Применение мильгаммы при сахарном диабете
Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Д.И.ЧЕРКЕЗОВ
Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии
ГОУ ДПО РМА ПО Минсоцздрава, Москва, Россия
У пациентов с сахарным диабетом сердечно-сосудистые осложнения встречаются значительно чаще, чем у лиц без диабета. Тем не менее, поддержание стабильного уровня глюкозы и ранняя профилактика/терапия способствует снижению смертности и улучшению качества жизни больных диабетом. При увеличении стажа диабета повышается частота возникновения микрососудистых осложнений. Можно предположить, что с увеличением распространенности сахарного диабета, которая наблюдается в настоящее время, роль микрососудистых осложнений также возрастет в будущем. Частота встречаемости такого микрососудистого осложнения, как нейропатия, значительно колеблется в зависимости от методов диагностики. Так, частота нейропатии при учете клинических симптомов составляет лишь 25%, а при проведении электромиографического исследования обнаруживается практически у всех больных сахарным диабетом.
Диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни больных и является риск фактором развития язвенных дефектов стоп, гангрены. Поэтому очень важны своевременная диагностика и лечение диабетической полинейропатии.
Нервная система человека состоит из центральной, периферической и автономной нервной системы. Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Периферическая нервная система образована нервными волокнами, которые идут к верхним и нижним конечностям, туловищу, голове. При сахарном диабете имеет место в основном поражение периферической нервной системы и поэтому такое осложнение называется периферической полинейропатией. Чаще всего при диабетической полинейропатии поражаются чувствительные нервы. Больных при этом беспокоят покалывания, онемение, зябкость стоп или ощущение жжения, боль в конечностях. В течение нескольких лет эти явления отмечаются в основном в состоянии покоя, мешают ночному сну, а впоследствии принимают постоянный и интенсивный характер.
Уже в начале появления этого осложнения часто удается выявить снижение чувствительности (болевой, тактильной, температурной, вибрационной) по типу «носков» и «перчаток», ослабление рефлексов, двигательные нарушения. Боль интенсивная, жгучая, симметричная. Часто болевые ощущения сопровождаются депрессией, нарушением сна и аппетита. Эти боли стихают при физической нагрузке в отличие от болей при поражении периферических сосудов.
Чувствительные нарушения постепенно распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным, затем в процесс вовлекаются и руки. При поражении периферических нервов у больных с сахарным диабетом главным образом страдает транспортная функция аксонов, которая осуществляется аксоплазматическим током, несущим в направлении от мотонейрона к мышце и обратно ряд биологических субстанций, необходимых для функционирования нервных и мышечных клеток. Аксонопатии имеют тенденцию к медленному течению с постепенным прогрессированием патологических процессов. Восстановление функции периферических нервов при аксонопатиях различного генеза происходит медленно и частично, так как часть аксонов безвозвратно погибает.
Грозным осложнением ДПН является невропатическая язва голени, основными причинами формирования которой является потеря болевой чувствительности и микротравмы кожи.
Нарушение баланса между сгибателями и разгибателями нижних конечностей способствует снижению активности «малых» мышц стопы, что приводит к изменению архитектуры стопы и развитию деформации стопы. При этом появляются зоны повышенного нагрузочного давления в определенных участках подошвенной поверхности. Постоянное давление на эти области сопровождается воспалительным процессом мягких тканей и образованием язвенных дефектов стоп. На фоне снижения болевой чувствительности и склонности к развитию остеопороза, а также усиления кровотока, способствующего резорбции костей при сахарном диабете, микротравмы могут приводить к переломам костей и поражению суставов (распад суставов, разрушение и фрагментация костей). Стопа деформируется, меняется походка. Нарушение опорно-двигательной функции приводит к дальнейшему образованию язвенных дефектов.
Долгосрочное лечение диабетической нейропатии включает в себя патогенетический и симптоматический подходы. К наиболее эффективным лекарственным препаратам, обладающим как патогенетическим, так и симптоматическим действием относят витамины группы В – тиамин и пиридоксин – в высоких дозах, которые улучшают процессы проведения импульсов по аксонам.
