риска в плане развития поражений органов-мишеней большей тяжести не только в связи с имеющимися метаболическими расстройствами и риском развития нефролитиаза, но и благодаря формированию подагроподобного синдрома в связи с ростом содержания МК в крови и снижением ее выделения с мочой по мере увеличения давности заболевания.
Выводы
1. У больных СД 2 типа в 78,3% случаев выявлены нарушения обмена МК, проявляющиеся повышением уровня урикемии и снижением клиренса МК по мере увеличения давности заболевания независимо от возраста и пола.
2. Повышение уровня МК у больных СД 2 типа может служить маркером снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина.
3. Уменьшение клиренса МК сопровождается нарушением фильтрационной функции почек.
4. Гиперурикемия должна рассматриваться, как фактор риска поражения почек, в связи с чем необходима разработка способов коррекции этого состояния у больных СД 2 типа.
Литература
1. Абpаpова Э.P., Боpисов И.А., Гоpдеев А.В. и соавт. Поpажение почек у больных сахаpным диабетом пожилого возpаста//Тер. архив.-1998.-Т.70, №6.-С.18-20.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика.-М., 1999.-459 с.
3. Гордеев А.В. Поражение почек у пожилых при сахарном диабете 2 типа: Автореф.… дис. докт. мед. наук.-2002.-44 с.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.-М.:ГЭОТАР, Медицина, 2007.-432 с.
5. Джанашия П.Х., Диденко В.А. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома? // https://medi.ru/doc/6610106.htm
6. Дроздов В.Н. Обмен мочевой кислоты у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом: Автореф. дис… канд. мед. наук.-М., 1999.-20 с.
7. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Метаболический синдром; современные представления // https://www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=1379
8. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь.-М.: Академия, 2006.-224 с.
9. Подзолков В.И., Булатов В.А. Эффективность лозартана у больных артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (по материалам исследований LIFE и RENAAL) //https://www.pharmateca.ru/cgi-bin/yi.pl?full=1&magid=10&mid=1085056570&sid=97
10. Breslau N.A., Pak C.Y. Endocrine aspects of nephrolithiasis//Spec. Top. Endocrinol. b.-1982.-N3.-P.57-86).
11. Chou Y.H., Li W.M., Li C.C. et al. Clinical study of uric acid urolithiasis//Kaohsiung J. Med. Sci.-2007.-Vol.23, N6.-P298-301.
12. Daudon M., Traxer O., Conort P. et al. Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones//J. Am. Soc. Nephrol.-2006.-Vol.17, N7.-P.2026-2033.
13. Lieske J.C., de la Vega L.S., Gettman M.T. et al. Diabetes mellitus and the risk of urinary tract stones: a population-based case-control study//Am. J. Kidney Dis.-2006.-Vol.48, N6.-P.897-904.
14. Meydan N., Barutca S., Caliskan S., Camsari T. Urinary stone disease in diabetes mellitus//Scand. J. Urol. Nephrol.-2003.-Vol.37, N1.-P.64-70.
15. Nicholls M.G. Hypertension, hypertrophy, heart failure//Heart.-1996.-Vol.76, N1 (Supplement 3).-P.92-97.
16. Onat A., Uyarel H., Hergen G. et al. Serum Uric Acid Is a Determinant of bolic Syndrome in a Population-Based Study//Am. J. Hypertens.-2006.-Vol.19, N.5.-P.1055-1062.
17. Perera G.A. Hypertensive vascular disease: description and natural history//J. Chron. Dis.-1955.-N1.-P.33-42.