Пссп при сахарном диабете расшифровка
Что- то начинает утомлять современный способ подачи информации, особенно медицинского характера .
Теперь блогов существует великое множество, все что-то пишут – кто умеет и кто не умеет ,активно сопровождая текст фотографиями себя в “разных позах” . Медицинская информация зачастую “переписывайся(копируется) ” друг у дгуга , в итоге – ничего нового и интересного , а главное мало достоверного и правдивого.
Поэтому , в этой статье не будут писать теорию , про диабет столько говорят и пишут , в итоге его не только не излечивают ,а зачастую даже скомпенсировать сахара крови прилично не могут. Хочется представить и описать все разнообразие встречающимся форм диабета , попытаться отразить , что не все так однозначно и что диабет делится не только на 1 и 2 тип … А самый хороший способ представить это – клинические случаи из практики.
Мужчина , 65 лет
.
Сахарный диабет 2 типа более 15 лет, длительно находился на терапии ПССП ( пероральными сахаро-снижающими препаратами), сначала на терапии 2 видами препаратов , потом 3 видами препаратов, с течением времени – ПССП перестали “сдерживать” нарастающую гликемию, был переведен на инсулинотерапию , но и комбинация, подбор разных инсулинов плохо компенсировал высокое содержание глюкозы крови . Итог- выявлена карцинома кишечника, после операции похудел , вернулся на терапию 2 видами ПССП, инсулинотерапия- отмена. Сахар крови удерживайся в пределах 6-7 ммоль/л .
Вывод : при явлениях длительно некомпенсирующегося диабета , особенно при активной смене терапии (ее усложнении ) , особенно у лиц молодого возраста 45+ – необходимо исключить онкопатологию любого характера.
Женщина , 45 лет.
Сахарный диабет 2 типа (?) развился на фоне нормального веса. Антитела к ГАД ( аутоиммунный маркер воспаления поджелудочный железы были отрицательны ) . Получала 2 вида ПССП. На прием приходила редко ,1. раз в год. На 5 году течения диабета стала активно худеть , выросли сахара крови – была переведена на инсулинотерапию, вес не восстановился , сахара крови продолжали повышаться, на УЗИ ОБП – опухоль поджелудочной железы, подтвержденная позже МРТ ОБП, опухоль обнаружена на поздней стадии . При активном расспросе родственников – у двоих прямых родственников в роду – рак поджелудочной железы с ранним исходом до 55 лет.
Вывод: как и в первом случае.
Женщина , 37 лет .
Нарастание сахари крови постепенно, в течение года , максимальные цифры 11 ммоль/л. Сахарного диабета в роду нет.
Нормальный вес, активно не худеет . При обследовании – выявлен высокий титр антител к ГАД (GAD), подтвержденных 2х кратно и снижении резерва поджелудочной железы( по снижению инсулина и с-пептида крови ч/з 1 час после еды). подтверждено диагноз. LADA – диабет. Принято решение вести на ПССП , так ака нет кетоацидоза. В течение 4х месяцев без инсулинотерапии- глюкоза крови удерживается 5-6 ммоль/л.
Вывод: всем молодым для постановки диагноза необходимо брать антитела к клеткам ПЖ ( антитела к ГАД , инсулину и тд)
Женщина , 37 лет.
В беременность выявлен Гестационный сахарный диабет, со слов , который невозможно было скомпенисировать высокими дозами Лантус ( более 22 ед/сутки) и Новорапид ( более 12 ед/сутки) , после родов сахара крови продолжают повышаться выше 8 ммоль/л натощак на фоне отмены инсулина!
При обследовании – антитела к клеткам ПЖ не обнаружены , но резко снижен резерв ПЖ ( прирост инсулин и с-пептид ч/з 1 час после еды не более 30%). Выставленный диагноз : Сахарный диабет 1 типа, антител-негативный, выявленный еще при беременности ! Назначена дальнейшая терапия инсулином, учитывая низкий резерв ПЖ.
Вывод: в беременность надо тщательнее контролировать сахара крови – в данном случае произошел дебют сахарного типа 1 , принятый за гестационный сахарный диабет.
Мужчина , 60 лет.
Из анамнеза, поступил на госпитализацию 3 года назад с сахаром крови 25 ммоль/л , легким кетозом( ацетон мочи +) , выставлен диагноз сахарного диабета тип 2 , назначена комбинированная терапия -продленный+ короткий инсулин . Который отменил самостоятельно ч/з 3 месяца после госпитализации , продолжая соблюдать стол №9 , в течение 3х лет терапию ПССП и инсулином НЕ получает !!! Сахар крови удерживается на цифрах 5-6 ммоль/л , вес не теряет. Диагноз не ясен.
Вывод : в проведенных ранее и представленных на прием анализах- нет анализов на антитела к ПЖ , с-пептид, инсулин , не говоря уже про генетический тест на тип диабета . Назначены отсутствующие
обследования.
Мужчина , 28 лет
Сахар крови натощак до 8,0 ммоль/л , после еды в пределах нормы, повышение зарегистрировано еще несколько лет назад. На соблюдении диеты гликемия 4-5 ммоль/л .
При обследовании антитела к ПЖ отрицательные , резерв ПЖ сохранен( инсулин и с-пептид ч/з1 час после еды норма). ТО есть нет данных ни за сахарный диабет 1 , 2 типа и нет LADA. Принято решение о заборе анализов на исключение MODY -диабета .
