Реабилитация подростков с сахарным диабетом

Проблема нарушений эмоциональной сферы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа является достаточно актуальной, поскольку она во многом определяет процесс реабилитации пациентов. Дело в том, что такое тяжелое и внезапно возникшее заболевание, как диабет, часто сопровождают депрессивные расстройства [11, 12]. Длительная декомпенсация механизмов регуляции углеводного обмена приводит к развитию не только первичных физических осложнений, но и вторичных психических [5, 9, 13—15]. Ежедневная потребность в самоконтроле углеводного статуса пациентами, необходимые ограничения в питании, нарушение самочувствия при неустойчивом уровне гликемии естественно дезорганизуют жизнь больных, отражаясь на функции вегетативной нервной системы и их психическом состоянии. Могут возникать лабильное настроение, снижение памяти, тоскливость и психастенические реакции [7, 8], которые негативно сказываются на поведении пациентов, вызывая или усугубляя состояние декомпенсации основного заболевания.

Медикаментозная терапия описанных нарушений не всегда может быть применима у детей с сахарным диабетом в связи с возрастными ограничениями и возможностью развития побочных реакций. Поэтому в педиатрической практике остается актуальным поиск эффективных немедикаментозных методов коррекции психического состояния таких больных [6]. С этой точки зрения в качестве психокорригирующего фактора рассматривают использование фотосенсорной стимуляции, или цветоритмотерапии, которая применяется в лечении больных неврозами [2, 4]. Этот метод основан на ритмическом специфическом раздражении структур мозга через рецепторы сетчатки глаза цветовыми стимулами с разной длиной волны. В этом случае регистрируются реакции диэнцефальных структур гипоталамуса, улучшение циркуляции крови в головном мозге и баланса разных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) [1].

Цель работы — разработка методики цветоритмотерапии для коррекции психовегетативных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа на основе оценки эффективности различных вариантов цветового воздействия на орган зрения.

Обследовали 62 детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет, больных сахарным диабетом 1-го типа и имеющих различные варианты церебральных нарушений.

Критериями исключения пациентов из исследования было наличие тяжелой органической патологии ЦНС и эпилепсии.

Длительность диабета в изученных случаях составляла от 6 мес до 13 лет. Степень компенсации углеводного обмена оценивалась по уровню гликемии натощак и колебаниям цифр гликемии в течение суток (включая постпрандиальную), а также уровню гликированного гемоглобина.

Неврологическое обследование проводили по общепринятой схеме. Кроме того, выявляли наличие у больных личностной и ситуационной тревожности по модифицированному для детей и подростков тесту Спилбергера—Ханина [10] с использованием следующих градаций в баллах: 4,0—3,0 балла — высокий уровень тревожности, 2,9—2,0 — средний уровень, 1,9—0 — низкий уровень. С помощью электронной версии цветового теста Люшера (Las) оценивали стрессоустойчивость, активность и коммуникативные способности больных. Тестирование проводилось при естественном освещении; ранжирование цветов каждый испытуемый проводил по степени их субъективной восприимчивости. Уровень депрессии изучался с помощью шкалы, разработанной в Санкт-Петербургском психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева. Для оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) был использован модифицированный для детского возраста вопросник А.М. Вейна и соавт. Состояние вегетативного статуса определяли методом кардиоинтервалографии (КИГ), с помощью компьютерного комплекса VDC-201 («Волготех», Саратов). Проводилась также электроэнцефалография. Запись ЭЭГ осуществлялась на аппарате Энцефалон-131-01. В качестве функциональной пробы использовалась проба с гипервентиляцией (частое и глубокое дыхание в течение 1—3 мин). При анализе данных ЭЭГ оценивали частоту, амплитуду и характер -ритма, особенности медленных форм активности, соотношение τ- и β1-ритма в лобных отведениях [3].

