Презентация сахарный диабет при артериальная гипертензия

Описание слайда:

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Пырочкин В.М.

Описание слайда:

«Проблема артериальной гипертензии не так проста, как мы думали, но мы не знаем, сколь много мы не знаем»
В. Folkow, 1984

Описание слайда:

ПАРАДОКСЫ АГ

        Легкая для диагностики – часто не выявляется
        Простая для лечения – часто не лечится
        Много препаратов – АГ не контролируется у 73-96% пациентов.
 

Описание слайда:

Специфика здравоохранения СНГ:
Заболеваемость АГ от 25 до 47% населения
Информированы о наличии АГ только 57% больных
Из них лечением охвачены 17%
Эффективная терапия проводится у 8% больных

Описание слайда:

Все артериальные гипертензии делятся на:
1. Артериальную гипертензию или
эссенциальную гипертонию (80%).
2. Вторичную или симптоматичес-
кую гипертензию (20%). 80% из них – почечные.
 
Гипертония – немой убийца !

Описание слайда:

Гипертензия и СД
Гипертензия у больных с СД встречается гораздо чаще, чем в общей популяции
У больных СД и АГ абсолютный риск кардио –
васкулярных осложнений в 2-3 раза выше по сравнению с пациентами без диабета
Существуют 2 формы сочетания гипертензии и СД:
1. Гипертензия является следствием диабета 1 типа на фоне высокой распространенности нефропатии
2. При 2-ом типе СД 1/3 больных имеет первичную гипертензию, 7% – на фоне нефропатии (вторичная)

Описание слайда:

Гипертензия и СД
Гипертензия, СД, ожирение и гиперлипидемия формируют синдром инсулинорезистентности
Гипертензия, предшествующая развитию диабета 2-го типа, наблюдается в 50% случаев
Нет специфических рекомендаций в отношении групп гипотензивных препаратов

Описание слайда:

Факторы, предрасполагающие к АГ:

Психоэмоциональные нагрузки.
Наследственный фактор.
Алиментарный фактор.
Снижение выработки кининов и простагландинов.
Атеросклероз крупных артерий.
Травмы головного мозга.
Нарушение кровообращения почек.
Сахарный диабет
Отсутствие адекватного расслабления сосудистой стенки (недостаток NO).

Описание слайда:

Факторы риска АГ:
1.      Возраст: – мужчины > 55 лет,
женщины > 65 лет.
2.      Курение.
3.      Общий холестерин > 6,5 ммоль/Л.
4.      Повышение холестерина ЛПНП.
5.      Снижение холестерина ЛПВП.
6.      Сахарный диабет.
7.      Микроальбуминурия при СД.
8.      Семейный анамнез раннего развития (до 55 лет)
сердечно-сосудистых заболеваний.
9.      Нарушение толерантности к глюкозе.
10.  Ожирение.
11.  Сидячий образ жизни.
12.  Повышение содержания фибриногена.
13.  Социально-экономические.
14.  Этнические, географические.

Описание слайда:

Патогенез АГ на фоне ИНСД

Описание слайда:

Патогенез метаболического синдрома (G.M. Reaven and al.,1996)

Описание слайда:

ИР и развитие АГ
Активация САС
Увеличение фильтрации глюкозы клубочками почек – усиление обратного всасывания глюкозы и NA в проксимальных канальцах
Гиперволемия и увеличение CA и NA в стенках сосудов
Спазм сосудов и увеличение ОПС
Инсулин повышает активность СНС – увеличивает сердечный выброс, вызывает спазм сосудов и повышение ОПС

Описание слайда:

Ренин-ангиотензин-альдестероновая система
ПЕЧЕНЬ
ПОЧКА

Описание слайда:

Альтернативные пути образования A II

Описание слайда:

Субстанции, продуцируемые эндотелием

Вазоактивные тканевые гормоны

Описание слайда:

ДЕЙСТВИЕ ТКАНЕВОГО АНГИОТЕНЗИНА II
 

Описание слайда:

МОДЕЛЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Описание слайда:

Продольный срез ОСА у здорового пациента
Просвет сосуда без патологических изменений

Описание слайда:

Увеличение толщины КИМ ОСА
у больных с АГ II ст.
ОСА

Описание слайда:

Особенности АГ у больных СД
Более частое увеличение пульсового АД – более высокий риск развития СС осложнений
Для больных СД 2 типа более характерна гипертония в ночное время (это ассоциируется с более частым поражением сердца и почек)
Больные с СД более склонны к ортостатической гипотонии, что усложняет контроль АД
У них чаще повышается АД при физической нагрузке
У больны с СД более значительно нарушены механизмы ауторегуляции АД

