Принципы рационального питания при сахарном диабете

Общая характеристика

Диета является тем фундаментом, на котором базируется пожизненная комплексная терапия больных сахарным диабетом (СД). Основные принципы диетотерапии заключаются в ограничении или устранении из пищевого рациона легкоусвояемых углеводов и обеспечении организма больного физиологическим количеством белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ для поддержания нормальной массы тела.

Цель диетотерапии заключается в достижении максимальной компенсации углеводного и других видов обмена, устранении субъективных симптомов гипергликемии, снижении риска развития гипогликемий, профилактике развития микро- и макроангиопатий.

Таблица 6. Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 1-го типа (СД-1)

* Гликозилированный гемоглобин – фракция гемоглобина, количество которого зависит от уровня глюкозы крови в течение периода жизни эритроцитов. Его содержание дает представление об интегральном уровне глюкозы за предшествующие 6-8 недель.

Таблица 7. Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа (СД-2)

Таблица 8. Контрольные параметры липидного обмена при сахарном диабете

Таблица 9. Целевые значения артериального давления

Подходы к диетотерапии у больных СД-1 и СД-2 несколько различны. При СД-2 основными путями коррекции гипергликемии являются нормализация массы тела с помощью гипокалорийной диеты и повышение физической активности. При СД-1 диета – это вынужденное ограничение, связанное с невозможностью точной имитации физиологической секреции инсулина даже с помощью интенсифицированной инсулинотерапии; это образ питания и образ жизни, способствующие поддержанию оптимальной компенсации СД.

Основная проблема в данном случае состоит в обучении больного корригировать дозу инсулина соответственно той пище, которую он принимает. Другими словами, пациент делает себе инъекции инсулина, хорошо владея подбором его дозы.

В диете при обоих типах СД есть и общие положения, которые в основном связаны с профилактикой поздних осложнений, а именно:

• назначение физиологической диеты, позволяющей обеспечить организм больного необходимым количеством белков, жиров, углеводов и витаминов;
• достижение и поддержание нормальной массы тела;
• сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров и углеводов в пищевом рационе (белки – 15-20%, углеводы – 55-60%, жиры – 20-25%, у лиц с ожирением количество жиров составляет 15%);
• увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки (до 40 г в сутки);
• дробный прием пищи;
• ограничение приема соли;
• ограничение приема алкоголя.

Пациенты с сахарным диабетом, имеющие нормальную массу тела, должны получать пищу, энергетическая ценность которой равна их энергетическим потребностям. Такая диета называется низкокалорийной. Редуцированная или гипокалорийная диета необходима для больных с избыточной массой тела, в первую очередь это касается пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В отдельных случаях при выраженной потере массы тела (в основном при сахарном диабете 1-го типа) показана гиперкалорийная диета.

У пациентов с СД наиболее целесообразен режим распределения суточного калоража на три основных (завтрак, обед, ужин) и три дополнительных приема пищи. Особенно это касается больных с СД-1, использующих традиционную инсулинотерапию (2 инъекции инсулина продленного действия в сочетании с двумя инъекциями инсулина короткого действия). Это диктуется стремлением добиться синхронного действия инсулина и пищи по времени, а, значит, и избежать существенных колебаний гликемии в течение суток.

При использовании интенсифицированной инсулинотерапии, то есть введении инсулина короткого действия перед основными приемами пищи, появляется возможность снижения дозы инсулина продленного действия, что позволяет сократить число приемов пищи (до 4-5 раз в сутки), а при необходимости (для удобства пациента) сочетать во времени прием пищи и инъекцию инсулина, делая поведение больного более свободным. Таким образом осуществляется оптимизация посталиментарной гликемии и снижается риск развития гипогликемии в промежутках между едой.

Примерное распределение калорий у больных СД в течение суток представлено следующим образом:

• Завтрак – 25% суточной калорийности.
• Второй завтрак – 10-15% суточной калорийности.
• Обед – 25-30% суточной калорийности.
• Полдник – 5-10% суточной калорийности.
• Ужин – 25-15% суточной калорийности.
• Второй ужин – 5-10% суточной калорийности.

Как уже отмечалось, общим правилом диетотерапии сахарного диабета является исключение или ограничение приема легкоусвояемых углеводов (особенно сахарозы и глюкозы). Преимущество необходимо отдавать медленно усвояемым углеводам, что позволяет избежать быстрого и резкого повышения уровня гликемии. При полном исключении из диеты легкоусвояемых углеводов возможно использование сахарозаменителей (для улучшения вкусовых свойств пищи), которые делятся на две группы.