Цветоритмотерапия осуществлялась с использованием аппарата Цветоритм (производства ООО «Трима», Саратов). Конструктивно аппарат Цветоритм выполнен в виде очков-фотостимуляторов, содержащих набор стимулов четырех цветов (красный — λ=620 нм, зеленый — λ=520 нм, синий — λ=465 нм, желтый — λ=560 нм). Параметры работы задаются блоком управления, работающим в ручном и автоматическом режимах. Аппарат позволяет поочередно предъявлять на каждый глаз импульсы света определенной длины волны. Импульсное воздействие цветом (синий, зеленый, красный, желтый по выбору или в автоматическом режиме смены цветов) воспринимается сетчаткой глаза и зрительными центрами, связанными с регулирующими структурами ЦНС, в первую очередь с гипоталамо-лимбической системой. Формируемый аппаратом нормальный ритм перехода стимула с одного глаза на другой обусловливает позитивные сдвиги в психическом и вегетативном статусе.

На первом этапе работы нами исследовалась эффективность применения методики с использованием одного из цветов (зеленого, синего, желтого или красного) в течение всего курса лечения (10 процедур). В пилотном исследовании участвовали 40 детей. При сравнительной оценке показателей психоэмоционального статуса до и после курса цветоритмотерапии было установлено, что применение цветовых стимулов носило разнонаправленный характер. Например, применение красного цвета имело в целом низкую эффективность, а в ряде случаев отрицательно сказывалось на состоянии ребенка. Однако при индивидуальном рассмотрении психологического статуса ребенка положительный эффект был достигнут у 5 детей с ипохондрией, находящихся в состоянии психического истощения. Применение синего и желтого цвета оказало хороший эффект у 8 пациентов с функциональной перегрузкой, высоким уровнем тревожности, нервозностью, навязчивостями, страхами. При этом эффект синего и желтого цветов в описанных ситуациях был равнозначным, но в целом по группе эффективность применяемых методик синего и желтого цветов была не выше 30%. Наибольшего клинического эффекта удалось достичь в группе пациентов с применением в методике цветоритмотерапии зеленого цвета, который оказался гармонизирующим в отношении психического статуса у 20 (50%) и вегетативного статуса у 24 (60%) обследуемых.

Учитывая недостаточную эффективность изолированного воздействия синего, желтого и красного цветов, мы отказались от дальнейшего применения их в ручном режиме, и на следующем этапе исследования была изучена эффективность цветоритмотерапии с применением автоматического режима переключения цветов. Причем автоматический режим использовался в двух вариантах (им соответствовали группы пациентов) в зависимости от характера эмоциональных нарушений пациента. 1-ю группу составили 25 пациентов, состояние которых характеризовалось ипохондрической депрессией. Цветоритмотерапия применялась в автоматическом режиме с заключающим красным цветом (длительность процедур 16 мин — по 4 мин на каждый цвет в очередности — желтый, зеленый, синий, красный). Во 2-ю группу вошли 22 пациента, у которых преобладали невротические расстройства. В этих случаях применялся автоматический режим без использования красного цвета (длительность процедуры составляла 12 мин, очередность цветов — желтый, зеленый, синий по 4 мин). Терапия проводилась в положении сидя, при предъявлении каждому глазу цветового импульса длительностью 6 с. Всего было проведено 10 процедур.

Контрольную группу составили 15 пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и психовегетативными нарушениями, которым изучавшаяся терапия не проводилась.

Указанные группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени компенсации диабета и выраженности психовегетативных нарушений. Показатели эмоционального и вегетативного статуса в основных группах оценивались до и после окончания курса цветоритмотерапии.

Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программного пакета XL Statistics 4.0 (Австралия). Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемой группе детей использовался точный критерий Фишера. Достоверными считали результаты при уровне значимости p<0,05.