Вывод : MODY диабет – редкая , но все же встречающаяся форма диабета , является следствием точечной генетической мутации разного типа , делится более , чем на 13 подтипов ,Является копией диабета 2 типа( но у молодых)
Мальчик 22 года.
Сахара крови нарастали постепенно , вес низкий( изначально). Кетоацидоза не было.Сахарного диабета у родственников нет . При обследовании функции поджелудочной железы – снижение ее функции постепенно , без повышения титра антител к ГАД и инсулину. Лечение начинал на препаратах ДДП4- это разновидность ПССП. Постепенно был переведен на инсулин продленный , потом и короткий 3-4 раза в день подколки на еду.
.Функция поджелудочной железы за 4 года резко снизилась . Предполагаемый диагноз: медленно- прогрессирующий сахарный диабет 1 типа, без антител(серонегативный).
Вывод : диагноз сахарного диабета иногда удается поставить только ретроспективно, оценив течение диабета “во времени”.
Женщина ,33 года .
Обследована с целью планирования беременности по ожирению, метаболических отклонений выявлено не было . Но беременность была отложена на 1.5 года. Через 1.5 года повторно направлена гинеклогом: резкое повышение трансаминаз печени (АЛТ, АСТ, ГГТП) более , чем в 3-4 раза и повышение сахара крови выше 7.0 ммольл , за период отсуствия прибавила вес. При детальном обследовании выставлен – Сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность, жировой гепатит. Учитывая планирование беременности , назначена инсулинотерапия для компенсации сахарного диабета 2 типа.
Вывод: при диагностике сахарного диабета 2 типа молодом возрасте – ведение беременности возможно только на инсулинотерапии , ПССП в России для ведения беременности не разрешены.
Мужчина , 72 года.
Сахарным диабетом 1 типа страдает с 23х лет!!!!!!
В своем возрасте из сложенный имеет только:
диабетическую ретинопатию 1ст, нефропатию в стадии протеинурии , данных за ХПН нет, диабетическую серсо-моторную нейропатию (самая выраженая из всех осложнений). Острых сердечно-сосудистых катастроф
( инфаркт, инсулин) не переносил!!
Вывод : сахарный диабет 1 типа
не предполагает
“раннего исхода”(продолжительность жизни может быть обычной, как у людей без диабета) , осложнения можно профилактировать удовлетворительной компенсацией диабета.
Мужчина , 48 лет
В анамнезе острый панкреанекроз ( острое воспаление -“расплавление” поджелудочной железы), что предполагает гибель более 70%-80% клеток ПЖ. Выжил. Был выписан из стационара на комбинированной инсулинотерапии, позже , ч/з 8-12 мес после острого состояния -полностью снят с инсулинотерапии , уже в течение 3х лет получает только таблетированные формы ПССП.
Вывод
: из любой статистики всегда есть исключение , панкреанекроз, который предполагает высокую летальность и пожизненную инсулинотерапию- еще НЕ приговор!
… и это еще не все..
1. 2019 Клинические рекомендации “Сахарный диабет 2 типа у взрослых” (Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»).
Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества.
Артериальная гипертензия- это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.
Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия, длительного или сверхдлительного действия
Базальный режим инсулинотерапии – введение пролонгированного инсулина.
Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.
Вариабельность гликемии- частые колебания уровня глюкозы в крови, от очень высоких до очень низких показателей.
Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.
Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.
Гликемия – концентрация глюкозы в крови.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца.
Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.
Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).
Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.
Диабетическая ретинопатия – специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани.
Диабетический макулярный отек- утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии.
Инкретины – гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина.
Инсулин – гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.
Инсулинорезистентность – нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин.
Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого действия посредством инсулиновой помпы***.
Ишемическая болезнь сердца – термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.
Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.
Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина.
Непрерывное мониторирование глюкозы – измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы.
Обучение пациентов- комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием.
Предиабет- это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе).
Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра.
Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения – возраст-ассоциированная мышечная атрофия.
Функционально зависимые пациенты пожилого возраста – лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.
Функционально независимые пациенты пожилого возраста -лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).
Хлебная единица -количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.
Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.
Хроническая сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.
Целевой уровень глюкозы плазмы – индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью.
Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина.
3P-MACE – комбинированая трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт).
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
| 1. | Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в 3 мес | С | 5 |
| 2. | Даны рекомендации пациенту по самоконтролю гликемии с помощью глюкометра: в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки; не менее 4 раз в сутки на интенсифицированной инсулинотерапии; не менее 1 раза в сутки на диетотерапии; не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине; не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на готовых смесях инсулина | В | 2 |
| 3. | Выполнен общий (клинический) анализ крови не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 4. | Выполнен биохимический анализ крови (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, триглицериды, билирубин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий, натрий) не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 5. | Выполнено исследование СКФ не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 6. | Выполнен общий анализ мочи не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 7. | Выполнено исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин или альбумин/креатинин) не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 8. | Выполнено ЭКГ исследование не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 9. | Выполнен осмотр мест инъекций инсулина (у пациентов на инсулинотерапии) не реже 1 раза в 6 месяцев | А | 2 |
| 10. | Выполнено комплексное обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп не реже 1 раза в год | В | 3 |
| 11. | Выполнено определение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и целевых значений гликемии натощак, через 2 часа после еды и на ночь | В | 3 |
| 12. | Проведено назначение/оптимизация сахароснижающей терапии для улучшения показателей гликемического контроля | А | 1 |
| 13. | Проведена консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом | С | 5 |
| 14. | Проведены обучающие мероприятия («школа диабета»/индивидуальное обучение) | С | 4 |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |