Профилактика лечения почек при сахарном диабете

Диабетическая нефропатия – специфические патологические изменения почечных сосудов, возникающие при сахарном диабете обоих типов и приводящие к гломерулосклерозу, снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Диабетическая нефропатия клинически проявляется микроальбуминурией и протеинурией, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, признаками уремии и ХПН. Диагноз диабетической нефропатии основывается на определении уровня альбумина в моче, клиренса эндогенного креатинина, белкового и липидного спектра крови, данных УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. В лечении диабетической нефропатии показаны диета, коррекция углеводного, белкового, жирового обмена, прием ингибиторов АПФ и АРА, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – гемодиализ, трансплантация почек.

Общие сведения

Диабетическая нефропатия является поздним осложнением сахарного диабета 1 и 2 типов и одной из основных причин смерти больных с данным заболеванием. Развивающиеся при диабете повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов (диабетические макроангиопатии и микроангиопатии) способствуют поражению всех органов и систем, в первую очередь, почек, глаз, нервной системы.

Диабетическая нефропатия наблюдается у 10-20% больных сахарным диабетом; несколько чаще нефропатия осложняет течение инсулинозависимого типа заболевания. Диабетическую нефропатию выявляют чаще у пациентов мужского пола и у лиц с сахарным диабетом 1 типа, развившемся в пубертатном возрасте. Пик развития диабетической нефропатии (стадия ХПН) наблюдается при продолжительности диабета 15-20 лет.

Диабетическая нефропатия

Причины диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия обусловлена патологическими изменениями почечных сосудов и клубочков капиллярных петель (гломерул), выполняющих фильтрационную функцию. Несмотря на различные теории патогенеза диабетической нефропатии, рассматриваемые в эндокринологии, основным фактором и пусковым звеном ее развития является гипергликемия. Диабетическая нефропатия возникает вследствие длительной недостаточной компенсации нарушений углеводного обмена.

Согласно метаболической теории диабетической нефропатии, постоянная гипергликемия постепенно приводит к изменениям биохимических процессов: неферментативному гликозилированию белковых молекул почечных клубочков и снижению их функциональной активности; нарушению водно-электролитного гомеостаза, обмена жирных кислот, уменьшению кислородного транспорта; активизации полиолового пути утилизации глюкозы и токсическому действию на ткань почек, повышению проницаемости почечных сосудов.

Гемодинамическая теория в развитии диабетической нефропатии основную роль отводит артериальной гипертензии и нарушениям внутрипочечного кровотока: дисбалансу тонуса приносящей и выносящей артериол и повышению кровяного давления внутри клубочков. Длительная гипертензия приводит к структурным изменениям клубочков: сначала к гиперфильтрации с ускоренным образованием первичной мочи и выходом белков, затем – к замещению ткани почечного клубочка на соединительную (гломерулосклероз) с полной окклюзией клубочков, снижением их фильтрационной способности и развитием хронической почечной недостаточности.

Генетическая теория основывается на наличии у пациента с диабетической нефропатией генетически детерминированных предрасполагающих факторов, проявляющихся при обменных и гемодинамических нарушениях. В патогенезе диабетической нефропатии участвуют и тесно взаимодействуют между собой все три механизма развития.

Факторами риска диабетической нефропатии являются артериальная гипертензия, длительная неконтролируемая гипергликемия, инфекции мочевых путей, нарушения жирового обмена и избыточный вес, мужской пол, курение, использование нефротоксичных лекарственных препаратов.

Симптомы диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия является медленно прогрессирующим заболеванием, ее клиническая картина зависит от стадии патологических изменений. В развитии диабетической нефропатии различают стадии микроальбуминурии, протеинурии и терминальную стадию хронической почечной недостаточности.