Витамины группы В в высоких дозах обладают множеством метаболических и клинических эффектов, в связи с чем их традиционно используются в лечении диабетической полинейропатии и дегенеративных нейропатий другой природы. Тиамин (витамин В1) в качестве кофермента дегидрогеназных комплексов цикла Кребса регулирует пентозофосфатный цикл, тем самым контролирует процессы утилизации глюкозы.
В высоких концентрациях тиамин способен снижать процессы патобиохимического гликирования белков, что имеет важное значение для больных с сахарным диабетом. Тиамин оказывает нейротропное действие путем участия в проведении нервного импульса, аксональном транспорте, в процессах регенерации нервной ткани, модуляции нервно-мышечной передачи в н-холинорецепторах.
Бенфотиамин
Уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – является высокоэффективным и хорошо переносимым препаратом с практически 100% биодоступностью. Водорастворимый тиамин в физиологических количествах всасывается путем активного натрийзависимого транспорта. При достижении значительных концентраций в кишечнике этот механизм истощается, и включается менее эффективная пассивная диффузия. Максимальная абсорбция тиамина составляет не более 10%. Кинетика бенфотиамина имеет существенные отличия. При его абсорбции в желудочно-кишечном тракте отсутствует эффект насыщения. Биодоступность препарата в 8-10 раз выше, чем у тиамина, время достижения максимальной концентрации в 2 раза ниже, средняя концентрация бенфотиамина в крови поддерживается гораздо дольше, что способствует более интенсивному накоплению препарата в клетках.
Вещество имеет низкую токсичность. Исследование токсичности бенфотиамина в дозах 100 мг/кг веса (на крысах) показало хорошую переносимость данного средства и отсутствие достоверных различий по сравнению с контролем. При применении препарата в средних терапевтических дозах побочные эффекты отсутствовали. Показанием к применению бенфотиамина в составе препарата Мильгамма композитум являются полинейропатии, обусловленные сахарным диабетом и дефицитом витамина В1.
Пиридоксин (витамин В6)
Физиологически активная форма – пиридоксальфосфат, обладает коферментным и метаболическим эффектом. Являясь коферментом, пиридоксальфосфат играет важную роль в метаболизме ряда аминокислот, особенно триптофана, серосодержащих аминокислот и гидроксиаминокислот, участвует в фосфолировании гликогена, что очень важно для больных с сахарным диабетом. Пиридоксальфосфат участвует в синтезе медиаторов – катехоламинов, гистамина, аминомасляной кислоты, что приводит к оптимизации деятельности нервной системы.
Пиридоксин также увеличивает запасы магния внутри клетки, что является важным метаболическим фактором, участвующим в энергетических процессах и нервной деятельности; оказывает дезагрегантное действие, участвует в процессе кроветворения. Абсорбция пиридоксина в желудочно-кишечном тракте не имеет эффекта насыщения, в связи с чем его концентрация в крови зависит от содержания в кишечнике. Пиридоксальфосфат быстро всасывается из ЖКТ, выводится через почки. Проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.
Кофермент витамина В6
Оказывает метаболическое действие, снижает концентрацию холестерина и липидов, увеличивает количество гликогена в печени, улучшает ее дезинтоксикационные свойства, участвует в обмене гистамина. Стимулирует обменные процессы в коже и слизистых оболочках.
Пиридоксальфосфат обычно хорошо переносится. Возможны аллергические реакции, повышение кислотности желудочного сока.
При лечении диабетической полинейропатии одним из лучших препаратов является Мильгамма композитум, в состав которого входит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Препарат выпускается в виде драже, что обеспечивает дополнительный комфорт при приеме и отсутствие взаимодействия компонентов. Бенфотиамин благодаря жирорастворимости обладает в 8-10 раз более высокой биодоступностью по сравнению с водорастворимыми солями тиамина. При пероральном приеме уровень бенфотиамина в спинномозговой жидкости достигает таких величин, которых можно добиться только при парентеральном введении водорастворимых солей тиамина. Бенфотиамин индуцирует активацию детоксицирующего фермента транскетолазы, что приводит к торможению, обусловленных гипергикемией метаболических механизмов, таких как гексозаминный путь. Принимается Мильгамма композитум перорально в дозе 150-900 мг в день, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.
