Решение задач по сахарному диабету
Задача 1.
Больной Н., 11 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, слабость, похудание. Болен в течение 2-х недель. Заболевание началось без видимой причины. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: сухость кожных покровов, на щеках легкий румянец, питание понижено. Одышка до 24 в 1 мин., легкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ч.с.с. 95 в 1мин.. Сахар крови 15 ммоль/л, в моче – 5%.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные обследования надо провести?
Назначьте лечение.
Задача 2.
Больной Л., 5 лет, поступил в реанимационное отделение. При поступлении состояние тяжелое: без сознания, рефлексы снижены, дыхание глубокое, шумное, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пониженного питания, кожные покровы и слизистые сухие, на щеках румянец. Ч.д.д. 40 в 1мин. Сердечные тоны приглушены, пульс слабого наполнения и напряжения, ч.с.с. 145 в 1 мин. Живот вздут, напряжен. Мочится обильно. Лабораторно: сахар крови 38 ммоль/л, в моче – 7%, ацетон ++++, в о/а крови – лейкоцитов 22х109/л, резкий сдвиг формулы влево, СОЭ 25 мм/час. РН 6,9, натрий 120 ммоль/л, калий 3,2 ммоль/л, хлор 80 ммоль/л.
Ваш диагноз?
Интерпретируйте клинические и лабораторные данные.
Назначьте лечение.
Как осуществлять клинический и лабораторный контроль эффективности лечения?
Задача 3.
Больной С., 6 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, похудание, слабость. Болен в течение 2,5 недель. Заболевание началось с повышения температуры, катаральных явлений. При поступлении больной в сознании, на вопросы отвечает. Вялый, кожные покровы бледные, на щеках румянец, легкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ч.д.д. 22 в 1 мин., ч.с.с. 100 в 1 мин. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Сахар крови 15 ммоль/л, в моче 3%.
Ваш диагноз?
Назначьте лечение.
Задача 4.
Больная С., 13 лет, больна сахарным диабетом в течение 3-х лет. Поступила с жалобами на появление жажды, полиурии, головных болей, слабости. В анамнезе нарушение диеты (съела несколько кусочков торта).
При поступлении в сознании, на вопросы отвечает. Вес 45 кг. Кожные покровы суховаты, на щеках румянец. Дыхание везикулярное, ч.д.д.24 в 1 мин., запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ч.с.с. 95 в 1 мин. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Половая формула Ма2 Ах1Рb1 Ме1 по Таннеру. Сахар крови 28 ммоль/л, в моче 8%, ацетон +++. Получает инсулин в суточной дозе 38 Ед по интенсифицированной схеме (Новорапид-20 Ед, Лантус 18 Ед).
Ваш диагноз?
План обследования.
Интерпретируйте клинические и лабораторные данные.
Назначьте лечение.
Задача 5.
Больная М., 12 лет, поступила с жалобами на жажду, полиурию, слабость, сонливость, рвоту многократную, жидкий стул. В течение 2-х лет больна сахарным диабетом, получает 30 Ед. инсулина. Состояние ухудшилось после нарушения диеты. При поступлении заторможена. Кожа и слизистые сухие. Глубокое, шумное дыхание, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ч.д.д. 38 в 1 мин., сердечные тоны приглушены. Живот вздут, печень +2 см. из-под реберной дуги. Сахар крови 38 ммоль/л, рН 7,2, вес 38 кг.
Ваш диагноз?
Составьте план дополнительных обследований.
Назначьте лечение.
Задача 6.
Больной Н., 7 лет, поступил с жалобами на периодическое ухудшение состояния – появление жажды в вечернее время, слабости, похудел. В течение 4-х лет страдает сахарным диабетом, получает 18 Ед. инсулина. При поступлении в сознании, на вопросы отвечает. Кожа суховата, легкий румянец на щеках, определяется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Рост 118 см, вес 120 кг. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, систолический шум на верхушке, ч.с.с. 100 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, мягкий, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги.
Диагноз? Тактика?
Задача 7.
Больная Н., 10 лет, поступила с жалобами на жажду, полиурию, похудание, многократную рвоту. 2 недели назад повысилась температура, появился кашель, насморк. Несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшалось, нарастали слабость, вялость, появилась жажда, полиурия, тошнота, рвота. При поступлении в сознании, на вопросы отвечает с трудом, заторможена. Дыхание частое, глубокое, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ч.д.д. 38 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ч.с.с. 120 в мин. Кожа и слизистые сухие, глаза «запавшие». Вес 30 кг. Сахар крови 40 ммоль/л, рН 7,1, натрий 120 ммоль/л, калий 3,4 ммоль/л.
Диагноз? Лечение.
Задача 8.
Больная Л., 4 лет, осмотрена на дому бригадой «скорой помощи». Больна сахарным диабетом 1 год, получает 12 Ед. инсулина по интенсифицированной схеме. В течение 2-х дней повышение температуры, кашель, насморк, снижение аппетита, пропустила несколько приемов пищи. Инсулинотерапию получала по обычной схеме. Утром после инъекции Хумалога пожаловалась на слабость, нарушение зрения (двоение в глазах), затем появились тонические судороги в нижних конечностях. При осмотре – без сознания, повышенная судорожная готовность. Кожа умеренно влажная, чистая. Дыхание везикулярное, ч.д.д.22 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ч.с.с. 96 уд. в мин. Живот мягкий, печень не выступает из-под края реберной дуги. Уровень сахара крови, определенный глюкометром, соответствует 2,2 ммоль/л.
Ваш диагноз?
Тактика?
Задача 9.
Больная М., 14 лет, обратилась к педиатру с жалобами на слабость, головную боль, полиурию до 5-6 л в сутки, жажду, похудание. Больна около 3-х месяцев. При осмотре: правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы суховаты, бледные. Дыхание везикулярное, ч.д.д.18 в мин., ч.с.с. 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Половая формула Ма3 Ах2Рb2 Ме1 по Таннеру. При обследовании – о/а крови: Нb 132г/л, лейкоциты 7,3х109/л, с 59 л 32 э 3 м 6 СОЭ 5 мм/ч; о/а мочи – желтая, прозрачная, белка нет, удельный вес 1001, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Сахар крови 4,5 ммоль/л, в моче сахар отсутствует.
Ваш диагноз?
План обследования?
Тактика лечения?
ЗАНЯТИЕ 5
Тема: Заболевания щитовидной железы: Йоддефицитные заболевания. Гипотиреоз. Диагностика, лечение. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз.
Цель и задачи занятия:
1. Изучить физиологию функционирования и регуляции тиреоидной системы, процессы биосинтеза тиреоидных гормонов, их биологические эффекты.
2. Уметь клинически диагностировать симптомы гипо- и гиперфункции щитовидной железы (ЩЖ).
3. Уметь интерпретировать результаты параклинических диагностических тестов (гормональное, ультразвуковое, цитологическое исследования, сканирование ЩЖ).
4. На основании совокупности перечисленных методов уметь диагностировать гипотиреоз, йоддефицитные заболевания у детей, составлять план обследования и назначать лечение.
5. Определять тактику диспансерного наблюдения.
Содержание занятия.
Задача №1.
Мужчина 56 лет. При осмотре – повышенного питания (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течение 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает эналаприл.). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено
1.Поставьте диагноз.
2. Что явилось основным механизмом развития данного заболевания?
3. Рассчитайте и оцените ИМТ.
4. Назовите целевые цифры АД у больных с данной патологией.
5.Лечебная тактика
Задача №2.
Больная 56 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли. В анамнезе 4 родов, все дети рождались с весом 4,5-5 кг. Тётка по отцовской линии больна сахарным диабетом.
Объективно: равномерное ожирение, рост 162см, вес 95кг. Патологии со стороны внутренних органов нет.
1.Сформулируйте предположительный диагноз
2. Обоснуйте свое предположение
3. Рассчитайте индекс массы тела и оцените полученный результат.
4.Наметьте план обследования
5.Напишите ожидаемые результаты намеченных обследований.
Задача №3.
Больной, 22 лет, жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное снижение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течение трех месяцев после перенесённого гриппа Объективно: рост 178 см, вес 62 кг. Телосложение астеническое, кожа сухая, в области спины – поверхностная пиодермия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны звучные. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 116/80 мм.рт.ст. Определяется кровоточивость дёсен. Край печени выступает из – под края рёберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.
1.Поставьте предварительный диагноз
2.Дайте обоснование диагнозу
3.Наметьте план обследования
4.Укажите вероятный механизм развития болезни
5. Принципы лечения.
Задача №4.
Больной, 32 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на опоясывающую боль в надчревной области, общую слабость, нарушение сна. Боль усиливается после приема жирной, жареной пищи. Заболевание связывает с употреблением алкоголя Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное, на левом боку. Рост 178 см, масса тела 96 кг. При исследовании органов кровообращения и дыхания отклонений от нормы нет. Пульс 86 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в левой пупочной и подреберной области. Симптом Мейо-Робсона положительный. Край печени выступает из -под края рёберной дуги на 2 см, безболезненный. Симптом Кера, Ортнераотрицательные. Дополнительные исследования: общий анализ крови: лейкоциты 9×10 9/л, содержание глюкозы в крови 14,2 ммоль/л.
1. Сформулируйте диагноз
2. Обоснуйте диагноз
3. Укажите механизм развития нарушений углеводного обмена?
4. Наметить план обследования
5. План лечения (сахаропонижающая терапия)
Задача №5.
На консультацию к эндокринологу направлена женщина, 22 лет, с беременностью сроком 27 недель. Жалуется на приступы резкой слабости, потливости, дурноты. Как правило, приступы возникают после физического напряжения. Заметила, что прием пищи снимает приступы. Ранее была здоровой. Беременность развивалась нормально. Первый приступ возник месяц назад. Со стороны внутренних органов без патологии. АД 130/80. Сахар крови натощак проверен в динамике: 17 февраля 3,5 ммоль/л, 21 февраля 3,1 ммоль/л, 25 февраля 3,4 ммоль/л, 28 февраля 3,9 ммоль/л. Глюкозурия: 17 февраля диурез 1,4 л сахар крови 2%, 21 февраля диурез 1,9 л сахар 3,0%, 25 февраля диурез 1,7 л сахар 3,8%, 29 февраля диурез 2 л сахар 3,8%. Общий анализ мочи: белок 0,23 г/л, реакция кислая, удельный вес 1021. Лейкоциты 5-6 в поле зрения.
1.Ваше заключение о диагнозе?
2.Обоснуйте диагноз
3.Укажите возможную причину развития данного состояния у беременной.
4.План обследования?
5.План лечения?
Задача №6.
Больная 56 лет, рост 160 см, масса 105 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ): уровень глюкозы крови натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 10 ммоль/л.
1.Оцените уровень гликемии натощак.
2.О чём свидетельствуют результаты теста?
3.Почему проводилось данное исследование?
4. Чем опасно данное состояние?
5.Какова дальнейшая тактика?
Задача №7.
Больной, 16 лет, страдает сахарным диабетом с 9-ти летнего возраста. Заболевание началось остро: жажда, полиурия, слабость, похудание. Сразу же начато лечение инсулином. Находясь на отдыхе в санатории прекратил вводить инсулин и через несколько дней развилась декомпенсация сахарного диабета.
1.Определите тип диабета.
2.Обоснуйте диагноз.
3.Правильно ли поступил больной, отменив введение инсулина?
4. Какие осложнения могут развиться вследствие отмены инсулина?
5. Возможно ли назначение других сахарснижающих препаратов?
Задача №8.