В течение длительного времени диабетическая нефропатия протекает бессимптомно, без каких-либо внешних проявлений. На начальной стадии диабетической нефропатии отмечается увеличение размера клубочков почек (гиперфункциональная гипертрофия), усиление почечного кровотока и увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Спустя несколько лет от дебюта сахарного диабета наблюдаются начальные структурные изменения клубочкового аппарата почек. Сохраняется высокий объем клубочковой фильтрации, экскреция альбумина с мочой не превышает нормальных показателей (<30 мг/сут).

Начинающаяся диабетическая нефропатия развивается более чем через 5 лет от начала патологии и проявляется постоянной микроальбуминурией (>30-300 мг/сут. или 20-200 мг/ мл в утренней порции мочи). Может отмечаться периодическое повышение артериального давления, особенно при физической нагрузке. Ухудшение самочувствия больных диабетической нефропатией наблюдается только на поздних стадиях заболевания.

Клинически выраженная диабетическая нефропатия развивается через 15-20 лет при сахарном диабете 1 типа и характеризуется стойкой протеинурией (уровень белка в моче – >300 мг/сут), свидетельствующей о необратимости поражения. Почечный кровоток и СКФ снижаются, артериальная гипертензия становится постоянной и трудно корригируемой. Развивается нефротический синдром, проявляющийся гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, периферическими и полостными отеками. Уровни креатинина и мочевины крови находятся в норме или незначительно повышены.

На терминальной стадии диабетической нефропатии отмечается резкое снижение фильтрационной и концентрационной функций почек: массивная протеинурия, низкая СКФ, значительное увеличение уровня мочевины и креатинина в крови, развитие анемии, выраженных отеков. На этой стадии могут значительно уменьшаться гипергликемия, глюкозурия, экскреция с мочой эндогенного инсулина, а также потребность в экзогенном инсулине. Прогрессирует нефротический синдром, АД достигает высоких значений, развивается диспепсический синдром, уремия и ХПН с признаками самоотравления организма продуктами обмена и поражения различных органов и систем.

Диагностика диабетической нефропатии

Ранняя диагностика диабетической нефропатии представляет собой важнейшую задачу. С целью установления диагноза диабетической нефропатии проводят биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Реберга, пробу Зимницкого, УЗДГ сосудов почек.

Основными маркерами ранних стадий диабетической нефропатии являются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. При ежегодном скрининге больных с сахарным диабетом исследуют суточную экскрецию альбумина с мочой или соотношение альбумин/креатинин в утренней порции.

Переход диабетической нефропатии в стадию протеинурии определяют по наличию белка в общем анализе мочи или экскреции альбумина с мочой выше 300 мг/сутки. Отмечается повышение АД, признаки нефротического синдрома. Поздняя стадия диабетической нефропатии не представляет сложности для диагностики: к массивной протеинурии и снижению СКФ (менее 30 – 15 мл/мин), добавляется нарастание уровней креатинина и мочевины в крови (азотемия), анемия, ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперлипидемия, отеки лица и всего тела.

Важно проводить дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек: хроническим пиелонефритом, туберкулезом, острым и хроническим гломерулонефритом. С этой целью может выполняться бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек, экскреторная урография. В некоторых случаях (при рано развившейся и быстро нарастающей протеинурии, внезапном развитии нефротического синдрома, стойкой гематурии) для уточнения диагноза проводится тонкоигольная аспирационная биопсия почки.

Лечение диабетической нефропатии

Основная цель лечения диабетической нефропатии – предупредить и максимально отсрочить дальнейшее прогрессирование заболевания до ХПН, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, инфаркта миокарда, инсульта). Общим в лечении разных стадий диабетической нефропатии является строгий контроль сахара крови, АД, компенсация нарушений минерального, углеводного, белкового и липидного обменов.

Препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): эналаприл, рамиприл, трандолаприл и антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА): ирбесартан, валсартан, лозартан, нормализующие системную и внутриклубочковую гипертензию и замедляющие прогрессирование заболевания. Препараты назначаются даже при нормальных показателях АД в дозах, не приводящих к развитию гипотонии.