Кроме указанного препарата при ДПН применяется раствор для инъекций Мильгамма, содержащий терапевтические дозы витаминов группы В и местный анестетик лидокаин:
– Тиамина гидрохлорид – 100 мг.
– Пиридоксина гидрохлорид – 100 мг.
– Цианокобаламина гидрохлорид – 1000 мг.
– Лидокаин – 20 мг.
Препарат обладает анальгезирующим эффектом, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию нервной системы. Входящие в состав препарата витамины группы В в высоких дозах, как было указано выше, оказывают благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата. В высоких дозах хорошо проявляется анальгезирующий эффект, нормализуется работа нервной системы и процесс кроветворения. Важно отметить, что наличие в составе лидокаина и малый объем вводимого раствора делают инъекции практически безболезненными, что повышает приверженность пациентов к лечению.
Препараты Мильгамма и Мильгамма композитум при заболеваниях нервной системы различного происхождения:
– Нейропатия (диабетическая, алкогольная и др.);
– Неврит и полиневрит, в т.ч. ретробульбарный неврит;
– Периферические парезы (в т.ч. лицевого нерва);
– Невралгия, в т.ч. тройничного нерва и межреберных нервов;
– Болевой синдром.
Препараты нельзя принимать при тяжелых и острых формах декомпенсированной сердечной деятельности, в периоде новорожденности и при гиперчувствительности к компонентам препарата.
Лечение диабетической нейропатии, предусматривает следующие направления:
– Компенсация сахарного диабета (интенсификация глюкозоснижающей терапии).
– Патогенетическая терапия поврежденных нервных структур (препараты Мильгаммы в виде иньекций и Мильгаммы композитум в форме драже для перорального приема или препараты а-липоевой кислоты + Мильгамма композитум).
– Симптоматическая терапия болевого синдрома.
Sachse G. и Reiners K.( 2008) рекомендуют рациональное лечение диабетической нейропатии провести следующим образом:
Первая ступень
Начальная терапия – Мильгамма (раствор для инъекций) внутримышечно по 2 мл ежедневно до 10 иньекций.
Затем Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза в день (не менее 4-6 недель).
Вторая ступень
Тиогамма (1 ампула или 1 флакон = 600 мг тиоктовой кислоты) – внутривенно капельно ежедневно в течение 2-4 недель, затем по 1 таблетке Тиогаммы натощак на протяжении 2-3 месяцев.
Третья ступень
Комбинированная терапия ( тиоктовая кислота + бенфотиамин):
– Тиогамма – внутривенно капельно 600 мг в день
– Мильгамма композитум – по 1 драже 3 раза в день
– Два препарата в течение 4-6 недель.
Многие зарубежные и отечественные клинические исследования подтверждают эффективность и безопасность препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум в лечении диабетической нейропатии.
Мы в своей работе использовали первую схему лечения у 20 больных с диабетической нейропатией (Мильгамма 10 инъекций, затем Мильгамма композитум 6 недель) и отметили положительную динамику клинической картины ДПН, которая сочеталась с тенденцией к улучшению электрофизиологических параметров, что свидетельствует о восстановлении функции аксонов. По данным литературы эффективность Мильгаммы композитум отмечена также при кардиальной невропатии у больных с сахарным диабетом.
Под нашим наблюдение находились 20 больных с сахарным диабетом 2 типа, средний возраст больных составлял 58 лет, длительность диабета – 9 лет, длительность нейропатии-3 года.
У всех наблюдаемых нами больных отмечались симптомы диабетическо й периферической нейропатии с болевым синдромом. У 7 больных симптомы носили острый характер, а у остальных больных симптомы диабетической полинейропатии были выражены умеренно. В первом случае лечение начинали с инъекций Мильгаммы по 2 мл ежедневно внутримышечно (10 инъекций), а затем переходили на пероральный прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день не менее 4-6 недель. У больных с умеренно выраженными симптомами ДПН лечение проводили Мильгаммой композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 4-6 недель. Данный способ лечения является не только удобным и не обременительным для пациента и его семьи, но и более дешевым, так как не требует госпитализации, что значительно снижает стоимость лечения. С целью предупреждения рецидивов ДПН повторные курсы терапии проводили через 6-12 месяцев после первичного на фоне максимально возможной компенсации метаболических нарушений.