Описание слайда:

Классификация уровня АД

Описание слайда:

Основные осложнения при СД 2 типа
Инфаркт миокарда
Мозговой инсульт
Сердечная недостаточность

Главная причина смерти у
больных СД 2 типа

Описание слайда:

Рекомендации по ведению по ведению лиц старше 15 лет с впервые выявленным повышением АД

Описание слайда:

Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

1. Анализ мочи.
2. Развернутый общий анализ крови.
3. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, общий холестерин).
4. ЭКГ в 12 отведениях.
5. РЭГ.

Описание слайда:

Дополнительные методы исследования:

Описание слайда:

Суточное мониторирование АД

Описание слайда:

Прогностическая значимость суточного ритма:
Относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 7,5 лет в группе «нон-дипперов» составляет 6,26 по сравнению с 3,7 в группе с «дипперами».
 
Fratolla A. et al., 1993
 
В течение 6,2 лет риск смертности
у гипертоников «нон-дипперов» составил – 6,27,
у гипертоников «дипперов» – 1,92,
у нормотоников «нон-дипперов» – 2,78

Ohkudo T. et al., 1998
 

Описание слайда:

УТРЕННИЙ ПОДЪЕМ АД

Описание слайда:

Разделение пациентов по степеням риска

Описание слайда:

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕТОНИИ
 

Описание слайда:

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
 

Описание слайда:

Высокая приверженность к
лечению возможна, если
лекарство:

хорошо переносится и отсутствуют побочные
эффекты
устраняет симптомы заболевания и улучшает качество жизни
удобно в применении (1 раз в сутки)

Описание слайда:

Стратегия лечения АГ
В клинических исследованиях показано
Проведение антигипертензивной терапии ассоциируется со снижением на:
35-45% частоты инсульта
20-25% инфаркта миокарда
Более 50% сердечной недостаточности

Описание слайда:

Не медикаментозное лечение АГ:

Описание слайда:

Меры, польза которых доказана:

Описание слайда:

Изменение образа жизни для устранения гипертонии

Описание слайда:

Изменение образа жизни для устранения гипертонии

Описание слайда:

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Описание слайда:

Комбинированная терапия
У больных АГ назначается при АД 160/100 мм рт ст.
У больных АГ+СД – при АД 150/90 мм рт.ст.
Исследование HOT показало:
Комбинированная терапия – целевые уровни АД достигнуты у 94% случаев
Монотерапия – целевые уровни АД достигнуты у 40% случаев
Комбинированная терапия предусматривает применение малых и средних доз препаратов, что уменьшает риск осложнений медикаментозной терапии
Лучше использовать фиксированные формы комбинированной терапии (большая приверженность в лечении + в 3,2 раза ниже экономический эффект)

Описание слайда:

Целевые уровни АД

Описание слайда:

Рекомендованы следующие комбинации
антигипертензивных препаратов:

Описание слайда:

Комбинации
антигипертензивных препаратов

Описание слайда:

Препараты перечисленных групп имеют

Описание слайда:

Препараты перечисленных групп имеют

Описание слайда:

ДИУРЕТИКИ

Описание слайда:

Механизм гипотензивного действия диуретиков:

Описание слайда:

Проблемы гипотензивной терапии диуретиками:

Описание слайда:

Диуретики и СД
Применение диуретиков у больных с СД оправдано, так как в связи с гиперинсулин-емией происходит задержка NA и жидкости
Нежелательно применение диуретиков:
1. Петлевых
2. Калийсберегающих
3. Тиозидовых (12,5 мг гидрохлортиазида не
влияет на гликемию)

Описание слайда:

Диуретики и СД
В исследовании LIVE доказана эффективность тиазидоподобного препарата – индапамида – ретард в дозе 1,5 мг 1 раз в день
Препарат метаболически нейтральный
Не влияет на углеводный и липидный обмен
Не ухудшает почечный кровоток
Практически полное отсутствие побочных эффектов

Описание слайда:

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Описание слайда:

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Описание слайда:

Гипотензивный эффект адреноблокаторов достигается за счет:

Описание слайда:

Нежелательные эффекты:

Описание слайда:

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Описание слайда:

В – адреноблокаторы и СД
Сформировалось мнение, что в-адреноблокаторы, особенно неселективные не показаны больным с ИНСД и АГ, так как повышают ТИР, гликемию, ухудшают показатели липидного обмена
Доказано, что в-адреноблокаторы улучшают прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях
Созданы в-адреноблокаторы с высокой селективностью и нейтральным действием на углеводный и липидный обмен (небиволол, бисопролол, метопролол)

Описание слайда:

Рандомизированные плацебоконтролируемые
Рандомизированные плацебоконтролируемые
многоцентровые исследования
Nebivolol 5 mg vs. Nifedipin retard 40 mg, 6 мес., 645 пациентов.
Nebivolol 2,5-5 mg vs. Amlodipin 5-10 mg, 6 мес.,847 пациентов.
Nebivolol 5 mg vs. Atenolol, 100 mg, 6 мес., 564 пациента.
Nebivolol 5 mg vs. Мetoprolol, 200 mg, 3 мес., 504 пациента.
Nebivolol 5 mg vs. Lisinopril 20mg, 6 мес., 758 пациентов.
Nebivolol 5 mg vs. Bisoprolol 10 mg. 3 мес., 512 пациентов.

Описание слайда:

В – адреноблокаторы и СД
Британское исследование диабета UKPDS показало:
Одинаковую эффективность каптоприла и атенолола как в отношении контроля АД, так и предотвращении осложнений диабета
Применение малых доз диуретиков (хлорталидон) и атенолола показало большее уменьшение коронарных и церебро – васкулярных осложнений у диабетиков по сравнению с пациентами без СД

Описание слайда:

В – адреноблокаторы и СД
Особенно оправдана комбинация адреноблокатора + центральный агонист имидозалиновых рецепторов (снижение тонуса СНС и блокада действия катехоламинов)
Моксанидин (цинт, фитотенз) в дозе 0,2 – 0,3 – 0,4 мг 1 раз в сутки
Снижает уровень норадреналина в крови
Уменьшает тканевую инсулинорезистентность
Повышает чувствительность тканей к глюкозе

Описание слайда:

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Описание слайда:

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Описание слайда:

Механизмы антигипертензивного действия АК

Описание слайда:

Побочные эффекты АК

Описание слайда:

Противопоказаны при:

Описание слайда:

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Описание слайда:

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Описание слайда:

ИНГИБИТОРЫ АПФ
Активные лекарства: Пролекарства:
Каптоприл Эналаприл
Либензаприл Периндоприл
Лизиноприл Фозиноприл
Ценонаприл

Описание слайда:

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ К АТ I

Описание слайда:

МЕХАНИЗМЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Описание слайда:

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Описание слайда:

Ингибиторы АПФ и БАР в лечении СД
Препаратами первого выбора для лечения пациентов с диабетической нефропатией являются:
1. Ингибиторы АПФ
2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II
Предупреждают прогрессирование
нефропатии и уменьшают альбуминурию –
замедляют развитие ХПН

Описание слайда:

Ингибиторы АПФ и БАР в лечении СД
В исследовании LIFE доказано преимущество лосартана над атенололом
Ирберсартана над амлодипином
Комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов открывает новые перспективы нефропротекции у больных АГ и СД
Ингибиторы АПФ и БАГ:
Не влияют на тканевую инсулинорезистность
Не ухудшают показатели углеводного метаболизма

Описание слайда:

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Описание слайда:

РЕДКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Описание слайда:

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Описание слайда:

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АГ

Описание слайда:

Препараты, влияющие на функцию эндотелия

Описание слайда:

Препараты, влияющие на растяжимость артерий

Описание слайда:

Изолированная систолическая гипертензия

Описание слайда:

АГ и сахарный диабет II типа

Описание слайда:

АГ и сахарный диабет I типа
Больным СД 1-го типа с диабетической нефропатией должны обязательно назначаться ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов благодаря их специфическому ренопротективному действию

Описание слайда:

АГ и сердечная недостаточность

Описание слайда:

Рефрактерная и злокачественная АГ

Описание слайда:

Причины неадекватного снижения АД

Описание слайда:

Причины неадекватного снижения АД

Описание слайда:

Причины неадекватного снижения АД

Описание слайда:

Основные выводы многоцентровых исследований

Описание слайда:

«К сожалению, знания и достижения кардиологов в лечении артериальной гипертонии очень слабо востребованы практикой, в то время, как только доведение этих … принципов до врачей первичного звена позволит достичь социальных и экономических выгод несравненно больших, чем исследование новых, часто очень дорогих методов лечения».
C. Lenfaunt, директор Института сердца, легких и крови США