Начиная со стадии микроальбуминурии, показана низкобелковая, бессолевая диета: ограничение потребления животного белка, калия, фосфора и соли. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимы коррекция дислипидемии за счет диеты с низким содержанием жиров и приема препаратов, нормализующих липидный спектр крови (L-аргинина, фолиевой кислоты, статинов).

На терминальной стадии диабетической нефропатии требуется дезинтоксикационная терапия, коррекция лечения сахарного диабета, прием сорбентов, противоазотемических средств, нормализация уровня гемоглобина, профилактика остеодистрофии. При резком ухудшении функции почек ставится вопрос о проведении пациенту гемодиализа, постоянного перитонеального диализа или хирургического лечения методом трансплантации донорской почки.

Прогноз и профилактика

Микроальбуминурия при своевременно назначенном адекватном лечении является единственной обратимой стадией диабетической нефропатии. На стадии протеинурии возможно предупреждение прогрессирования заболевания до ХПН, достижение же терминальной стадии диабетической нефропатии приводит к состоянию, не совместимому с жизнью.

В настоящее время диабетическая нефропатия и развивающаяся вследствие нее ХПН являются ведущими показаниями к заместительной терапии – гемодиализу или трансплантации почки. ХПН вследствие диабетической нефропатии служит причиной 15% всех летальных исходов среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа моложе 50 лет.

Профилактика диабетической нефропатии заключается в систематическом наблюдении пациентов с сахарным диабетом у эндокринолога-диабетолога, своевременной коррекции терапии, постоянном самоконтроле уровня гликемии, соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Источник

Стратегию в лечении диабетической нефропатии можно условно подразделить на три этапа:

• первичную профилактику диабетической нефропатии, направленную на предупреждение развития патологии почек у больных с нормоальбуминурией;
• вторичную профилактику диабетической нефропатии (лечение больных с микроальбуминурией для предупреждения выраженной протеинурической стадии диабетической нефропатии);
• третичную профилактику диабетической нефропатии (лечебные мероприятия у больных сахарным диабетом с протеинурией с целью замедлить снижение фильтрационной функции почек и прогрессирование хронической почечной недостаточности).

Первичная профилактика

Цель первичной профилактики диабетической нефропатии – предупреждение появления микроальбуминурии у больных сахарным диабетом с нормоальбуминурией, относящихся к группе высокого риска развития диабетического поражения почек. Группу риска развития микроальбуминурии составляют больные сахарным диабетом с:

• неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (НbА1с >7%);
• длительностью сахарного диабета более 5 лет;
• гиперфильтрацией и истощённым функциональным почечным резервом;
• наличием ретинопатии;
• наличием гиперлипидемии.

Компенсации углеводного обмена достигают за счёт рационального выбора сахароснижающих препаратов. Данные крупных исследований указывают, что оптимальная компенсация углеводного обмена (снижение НbА1с до уровня менее 7,5%) позволила снизить риск развития микроальбуминурии на 34%, а протеинурии на 43% в исследовании DCCT и снизить риск развития микроангиопатий на 25% в исследовании UKPDS.

Обсуждается использование ингибиторов АПФ для нормализация внутрипочечной гемодинамики в субпрессорной дозе (5 мг/сут). В исследованиях М.В. Шестаковой у больных сахарным диабетом с гиперфильтрацией и отсутствием функционального почечного резерва лечение ингибиторами АПФ в супрессорной дозе в течение 1 мес привело к восстановлению показателей внутриклубочковой гемодинамики. Однако для окончательной выработки тактики лечения необходимо проведение крупных контролируемых рандомизированных исследований.

Таким образом, основными принципами первичной профилактики диабетической нефропатии считают идеальную (оптимальную) компенсацию углеводного обмена – поддержание НЬА1с

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика диабетической нефропатии подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования патологических изменений почек у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии. Как отмечалось ранее, это последняя, обратимая стадия диабетической нефропатии, поэтому крайне важно своевременно её диагностировать и принять все необходимые профилактические меры.