В результате лечения было достигнуто снижение болевой чувствительности и положительная динамика всех других симптомов диабетической полинейропатии у подавляющего большинства (у 17) больных. Средняя суточная интенсивность боли снизилась на 60-70%, причем оказалось, что эффект от применения Мильгаммы и Мильгаммы композитум развивался довольно быстро – уже через 2 недели после начала терапии. На фоне приема указанного препарата в комбинации (иньекционный и пероральный препарат) уменьшались следующие симптомы: жжение, стреляющие и колющие боли. В группе больных, у которых отмечались ночные боли, отмечено уменьшение их интенсивности. Ночные боли в основном являются причиной снижения качества жизни больных, поэтому после проведенного лечения у больных отмечается улучшение качества жизни в результате уменьшения дневных и особенно ночных болей. Эффект препарата Мильгамма композитум увеличивался на протяжении всего курса лечения, который продолжался 4-6 недель.
Исследование показало, что препарат Мильгамма обладает хорошей переносимостью и безопасностью. Побочные эффекты наблюдались в начале приема препарата и в основном в виде тошноты, головокружения. Эти эффекты носили слабый или умеренный характер и имели тенденцию к ослаблению или полному исчезновению после 10 дней приема препарата.
Таким образом, полинейропатия при сахарном диабете имеет сложный характер и обусловлена в основном нарушениями в периферической нервной системе. Прогресс в изучении патогенеза открывает новые возможности поиска препаратов, оказывающих непосредственное влияние на патофизиологические механизмы ДПН, к которым относится препараты Мильгамма и Мильгамма композитум – с комплексным действием, приводящим к улучшению кровоснабжения, стимулирующем регенерацию нервной ткани, увеличивающим скорость проведения нервного импульса и обладающим анальгетическим эффектом. Препарат занимает важное место в комплексном лечении диабетической нейропатии.
Источник: журнал “Медицинский совет” №1-2 (2010)
https://remedium.ru/section/detail.php?ID=38379&sphrase_id=44037
Статьи
2. Подтверждение эффективности препарата Мильгамма® композитум при диабетической и алкогольной невропатии
У пациентов со своевременно диагностированным сахарным диабетом развитие невропатии отмечается реже. На практике оптимизация обмена веществ, в большинстве случаев достигаемая самостоятельно лишь приближенно, обеспечивает защиту или помощь, но не обеспечивает надежности при наличии невропатии.
В основе лежит то, что чем раньше уровень сахара в крови выводится на оптимальный уровень, тем выше вероятность избежать необратимых повреждений нервов. Нормализацией обмена веществ можно добиться улучшения состояния и, соответственно, сокращения жалоб, особенно у пациентов с плохим исходным статусом. Однако достижение полной ремиссии маловероятно, тем более с учетом того, что у многих больных сахарным диабетом, несмотря на благоприятную ситуацию с обменом веществ, не происходит никаких улучшений невропатических симптомов. В этих случаях необходима по меньшей мере специальная терапия, поскольку такие пациенты, с одной стороны, страдают от клинических проявлений заболевания, а с другой, – вынуждены считаться с возможными опасными последствиями невропатии.
2.1. Экспериментальные исследования
В опытах на молодых собаках смешанных пород с экспериментально индуцированным сахарным диабетом в течение более 3 месяцев изучалось влияние превентивно назначаемого бенфотиамина на проявления автономной кардиальной невропатии (Koltai, 1997). Контрольная группа включала 11 здоровых собак, а у 22 животных посредством внутривенного введения 560 мкмоль/кг аллоксана тетрагидрата был вызван сахарный диабет. Из 22 собак с сахарным диабетом 1 7 оставались без лечения, в то время как 5 животным, начиная с 6 дня после индукции сахарного диабета, назначался бенфотиамин в дозе 50 мг/сут. Во время пентобарбиталового наркоза оценивались динамические параметры – частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, коронарное кровообращение. Регистрировалась ЭКГ и проводился модифицированный тест Вальсальвы.
На момент завершения исследования уровень глюкозы в крови натощак в группе животных с сахарным диабетом, не получавших лечения, и в группе бенфотиамина был отчетливо повышен (p≤0,001 и p≤0,01). Утилизация плазменной глюкозы (после нагрузки 6 ммоль/кг) у животных с сахарным диабетом была снижена по сравнению с контрольной группой (p≤0,001). У животных с сахарным диабетом глюкоза выделялась с мочой.
Через 3 месяца среднее артериальное давление, коронарное кровообращение, частота сердечных сокращений и интервал QT не имели различий у животных всех трех групп. Коэффициенты выдоха/вдоха и опыта Вальсальвы у не получавших лечения животных с сахарным диабетом значительно снизились по сравнению с контрольной группой (p≤0,01), а у собак, получавших терапию бенфотиамином, напротив, изменились незначительно (рис. 9 и 10). Такие параметры, как частота сердечных сокращений, коэффициенты Вальсальвы и выдох/вдох, в группе получавших лечение животных через 3 месяца существенно не отличались от соответствующих показателей, зарегистрированных у здоровых животных.
Рис. 9. Изменение коэффициента Вальсальвы после 3-месячного сахарного диабета у собак, индуцированного аллоксаном, с превентивной терапией бенфотиамином и без нее (изменено в сравнении с Koltai, 1997)
Рис. 10. Изменение коэффициента выдоха/вдоха после 3-месячного сахарного диабета у собак, индуцированного аллоксаном, с превентивной терапией бенфотиамином и без нее (изменено в сравнении с Koltai, 1997)
Полученные результаты указывают на то, что для функциональных нарушений вегетативной иннервации сердца характерны ранние проявления уже через 3 месяца после возникновения сахарного диабета; развитие этих нарушений в эксперименте может быть предотвращено или замедлено путем превентивного применения бенфотиамина.
2.2. Клинические исследования
Эффективность бенфотиамина при диабетической полиневропатии подтверждена в нескольких плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях.
Исследование Ледерманна (Ledermann)
У 20 пациентов с достоверно выявленной диабетической полиневропатией применялся бенфотиамин в ежедневной дозе 320 мг (в сочетании с витамином В6 и витамином В12) или плацебо (Ledermann, 1989). В качестве изучаемых параметров использовались субъективные критерии (показатель невропатии по Katzenwadel) и объективные величины (измерение вибрационных ощущений с помощью калиброванного камертона).
В ходе терапии уже в течение 3 недель наступало значительное улучшение показателей невропатии, которое фиксировалось с помощью шкалы невропатических нарушений (p<0,01) и вибрационных ощущений (p<0,01) (рис. 11). В пределах шкалы особенно улучшались болевые ощущения (p<0,01) и ослаблялись расстройства чувствительности (p<0,05). Положительное влияние на клиническую симптоматику проявлялось также в оценке успешности терапии. Предпочтение как врачами, так и пациентами, отдавалось c равной степенью терапии с использованием препарата Мильгамма® (p≤0,015). При этом никаких нежелательных действий не наблюдалось.
Рис. 11. Улучшение вибрационных ощущений на кончике большого пальца стопы после лечения препаратом Мильгамма® (изменено в сравнении с Ledermann, 1989)
Субъективный дискомфорт при диабетической полиневропатии затрагивает качество жизни пациентов и причиняет серьезные страдания. С помощью препарата Мильгамма® композитум/бенфотиамин+пиридоксин достигается существенное ослабление болей и уменьшение расстройств чувствительности. Объективным подтверждением является улучшение вибрационных ощущений.
Исследование Штраке (Stracke)
Эффективность бенфотиамина подтверждена также с помощью оценки объективного параметра – скорости проведения импульса по нерву (Stracke, 1 996). У 24 больных сахарным диабетом 1 и 2 типов с симптоматикой диабетической полиневропатии более 3 месяцев применялись капсулы Мильгамма®. В течение первых 2 недель пациенты получали 320 мг бенфотиамина в сутки, затем вплоть до 12 недель – ежедневно по 120 мг. В начале исследования, а также через 2 и 12 недель с помощью виброметра производилась оценка вибрационных ощущений в Os tarsale (плюсневая кость), и Os carpale II (вторая пястная кость), а также измерение скорости проведения импульса по нерву в N. peronaeus (малоберцовый нерв) и N. nus (срединный нерв).
Через 3 месяца скорость проведения по нерву в N. peronaeus в группе с активным лечением значительно улучшилась (p≤0,006), а в группе плацебо – напротив, ухудшилась (рис. 12). В N. nus было зарегистрировано сходное действие, однако оно не было статистически достоверным. Параллельно с данными результатами отмечались положительные тенденции при вибрационных ощущениях в Os carpale и Os tarsale, которые соответственно улучшились примерно на 30%. В противоположность этому, вибрационные ощущения в Os tarsale в плацебо-группе ухудшились примерно на 32%.
Рис. 12. Улучшение скорости проведения импульса по нерву N. peronaeus при лечении препаратом Мильгамма® (изменено в сравнении с Stracke, 1996)
Длительное наблюдение за 9 пациентами, которые продолжали терапию препаратом Мильгамма® в течение последующих 9 месяцев, подтверждало полученные результаты (рис. 13). В целом через 12 месяцев после начала исследования скорость проведения импульса по N. peronaeus еще более улучшилась (p≤0,005). Сохранялись положительные тенденции, касающиеся вибрационных ощущений в Os tarsale (p≤0,06). На протяжении всего периода исследования нежелательных действий препарата выявлено не было.
Рис. 13. Улучшение скорости проведения импульса по нерву N. peronaeus при длительном применении Мильгаммы® (изменено в сравнении с Stracke, 1996)
Успех лечения препаратом Мильгамма® имеет объективное доказательство определением скорости проведения импульса по нерву и подтвержден длительными наблюдениями. Благоприятное соотношение пользы/риска данной терапии основано на хорошей переносимости препарата.
Исследование BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of Diabetic Polyneuropathy)
В данном клиническом исследовании 40 пациентам с сахарным диабетом 1 или 2 типа и полиневропатией назначалось по 400 мг бенфотиамина в сутки или плацебо в течение более 3 недель (Haupt, 1997 и 2005). Полиневропатия отмечалась не более 2 лет. Балльная оценка по показателю невропатии (по Katzenwadel) изначально была повышена, кроме того, отмечались нарушения вибрационных ощущений. В процессе лечения бенфотиамином балльная оценка по невропатической шкале существенно улучшалась. Отчетливых изменений в вибрационных ощущениях не происходило, однако наблюдалось значительное ослабление болевых ощущений (рис. 1 4). Побочных эффектов, связанных с применением бенфотиамина, зафиксировано не было. Уровень HbA1c и профиль глюкозы в крови оставались постоянными на протяжении всего периода исследования. Это пилотное исследование подтвердило результаты двух ранее проведенных рандомизированных контролируемых исследований и отчетливо продемонстрировало дополнительный благоприятный эффект бенфотиамина у пациентов с диабетической полиневропатией (рис. 15).
Рис. 14. Улучшение балльной оценки по шкале “Боль” при применении бенфотиамина (изменено в сравнении с Haupt, 1997)
Рис. 15. У пациентов, по их собственным оценкам, состояние здоровья значительно улучшилось (изменено в сравнении с Haupt и др., 2005)
Результаты работы Ледерманн (1989) были подтверждены в последующем исследовании с применением бенфотиамина. Клиническое улучшение проявилось ослаблением невропатических болей.
Исследование BENDIP (BENfotiamin in Diabetic Polyneuropathy) Двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное клиническое исследование (2008 г.)
Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности применения бенфотиамина в лечении диабетической полиневропатии. Было отобрано 165 пациентов с сахарным диабетом, и дистальной симметричной диабетической полиневропатией. Пациенты были рандомизированы в одну из трех групп, принимавшим 300 мг, 600 мг бенфотиамина или плацебо. Продолжительность лечения во всех группах – 6 недель.
Исследователи заключают, что у пациентов с диабетической полиневропатией, терапия с включением препаратов бенфотиамина дает положительный эффект после 6 недель терапии. Однако более лучшие результаты по шкалам NSS и TSS (рис. 16) получены в группе пациентов, принимавших более высокую дозу бенфотиамина (600 мг в сутки).
Рис. 16. Снижение показателя NSS (Балльной оценки невропатических симптомов) под воздействием двух различных доз бенфотиамина (600 мг и 300 мг в сутки) и плацебо. Каждая колонка отражает среднее изменение по сравнению с исходным уровнем и его 95% доверительный интервал. ITT -intention to treat (a), PP -per protocol (b).
В группах пациентов, получавших бенфотиамин как в дозе 300 мг, так и 600 мг в сутки, клиническое улучшение усиливалось с продолжительностью лечения (рис. 17). Как и в предыдущем исследовании BEDIP (2005 г), по отдельным симптомах шкалы TSS наилучшие результаты получены уменьшение при таком симптоме как “боль” (рис. 18).
Терапия с использованием бенфотиамина безопасна, как показали данные этого исследования, частота развития побочных эффектов не превышала частоту их появления при приеме плацебо.
Рис. 17. Снижение показателя TSS (Суммарной балльной оценки) под воздействием двух различных доз бенфотиамина (600 мг и 300 мг в сутки) и плацебо в ITT (intention to treat) популяции. Каждая колонка отражает среднее изменение по сравнению с исходным уровнем и его 95% доверительный интервал.
Рис. 18. Ослабление отдельных симптомов по шкале TSS (Суммарной балльной оценки) во время лечения бенфотиамином в дозе 600 мг в сутки (группа А) в ITT (intention to treat) популяции. Каждая колонка отражает среднее изменение по сравнению с исходным уровнем и его 95% доверительный интервал.
Исследование Шмидта (Schmidt)
В исследовании по оценке применения препарата Бенфогамма® 150 проводилась регистрация данных у 1154 пациентов (средний возраст 63 года) с клинически проявляющейся диабетической полиневропатией различной степени тяжести (Schmidt, 2002). У 86% пациентов отмечался сахарный диабет 2 типа, у остальных 14% – сахарный диабет 1 типа при среднем сроке давности заболевания 10 лет. Доза препарата Бенфогамма®150 подбиралась врачами индивидуально, причем большинство пациентов – примерно 80%, – изначально получали как минимум ежедневно 2 раза по 1 драже, что соответствовало 300 мг препарата; 91 пациент получал только по 1 драже в сутки.
У более чем 2/3 из общего количества 1154 больных сахарным диабетом 1 и 2 типов было выявлено отчетливое улучшение субъективных и объективных параметров (рис. 19). При этом отмечена отчетливая зависимость терапевтического эффекта от назначаемой дозы препарата и продолжительности лечения. Таким образом, при почти непрерывном приеме препарата в течение 9 недель процент пациентов с определенными жалобами, такими как жжение, ощущение онемения и/или парестезию в стопах и голенях, сократился с 97,2% на 33,6% (то есть стал равным 63,6%) (p<0,01). Между больными сахарным диабетом 1 и 2 типов никаких различий отмечено не было.
Рис. 19. Значительное улучшение субъективных и объективных параметров при терапии бенфотиамином, которое отчетливо показывает зависимость от продолжительности лечения и дозы препарата (Schmidt, 2002)
Вибрационный тест, который проводился на обеих нижних конечностях как объективный полуколичественный критерий оценки вибрационной чувствительности пациентов, показал отчетливое улучшение в ходе лечения.
Согласно полученным результатам, также была выявлена отчетливая зависимость степени терапевтического результата от назначаемой дозы. При проведении терапии в дозировке 2 драже Бенфогаммы® 150 мг в сутки получены существенно лучшие результаты, чем при назначении только 150 мг Бенфогаммы® в сутки. У пациентов с отмеченными исходно более тяжелыми расстройствами вибрационных ощущений в ходе лечения наступило более отчетливое улучшение таких ощущений, чем у пациентов с изначально легкими формами нарушений чувствительности. Качество жизни пациентов явно улучшалось через 9 недель.
