Развитие бета клеток при диабете
Доказательная и только доказательная медицина. Все изложенные факты, в первую очередь, подкреплены ссылками на исследования из самой цитируемой в научной сфере библиотеке PubMed. PubMed – это англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций, созданная Национальным центром биотехнологической информации (NCBI) США на основе раздела «биотехнология» Национальной медицинской библиотеки США (NLM).
Почему я начал эту тему с такого абзаца ? Всё просто. Когда в последний раз я опубликовал статью с ссылками на исследования, то в двух достаточно серьёзных сообществах в соцсетях был заблокирован. Потому что “мозг” людей со диабетическим стажем не может даже принять и “переварить” то, о чём они бояться даже думать. А именно о возможности обратить диабет. Вот та статья “СОЙТИ С УКОЛА” ИЛИ 30 ПОТЕРЯННЫХ ЛЕТ… – которую несмотря на научные доказательства заблокировали в некоторых сообществах.
Но сегодня речь не об этом.
Очень часто на встречах нашего диа-клуба, при личном общении с профессионалами, с экспертами в вопросах диабетологии я рассказываю о том, что есть достаточное количество научных доказательств, что регенерация (восстановление) бета-клеток возможно. Они не погибают или погибают не в том количестве о котором нам говорили раньше. Уже немало исследований указывают на наличие рабочих бета-клеток и при стаже заболевания более 50 лет. Скорее происходит дисфункция. То есть они просто перестают работать. Есть ли факты возможности восстановления ? Безусловно есть.
Общаясь в очередной раз с человеком, профессия которого связана с диабетом 1 типа, который периодически проходит повышение квалификации и отдал диабету почти десяток лет, я его невероятно впечатлил тем фактом, что бета-клетки имеют потенциал обратимости. Он потребовал доказательств. Это справедливо. Я их привёл и он согласился с моими аргументами. Но я хочу, что называется зафиксировать некоторое количество этих исследований в данной статье, чтобы просто в следующий раз сбрасывать её оппонентам. Это и ускорит наше взаимпонимание и будет более качественной подачей данной информации.
Самый главный вопрос – “а почему, если бета-клетки не погибают, мы всё ещё не выздоровели ?” – мы обязательно обсудим, но позже в какой-нибудь следующей статье. Какие то ответы уже есть.
Но прежде я приведу одну аналогию для простого понимания сути процесса. Представим себе, что какой либо механизм по какой то причине перестал работать. Например, автомобиль – ехал, ехал и заглох. Уместно ли говорить, что “Всё. Машина погибла.” ? Ну, конечно нет. Причин может быть множество, например перестал поступать бензин. Но они не являются критичными и необратимыми. Аналогия конечно “грубая”, но суть отражает.
К аргументам.
1.Первое исследование датируемое 1996 годом я обнаружил ещё в 2014 году. И склонен полагать, что это первое в мире исследование, которое указывало на возможности обратимости процесса и восстановлении работы бета-клеток. Приятным фактом является, что авторами данного исследования являлись наши соотечественники под руководством кандидата наук А.В. Тимофеева. Выдержка из аннотации исследования “… в ткани поджелудочной железы некоторых больных ИЗСД, не содержащей бета – клеток и не секретирующей инсулин in vivo (внутри организма), при культивировании in vitro (вне организма) вновь появляются бета – клетки;” – иначе говоря секреция инсулина не работает только внутри организма, но как только убираются “внутренние факторы” всё начинает работать.
