Протокол лечения сахарного диабета в реанимации
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Другие уточненные формы сахарного диабета (E13)
Общая информация
Краткое описание
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического ацидоза – кетоацидотическая кома.
Код протокола: 10-104д “Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз”
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар
Цель этапа – нормализация метаболических нарушений:
– восполнение дефицита инсулина;
– борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком;
– восстановление физиологического кислотно-щелочного состояния (КЩС);
– коррекция электролитных нарушений;
– ликвидация интоксикации;
– лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения зависит от стадии ДКА, средняя – 12 дней.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).
Классификация ВОЗ (1999)
| Тип СД | Характеристика заболеваний |
Сахарный диабет 1 типа: – аутоиммунный -идиопатический | Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. |
Сахарный диабет 2 типа | Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. |
Гестационный сахарный диабет | Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания. |
Другие типы сахарного диабета | Генетические дефекты функции β-клеток: – генетические дефекты в действии инсулина; – болезни экзокринной части поджелудочной железы; – эндокринопатии; – диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; – диабет, индуцированный инфекциями; – необычные формы иммуно-опосредованного диабета; – другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом. |
А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
Определение степени тяжести сахарного диабета
| Сахарный диабет легкого течения* | – Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов – Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета |
| Сахарный диабет средней степени тяжести | – Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты – Начальные проявления специфических осложнений диабета |
| Сахарный диабет тяжелого течения | – Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности – Лабильное течение СД 1 типа |
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Выделяют стадии ДКА:
– 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;
– 2 стадия – прекома;
– 3 стадия – кетоацидотическая кома.
Факторы и группы риска
Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).
Диагностика
Критерии диагностики
– наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
– наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
– наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
– присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).
– признаки дегидратации;
– дыхание Куссмауля;
– запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
– наличие «абдоминального синдрома»;
– признаки сопутствующих заболеваний.
– гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
– кетонурия;
– кетонемия 10-12 ммоль/л;
– ацидоз (рН <7,3);
– нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
– мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
– признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
– гиперкоагуляция.
Перечень основных диагностических мероприятий
Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:
– уровень гликемии;
– уровень рН крови;
– электрокардиография;
– измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).
– уровень калия и натрия;
– уровень лактата;
– уровень кетоновых тел;
– уровень гемоглобина;
– уровень гематокрита в крови;
– коагулограмма, уровень креатинина – при поступлении, далее – по показаниям.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:
– общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;
– общий анализ мочи – 1 раз;
– определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;
– определение уровня общего холестерина – 1 раз;
– определение уровня триглицеридов – 1 раз;
– определение микроальбуминурии – 1 раз;
– определение креатинина – 1 раз.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
– определение билирубина;
– анализ ликвора;
– УЗИ органов брюшной полости;
– допплерометрия сосудов нижних конечностей;
– Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;
– консультация окулиста;
– консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).
Лечение
Инсулинотерапия ДКА
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия – в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.
Коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС)
Восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введению инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертенции – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
Препараты инсулина
| Характеристика препаратов инсулина | Наименования препаратов инсулина | Примечания | ||
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Лизпро, Аспарт, Глулизин | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | ||
| Короткого действия | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | |||
Средней продолжительности действия | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Двухфазный аналог инсулина | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Готовые инсулиновые смеси | Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
| Длительный аналог беспикового действия | Гларгин, Левомир | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
– *0,9% раствор хлорида натрия
– *5% или 10% раствор глюкозы
– коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
Перечень дополнительных медикаментов
При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Критерии перевода на следующий этап:
– ликвидация кетоацидоза;
– нормализация сознания;
– снижение уровня гликемии;
– переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Поступление: экстренное
Показания для госпитализации
Все пациенты с ДКА подлежат обязательной госпитализации в эндокринологическое отделение (взрослое или детское), а при кетоацидотической коме – в отделения интенсивной терапии и реанимации.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001
- Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004
- Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care,
volume 28, 2005 - The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of
diabetes mellitus. 2002 - Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004
- Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003
- University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus
- Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Базарбекова Б.Р., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Астана, 2005
- Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник, М.:2004
- Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)
Общая информация
Краткое описание
Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999 г.).
Протокол “Сахарный диабет”
Код (коды) по МКБ 10: Е 10
Е 10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификация (ВОЗ, 1999 г.)
Тип сахарного диабета | Характеристика заболеваний |
Сахарный диабет 1 типа: – аутоиммунный – идиопатический | Деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
Сахарный диабет 2 типа | С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее |
Гестационный сахарный диабет | Возникает во время беременности |
Другие типы сахарного диабета | Генетические дефекты функции бета-клеток Генетические дефекты в действии инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный инфекциями Необычные формы иммунно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом |
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
В дебюте заболевания жалобы на жажду, полиурию, похудание чаще после вирусной инфекции на фоне отягощенной по сахарному диабету наследственности. У длительно болеющих сахарным диабетом жалобы на нарастающую сухость кожи и слизистых, жажду, полиурию, слабость, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, одышку. В анамнезе длительно болеющих – нарушения режима лечения, интеркуррентные заболевания, недостаточный контроль и самоконтроль уровня глюкозы крови.
Физикальное обследование
Симптомы инсулиновой недостаточности – сухость кожи и слизистых, похудание, одышка, тахикардия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, увеличение размеров печени.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно).
2. Биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперкетонемия, повышение азота мочевины (непостоянно), повышение креатинина (непостоянно).
Инструментальные исследования: осмотр глазного дна, исследование автономной и сенсорной нейропатии, реовазография, рентгенография грудной клетки.
Показания для консультаций специалистов:
1. ЛОР, стоматолог, гинеколог – для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов.
2. Окулист – для выявления или определения стадии диабетической ретинопатии и определения тактики лечения;
3. Нефролога – для выбора специфического метода лечения у больных с диабетической нефропатией на стадии ХПН.
4. Невролога – для определения клинической формы нейропатии, выбора специфического метода лечения.
5. Кардиолога – для выявления диабетической кардиопатии.
6. Инфекциониста – при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций.
7. Фтизиатра – при подозрении на туберкулез.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, анализ мочи на ацетон, ОАК, ОАМ.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мочи на ацетон.
4. Анализ глюкозы крови (ежечасно, гликемический профиль).
5. Определение мочевины, креатинина крови.
6. Натрий, калий в плазме.
7. Определение АЛТ.
8. Определение АСТ.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Рентгенография грудной клетки.
2. Определение белка в моче (количественная проба).
3. Реовазография, центральная гемодинамика.
4. ЭКГ.
Дифференциальный диагноз
Заболевание | Отличительные признаки |
Несахарный диабет | Полиурия с низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурия, нормогликемия |
Почечный диабет | Глюкозурия при нормогликемии |
Функциональные нарушения | Энергичные физические упражнения, сильные эмоции, боль (инъекции, шок, ожог), выброс катехоламинов при стрессе |
Транзиторная гипергликемия новорожденных | Развивается вследствие незрелости инсулярного аппарата обычно у недоношенных с низким гестационным возрастом и незрелых к сроку гестации новорожденных. Нарушения углеводного обмена сохраняются до 3-й недели жизни |
Ятрогенная гипергликемия | Длительный прием некоторых препаратов (диазоксид, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, внутривенное введение растворов глюкозы. Уровень глюкозы нормализуется после прекращения приема препаратов |
При соматических заболеваниях | Гипергликемию иногда выявляют у пациентов с хроническим заболеванием почек, при базальном менингите, энцефалите, травме ЦНС, тяжелых вирусных и бактериальных инфекциях, отравлениях |
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
– устранение инсулиновой недостаточности и нормализация углеводного обмена;
– борьба с дегидратацией и гиповолемией;
– восстановление вне- и внутриклеточного состава электролитов;
– диагностика и лечение патологических состояний, вызвавших декомпенсацию сахарного диабета.
Немедикаментозное лечение:
– режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений;
– широкая углеводистая диета с достаточным содержанием белка и последующим переводом на стол № 9;
– ЛФК при гликемии не выше 11 ммоль/л;
– массаж.
Медикаментозное лечение:
1. Инсулинотерапия внутривенно из расчета 0,1 ед./кг ежечасно под контролем гликемии с последующим переводом на интенсифицированную инсулинотерапию.
2. Инфузионная терапия (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, коллоидные растворы).
3. Гепарин п/к 5000 ЕД/мл.
4. Антибактериальная терапия.
Профилактические мероприятия:
– профилактика вторичной инфекции;
– профилактика осложнений диабета;
– профилактика липодистрофий.
Дальнейшее ведение: строгое соблюдение диеты, ежедневная инсулинотерапия, профилактика специфических осложнений диабета, ЛФК, обучение в школе диабета, профилактика липодистрофий.
Основные медикаменты:
1. Инсулины человеческие полусинтетические и свиные среднего действия (протафан, хумулин Н, монотард НМ, инсуман базаль)
2. Инсулины человеческие полусинтетические и свиные короткого действия (актрапид НМ, хумулин R, инсуман рапид)
3. Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) – хумалог, новорапид
4. Инсулины длительного действия (аналог инсулина человека) – гларгин (лантус)
5. Натрия хлорид, раствор, 200 мл
6. Аскорбиновая кислота, 5% раствор, амп.
7. Калия хлорид, амп.
Дополнительные медикаменты:
1. Эссенциале, капс., 300 мг
2. Кокарбоксилаза 50 мг, амп.
3. Декстран фл., 200,0 раствор для инъекций
4. Декстроза 5% раствор во фл. 200,0
5. Гепарин 5,0 п/к раствор для инъекций 5000 ЕД/мл
6. Цефтазидим, пор. для инъекций, 1,0 г
7. Пиридоксин 5% раствор, амп.
8. Тиамин 2,5% раствор, амп.
9. Панкреатин, тб
10. Амоксициллин + клавулановая кислота, пор. для инъекций 1200 мг
11. Гепабене, капс.
12. Рибоксин, амп., тб
Индикаторы эффективности лечения:
– нормогликемия;
– аглюкозурия;
– акетонурия;
– отсутствие прогрессирования или развития осложнений;
– нормальные темпы физического и полового развития ребенка.
Госпитализация
Показания к госпитализации
Плановая:
– коррекция инсулинотерапии;
– ранняя диагностика осложнений.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 2. Бондарь Т.П., Козинец Г.И. Лабораторно-клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений. М.: Медицинское информационное агентство, 2003, 88 С.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации, М, 2002, 88 С.
4. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Справочник. Под ред. Проф. Н.П. Шабалова, М. МЕД-пресс-информ., 2003, 544 С.
- 2. Бондарь Т.П., Козинец Г.И. Лабораторно-клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений. М.: Медицинское информационное агентство, 2003, 88 С.
Информация
Список разработчиков:
1. Жапарханова Зауре Слямхановна, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом эндокринологии, доцент.
2. Есимова Несибели Кульбаевна, зав. отделением № 8 РДКБ «Аксай».
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.