Психические и вегетативные нарушения у обследованных детей и подростков были достаточно разнообразными. Наиболее часто (75% случаев) они развивались у пациентов с хронической декомпенсацией диабета.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, боли в сердце, нарушение сна, снижение успеваемости в школе. По данным цветового теста Люшера 77,8% детей и подростков с хронической декомпенсацией диабета испытывали состояние эмоциональной перегрузки, истощение, страх перед вызванными болезнью ограничениями; у 58,8% пациентов имелось чувство неполноценности. Регламентированная заболеванием невозможность удовлетворения многих желаний и потребностей у 35% детей сопровождалась высоким уровнем агрессии. По результатам теста Спилбергера—Ханина уровень личностной тревожности при компенсированном диабете практически не отличался от такового у детей без диабета. В группе детей с декомпенсацией диабета уровень личностной тревожности был достоверно выше (3,25±0,36 балла; р=0,02), в то время как показатели ситуационной тревожности были ниже показателей здоровых детей (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии у них мотивации к самоконтролю и доверия к себе. Наличие подобных психических изменений нередко создавало ситуации немотивированного конфликта и неприятие информации со стороны взрослых, в том числе врача, обучающего поведению, связанному с диабетом. Неадекватность самоконтроля, вызывавшая развитие декомпенсации, в 40,4% случаев сочеталась с эйфорическим типом реагирования на свое заболевание. У 20,2% пациентов, напротив, отмечался тревожный тип реагирования. В последнем случае дети в связи с наличием тревожности и страха, вплоть до фобий, были способны к самоконтролю, но недооценивали необходимость коррекции инсулинотерапии. При этом 45,5% детей с неудовлетворительной компенсацией диабета имели высокий показатель лживости, что затрудняло контроль их поведения как со стороны родителей, так и врачей. Имели место и случаи поведенческих девиаций в форме аддитивного поведения — стремления испытать измененное сознание путем вызванной гипогликемии. Такое поведение было выявлено у 12,9% подростков с некомпенсированным диабетом. Кроме того, у 15,2% пациентов были отмечены вспышки немотивированной агрессии, а у 4% детей проявления аутизма. Депрессивные состояния отмечались у 50% детей, при этом эмоциональные нарушения нередко были сопряжены с изменением общего самочувствия. У 40,6% детей выявлялись неврозоподобные состояния; 13,6% больных страдали энурезом; у некоторых имелись тики. Клинически выраженные когнитивные нарушения отмечались у 28,75% детей.

У 63,75% детей клинически и по данным КИГ были диагностированы признаки вегетативно-сосудистой дистонии, у 21,8% отмечались вегетативные пароксизмы.

У 64,5% детей с декомпенсацией диабета и эмоциональными нарушениями по данным ЭЭГ регистрировались слабая выраженность или отсутствие регулярного α-ритма при увеличении количества медленных волн, преимущественно τ-диапозона, различные деформации, дезорганизация α-колебаний, уменьшение β-активности. Подобные изменения показателей ЭЭГ свидетельствуют о нарушениях биоэлектрической активности головного мозга, вызванных либо типичными для диабета метаболическими изменениями при значительной длительности диабета (5—13 лет), либо психическими и эмоциональными расстройствами при небольшой длительности диабета (до 5 лет).

В результате применения цветоритмотерапии в автоматическом режиме смены цветов удалось достичь значительного улучшения в клиническом состоянии пациентов и положительных сдвигов со стороны инструментальных показателей у 74,5% обследуемых детей. У 65,9% детей прекратились вегетативные пароксизмы, у 63,8% купировались страхи (фобии), у 59,6% прекратились тики. У 72,3% детей восстановился сон и снизилась утомляемость. При этом наилучшие результаты зафиксированы у детей с длительностью диабета до 5 лет. Эти данные обобщены в табл. 1.

Улучшение в психическом состоянии больных после цветоритмотерапии прежде всего достигалось за счет снижения уровня тревожности, что подтверждалось данными теста Спилбергера—Ханина (табл. 2).

По данным теста Люшера, применение цветоритмотерапии позволило купировать депрессивное состояние у 67,7% пациентов 1-й группы, на 48% увеличилось число детей с мотивацией к преодолению депрессии, у 50% детей отсутствие выраженной активности и некоторое безразличие сменилось стремлением к деятельности; 65% больных расстались с чувством неполноценности, раздраженности и страха (табл. 3).