Ссылка на аннотацию исследования – https://www.rfbr.ru/rffi/ru/project_/o_147792
2. В 2016 году я опубликовал статью “Четыре тезиса надежды (доказательная медицина)” в которой привёл ссылки на работы в которых были сделан те же выводы. Результаты одного из исследований из данной статьи были опубликованы ещё в 2005 году. Цитата: “… Присутствие бета-клеток, несмотря на продолжающийся апоптоз, по определению подразумевает, что сопутствующее образование новых бета-клеток должно происходить даже после длительного диабета 1 типа. Мы пришли к выводу, что диабет 1 типа можно обратить вспять путем целенаправленного ингибирования (блокирования) разрушения бета-клеток.” – комментировать тут нечего. Всё предельно ясно. Ссылка на работу – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16205882/
3. В 2016 году вышел видеодоклад профессора С.Савельева проводившего исследование в Ленинградской области и задействовавшего около 300 диабетиков с различным стажем. И им и его группой были обнаружены и зафиксированы бета-клетки секретирующие инсулин при достаточно больших стажах диабета 1 типа. Ссылка на видео – https://youtu.be/WToGK1W_fxI
4. Исследования близкие к данной гипотезе публиковались на протяжении последнего десятилетия практически каждый год. Я их насчитал около 80. Список исследований (вы можете перейти на них по ссылкам) с достаточно ясными заголовками я опубликую в конце статьи. А это обзорное исследование – “Бета-клетки при диабете 1 типа: масса и функции; “спят” или мертвы? от 14 февраля 2019 года я хотел бы процитировать из сделанных выводов – “… некоторые бета-клетки достаточно дисфункциональны, чтобы их можно было считать «спящими». Могут ли эти клетки каким-либо образом “пробудиться” ? Существуют доказательства обратимости дисфункции бета-клеток в определенных условиях, например, в период “медового месяца” вскоре после постановки диагноза диабета 1 типа и при относительно редком диабете, склонном к кетозу. Однако пока нет никаких доказательств того, что пулы “спящих” бета-клеток можно “обновить” при длительном диабете 1 типа.” Ссылка на исследование – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688846/
5. Ну собственно список из интересных исследований по заданной теме:
– Кинан Х.А., Сан Дж. К., Левин Дж. И др. (2010) Производство остаточного инсулина и оборот β-клеток поджелудочной железы после 50 лет диабета: исследование медалистов Джослина . Диабет 59 ( ll ): 2846-2853. 10.2337 / dbl0-0676 [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Орам Р.А., Джонс А.Г., Бессер Р.Э. и др. (2014) Большинство пациентов с длительным диабетом 1 типа являются микросекреторами инсулина и имеют функционирующие бета-клетки . Диабетология 57 ( 1 ): 187-191. 10.1007 / s00125-013-3067-x [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Madsbad S, Faber OK, Binder C, McNair P, Christiansen C, Transbol I (1978) Распространенность остаточной функции бета-клеток у инсулинозависимых диабетиков в зависимости от возраста начала и продолжительности диабета . Диабет 27 ( Дополнение ): 262-264. 10.2337 / diab.27.1.S262 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Lam CJ, Jacobson DR, Rankin MM, Cox AR, Kushner JA (2017) β-клетки сохраняются в поджелудочной железе T1D без доказательств продолжающегося оборота бетацелл или новообразования . J Clin Endocrinol b 102 ( 8 ): 2647-2659. https://d0i.0rg/l0.1210/jc.2016-3806 [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
– Фаустман Д.Л. (2014) Почему мы так долго ошибались? Поджелудочная железа у пациентов с диабетом 1 типа обычно функционирует десятилетиями . Диабетология 57 ( л ): 1-3. 10.1007 / s00125-013-3104-9 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Гептс В., Де Мей Дж. (1978) Выживание островковых клеток определяется морфологией. Иммуноцитохимическое исследование островков Лангерганса при ювенильном сахарном диабете . Диабет 27 ( Приложение 1 ): 251-261. https://d0i.0rg/l0.2337/diab.27.1.S251 [ PubMed ] [ Google Scholar ]