К первой относятся естественные или калорийные сахарозаменители: фруктоза, ксилит, сорбит. Энергетическая ценность каждого из них составляет около 4 ккал на 1г. Не рекомендуется принимать их более 30-40 г в сутки. Ко второй группе относятся искусственные сахарозаменители, которые не калорийны и не влияют на уровень гликемии. Это ацельсульфам, цикламат, 1-аспармат. Цикламат необходимо ограничивать при почечной недостаточности, а ацельсульфам – при сердечной. В обычных дозах сахарозаменители безвредны. В настоящее время ограничены производство и использование сахарина.

Потребность пациентов с СД в пищевых волокнах составляет не менее 40 г в сутки. Они содержатся в овощах, зерновых культурах, фруктах и отрубях (табл.9.1). Их гипогликемическое действие объясняется ускорением пассажа пищи по кишечнику и снижением скорости всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, пищевые волокна уменьшают абсорбцию жирных кислот и холестерина, а за счет реабсорбции желчи увеличивают скорость их экскреции.

Таблица 9.1. Содержание пищевой клетчатки в 100 г съедобной части продуктов, г

При назначении диеты также следует учитывать суточную потребность в витаминах, которая у больных СД значительно повышена. Пациентам показаны напитки, отвары, настои из плодов шиповника, черники, черной смородины и красной рябины, ежевики, лимона, а также достаточное потребление других сырых фруктов и овощей.

Диета при сахарный диабет 1-го типа

Диета при СД-1 подразумевает расчет количества хлебных единиц (ХЕ), которое необходимо для определения дозы инсулина, вводимого перед приемом пищи. 1 ХЕ соответствует 10г углеводов и 2г балластных веществ. Для усвоения 1 хлебной единицы требуется 1-2 ед. инсулина (в зависимости от индивидуальной чувствительности), а каждые 10 г углеводов при приеме внутрь повышают гликемию в среднем на 1,7ммоль/л.

Увеличение уровня глюкозы крови после приема различных пищевых продуктов привело к необходимости их дифференцировки по так называемому гликемическому индексу (ГИ). При употреблении различных продуктов, даже содержащих одно и то же количество углеводов, последние расщепляются в кишечнике до простых составляющих с различной скоростью; таким образом варьирует и динамика постпрандиальной гликемии. ГИ характеризует изменение уровня гликемии после употребления того или иного продукта и фактически указывает на гипергликемический эффект того или иного компонента.

Таблица 9.2. Гликемический индекс (ГИ) (Berger M., Joegens V., 1990)

Понимание значения этого показателя для различных углеводсодержащих компонентов пищи принципиально важно, так как следует избегать продуктов, имеющих большой ГИ (табл.9.2). Таким образом, потребность в инсулине после еды зависит от гликемического индекса, который, в свою очередь, связан не только с видом и количеством углеводов, но и с кулинарной обработкой пищи, а также с содержанием в ней клетчатки. Для компенсации сахарного диабета вполне достаточно подсчета ХЕ исходя только из углеводного компонента. При этом в расчет берутся только так называемые подсчитываемые углеводсодержащие продукты (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Углеводсодержащие (свободные) продукты, не учитывающиеся при расчете ХЕ

Действие некоторых углеводсодержащих продуктов на гликемию (сахарснижающее действие глюкозы принято за 100%) представлено ниже:

• 90-100% – солодовый сахар, картофельное пюре, мед, кукурузные хлопья, «воздушный» рис, кока – и пепсикола;
• 70-90% – белый и серый хлеб, хрустящие хлебцы, сухое печенье, рис, крахмал, пшеничная мука, бисквит, песочное тесто, пиво;
• 50-70% – овсяные хлопья, бананы, кукуруза, вареный картофель, сахар, хлеб, фруктовые соки без сахара;
• 30-50% – молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые, мороженое;
• менее 30% – фруктоза, чечевица, соевые, бобы, орехи.

Наилучшим критерием адекватности дозы инсулина относительно съеденной пищи служат хорошие показатели гликемии после еды. Для этого достаточно приблизительно оценивать лишь содержание углеводов в пище по визуальной системе ХЕ без взвешивания. Такая гибкая «либерализованная» диета и более свободный режим питания возможны у больных СД-1, прошедших обучение и имеющих средства самоконтроля. Если больной умеет поддерживать близкий к нормальному уровень гликемии, то становится возможным даже употребление сахарозы, но не более 50 г в сутки.

Таким образом, основными принципами современной диеты и более свободного режима питания у больных сахарным диабетом 1-го типа являются следующие:

• эукалорийное смешанное питание, достаточно богатое углеводами и растительными волокнами, способное поддерживать массу тела, близкую к нормальной;
• примерная оценка количества углеводов, влияющих на уровень сахара крови, по системе хлебных единиц;
• дифференцировка углеводсодержащих продуктов в зависимости от ГИ, а также распределение их на приемы в зависимости от вида инсулинотерапии;
• ограничение жиров только для больных СД-1 с избыточной массой тела для уменьшения суточной калорийности пищи.

В конечном итоге принципы питания больных СД-1 с нормальным весом заключаются в соответствии количества и времени приема углеводсодержащих продуктов, которые явно повышают глюкозу крови, заместительной инсулинотерапии.

Диетотерапия при СД-2

СД-2 чаще всего манифестирует на фоне ожирения, которое приводит к развитию инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Поэтому первым и основным мероприятием в лечении сахарного диабета 2-го типа является немедикаментозная терапия, направленная на уменьшение массы тела. Желательные значения индекса массы тела (ИМТ) – менее 25кг/м2; показатели от 25 до 27 кг/м2 считаются приемлемыми. У большинства пациентов достижение такого ИМТ не вполне реально, но снижение массы тела даже на 4-5 кг чаще всего улучшает показатели углеводного и липидного обменов. Если же пациент находится в фазе увеличения массы тела, то прекращение ее дальнейшей прибавки также следует считать удовлетворительным результатом.

Помимо сокращения калорийности пищи параллельно должны проводиться мероприятия, направленные на усиление расходования энергии, то есть уровня двигательной активности, что позволяет снизить эндогенную гиперинсулинемию и повышенную продукцию глюкозы печенью, а также усилить утилизацию глюкозы периферическими тканями. Объем физических нагрузок у пациентов СД-2 определяется возрастом, исходной физической активностью и общим состоянием больного.

Таким пациентам рекомендуются ежедневные, однотипные, дозированные адекватные физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, уровня артериального давления (АД) и толерантности к ним. Известно, что физические нагрузки снижают уровень гликемии при исходной концентрации глюкозы в крови не более чем на 14 ммоль/л в момент начала упражнений. Назначение физических нагрузок требует тщательного контроля за гликемией до, во время и после физических упражнений, а у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями контроля за АД, пульсом, ЭКГ.

Наиболее предпочтительными физическими нагрузками у больных СД-2 являются ходьба, плавание, гребля, езда на велосипеде, лыжные прогулки. Для пожилых людей достаточно 30-45 мин ежедневной ходьбы. При отсутствии возможности подробного обследования и медицинского контроля при занятиях физкультурой следует ограничиться регулярными «бытовыми» нагрузками малой и умеренной интенсивности; например, рекомендовать больному пешие прогулки в медленном и умеренном темпе, начиная с 10-15 мин. с постепенным увеличением продолжительности, медленный подъем по лестнице (начиная с 1-го этажа), посильное ежедневное участие в домашней работе.

Таким образом, немедикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа преследует следующие цели:

• компенсация углеводного обмена;
• снижение избыточной массы тела;
• коррекция дислипидемии;
• снижение риска поздних осложнений;
• обеспечение необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами.

Современные рекомендации по диетотерапии СД-2 основываются на следующих правилах:

• сокращение потребления калорий;
• дробное питание;
• исключение из рациона питания моно- и дисахаридов;
• ограничение потребления насыщенных жиров;
• снижение  потребления холестерина (менее  300  мг в сутки);
• употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон;
• сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день).

У больных СД-2 диета может использоваться в качестве монотерапии, в сочетании с таблетированными сахарснижающими средствами и в комплексе с лечением инсулином.

Диета для больных сахарным диабетом 2-го типа, не получающих инсулин

Основной принцип коррекции питания больных СД-2 с избыточной массой тела и ожирением – уменьшение калорийности суточного рациона для создания отрицательного энергетического баланса, в среднем на 500-1000 ккал в сутки. При этом у женщин суточная калорийность не должна быть менее 1200 ккал, а у мужчин – менее 1500 ккал. Желательно осуществлять постепенное снижение калорийности пищи, что позволяет избежать ухудшения самочувствия и снижения трудоспособности. Необходимо отметить, что всем больным СД противопоказано голодание.

Индивидуальный расчет ограниченной калорийности пищи проводится двумя способами. С помощью первого осуществляется подсчет реально потребляемого среднесуточного количества калорий, из которого вычитают 500 ккал в сутки. Полученная величина и будет рекомендована на первом этапе снижения массы тела. Через 1 месяц, если ее динамика недостаточна, калорийность можно снизить еще до достижения целевых значений. Постепенное изменение пищевых привычек пациента повышает степень соблюдения диетических рекомендаций.

Второй способ расчета суточной калорийности пищи основан на рекомендациях ВОЗ и более формализован. Вначале подсчитывают теоретическую скорость основного обмена с учетом пола, возраста и реальной массы тела пациента.

Женщины:
18-30 лет = 0,0621 х р.м.т./в кг + 2,0357;
31-60 лет = 0,0342 х р.м.т2./кг + 3,5377;
старше 60 лет = 0,0377 х р.м.т.+ 2,7545.

Мужчины:
18-30 лет = 0,0630 х р.м.т. + 2,8957;
31-60 лет = 0,04884 х р.м.т. + 3,66534;
старше 60 лет = 0,0491 х р.м.т. + 2,4587.

Полученный результат умножают на 240 для перевода из мегаджоулей в килокалории. Затем рассчитывают суммарный суточный расход энергии. Для этого скорость основного обмена умножают на 1,1 (для лиц с низким уровнем физической активности), на 1,3 – для лиц с умеренным уровнем физической активности или на 1,5 – для лиц с высоким уровнем физической активности. У больных СД-2 и ожирением чаще всего используется коэффициент 1,1. Далее для создания отрицательного энергетического баланса из величины, полученной на предыдущем этапе, вычитают 500-600 ккал.

Такое питание можно использовать длительное время без ухудшения самочувствия и общего состояния здоровья. После достижения целевой массы тела калорийность вновь несколько увеличивают с учетом наличия новой массы тела. Коррекция калорийности питания требует объединенных усилий врача и пациента, обучения пациента ведению дневника питания, работе с таблицей калорийности различных пищевых продуктов.

Если пациент не может или не хочет контролировать суточную калорийность, то коррекцию питания проводят качественно, разделив все продукты на три категории: благоприятные, нейтральные и неблагоприятные.

К благоприятным относят низкокалорийные продукты, содержащие неусвояемые углеводы (растительные волокна). К ним относят овощи, зелень, грибы, минеральную воду, кофе, чай, прохладительные напитки с сахарозаменителями.

К категории неблагоприятных относят продукты с высоким содержанием насыщенных жиров (топленое и сливочное масло, маргарин, сало, соусы и подливы, жирные рыба, мясо, птица; копчености, консервы в масле, сливки, сметана, жирные творог и сыры, кондитерские изделия, вареные колбасы и сосиски, тесто, мороженое, шоколад, орехи, семечки, алкоголь). Предпочтение следует отдавать ненасыщенным жирам (в силу их антиатерогенного эффекта), содержащихся в растительном масле.

Диета пациентов с сахарным диабетом 2-го типа всегда должна оказывать положительное влияние на метаболизм липидов. Основные принципы гиполипидемической диеты, по рекомендациям Европейского Общества по Атеросклерозу, представлены в табл.9.4. Продукты, содержащие простые углеводы в чистом виде (сахар, кулинарные изделия, сладкие напитки, сухофрукты, пиво, мед), при СД-2 относят к неблагоприятным. Вместо них рекомендуется использовать бескалорийные сахарозаменители.

Таблица 9.4. Основные принципы гиполипидемической диеты (рекомендации Европейского Общества по атеросклерозу)

Нейтральными считаются продукты, содержащие сложноусвояемые углеводы (крахмал). Их употребление рекомендуется уменьшить наполовину от привычного. К крахмалсодержащим относятся все продукты из картофеля и злаков. Предпочтение следует отдавать продуктам с большим содержанием клетчатки (изделия из муки грубого помола, каши). В группу нейтральных входят также фрукты, ягоды, продукты, содержащие белки при небольшом количестве жира или углеводов (нежирные мясо, рыба, птица, сыр менее 30% жирности, бобовые, злаки, соя).

Таким образом, главным компонентом современных рекомендаций по диетотерапии больных СД-2 с ожирением является ограничение суточной калорийности, в первую очередь за счет снижения потребления жиров (не более 20-25% от суммарной энергетической ценности).

Больные сахарным диабетом 2-го типа, имеющие нормальную массу тела и не получающие инсулин, не нуждаются в гипокалорийном питании, но качественная структура рациона должна быть у них такой же, как указано выше.

Диета для больных СД-2, получающих инсулин

У пациентов с нормальной массой тела, получающих инсулин, принцип диетотерапии не отличается от такового при сахарномй диабете 1-го типа. Он заключается в изокалорийном питании, подсчете углеводов, повышающих сахар крови по системе ХЕ, изменении дозы «пищевого» инсулина в зависимости от количества ХЕ и отсутствии необходимости в уменьшении общего количества жиров.

Если же инсулинотерапия проводится у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, то диетотерапия строится также с учетом принципов, используемых при СД-1, и с учетом принципов, обсуждавшихся выше, то есть комбинируя систему хлебных единиц и подсчет калорий с ограничением жиров.

Т.И. Родионова

Опубликовал Константин Моканов