Пример формулировки диагноза сахарным диабета
“Ошибайся коллективно!”
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA).
Заболеваемость диабетом
Magliano D, et al. The Lancet Diabetes&Endocrinology. 2021;4:203-11.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Нарушение секреции инсулина (1 тип).
• Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).
• Большой фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.
Островок Лангерганса
КЛИНИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА
• Полиурия.
• Жажда.
• Похудание.
• Нарушение зрения.
• Зуд.
• Нарушение сознания.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛИКЕМИИ
• Гипогликемия: <3.9 ммоль/л, выраженная <3.0 ммоль/л (ADA).
• Норма: <6.1 ммоль/л натощак в венозной плазме (<5.6 ммоль/л, ADA/EASD).
• Нарушенная гликемия натощак: 6.1-6.9 ммоль/л (5.6-6.9 ммоль/л, ADA/EASD).
• Нарушение толерантности к глюкозе: 7.8-11 ммоль/л через 2 ч после 75 г глюкозы.
Связь гликированного гемоглобина и гипогликемии
Gimenez M et al. Diabetes Care. 2018;41:326.
КРИТЕРИИ ДИАБЕТА
• Гликемия ≥7 ммоль/л натощак (>8 ч после приема пищи).
• Гликемия ≥11.1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5%.
• Гликемия случайная ≥11.1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.
• Без очевидной гипергликемии диагноз подтверждается вторым тестом гликемии в другой день или одного образца крови.
Гипогликемия и сердечно-сосудистые события
Zinman B, et al. Diabetes Care. 2018;8:1783-91.
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
• Сахарный диабет типа 1.
• Сахарный диабет типа 2.
• Другие специфические типы диабета.
• Гестационный сахарный диабет.
• Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5.7-6.4%, прирост ≥10% (ADA).
Прием пищи и гликемия
Постпрандиальная гипергликемия при непрерывном мониторинге глюкозы.
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
• Нормальный или высокий уровень С-пептида.
• Ожирение.
• Обычно выявляется после 30-40 лет.
• Диабет 2 типа в семейном анамнезе.
• Возможность коррекции диетой, пероральными препаратами.
Гликемический континуум и осложнения (ESC/EASD)
ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые
• Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
• Лактацидоз и лактацидотическая кома.
• Гиперосмолярная кома.
• Гипогликемия и гипогликемическая кома.
Микрососудистые
• Диабетическая болезнь почек.
• Диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая нейропатия.
Макрососудистые
• Стенокардия, инфаркт миокарда.
• Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
• Перемежающая хромота, диабетическая стопа.
Осложнения диабета
Пролиферативная ретинопатия. Диабетическая стопа
КОМОРБИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ
• Депрессия, тревога.
• Жировая болезнь печени.
• Нарушения слуха.
• Переломы.
• Периодонтит.
• Рак печени, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, груди.
• Обструктивное апноэ сна.
• Инфекции (грипп, пневмония, мочевая инфекция).
Влияние диабета и депрессии на выживаемость
Naicker K, et al. Diabetes Care. 2017;40:352.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]
□ Сахарный диабет 2 типа. ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, IIa. [Е11.7]
□ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). Гипергликемия натощак. [I20.8]
□ Гипертоническая болезнь. Предиабет. Дислипидемия IIа. [I10]
□ Хронический алкогольный панкреатит. Сахарный диабет 3с типа. [K86.0]
Госпитализации с гипер- и гипогликемией
Lipska K, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:1116-24.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
• Отказ от курения.
• Физические нагрузки.
• АД 130-139/80-90 мм рт. ст.
• Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м², у азиатов <23 кг/м²).
• Контроль дислипидемии (ХС ЛНП <2.6 ммоль/л).
• Статины, независимо от дислипидемии, всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).
• Аспирин (75 мг) всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.
• ИАПФ или БРА при (микро)альбуминурии.
• 23-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций после 65 лет.
Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии
ADA/EASD; Ismail-Beigi F, et al, 2011.
ДИЕТА
• В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. “Диабетические” конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в нед.
• Cвежие овощи и фрукты, бобовые, несоленые орехи, жирная морская рыба, оливковое масло, цельнозерновые продукты, алкогольные напитки (ACC/AHA, ADA, ESC).
• Уменьшить потребление натрия <2 г/сут (соли <5 г/сут).
• Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.
• Вместо насыщенных жиров предпочтительнее моно- и полиненасыщенные.
• Ограничить потребление обработанного мяса, рафинированных углеводов, сладких напитков.
• У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно. При избыточной массе тела показана низкокалорийная ≤1800 ккал/сут с ограничение углеводов и жиров.
Эффективность самомониторинга гликемии
Young L, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:920-9.
МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• Глюкометры.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c): за предшествующие 3 мес.
• Системы непрерывного мониторинга глюкозы (до 14 сут): FreeStyle Libre, Dexcom G6, Medtronic Guardian Connect.
Гликемический индекс и сердечно-сосудистые события
Jenkins D, et al. N Engl J Med. 2021.
ОПТИМАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ (ADA)
• HbA1c: <7.0%.
• Гликемия натощак: <7.2 ммоль/л в капиллярной плазме.
• Гликемия через 2 ч после еды: <10.0 ммоль/л в капиллярной плазме.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
Бигуаниды
• Метформин 500-850-1000 мг 2-3 раза во время еды.
• Метформин лонг (XR) 500-750-1000 мг 1-2 раза во время еды.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)
• Дапаглифлозин 5-10 мг 1 раз независимо от пищи.
• Канаглифлозин 100-300 мг 1 раз независимо от пищи.
• Эмпаглифлозин 10-25 мг 1 раз независимо от пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)
• Вилдаглиптин 50 мг 1-2 раза независимо от пищи.
• Линаглиптин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
• Ситаглиптин 25-100 мг 1 раз независимо от пищи.
Производные сульфонилмочевины
• Глибенкламид 1.75-3.5 мг 1-2 раза непосредственно до завтрака.
• Гликлазид 30-60 мг 1 раз во время завтрака.
• Глимепирид 1-4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.
• Глипизид 5-20 мг 1 раз во время завтрака.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
• Дулаглутид 0.75-1.5 мкг п/к 1 раз в нед независимо от пищи.
• Лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи.
• Эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды.
• Эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи.
Другие препараты
• Акарбоза 50-100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.
• Пиоглитазон 15-45 мг 1 раз независимо от пищи.
• Репаглинид 0.5-1-2 мг 3 раза за 15 мин до еды.
Выбор антигипергликемических препаратов
арГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, иДПП – ингибиторы дипептидил-пептидазы 4, иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ПСМ – препараты сульфонилмочевины.
ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
• Образ жизни: физическая активность умеренная >150 мин/нед], снижение веса >7%], ограничение сладких напитков.
• Метформин: препарат выбора у лиц до 60 лет, ИМТ ≥35 кг/м², анамнез диабета беременных.
• При ожирении: орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м²).
Финеренон и прогрессирование болезни почек
Bakris G, et al. N Engl J Med. 2020; 383:2219-29.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА (K/DOQI; IWGDF; ADA)
Общее
• Интенсивное лечение гипергликемии.
• Специализированная помощь.
Нефропатия
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Финеренон 20 мг.
• Ограничение белка в диете (0.8 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).
Нейропатия
• Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.
• Гастропарез: метоклопрамид.
• Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.
• Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.
Ретинопатия
• Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.
• Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.
Диабетическая стопа
• Устранение нагрузки.
• Хирургическая обработка.
• Влажные повязки.
• Антибиотики.
• Реваскуляризация.
• Ампутация.
Контроль массы тела и ремиссия диабета
Lean M, et al. The Lancet. 2018;391:541-51.
Источник
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
1. Формулировка диагноза «Сахарный диабет»
Подготовил: клинический ординатор кафедры эндокринологии и
диабетологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Вилесов Юрий Юрьевич
Научный руководитель:
д.м.н., профессор Рунихин Александр Юрьевич
2. Сахарный диабет
Хроническая
гипергликемия
Нарушение секреции инсулина
Нарушение действия инсулина
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
7-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2015; 120 с.: 6
3.
Диабет – глобальная проблема
4.
Диабет в мире
5. Классификация СД
1. СД 1 типа
2. СД 2 типа
3. Другие специфические типы СД
(генетические дефекты, эндокринопатии,
прием лекарственных препаратов или
химических веществ, инфекции и др.)
4. Гестационный СД
ВОЗ, 1999 г., с дополнениями
6. Диагностика
1) Гликемия венозной плазмы
(цельной капиллярной крови)
Натощак
Через 2 ч.
после ПГТТ
(= случайное
определение)
2) HbA1c
Норма
Норма
6,0 6,1
НГН / НТГ 6,9 7,0
5,6
6,1
7,7 7,8
НТГ
7,8
Норма
5,6 5,7
НГН – нарушение гликемии натощак
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ГВР – группа высокого риска по развитию СД
11,0 11,1
СД
СД
11,1
ГВР
6,4 6,5
СД
ВОЗ, 1999-2006
7. Диагностика
Алгоритмы специализированной медицинской
помощи больным сахарным диабетом.
1-й выпуск, 2003 г.
8.
БЫЛО…
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Сахарный диабет 1 типа (2 типа) легкой формы (средней
тяжести,
тяжелой
формы)
в
фазе
компенсации
(субкомпенсации, декомпенсации) или Сахарный диабет
вследствие … (указать причину).
Пример: Сахарный диабет 1 типа, средней
степени тяжести 1, фаза декомпенсации 2.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
2-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2006; 99 с.: 7
9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 1-й выпуск, 2003 г.
БЫЛО…
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СД
Сахарный диабет
легкой формы
СД 2 типа на диетотерапии без микрои макрососудистых осложнений
Сахарный диабет
средней тяжести
СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без
осложнений или при наличии начальных стадий
осложнений:
•Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
(ДР1)
•Диабетическая нефропатия на стадии
микроальбуминурии
•Диабетическая полинейропатия
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
2-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2006; 99 с.: 7
10. БЫЛО… ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
БЫЛО…
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СД
Сахарный диабет Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или
тяжелой формы
кетоацидотические состояния)
СД 1, 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:
• Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или
пролиферативная стадия (ДР 2-3)
• Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или
ХПН
• Синдром диабетической стопы
• Автономная полинейропатия
• Постинфарктный кардиосклероз
• Сердечная недостаточность
• Состояние после инсульта или преходящего нарушения
мозгового кровообращения
• Окклюзионное поражение нижних конечностей
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
2-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2006; 99 с.: 7
11. БЫЛО… ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СД
БЫЛО…
КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Показатели
КОМПЕНСАЦИЯ
СУБКОМПЕНСАЦИЯ
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ
HbA1с (%)
<7,0
7,1-7,5
>7,5
5,0-6,0
(90-109)
6,1-6,5
(110-120)
>6,5
(> 120)
7,5-8,0
(136-144)
8,1-9,0
(145-160)
>9,0
(> 160)
6,0-7,0
(110-126)
7,1-7,5
(127-135)
>7,5
(> 135)
Гликемия
натощак
Самоконтроль
глюкозы
капиллярной Постпрандиальная
гликемия
крови,
(2 ч после еды)
ммоль/л
(мг%)
Гликемия
перед сном
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
2-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2006; 99 с.: 7
12. БЫЛО… ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СД
Алгоритмы специализированной медицинской
помощи больным сахарным диабетом.
5-й выпуск, 2011 г.
13. БЫЛО… КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
ИЗМЕНЕНИЯ
Тяжесть СД
Компенсация,
субкомпенсация
и декомпенсация
Индивидуальные
цели лечения
(целевой HbA1c)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
7-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2015; 112 с.: 9-10
14. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск, 2011 г.
СТАЛО…
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет
вследствие (указать причину)
Диабетические микроангиопатии
Диабетическая нейропатия
Синдром диабетической стопы
Диабетическая нейроостеоартропатия
Диабетические макроангиопатии (ИБС, ОНМК,
хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних
конечностей)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
7-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2015; 112 с.: 10
15. ИЗМЕНЕНИЯ
СТАЛО…
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Сопутствующие заболевания, в том числе:
–
Артериальная гипертензия
–
Дислипидемия
–
Хроническая сердечная недостаточность.
Пример: Сахарный диабет 2 типа.
Диабетическая препролиферативная
ретинопатия OU.
Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 2 степени,
риск ССО 3. (Целевой уровень HbA1c <7,0%).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
7-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2015; 112 с.: 10
16. ИЗМЕНЕНИЯ
СТАЛО…
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Сопутствующие заболевания, в том числе:
–
Артериальная гипертензия
–
Дислипидемия
–
Хроническая сердечная недостаточность.
Пример: Сахарный диабет 2 типа.
Диабетическая препролиферативная
ретинопатия OU.
Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 2 степени,
риск ССО 3. (Целевой уровень HbA1c 6,5-7,0%).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
7-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2015; 112 с.: 10
17. СТАЛО… ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Индивидуальные цели лечения
Возраст 1
Молодой
МС осложнения2 и/или
риск тяжелой
гипогликемии3
–
Целевой HbA1c, %
≤ 6,5
Средний
+
≤ 7,0
Пожилой /
ОПЖ < 5 лет
–
+
≤ 7,5
+
≤ 8,0
Консенсус РАЭ («Сахарный диабет» 2011, №4 – С.6-17)
18. СТАЛО… ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Классификация возраста (ВОЗ, 1963)
Возраст – терминология
Возраст – годы
Молодой
Зрелый
19-29
30-44
Средний
45-59
Пожилой
Старческий
60-74
75-89
Долгожители
≥90
19. СТАЛО… ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
1. Классификация возраста
Возраст – терминология
Возраст – годы
Молодой
19-44
Средний
45-59
Пожилой
≥60
20. Индивидуальные цели лечения
2. Диабетические
макроангиопатии
1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
2. Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)
3. Хронические облитерирующие заболевания
периферических артерий
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
7-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2015; 112 с.: 46
21. Классификация возраста (ВОЗ, 1963)
3. Основные критерии риска
тяжелой гипогликеми
Тяжелая
гипогликемия в
анамнезе
Бессимптомная
гипогликемия
ХБП 3 ст. и выше
Большая
продолжительность
СД
Деменция
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД.
7-й выпуск. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – Москва, 2015; 112 с.: 9
22. 1. Классификация возраста
Индивидуальные цели лечения
Возраст
Молодой
МС осложнения и/или
риск тяжелой
гипогликемии
–
Целевой HbA1c, %
≤ 6,5
Средний
+
≤ 7,0
Пожилой /
ОПЖ < 5 лет
–
+
≤ 7,5
+
≤ 8,0
Консенсус РАЭ («Сахарный диабет» 2011, №4 – С.6-17)
23. 2. Диабетические макроангиопатии
Пиши правильно
СД I типа
СД II типа
СД ١
1 типа
типа
СД ٢
2 типа
типа
24. 3. Основные критерии риска тяжелой гипогликеми
Клиническая задача (1)
Пациент: Д. Геворк Степанович.
Возраст: 56 лет (27.02.1959).
Жалобы при поступлении: слабость, утомляемость,
колющие боли в области сердца, жажду, сухость во рту,
учащенное мочеиспускание, в т.ч. в ночные часы, зябкость
рук и ног, снижение чувствительности в стопах и н/3 голени.
25. Индивидуальные цели лечения
Клиническая задача (2)
Анамнез:
Сахарный диабет с 1990 года. Принимает ПССП.
Уровень гликемии натощак 13,0-16,0 ммоль/л. Гликированный
гемоглобин HbА1C от 15.02.16 г. – 9,3%. Гипогликемии не отмечает.
Ухудшение состояния в течение последних 2 месяцев, когда появились
указанные жалобы.
ОИМ – в 1990 г., 2013 г., ОНМК – отрицает.
Оперативные вмешательства: АКШ в 2013 г.
Вредные привычки: табакокурение – по 2-3 сигареты в день, алкоголь –
не злоупотребляет.
Сопутствующие заболевания: ГБ с 1990-х годов с max цифрами АД
210/120 мм.рт.ст. Медикаментозной терапии не получает. Обычные
цифры АД 160/100 мм.рт.ст.
26. Пиши правильно
Клиническая задача (3)
Объективно при поступлении: состояние средней степени
тяжести. Периферических отеков нет. Вес – 94,5 кг, рост –
165,5 см, ИМТ = 34,5 кг/м2.
Аускультативно дыхание ослаблено, везикулярное, хрипов
нет. ЧДД 16 в мин.
Сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС 66 уд. в мин,
АД 190/115 мм.рт.ст.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не
выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову
11-7-6 см.
27. Клиническая задача (1)
Клиническая задача (4)
Сахарный диабет 2 типа
Целевой уровень HbA1c?<7,5%.
1. Возраст – 56 лет: средний
2. Макрососудистые осложнения – ОИМ – в 1990 г., 2013 г.
3. Риск тяжелой гипогликемии – нет.
Диабетическая симметричная дистальная сенсорная
полинейропатия, стадия клинических проявлений
Жалобы при поступлении: зябкость рук и ног, снижение
чувствительности в стопах и н/3 голени.
Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени, риск ССО 4
1. ОИМ – в 1990 г., 2013 г., АКШ в 2013 г.
2. АД 190/115 мм.рт.ст.
3. СД + поражение органов мишеней
Ожирение I степени (по ВОЗ)
ИМТ = 34,5 кг/м2.
28.
Клиническая задача (5)
Сахарный диабет 2 типа.
Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия
OU.
29.
Осмотр
офтальмолога
30.
Клиническая задача (5)
Сахарный диабет 2 типа
Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия
OU.
Диабетическая симметричная дистальная сенсорная полинейропатия,
стадия клинических проявлений.
Диабетическая макроангиопатия: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз
(1994, 2013 г.). Аорто-коронарное шунтирование от 2013 г..
Сопутствующие:
Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени, риск ССО 4.
Ожирение I степени (по ВОЗ, ИМТ = 34,5 кг/м2).
(Целевой уровень HbA1c 7,0-7,5%).
31.
Хэлли Берри
Алла Пугачева
Шэрон Стоун
Линда Козловски
Жан Рено
Михай Волонтир
Сильвестр
Сталлоне
Пеле
Том Хэнкс
Михаил Боярский
Элвис Пресли
32.
33.
Благодарю за внимание!
Источник