Подросток, 15 лет, обратился по поводу фурункулеза. Из анамнеза: предрасположен к простудным инфекциям, старший брат и отец болеют сахарным диабетом. Подросток активно вызывался в диспансер в 14 лет. Сахар крови был нормальным. Объективно: пониженного питания, бледен, множественные фурункулы на коже туловища и шее. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. АД 105/65 мм.рт.ст.. Пульс 88 в минуту. Печень не пальпируется.
1.Ваше диагностическое предположение
2.Обоснуйте данное предположение.
3. Наметьте план обследования
4.Мероприятия и рекомендации
5.Назовите диагностические критерии сахарного диабета.
Задача № 9
Мужчина, 21 год, беспокоит жажда, полиурия, похудание. Заболел остро две недели тому назад. Уровень глюкозы в крови натощак – 18 ммоль/л, глюкозурия – 4%, ацетон (+++). Состояние больного средней степени тяжести. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные покровы сухие на ощупь, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, тахикардия до 100 уд.в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
1.Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз
3. Выделите синдромы
4. Составьте план обследования.
5.Лечебная тактика.
Задача№10
Больной 54лет, страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет, перенес трансмуральный инфаркт миокарда. При осмотре: рост 176 см, массса тела 104 кг. Окружность талии – 126 см, окружность бедер -108 см. ЧСС 88 в мин., АД 180/100 мм рт. ст. При оформлении санаторно-курортной карты выявлены следующие изменения: гликемия натощак 7,9 ммоль/л , общий холестерин-8,6 ммоль/л, ХС ЛПНП 5,4 ммоль/л, триглицериды- З,8ммоль/л. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, очаговые изменения нижней стенки.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Оцените сочетание клинических и лабораторных данных у данного пациента. Как называется данный синдром?
3. Составьте план обследования.
4. Какой (-ие) препараты следует назначить в первую очередь, назовите групповую принадлежность?
5. Опишите механизм действия данных препаратов.
Задача № 1.
Больная Г., 67 лет, в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает манинил. В течение последних дней после погрешности в диете стала чувствовать себя хуже: усилилась слабость, жажда, сухость во рту.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больная крайне заторможена, с трудом отвечает на поставленные вопросы. Кожа и слизистые сухие, дыхание учащено. АД 80/50 мм рт.ст., Пульс 80 в мин. Полиурия сменилась олигоурией.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Какое осложнение развилось у больной? Тактика ведения пациентки на амбулаторном этапе.
3. Оценить наличие показаний для госпитализации.
4. При показаниях оформите направление на госпитализацию (форма № 057/у).
5. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
Эталон к решению задачи № 1.
1.Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<8,0 %.
2.Прекоматозное состояние. Необходимо вызвать скорую помощь.
Показана госпитализация в реанимационное отделение. По возможности, начать введение внутривенно-капельно изотонического раствора натрия хлорида.
3.Прекоматозное состояние при сахарном диабете является показанием для госпитализации в реанимационное отделение.
4. Оформить направление на госпитализацию (форма № 057/у).
5. Длительность диспансерного наблюдения – пожизненно. Ниже представлен план обследования больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений. При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении соп. заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
| Показатель | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии: – на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 3 раз; – на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; – на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток |
| Гликированный гемоглобин НЬА1с | 1 раз в 3 мес. |
| Б/х анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| Общий анализ крови | 1 раз в год |
| Общий анализ мочи | 1 раз в год |
| Микроальбуминурия | 2 раза в год с момента диагностики СД |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Консультация кардиолога | 1 раз в год |
| Осмотр ног | При каждом посещении врача |
| Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям – чаще |
| Консультация невропатолога | По показаниям |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| Осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. |
Задача № 2.
Больная Б., 67 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4-5 раз).
Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170-180/95-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия – в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения, к врачу не обращалась.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс – 64 в минуту. АД – 190/115 мм рт.ст. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Перкуторно – ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Составить план обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе.
3. Составить план лечения в условиях поликлиники.
4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.
5. Заполните контрольную карту диспансерного наблюдения (форма №030/у).