Реваскуляризация миокарда при сахарном диабете
1. Akchurin RS, Vlasova EE, Mershin KV. Diabetus mellitus and surgical treatment of coronary heart disease. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2012;1:14-19. Russian (Акчурин Р.С., Власова Э.Е., Мершин К.В. Сахарный диабет и хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Вестник РАМН. 2012;1:14-19).
2. Inohara T, Kohsaka S, Goto M, et al. Hypothesis of Long-Term Outcome after Coronary Revascularization in Japanese Patients Compared to Multiethnic Groups in the US. PLoS ONE 10(5): e0128252. doi:10.1371/journal.pone.0128252.
3. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:137-149.
4. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013;34:2949–3003 – doi:10.1093/eurheartj/eht296.
5. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012; 33: 2569–2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215.
6. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio–Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur. Heart J.2014; Aug 29. pii: ehu278.
7. International Diabetes Federation. Global Guideline For Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2012. https://www.idf.org
8. Canadian Diabetes Association. 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013; 37 (1):1-216.
9. Standards of specialized diabetes care edited by Dedov II, Shestakova MV. 7th edition. Diabetes mellitus. 2015;18(1s): 1-112. Doi: 10.14341/dm20151s1-112. Russian (Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 7-й выпуск Сахарный диабет. 2015; 18(1s): 1-112. Doi: 10.14341/dm20151s1-112).
10. Standards of Medical Care in Diabetesd 2016: Summary of Revisions. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): 4–5. DOI: 10.2337/dc16-S003.
11. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013 Oct; 34(39):3035-3087.
12. Schulz-Schu¨pke S, Byrne RA, ten Berg JM, et al. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 versus 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur Heart J 2015;36:1252–1263.
13. Colombo A, Chieffo A, Frasheri A, Garbo R, et al. Second-generation drug-eluting stent implantation followed by 6- versus 12-month dual antiplatelet therapy: the SECURITY Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:2086–2097.
14. Byrne R.A., Joner M., Kastrati A. Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J.2015;36:3320–3331. doi:10.1093/eurheartj/ehv511.
15. Tarasov RS, Kochergin AM, Ganiukov VI, et al. The results of endovascular revascularization in elderly patients with myocardial infarction and ST-segment elevation in multivessel lesion depending on the severity of coronary atherosclerosis. Terapevticheskij arkhiv. 2016;88(1):23-29. Russian (Тарасов Р.С., Кочергина А.М., Ганюков В.И. и др. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации у пожилых пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST при многососудистом поражении в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза. Терапевтический Архив.2016;88(1):23-29).
16. Ehrlich AD. Acute coronary syndrome in patients with diabetes: the actual practice of Russian hospitals (according to the register RECORD) Diabetes mellitus. 2012; 2:27-31. Russian (Эрлих А.Д. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: реальная практика российских стационаров (по результатам регистра RECORD). Сахарный диабет. 2012; 2:27–31).
17. Shimizu T., Miura S, Takeuchi K, et al. Effects of gender and aging in patients who undergo coronary artery bypass grafting: From the FU-Registry Cardiology Journal. 2012; 19 (6): 618–624 10.5603/CJ.2012.0114.
18. Zhang H., Yuan X., Osnabrugge R.L., et al. Influence of diabetes mellitus on long-term clinical and economic outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2014 Jun; 97(6):2073-9.
19. Holzmann MJ, Rathsman B, Eliasson B, et al. Long-term prognosis in patients with type 1 and 2 diabetes mellitus after coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28;65(16):1644-52. doi: 10.1016/j.jacc.2015.02.052.
20. D’Agostino RS, Jacobs JP, Badhwar V, et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann Thorac Surg. 2016 Jan;101(1):24-32. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.11.032. Epub 2015 Nov 24.
21. Wang CL; Hess CN, Hiatt WR, et al. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus: Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation. 2016;133: 2459-2502.
22. Borodashkina S.Y., Podkamenny V.A., Protasov K.V. Cardiovascular complications and carbohydrate metabolism in coronary shunting “off-pump” according to the regimen of glucose lowering treatment in ischemic heart disease and diabetes. Russian Journal of Cardiology. 2016;(2):19-24. DOI:10.15829/1560-4071-2016-2-19-24. Russian Бородашкина С.Ю., Подкаменный В.А., Протасов К.В. Сердечно-сосудистые осложнения и состояние углеводного обмена при коронарном шунтировании на “работающем сердце” в зависимости от режима сахароснижающей терапии у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа. Российский кардиологический журнал. 2016;(2):19-24. DOI:10.15829/1560-4071-2016-2-19-24.
23. Belenkova YA, Karetnikova VN, Dyachenko AO, et al. Inflammation’s role in the development of poor prognosis in patients with myocardial infarction-segment elevation ST, undergoing percutaneous coronary intervention, against the background of impaired glucose tolerance and diabetes mellitus. Russian Cardiology Journal 2014, 8 (112): 84-91. Russian (Беленькова Ю. А., Каретникова В. Н., Дяченко А. О. Роль воспаления в развитии неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, на фоне нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета. Российский кардиологический журнал 2014, 8 (112): 84–91).
24. de la Hera JM, Delgado E, Hernández E, et al. Prevalence and outcome of newly detected diabetes in patients who undergo percutaneous coronary intervention. Eur Heart J. 2009 Nov; 30(21):2614-21. doi: 10.1093/eurheartj/ehp278. Epub 2009 Jul 9.
25. Balakrishnan R, Berger JS, Tully L, et al. Prevalence of unrecognized diabetes, prediabetes and metabolic syndrome in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. Diabetes/metabolism research and reviews. 2015;31(6):603-609. doi:10.1002/dmrr.2646.
26. Petursson P, Herlitz J, Lindqvist J, et al. Prevalence and severity of abnormal glucose regulation and its relation to long-term prognosis after coronary artery bypass grafting. Coron Artery Dis. 2013 Nov; 24(7): 577-82.
27. Giraldez RR, Clare RM, Lopes RD, et al. Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am Heart J. 2013 Jun;165(6):918-925.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2013.01.005. Epub 2013 Feb 13.
28. Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (NATION study). Diabetes Mellitus. 2016;19(2):104-112. doi: 10.14341/DM2004116-17 Russian (Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016;19(2):104-112. doi: 10.14341/DM2004116-17).
29. Shaw LJ, Cerqueira MD, Brooks MM et al. Impact of left ventricular function and the extent of ischemia and scar by stress myocardial perfusion imaging on prognosis and therapeutic risk reduction in diabetic patients with coronary artery disease: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Journal of Nuclear Cardiology 2012; 19(4):658-669.
30. Farkouh M.E., Domanski M., Sleeper L.A., et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2375–2384.
31. Luthra S, Leiva-Juárez MM, Taggart DP. Systematic Review of Therapies for Stable Coronary Artery Disease in Diabetic Patients. Ann Thorac Surg. 2015 Dec;100(6):2383-97. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.07.005. Epub 2015 Oct 31
32. Bangalore, S. Outcomes With Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Diabetes Mellitus: Can Newer Generation Drug–Eluting Stents Bridge the Gap? Circ. Cardiovasc. Interv. 2014; 7 (4): 518–525.
33. Deb S, Wijeysundera HC, Ko DT, et al. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review. JAMA. 2013 Nov 20;310(19):2086-95. doi: 10.1001/jama.2013.281718.
34. Bundhun PK, Wu ZJ, Chen M-H. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulin-treated type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of 6 randomized controlled trials. Cardiovascular Diabetology. 2016;15:2. doi:10.1186/s12933-015-0323-z.
35. Koskinas KC, Siontis GC, Piccolo R, et al. Impact of Diabetic Status on Outcomes After Revascularization With Drug-Eluting Stents in Relation to Coronary Artery Disease Complexity: Patient-Level Pooled Analysis of 6081 Patients. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Feb;9(2):e003255. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003255.
36. Sumin AN, Bezdenezhnykh NA, Bezdenezhnyh AV, et al. Risk Factors major cardiovascular events in the long term coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease in the presence of type 2 diabetes. Russian Journal of Cardiology. 2015; 6(122): 30-37. Russian (Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В., и др. Факторы риска больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии сахарного диабета 2 типа. Российский кардиологический журнал. 2015; 6(122):30-37).
37. Gao L, Park SJ, Jang Y, Lee S. et al. Comparison of Neoatherosclerosis and Neovascularization Between Patients With and Without Diabetes: An Optical Coherence Tomography Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(8):1044-52. doi: 10.1016/j.jcin.2015.02.020. Epub 2015 Jun 24.
38. Sumin A.N., Bezdenezhnyh N.A., Ivanov S.V., et al. On the issue of the risk of postoperative complications of coronary artery bypass grafting in patients with type 2 diabetes. The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences «Cardiovascular Diseases». Russian (Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. К вопросу о риске послеоперационных осложнений коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».2012; 5: 59-68).
39. Koochemeshki V, Salmanzadeh HR, Sayyadi H, et al. The effect of diabetes mellitus on short term mortality and morbidity after isolated coronary artery bypass grafting surgery. Int Cardiovasc Res J. 2013;7 (2):41–45.
40. Pang PY, Lim YP, Ong KK, et al. 2015 Young Surgeon’s Award Winner: Long-term Prognosis in Patients with Diabetes Mellitus after Coronary Artery Bypass Grafting: A Propensity-Matched Study. Ann Acad Med Singapore. 2016 Mar;45(3):83-90.
41. Lontchi-Yimagou E, Sobngwi E, Matsha TE,et al. Diabetes mellitus and inflammation. Curr Diab Rep 2013;13:435–44.
42. Ujueta F, Weiss EN, Sedlis SP, et al. Glycemic Control in Coronary Revascularization. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2016 Feb;18(2):12. doi: 10.1007/s11936-015-0434-6.
43. Chen PC, Chua SK, Hung HF, et al. Admission hyperglycemia predicts poorer short- and long-term outcomes after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. J Diabetes Investig. 2014;5:80–6.
44. Trubnikova О.A., Mamontova А.S., Maleva О.V., et al. Predictors of persistant post-operation cognitive dysfunction in 2 type diabetes patients after coronary bypass grafting. Russian Journal of Cardiology. 2016;(2):12-18. (In Russ.) DOI:10.15829/1560-4071-2016-2-12-18.Russian (Трубникова О.А., Мамонтова А.С., Малева О.В., и др. Предикторы стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, перенесших коронарное шунтирование. Российский кардиологический журнал. 2016;(2):12-18. DOI:10.15829/1560-4071-2016-2-12-18).
45. Bruce DG. Type 2 diabetes and cognitive function: many questions, few answers. Lancet Neurol. 2015 Mar;14(3):241-2. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70299-6. Epub 2015 Feb 16.
46. Masoumi G, Frasatkhish R, Bigdelian H, et al. Insulin Infusion on Postoperative Complications of Coronary Artery Bypass Graft in Patients With Diabetes Mellitus. Research in Cardiovascular Medicine. 2014;3(2):e17861. doi:10.5812/cardiovascmed.17861.
47. Pezzella T, Holmes SD, Pritchard G et al. Impact of Perioperative Glycemic Control Strategy on Patient Survival After Coronary Bypass Surgery Ann. Thorac. Surg. 2014. 98: 1281–1285.
48. Umpierrez G, Cardona S, Pasquel F, et al. Randomized Controlled Trial of Intensive Versus Conservative Glucose Control in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: GLUCO-CABG Trial. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1665-72. doi: 10.2337/dc15-0303. Epub 2015 Jul 15.
49. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol, 2009;53(3):298-304.
50. Pankov V. Clinical aspects of hypoglycemia as a risk factor for cardiovascular complications in type 2 diabetes. International Journal of Endocrinology. 2011; 5 (37). Russian (Паньков В.И. Клинические аспекты гипогликемии как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа. Международный эндокринологический журнал. 2011; 5 (37).
51. Tennyson C, Lee R, Attia R. et al. Is there a role for HbA1c in predicting mortality and morbidity outcomes after coronary artery bypass graft surgery? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2013;17(6):1000-1008. doi:10.1093/icvts/ivt351.
52. Kinoshita T, Asai T, Suzuki T, et al. Preoperative hemoglobin A1c predicts atrial fibrillation after off-pump coronary bypass surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery : Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2012;41(1):102-107. doi:10.1016/j.ejcts.2011.04.011.
53. Selvin E, Rawlings AM, Grams M, et al. Prognostic utility of fructosamine and glycated albumin for incident diabetes and microvascular complications. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014;2(4):279-288. doi:10.1016/S2213-8587(13)70199-2.
54. Malmström H, Walldius G, Grill V, et al. Fructosamine is a risk factor for myocardial infarction and all-cause mortality – Longitudinal experience from the AMORIS cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015 Oct;25(10):943-50. doi: 0.1016/j.numecd.2015.07.002. Epub 2015 Jul 26.
55. Arbusova M.I., Il’yin A.V. Is the 1,5-anhydro-D-glucitol test a promising tool for monitoring compensation and treatment of diabetes mellitus? Diabetes mellitus. 2010;1:123-125 Russian (Перспективен ли тест 1,5-ангидро-D-глюцитол для контроля компенсации и лечения сахарного диабета? Арбузова М.И., Ильин А.В. Сахарный диабет. 2010;1:123-125).
56. Ikeda N, Hara H, Hiroi Y. Ability of 1,5-Anhydro-d-glucitol Values to Predict Coronary Artery Disease in a Non-Diabetic Population. Int Heart J. 2015; 56(6): 587-91. doi: 10.1536/ihj.15-177. Epub 2015 Nov 6.
57. Fujiwara T, Yoshida M, Akashi N, et al. Lower 1,5-anhydroglucitol is associated with adverse clinical events after percutaneous coronary intervention. Heart Vessels. 2016 Jun;31(6):855-62. doi: 10.1007/s00380-015-0682-0. Epub 2015 Apr 29.
При сахарном диабете (СД) повышен риск развития и быстрого прогрессирования атеросклероза; для таких больных характерны диффузное поражение коронарного русла, большая частота встречаемости многососудистого поражения, выраженный кальциноз. В результате, с одной стороны, увеличивается потребность в восстановлении коронарного кровотока, с другой – существенно затрудняется проведение как эндоваскулярной, так и хирургической реваскуляризации. В статье представлен обзор исследований, посвященных сравнению возможностей медикаментозного, эндоваскулярного и хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с СД.
Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития и быстрого прогрессирования атеросклероза. У пациентов с СД повышен риск внезапной смерти и развития инфаркта миокарда [1, 2]. Так, сердечно-сосудистая смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) среди мужчин, страдающих СД, в два раза превышает таковую у пациентов без диабета, а среди женщин – более чем в четыре раза [3].
Для больных СД характерны диффузное поражение коронарного русла, большая частота встречаемости многососудистого поражения, выраженный кальциноз [4–6].
В результате, с одной стороны, увеличивается потребность в восстановлении коронарного кровотока, с другой – существенно затрудняется проведение как эндоваскулярной, так и хирургической реваскуляризации.
Методы хирургической реваскуляризации включают классическое аортокоронарное шунтирование (аутовенозные шунты) (АКШ), сочетание аутовенозных шунтов и маммаро-коронарного анастомоза (артериальный анастомоз между левой внутренней грудной артерией (маммарной) и передней межжелудочковой (коронарной) артерией) и полную артериальную реваскуляризацию с применением двух маммаро-коронарных анастомозов (левого и правого).
Основным методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в настоящее время является стентирование, однако в некоторых случаях может использоваться и «чистая» баллонная ангиопластика (БАП). При этом применяются как голометаллические стенты, так и стенты, покрытые различными биоактивными полимерами (чаще всего выделяющими лекарственный препарат с цитостатическим действием). Внедрение в практику последних позволяет успешно справляться с таким частым осложнением БАП и стентирования, как рестеноз (повторное сужение коронарной артерии в месте имплантации стента).
Эпоха эндоваскулярного лечения ИБС началась с использования БАП. Первая проблема, с которой пришлось столкнуться интервенционным кардиологам при ЧКВ у пациентов с СД, – очень высокая частота осложнений уже на госпитальном этапе. Один из первых крупных регистров БАП был опубликован в 1996 г. В него вошли 2114 пациентов, в том числе 281 больной СД. Несмотря на то что пациенты не отличались по полноте реваскуляризации и частоте успешного ангиографического результата, суммарная частота смертельных исходов и осложнений (инфаркт миокарда и необходимость экстренного АКШ) была в два раза выше в группе пациентов с СД. Общая же летальность в этой группе оказалась в шесть (!) раз выше [6].
Прогресс в технике ангиопластики, а также появление и широкое использование коронарных стентов привели к быстрому улучшению непосредственных клинических результатов ЧКВ у пациентов с СД. В 1997–2001 гг. количество успешных ЧКВ увеличилось с 77% (1985–1986) до 96%; частота случаев острой окклюзии коронарной артерии снизилась с 2,2 до 0,9%, что в результате привело к улучшению основных показателей оценки эффективности: госпитальная летальность снизилась с 4,3 до 1,9%, частота инфарктов миокарда – с 7,4 до 1,0%, экстренного АКШ – с 6,2 до 0,8% [7].
Дальнейшее развитие интервенционной кардиологии способствовало улучшению результатов ЧКВ у больных СД, однако тенденция к худшей переносимости самой манипуляции и худшим отдаленным клиническим результатам продолжала сохраняться.
На первое место среди причин, ухудшающих отдаленные результаты оперативного лечения у больных СД, вышла необходимость проведения повторных вмешательств вследствие высокой частоты рестеноза.
В разных исследованиях частота рестеноза в группе пациентов с СД колебалась от 47 до 71%, при этом авторам не всегда удавалось найти другие достоверные предрасполагающие факторы его развития [8–11]. Использование стентов улучшило непосредственные клинические результаты, однако не помогло кардинально решить проблему рестеноза и связанного с ним инфаркта миокарда, как смертельного, так и несмертельного. В одном из крупных исследований, включившем более 700 пациентов с СД, сердечная смертность в течение года составила 5,7% (в группе пациентов без СД – 2,9%, p
При оценке отдаленных (шесть месяцев) ангиографических результатов ЧКВ в группе больных СД также отмечена более высокая частота рестеноза (31,1 против 20,6% соответственно, р
Следующий этап в интервенционной кардиологии – использование стентов с лекарственным покрытием – принес новые надежды на улучшение отдаленных результатов стентирования у пациентов с СД.
Применение стентов с лекарственным покрытием сиролимусом (ЛПС-стент) снизило частоту ангиографически выявляемого рестеноза у пациентов с СД с 50,5 до 17,6%, то есть его риск снизился на 65% [14]. Очень хорошо показали себя стенты с лекарственным покрытием паклитакселом (ЛПП-стент). Частота ангиографически выявленного рестеноза за девять месяцев снизилась на 81% (6,4% по сравнению с 34,5% при использовании непокрытого стента), повторной реваскуляризации – на 65% (7,4 против 20,9%) [15].
В то же время при исследовании больших популяций пациентов был отмечен интересный факт: отсутствие улучшения комбинированного показателя «смертность + инфаркт миокарда» после установки стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голометаллическими стентами при длительном периоде наблюдения (относительный риск (ОР) составил 0,9, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,77–1,06) [16].
Возможная причина указанного феномена была установлена – большая частота среднесрочных и отдаленных тромбозов наблюдалась у пациентов, которым выполнено стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием.
Стандартная классификация тромбозов в стенте основана на времени их возникновения. Выделяют острый тромбоз в стенте (
Причины тромбоза стентов различны, однако многие исследования подтверждают более высокую распространенность данного осложнения у пациентов с СД, в особенности при инсулинзависимом СД [20, 21]. Так, в четырехлетнем крупном когортном исследовании, включившем 8146 пациентов, которым было проведено ЧКВ с использованием ЛПС-стентов (n = 3823) или ЛПП-стентов (n = 4323), СД оказался независимым предиктором тромбоза стента в целом, а также раннего и позднего тромбоза стента и практически единственным значимым предиктором раннего тромбоза [22]. В шведском регистре коронарной ангиографии и ангиопластики (73 798 стентов, как покрытых, так и непокрытых) наличие у пациента инсулинзависимого СД увеличивало ОР тромбоза стента в 1,77 раза (99% ДИ 1,21–2,58) [23].
Больший риск тромбоза стента у пациентов с СД, скорее всего, обусловлен сочетанием таких факторов, как диффузное поражение и большая длина стеноза в сочетании с меньшим диаметром пораженного сосуда. Это приводит к субоптимальному результату стентирования. Ранее проведенные исследования показали, что и диаметр сосуда, и длина пораженного сегмента являются предикторами тромбоза стента [18], что и объясняет предрасположенность к развитию этого осложнения у пациентов с СД, в особенности при неадекватной антитромбоцитарной терапии.
Несмотря на то что для оценки продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДААТ) у больных СД после имплантации стентов с лекарственным покрытием необходимы дополнительные исследования, следует избегать любых причин прекращения этой терапии. Если больной нуждается в медицинских манипуляциях или операциях, требующих отмены ДААТ, необходима дополнительная оценка риска тромбоза стента: наличие почечной недостаточности, бифуркационного поражения и др. [24]. Таким образом, принимая во внимание необходимость проведения годичного курса ДААТ у больных СД, плановые оперативные вмешательства следует откладывать как минимум на год. Если хирургическое вмешательство нельзя отложить, должна быть продолжена хотя бы терапия аспирином [25].
Сравнительные возможности консервативного, эндоваскулярного и хирургического лечения ИБС у пациентов с СД изучались во многих клинических исследованиях. Одним из наиболее ранних и значимых по этой проблеме было исследование BARI (начато в 1988 г.). В него было включено 1829 пациентов со стабильной ИБС, вызванной многососудистым поражением коронарного русла. Участников рандомизировали на две группы: в первой проводили ЧКВ, во второй – АКШ. У всех пациентов первой группы в качестве метода ЧКВ использовалась классическая БАП. Пациенты наблюдались в среднем 5,4 года. Выживаемость в целом составила 89,3% в группе АКШ и 86,3% в группе ЧКВ (p = 0,19), то есть статистически значимых различий по этому показателю достигнуто не было. Однако в подгруппе пациентов с верифицированным СД, получавших на момент начала исследования лечение пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином, результаты для группы ЧКВ оказались удручающими: выживаемость пациентов составила 65,5% (по сравнению с 80,6% в группе АКШ, р = 0,003) [26]. Было также выявлено, что использование маммарного шунта (маммаро-коронарного шунтирования, МКШ) у пациентов с СД является более предпочтительным по сравнению с использованием стандартного метода аутовенозного шунтирования: в группе пациентов с тяжелым СД сердечная летальность составила 2,9% при использовании МКШ, 18,2% при использовании АКШ и 20,6% при использовании ЧКВ. Подобная тенденция сохранилась и через 10 лет наблюдения. Если выживаемость в целом составила 71,0% после ЧКВ и 73,5% после АКШ, в группе пациентов с леченым СД выживаемость после ЧКВ равнялась 45,5% (57,8% после АКШ (р = 0,025)) [27].
Следует отметить, что результаты исследования BARI сегодня неприменимы, поскольку в нем использовалась классическая БАП без стентирования.
Следующие исследования сравнивали результаты АКШ с новыми методиками ЧКВ – стентированием сначала непокрытыми, а затем покрытыми лекарством стентами.
Классическим исследованием считается исследование ARTS. В него также были включены пациенты с многососудистым поражением коронарного русла. Анализ годичной выживаемости без сердечно-сосудистых осложнений показал, что наилучшие результаты достигаются методом АКШ (84%), в группе пациентов без СД этот показатель составил 76% (р = 0,04), в группе пациентов с СД – всего 63% (р
Наиболее значимым исследованием, в котором сравнивались результаты ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием и АКШ, стало исследование SYNTAX. Для ЧКВ использовали ЛПП-стент (TAXus). Исследование включало пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, в том числе со стенозами ствола левой коронарной артерии, в частности 452 пациентов с СД (получавших лечение пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином).
Годичная выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений оказалась существенно выше у пациентов с СД после ЧКВ, нежели после АКШ (26,0 против 14,2% соответственно, ОР 1,83). Причина различий – большая частота повторных реваскуляризаций. При этом ОР повторной реваскуляризации у пациентов с СД в группе ЧКВ по сравнению с группой АКШ составил 3,18 (20,3 против 6,4%, р
Исследование CARDia было организовано для сравнения результатов ЧКВ и АКШ только у пациентов с СД. В него были включены пациенты как с многососудистым поражением, так и с комплексным поражением одной коронарной артерии (n = 510). В качестве первичной конечной точки использовалась суммарная частота смерти, инфаркта миокарда или инсульта в течение года после рандомизации, вторичной конечной точкой считалась сумма первичной конечной точки и частоты повторной реваскуляризации в течение года. У 69% больных в группе ЧКВ использованы ЛПС-стенты. Суммарная частота смерти, инфаркта миокарда и инсульта в группе ЧКВ составила 13,0%, в группе АКШ – 10,5% (ОР 1,25). Суммарная частота смерти, инфаркта миокарда, инсульта и повторной реваскуляризации в группе ЧКВ – 19,3%, в группе АКШ – 11,3% [32].
Неидеальные результаты как интервенционного, так и хирургического лечения ИБС у пациентов с СД заставили проводить исследования по сравнению прямой реваскуляризации (любым из методов) с медикаментозной терапией.
Исследование BARI-2D было спланировано для того, чтобы ответить на вопрос: улучшает ли прямая реваскуляризация миокарда выживаемость пациентов с СД и стабильной ИБС? В исследовании участвовали 2368 пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС: 1903 пациента были рандомизированы в группу медикаментозной терапии, а остальные подвергнуты хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации. Первичной конечной точкой считалась смерть от любых причин, вторичной – суммарная частота смерти, инфаркта миокарда и инсульта. Пятилетняя выживаемость составила 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозной терапии. В группе АКШ частота выживаемости без тяжелых сердечно-сосудистых осложнений была выше в подгруппе хирургического лечения, нежели медикаментозного (77,6 против 69,5%, р = 0,01), а в группе ЧКВ через пять лет различий между подгруппами не было (78,9 против 77,0%, р = 0,15) [33].
Такие же результаты были получены и в исследовании COURAGE. В нем участвовали 2287 пациентов с подтвержденной стабильной стенокардией, 766 из них с СД. В качестве метода лечения использовалось либо ЧКВ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией, либо оптимальная медикаментозная терапия без реваскуляризации. Первичная конечная точка – суммарная смертность и несмертельный инфаркт миокарда в течение срока наблюдения (4,6 года). В подгруппе пациентов с СД первичная конечная точка достигнута в 25% случаев в группе ЧКВ и в 24% случаев в группе медикаментозной терапии (р = 0,33) [34].
Следовательно, хирургическая реваскуляризация (АКШ) оказывает больший защитный эффект, чем ЧКВ, у пациентов с СД. Причиной этого, в частности, может являться более полная реваскуляризация при проведении АКШ. В сочетании с большей частотой рестенозов у пациентов с СД более полная реваскуляризация может существенно повлиять на отдаленные результаты ЧКВ.
В то же время не следует забывать о большей травматичности АКШ и связанной с ним периоперационной смертности. Традиционно считается, что смертность после АКШ у пациентов с СД выше, чем у пациентов без СД. Например, в исследовании J. Herlitz и соавт. 30-дневная смертность после АКШ составила 6,7% в группе пациентов с СД по сравнению с 3,0% в группе пациентов без СД (р
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что окончательного решения вопроса о необходимости и методах реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС на фоне СД пока не существует. Несомненные преимущества АКШ в плане отдаленных результатов позволяют считать этот метод приоритетным в связи с относительно низким риском острых периоперационных осложнений. Малая травматичность эндоваскулярных методов и возможность многократных реинтервенций делает ЧКВ наиболее приемлемым как для пациентов, так и для врачей-кардиологов. Развитие инструментов для стентирования, появление стентов из новых материалов и с менее агрессивными лекарственными покрытиями позволяют надеяться на дальнейшее улучшение не только непосредственных, но и отдаленных результатов ЧКВ у пациентов с СД.
Именно поэтому на сегодняшний день одной из главных задач врачей-эндокринологов и кардиологов по-прежнему остается максимально возможная, близкая к оптимальной медикаментозная терапия, которая позволяет улучшить результаты любого из методов реваскуляризации и не только продлить жизнь пациента с СД, но и сделать ее комфортной.