– Meier JJ, Bhushan A, Butler AE, Rizza RA, Butler PC (2005) Устойчивый апоптоз бета-клеток у пациентов с давним диабетом типа 1: косвенные доказательства регенерации островков? Диабетология 48 ( ll ): 2221-2228. 10.1007 / s00125-005-1949-2 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Meier JJ, Lin JC, Butler AE, Galasso R, Martinez DS, Butler PC (2006) Прямые доказательства попытки регенерации бета-клеток у 89-летнего пациента с недавно начавшимся диабетом 1 типа . Диабетология 49 ( 8 ): 1838-1844. 10.1007 / s00125-006-0308-2 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Sims E, Bahnson H, Nyalwidhe J et al. (2018) Секреция проинсулина – постоянный признак диабета 1 типа . Уход за диабетом: dcl72625 . 10.2337 / dcl7-2625 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Акирав Э., Кушнер Дж. А., Герольд К. С. (2008) Бета-клеточная масса и диабет 1 типа: уходит, уходит, уходит? Диабет 57 ( 11 ): 2883-2888. 10.2337 / db07-1817 [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Mortensen HB, Hougaard P, Swift P. et al. (2009) Новое определение периода частичной ремиссии у детей и подростков с диабетом 1 типа . Уход за диабетом 32 ( 8 ): 1384-1390. 10.2337 / dc08-1987 [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
– Scholin A, Berne C, Schvarcz E, Karlsson FA, Bjork E (1999) Факторы, предсказывающие клиническую ремиссию у взрослых пациентов с диабетом 1 типа . J Intern Med 245 ( 2 ): 155-162. https://doi.Org/10.1046/j.1365-2796.1999.00426.x [ PubMed ] [ Google Scholar ]
– Крогволд Л., Ског О., Сандстрем Г. и др. (2015) Функция изолированных островков поджелудочной железы у пациентов с дебютом диабета 1 типа: секреция инсулина может быть восстановлена через несколько дней в недиабетогенной среде in vitro: результаты исследования DiViD . Диабет 64 ( 7 ): 2506-2512. 10.2337 / dbl4-1911 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
Напоследок.
Мне понятна усталость диабетиков “со стажем”. Когда обещания излечения льются рекой на протяжений всей жизни и превращаются в пыль времени и не более. Уже не хочется даже слушать, читать, а самое сложно верить. Потому что уже “верили”. И всё же когда есть выбор между “надеяться, верить” или “Быть реалистами. Ваши клетки умерли, теперь это образ жизни” – на мой (субъективный) взгляд нужно действовать. Читать, изучать и брать самое лучшее и самое эффективное, чтобы никакие последствия диабета нас не зацепили. И терпеливо, терпеливо ждать когда наконец то чудо случится. Самое главное клетки восстанавливаются, процесс обратим. Просто учёным нужно время, чтобы верно найти решение. А нам терпения. Хороших сахаров “сладкие” !
Если вам понравилась статья, автор будет благодарен за поддержку блога “Лучи надежды” репостом или любой суммой мотивирующей к тому, чтобы следующий интересный материал вышел как можно раньше. Перевод можно сделать на карту или номер телефона.
Больше разной, полезной информации можно почитать/получить/обсудить в группе “Лучи надежды” в социальной сети ВК. Присоединяетесь, подписывайтесь на уведомления, чтобы не пропустить интересное.
Читайте самое интересное в блоге. Ссылки на статьи расположены ниже.
Новое революционное исследование показало, что бета-клетки, секретирующие инсулин, могут изменять свою функцию при диабете – и что это изменение может быть обратимым. Результаты исследования опубликованы в научном журнале Human Molecular Genetics.
Материалы и методы обследования
Ученые, проведя исследование в Университете Эксетера (University of Exeter), первыми изучили клетки, используя модель на основе человеческих клеток в лабораториях. Авторы научной работы изучили, что происходит с бета-клетками человека при воздействии окружающей среды, которая провоцирует диабет 2 типа. Группа исследователей проанализировала ткани поджелудочной железы после смерти людей с диабетом 1 или 2 типа. Ученые выяснили, почему клетки поджелудочной железы превращаются из бета-клеток в дельта-клетки, изучая регуляцию генов.
Результаты научной работы
Результаты исследования показали, что система обмена сообщениями РНК, которая сообщает белкам, как вести себя в клетках, отличается при диабете. Изменения приводят к тому, что некоторые бета-клетки больше не вырабатывают инсулин, который регулирует уровень сахара в крови, а вместо этого вырабатывают соматостатин, который может блокировать секрецию других важных гормонов, включая сам инсулин. Результаты исследования помогут дать новое понимание того, как высокий уровень сахара в крови может изменить поведение важных гормон-продуцирующих клеток, и проложить путь к новым методам лечения.
Автор исследования Лорна Харрис (Lorna Harries) объясняет: «Эти идеи действительно впечатляют. Только недавно исследователи Эксетера обнаружили, что люди с диабетом 1 типа по-прежнему сохраняют некоторые инсулин-продуцирующие клетки, но среда, создающая условия для развития диабета, может быть токсичной для этих оставшихся клеток. Наша работа поможет привести к новым изменениям в защите этих клеток, которые могут помочь людям сохранить некоторую способность вырабатывать свой собственный инсулин. В новом исследовании мы изучили, как диабет влияет на людей, а не на животных».
Потеря бета-клеток происходит при диабете 1 и 2 типа. Ученые ранее предполагали, что это происходит потому, что микроокружение вокруг клеток приводит к их гибели. Тем не менее, авторы этого исследования впервые обнаружили, что часть клеток уже не является бета-клетками, вырабатывающими инсулин. Они фактически производят другой гормон, называемый соматостатин – характерный для дельта-клеток.
Посмертное изучение клеток островков Лангерганса пациентов с сахарным диабетом 2 типа показало, что в ткани больше дельта-клеток. Диабет может стать причиной того, что некоторые из бета-клеток превращаются в дельта-клетки. Аналогичные результаты были получены на животных моделях, но изменения отличаются. У мышей большинство изменений связаны с альфа-клетками, а не с дельта-клетками. Альфа-клетки вырабатывают другой гормон, называемый глюкагон. Это означает, что последствия изменений в типе клеток могут быть разными у мышей и людей. В образцах поджелудочной железы людей с диабетом типа 2 ученые обнаружили, что около четверти генов демонстрируют нарушение ожидаемой структуры сообщений по сравнению с образцами клеток людей без диабета. Тип сообщения РНК контролирует каждый аспект жизни или поведения клеток, и авторы предполагают, что это может быть причиной того, что обработанные клетки ведут себя по-разному.
Выводы
Лорна Харрис резюмирует: «В лаборатории мы смогли обратить вспять изменения – превратить дельта-клетки обратно в бета-клетки. Это исследование поможет открытию новых методов лечения сахарного диабета».
Авторы другого исследования утверждают, что определена роль гормона глюкагона в борьбе с сахарным диабетом.
Исследование с использованием материалов, полученных исключительно от человека, показало, что бета-клетки, вырабатывающие инсулин, могут изменить свою функцию при диабете, а также, что подобное изменение может быть обратимым.
Важно, что в исследованиях, проведённых в Эксетерском университете (University of Exeter), клетки изучались не на животной модели – была использована человеческая клеточная культура. Группа исследователей обнаружила, что здоровая система сигналов РНК, показывающая белкам, как себя вести в клетках, отличается от работы этой же системы при диабете. Изменения при заболевании приводят к тому, что некоторые бета-клетки перестают вырабатывать инсулин, регулирующий уровень сахара в крови, вырабатывая вместо этого соматостатин, способный блокировать секрецию других важных гормонов, включая инсулин.
Исследование опубликовано в журнале Human Molecular Genetics, оно может дать представление о том, как высокий уровень сахара в крови изменяет поведение важных генерирующих гормоны клеток, и проложить путь к новым методам лечения.
Профессор Лорна Харрис (Lorna Harries) из Эксетерского университета, руководившая исследованиями, говорит: «Лишь недавно учёные обнаружили, что у людей с диабетом 1-го типа сохраняются некоторые клетки, вырабатывающие инсулин, но среда, создаваемая диабетом, может быть токсичной для оставшихся клеток. Наша работа может помочь найти новый подход к защите этих клеток, помогающих сохранить способность вырабатывать собственный инсулин. Метод, использованный нами для создания клеточной системы, весьма значим. Я не думаю, что мы бы увидели подобные изменения в клетках мышей».
Карла Оуэн (Carla Owen), главный исполнительный директор организации Animal Free Re UK, финансировавшей исследование, сказала: «Это новаторское исследование – мы поддержали учёных из Эксетера, чтобы они создали новый метод исследования диабета на человеке, а не на животных. Их прорывные результаты не могли бы быть обнаружены у животных, что подчёркивает важность использования такого подхода для понимания человеческих заболеваний. Мы гордимся тем, что поддерживаем этап, направленный на продвижение этого открытия и приближение к лечению людей, живущих с диабетом».
Группа исследовала, что происходит с бета-клетками человека при контакте со средой, воспроизводящей диабет 2-го типа.
Потеря бета-клеток происходит как при диабете 1-го, так и 2-го типа. Ранее учёные предполагали, что это связано с тем, что микроокружение клеток приводит к их гибели.
Однако группа учёных впервые обнаружила, что часть клеток больше не являются бета-клетками, производящими инсулин. На самом деле, они начали вырабатывать другой гормон – соматостатин, присущий дельта-клеткам.
Затем группа исследователей проанализировала ткани поджелудочной железы после вскрытия людей с диабетом 1-го и 2-го типа. Оно показало, что у этих больных больше дельта-клеток, чем надо. Это говорит о том, что диабет может вызывать превращение некоторых бета-клеток в дельта-клетки.
Аналогичные выводы были сделаны на животных моделях, но изменения отличаются друг от друга. У мышей большинство изменений происходит в альфа-клетках, а не дельта-клетках. Альфа-клетки образуют другой гормон, называемый глюкагон. Это означает, что последствия изменения типа клеток могут быть разными для мышей и людей.
На следующем этапе команда учёных исследовала, почему клетки могут меняться, рассмотрев регуляцию генов. Они увидели различия в генах, отвечающих за то, какой тип сообщения РНК должен быть сделан, чтобы помочь клеткам справиться с окружающей средой. С помощью образцов поджелудочной железы людей с диабетом 2-го типа было обнаружено, что примерно четверть генов нарушает ожидаемую картину сообщений по сравнению с образцами, полученными от людей, не страдающих диабетом. Это указывает на то, что различия в регуляторах выражаются в различии подаваемых сообщений. Тип сообщения РНК контролирует каждый аспект жизни и поведения клеток, и авторы исследования предполагают, что именно поэтому клетки, подвергшиеся лечению, могут вести себя по-разному.
Профессор Харрис говорит: «По-настоящему захватывающее открытие заключается том, что, по крайней мере, в лаборатории мы смогли обратить вспять эти изменения – дельта-клетки снова стали бета-клетками, если мы вернём окружающую среду в нормальное состояние или будем лечить клетки химическими веществами, восстанавливающими регуляцию генов и образцы сообщений РНК. Это очень многообещающе, если рассматривать потенциал для нового вида терапии».
Nathaniel Hogrebe et al. / Nature Biotechnology, 2020
Американские ученые улучшили метод выращивания бета-клеток поджелудочной железы из стволовых клеток человека. Исследователи заставляли актиновый цитоскелет собираться или разрушаться на нужной стадии дифференциации, что помогло более точно направлять развитие клеток по нужному пути. Полученные образцы пересадили мышам, которые были больны тяжелой формой диабета, и метаболизм глюкозы в их крови пришел в норму за две недели, что значительно быстрее, чем при использовании клеток, полученных старым способом. Статья опубликована в Nature Biotechnology.
Произведение бета-клеток поджелудочной железы из плюрипотентных стволовых клеток – перспективное направление в терапии сахарного диабета. Если пересадить такие клетки больному животному, то в ответ на повышение уровня глюкозы в крови они начинают выделять инсулин, и концентрация сахара возвращается к норме. Сложность состоит в создании эффективной технологии направления развития стволовых клеток по нужному пути.
Плюрипотентные стволовые клетки могут превратиться в клетки практически любых тканей организма. То, какую именно специализацию они выберут, зависит от огромного числа факторов, а сама дифференциация идет по сложному пути из нескольких стадий. Соответственно, чтобы получить нужный тип клеток, ученым необходимо подобрать правильную комбинацию условий, среды и вводимых веществ, а также порядок их добавления. На выработку идеальной технологии могут уходить годы труда.
Способ превращения стволовых клеток человека в бета-клетки был придуман несколько лет назад. Для правильной дифференциации необходимо последовательно активировать или подавлять стадии развития клетки с помощью различных факторов роста и малых молекул. Методика работает, однако не является достаточно эффективной: кроме бета-клеток, культура продуцирует также и другие клетки поджелудочной железы или даже печени. Кроме того, описанный способ работает только на 3D-культурах (в суспензии или на границе раздела воздуха и жидкости), условия развития и влияние на судьбу клеток которых еще недостаточно изучено.
Последовательность стадий при выращивании бета-клеток из стволовых клеток человека
Nathaniel Hogrebe et al. / Nature Biotechnology, 2020
Группа ученых из Америки под руководством Натаниэля Хогребе (Nathaniel Hogrebe) из Университета Вашингтона в Сент-Луисе обратила внимание на то, что на путь развития клетки также влияет взаимодействие внеклеточного матрикса с трансмембранными белками интегринами и цитоскелетом. Исследователи заменили среду выращивания с суспензии на плоские плашки, покрыли их слоем коллагена и добавляли вещества, которые вызвали полимеризацию (сборку) актинового скелета клеток. Оказалось, что полимеризация цитоскелета предотвращает преждевременную экспрессию гена NEUROG3, которая в предыдущих экспериментах и приводила к развитию клеток по неправильному пути. При добавлении латрункулина А, вещества, которое ингибирует сборку актина, на нужной стадии, ген NEUROG3 включался.
Вещества, введение которых привело к подавлению экспрессии гена NEUROG3 и связанных с ним генов. Латрункулин А, наоборот, увеличил их активность.
Nathaniel Hogrebe et al. / Nature Biotechnology, 2020
Клетки, выращиваемые в суспензии и на плоском коллагеновом субстрате
Nathaniel Hogrebe et al. / Nature Biotechnology, 2020
Полученные таким способом клетки эффективно вырабатывали инсулин в ответ на введение глюкозы. Ученые пересадили произведенные бета-клетки мышам, которые были больны тяжелой формой диабета. Через две недели после пересадки метаболизм глюкозы животных вернулся к норме и сохранялся таковым в течении 9 месяцев, после чего мышей убили для гистологических исследований. Прекращение симптомов диабета произошло на три недели быстрее, чем при использовании клеток, которые были получены старым способом, и лишь немного медленнее, чем с клетками, взятыми из поджелудочной железы человека.
Уровень глюкозы в крови мышей в ходе эксперимента. За ноль принята неделя,в которую животным пересадили клетки. Красный – больные мыши, которых не лечили. Серый – здоровые мыши, которым ничего не пересаживали. Синий – больные мыши, которым пересаживали клетки, выращенные по новой технологии. Зеленый – по старой (в суспензии). Черный – животные, которым пересадили человеческие клетки поджелудочной железы
Nathaniel Hogrebe et al. / Nature Biotechnology, 2020
Уровень глюкозы после введения сахара в кровь мышей в ходе эксперимента. Красный – больные мыши, которых не лечили. Серый – здоровые мыши, которым ничего не пересаживали. Синий – больные мыши, которым пересаживали клетки, выращенные по новой технологии. Зеленый – по старой (в суспензии). Черный – животные, которым пересадили человеческие клетки поджелудочной железы
Nathaniel Hogrebe et al. / Nature Biotechnology, 2020
Авторы работы отмечают, что им удалось адаптировать метод выращивания бета-клеток к более привычным и изученным плоским средам, что позволяет применять его к другим клеточным культурам, которые, например не удается выращивать в суспензии. Искусственное изменение состояния цитоскелета влияет также на дифференцировку других клеточных линий (экзокринной части поджелудочной железы, печени или кишечника), что открывает широкие возможности применения метода.
Новый протокол выращивания бета-клеток
Nathaniel Hogrebe et al. / Nature Biotechnology, 2020
Для того, чтобы применить выработанную стратегию в лечении диабета у людей, предстоит провести еще много исследований. Необходимо протестировать клетки на больших временных интервалах и других животных моделях, а также выработать технологию, которая позволит поставить выращивание культур на поток.
Есть множество подходов к лечению диабета. Например, существуют искусственные «поджелудочные железы» – устройства, которые анализируют данные с датчика глюкозы и автоматически определяют протокол введения инсулина.
Алиса Бахарева