Можно выделить несколько наиболее важных факторов риска быстрого прогрессирования диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии:

• НbА1с >7,5%; альбуминурия более 100 мг/сут;
• артериальное давление > 130/85 мм рт.ст.;
• общий холестерин сыворотки более 5,2 ммоль/л.

Как и в предыдущей стадии, в качестве основных терапевтических принципов, направленных на предотвращение перехода микрольбуминурии в протеинурию, рассматривают компенсацию углеводного обмена, коррекцию внутрипочечной гемодинамики, при необходимости проведение антигипертензивной и гиполипидемической терапии.

Для компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 1-го типа практика интенсивной инсулинотерапии должна являться основополагающей в достижении качественного метаболического контроля. К настоящему времени уже было проведено более 5 крупных многоцентровых рандомизированных исследований, подтвердивших преимущества интенсивной инсулинотерапии по сравнению с традиционной в достижении хорошей компенсации сахарного диабета и предотвращении прогрессирования диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии.

При анализе результатов исследований оказалось, что не любой уровень микроальбуминурии обратим даже при оптимальной компенсации углеводного обмена. Так, в исследованиях Steno было показано, что при уровне микроальбуминурии менее 100 мг/сут компенсация сахарного диабета приводила к снижению экскреции альбумина с мочой до нормальных значений, при микроальбуминурии >100 мг/сут даже при длительной компенсации сахарного диабета экскреция альбумина с мочой не снижалась.

Проведено большое количество рандомизированных двойных слепых контролированных исследований по изучению нефропротективной активности ингибиторов АПФ длительностью от 2 до 8 лет у нормотензивных больных сахарным диабетом1-го типа с диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии. Все исследования без исключения позволили прийти к единому мнению, что ингибиторы АПФ эффективно тормозят прогрессирование диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии. В наиболее крупном исследовании установлено, что из 235 больных сахарным диабетом 1-го типа с микроальбуминурией через 2 года лечения протеинурия развилась только у 7% больных, получавших каптоприл, и у 21% больных, получавших плацебо (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Длительное лечение (более 8 лет) ингибиторами АПФ больных с микроальбуминурией позволяет также сохранить и фильтрационную функцию почек, предотвращая ежегодное снижение СКФ.

Данных зарубежных и отечественных авторов по применению ингибиторов АПФ больными сахарным диабетом 2-го типа несколько меньше по сравнению с больными сахарным диабетом 1-го типа, однако они не менее убедительны. Выраженный нефропротективный эффект от применения препаратов этой группы был получен и у таких больных. Первое длительное рандомизированное двойное слепое исследование по применению ингибитора АПФ у больных сахарным диабетом 2-го типа с микроальбуминурией показало, что через 5 лет лечения препаратом протеинурия развилась только у 12% больных, в то время как при лечении плацебо – у 42% больных. Ежегодный темп снижения СКФ у больных при лечении ингибиторами АПФ замедлялся в 5 раз по сравнению с больными, получавшими плацебо.

При выявлении дислипидемии (гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия) у больных с микроальбуминурией необходимо провести комплекс мер, направленных на нормализацию липидного обмена, поскольку гиперлипидемия выступает одним из основных факторов прогрессирования диабетической нефропатии. Эти меры включают в себя как немедикаментозную терапию, так и назначение активных лекарственных препаратов. Успешная гиполипидемическая терапия позволяет существенно замедлить скорость развития диабетической нефропатии.

Восстановление нарушенной внутрипочечной гемодинамики может быть достигнуто и немедикаментозными методами, в частности путём ограниченного потребления животного белка. В экспериментальных исследованиях доказано, что высокобелковая диета приводит к увеличению внутриклубочковой гапертензии и, следовательно, к быстрому прогрессированию гломерулосклероза. По этой причине в стадии микроальбуминурии для снижения внутриклубочковой гапертензии рекомендуют умеренно ограничивать потребление белка с пищей. Оптимальное содержание белка в диете в этой стадии поражения почек не должно превышать 12-15% от общей суточной калорийности пищи, что составляет не более 1 г белка на 1 килограмм массы тела.

Основные принципы вторичной профилактики диабетической нефропатии:

• идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена – поддержание НЬА1с
• применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах при нормальном уровне артериального давления и в среднетерапевтических дозах при повышении артериального давления;
• проведение гиполипидемической терапии (при выраженной гиперлипидемии);
• диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).

Третичная профилактика

Предупреждение быстрого снижения фильтрационной функции почек и развития хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом в протеинурической стадии диабетической нефропатии носит название третичной профилактики диабетической нефропатии.

Факторы риска быстрого снижения азотвыделительной функции почек у больных сахарным диабетом в стадии протеинурии: НЬА1с >8%, артериальное давление>130/85 мм рт.ст., гиперлипидемия (общий холестерин сыворотки более 5,2 ммоль/л, триглицериды сыворотки более 2,3 ммоль/л), протеинурия более 2 г/сут, высокобелковая диета (более 1 г белка на 1 кг массы тела), отсутствие систематического лечения артериальной гипертензии (в частности, ингибиторами АПФ).

Исходя из перечисленных факторов риска быстрого развития хронической почечной недостаточности, основные терапевтические принципы в этой стадии – компенсация углеводного обмена, коррекция артериального давления, гиполипидемическая терапия, низкобелковая диета.

У больных сахарным диабетом 1-го типа наиболее рациональным методом поддержания компенсации/субкомпенсации углеводного обмена в стадии протеинурии остаётся метод интенсивной инсулинотерапии; у больных сахарным диабетом 2-го типа – использование пероральных сахароснижающих препаратов. При их неэффективности больных переводят на инсулинотерапию.

В стадии протеинурии от успешного подбора антигипертензивных препаратов зависит дальнейшая судьба больного сахарным диабетом. Если у пациента с выраженной диабетической нефропатии удаётся стабилизировать артериальное давление на уровне, не превышающем 130/85 мм рт.ст., скорость снижения фильтрационной функции почек замедляется в 3-5 раз, что существенно отодвигает сроки наступления терминальной почечной недостаточности. Максимально эффективными у больных диабетической нефропатией в стадии протеинурии оказываются ингибиторы АПФ, которые обладают мощным антигипертензивным и нефропротективным эффектом. Для усиления антигипертензивного эффекта препараты этой группы можно комбинировать с блокаторами кальциевых каналов, диуретиками, бета-адреноблокаторами.

Начинать активную гиполипидемическую терапию при сахарном диабете следует только после достижения компенсации (или субкомпенсации) углеводного обмена. При сохранении после этого уровня холестерина в пределах 5,2-6,2 ммоль/л назначают немедикаментозную гиполипидемическую терапию, которая включает в себя соблюдение низкохолестериновой диеты, расширение объёма физических нагрузок, ограничение приёма алкоголя и др. Если в течение 3 мес подобные мероприятия не приводят к снижению уровня холестерина, то назначают медикаментозную гиполипидемическую терапию.

Активную медикаментозную гиполипидемическую терапию назначают сразу в случае очень высоких показателей уровня холестерина сыворотки крови (более 6,5 ммоль/л), поскольку такие значения холестерина сопряжены с риском высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии.

В стадии выраженной протеинурии вводят более жёсткое снижение потребления животного белка – до 0,7-0,8 г на 1 кг массы тела. Подобные ограничения необходимы для снижения гемодинамической нагрузки на почки, провоцируемой высокобелковой диетой, и уменьшения фильтрационной нагрузки белком на почки. Эффективность малобелковой диеты у больных сахарным диабетом доказана уже давно в многочисленных клинических исследованиях, показавших уменьшение протеинурии, замедление прогрессирующего снижения фильтрационной функции почек, стабилизацию артериального давления у больных с выраженной стадией диабетической нефропатии. Подобное ограничение потребления животного белка необходимо соблюдать не только больным с умеренной протеинурией, но и пациентам с развившимся нефротическим синдромом, когда потери белка с мочой превышают 3,5 г/сут.

Источник