Состояние истинной депрессии в результате цветоритмотерапии было купировано у 66,7% детей, проявления легкой депрессии и субдепрессии — в 84% случаев. В контрольной группе уровень депрессии не изменялся.

Чрезвычайно важным для пациентов с диабетом явилось то, что у 74% детей 1-й и 2-й групп было купировано стрессовое состояние, вызванное необходимостью самоконтроля, что позволило пациентам оптимизировать частоту контроля гликемии и тем самым улучшить компенсацию диабета. После окончания цветолечения среднесуточный уровень гликемии снизился в 1-й группе с 10,8±2,7 до 8,4±2,3 ммоль/л, во 2-й группе с 10,3±2,8 до 7,9±2,3 ммоль/л при частоте контроля гликемии не менее 4 раз в сутки. В контрольной группе уровень среднесуточной гликемии остался без изменений (10,6±2,5 ммоль/л).

Воздействие цветоритмотерапии на вегетативный статус проявилось значительным уменьшением клинических симптомов вегетативной дистонии у 74% детей, что сочеталось с нормализацией вегетативной реактивности, устойчивости регуляции и активности подкорковых центров по данным КИГ (табл. 4).

По данным ЭЭГ на фоне проведения цветоритмотерапии (табл. 5)

прослеживается четкая положительная динамика в дифференцировке регулярного -ритма, частота регистрации которого увеличилась в 1-й группе на 28%, во 2-й группе — на 22,8%, в контрольной группе — на 6,7%, различия достоверны (р<0,05). Дизритмия в 1-й и 2-й группах уменьшилась на 24 и 27,3% соответственно. Достоверных различий ЭЭГ в группе контроля выявлено не было.

Соотношение медленных τ- и δ-ритмов и быстрых β1- и β2-волн увеличилось в 1,5 раза в пользу быстрых, что отражает снижение степени дезинтеграции в структурах лимбико-ретикулярного комплекса. Можно предположить, что цветоритмотерапия устраняет дисбаланс автономной регуляции через феномен бинокулярного соперничества. Терапевтический эффект цветоритмотерапии объясняется действием адекватного раздражителя различных длин волн и передачей его от сетчатки глаза и зрительных центров в регулирующие структуры мозга, включая гипоталамо-лимбическую систему [1, 2]. Ответная реакция этих структур на раздражитель с навязыванием нормального ритма бинокулярного соперничества, по-видимому, способствует восстановлению баланса нейротрансмиттеров, что обусловливает позитивные сдвиги в состоянии пациентов с церебральными нарушениями на фоне сахарного диабета.

Нежелательных эффектов от цветоритмотерапии выявлено не было. Отмечена хорошая переносимость и высокая приверженность детей и подростков к описанному методу терапии.

Проведенное исследование показало высокую эффективность применения цветоритмотерапии в коррекции психических и вегетативных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Оптимальным является автоматический режим использования аппарата Цветоритм с дифференцировкой в соответствии с особенностями психических и эмоциональных проявлений. В случае ипохондрической, депрессивной направленности психических нарушений следует выбирать автоматический режим с заключающим красным цветом, что оказывает стимулирующее воздействие на ЦНС, а пациентам с преобладанием невротических реакций целесообразно применять автоматический режим без использования красного цвета и сохранить гармонизирующий эффект последовательно желтого, зеленого, синего цветов. Проведенная коррекция психического состояния детей с диабетом позволила улучшить не только общее состояние и настроение больных, но и помогла ликвидировать связанный с необходимостью самоконтроля страх, что способствовало оптимизации контроля гликемии и достижению стойкой компенсации диабета (уровень среднесуточной гликемии в 1-й и во 2-й группах снизился на 2,4 ммоль/л), что является важным моментом в профилактике поздних осложнений диабета, в том числе и со стороны нервной системы.