Исследование Кёпке (Kopke) – Мета-анализ
Данный резюмирующий мета-анализ был посвящен оценке эффективности бенфотиамина или комбинированного препарата Мильгамма® при диабетической полиневропатии. Оценивались результаты 2 клинических исследований, включавших в целом 60 пациентов (Ledermann, 1989; Haupt, 1997). Оба исследования были плацебоконтролируемыми двойными слепыми, которые проводились в течение 3 недель и имели 7 сроков проведения обследования. По данным обобщенного анализа, значительно улучшились невропатические показатели и вибрационные ощушения
Установлено, что назначение бенфотиамина сопровождалось, начиная с 4-го срока обследования, отчетливым развитием клинической эффективности. В то же время плацебо показало себя крайне неэффективным. Проведенный мета-анализ достоверно подтверждает результаты клинического исследования эффективности бенфотиамина при клинически проявляющейся диабетической полиневропатии.
При терапии диабетической полиневропатии эффективность бенфотиамина (Мильгамма® композитум) доказана результатами различных клинических исследований. В большом числа наблюдений (n=1154) подтверждалась эффективность применения бенфотиамина в повседневной практике.
Исследование Вёлька (Woelk)
У 84 пациентов с алкогольной полиневропатией в течение более 8 недель проводилась терапия бенфотиамином, комбинацией бенфотиамина с другими витаминами группы B или плацебо (Woelk, 1998). Пациенты в течение первых 4 недель получали либо 320 мг бенфотиамина в сутки, либо 320 мг бенфотиамина + 720 мг витамина В6 + 2 мг витамина В12 в сутки, либо плацебо. В течение 5-8 недель доза уменьшалась на 120 мг бенфотиамина в сутки в группе бенфотиамина, на 120 мг бенфотиамина, 270 мг витамина В6, 0,75 мг витамина В12 в сутки в группе комбинированной терапии, в плацебо-группе условия терапии не изменялись. Через 2 недели проводилось исследование вибрационных ощущений, интенсивности болей и функции мышц.
Бенфотиамин приводил к значительному улучшению состояния пациентов при алкогольной полиневропатии.
Отмечалось существенное улучшение вибрационных ощущений и мышечной функции при оценке с помощью суммарного показателя невропатии. Кроме того, уменьшались болевые ощущения и улучшалась координация движений. Никаких специфичных для данной терапии побочных эффектов зарегистрировано не было.
При алкогольной полиневропатии лечение бенфотиамином представляет собой эффективный и практически лишенный побочных эффектов принцип терапии. При лечении бенфотиамином наблюдалось улучшение вибрационных ощущений и ослабление болей, что, соответственно, сопровождалось уменьшением числа жалоб.
Обзор Федерлина/Штраке (Federlin/Stracke)
Теоретические выводы и результаты проведенных клинических исследований говорят о применении препаратов витамина B при невропатиях различного происхождения. Препараты, ранее применявшиеся при диабетической полиневропатии, обладали низкой терапевтической эффективностью, что, по всей вероятности, было обусловлено слишком низкими концентрациями в плазме и тканях водорастворимых пероральных препаратов тиамина. Жирорастворимый бенфотиамин способен создавать значительно более высокие концентрации. Экспериментальные исследования на животных также подтвер ждают преимущество жирорастворимых препаратов витамина В1 по сравнению с водорастворимыми. В ряде клинических исследований с использованием бенфотиаминсодержащего комбинированного препарата Мильгамма®композитум, а также бенфотиамина, в виде монотерапии препаратом Бенфогамма® 150, был установлен терапевтический эффект при периферической невропатии в ежедневных дозах от 100 до 400 мг: “У больного сахарным диабетом с полиневропатией оптимизации обмена веществ часто бывает недостаточно” (Federlin, 1997 и 1998).
[Содержание]
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)