Сахарный диабет 2 типа и боли в сердце
Приветствую! Болезни сердечно-сосудистой системы особо актуальны во всем мире, поскольку вызывают ранее старение, инвалидизацию населения и даже раннюю кончину.
Поговорим о болезнях сердца и сосудов в сочетании с сахарным диабетом, какое влияние оказывает диабет, причины поражения сердца и ишемической болезни (стенокардии), какое лечение ждет этих пациентов.
Статья будет актуальна для всех пациентов с лишним весом, преддиабетом, а также с уже имеющейся сладкой болезнью.
У людей с сахарным диабетом 2 типа серьезным фактором развития ИБС является высокий сахар в крови. Ишемическая болезнь сердца, коротко ИБС – заболевание сердца, исходом которого является инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности. Все это приводит к инвалидизации человека, снижению качества жизни и ранней смерти.
Сахарный диабет и влияние на сердце
В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в лечении ИБС, только пациенты с сахарным диабетом являются единственной группой, в которой смертность среди мужчин снизилась незначительно, а среди женщин она только повысилась. Поэтому врачи США из Американской кардиологической ассоциации решили причислить сахарный диабет к заболеваниям сердца.
Учеными подсчитано, что более чем у 60 % людей с СД 2 типа продолжительность жизни будет сокращена в связи с развитием ранних признаков ИБС. Кроме этого, у мужчин с сахарным диабетом внезапная смерть развивается в полтора раза чаще, а у женщин с сахарным диабетом — в 4 раза чаще, чем у лиц обоего пола без диабета.
У ИБС при сахарном диабете имеется характерный тип течения. Наиболее часто упоминаются безболевые варианты течения ИБС, что приводит к более позднему обнаружению проблемы и началу лечения. Клинические проявления начинают проявляться уже на поздних стадиях, когда коронарное русло поражается значительно.
Это приводит к быстрому появлению осложнений вскоре после постановки диагноза. К сожалению, у женщин осложнения развиваются быстрее, чем у мужчин. Риск развития сердечной недостаточности у женщин в 5,1 раза выше, в то время как у мужчин — в 2,4.
Причины поражения сосудов сердца при сахарном диабете
Так почему же люди с сахарным диабетом живут меньше людей без диабета? Всему виной хроническое повышение сахара в крови. Гипергликемия оказывает влияние на атерогенез, т. е. образование атеросклеротических бляшек, сужающих или полностью закупоривающих просвет сосудов, а это, в свою очередь, вызывает ишемию миокарда (сердечной мышцы).
Каким образом реализуется данный эффект гипергликемии? Ученые уверены, что высокий сахар в крови вызывает дисфункцию эндотелия (внутренней стенки сосудов), т. е. того самого места, где откладываются липиды, увеличивая проницаемость стенки и создавая бляшку. Также высокий сахар усиливает окислительный стресс и образование свободных радикалов, которые тоже негативно сказываются на эндотелии сосудов.
Сам процесс поражения, конечно, намного сложнее, но я не стану заваливать вас непонятными терминами. Думаю, что основной механизм вам понятен. В многочисленных исследованиях достоверно доказана взаимосвязь между повышением гликированного гемоглобина и риском развития ИБС. Так при увеличении HbA1c на 1 % риск развития ИБС возрастает на 10 %.
Но было выяснено (исследование длилось 7 лет), что постпрандиальная гликемия (уровень сахара через 2 часа после углеводной нагрузки, т. е. после еды) является более значимым фактором в развитии ИБС, чем уровень HbA1c. В настоящее время постпрандиальную гипергликемию рассматривают как независимый фактор развития ИБС при сахарном диабете.
В доказательство моих слов приведу цифры. Ряд исследований показал, что повышение сахара крови через 2 часа после еды (превышающее 9 ммоль/л) при нормальном тощаковом сахаре (менее 6,1 ммоль/л) и нормальном HbA1c сопровождалось двукратным увеличением риска ИБС и внезапной смерти. Поэтому, прежде всего, в оценке компенсации сахарного диабета нужно ориентироваться не на тощаковый уровень сахара или HbA1c, а на уровень сахара крови после еды.
А на самом деле, как обстоят дела? Большинство людей с сахарным диабетом ограничиваются редкими измерениями уровня сахара утром натощак и иногда сдают на гликированный гемоглобин, в то время как уровень своего постпрандиального сахара совершенно не знают.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС, стенокардия), сахарный диабет и липиды
Кроме этого, нарушение соотношения разных видов липидов (дислипидемия) также оказывает большое влияние на атерогенез. Даже предложен термин “диабетическая дислипидемия”.
Компонентами этой дислипидемии являются:
- повышение триглицеридов (гипертриглицеридемия)
- повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
- снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)
Повышение триглицеридов как фактор развития ИБС стало рассматриваться совсем недавно. В крупном исследовании доказано, что при повышении этих липидов повышается и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин на 30 %, а у женщин на 75 %.
Роль снижения уровня ЛПВП (хорошего холестерина) в развитии ИБС уже хорошо известна. При любом уровне ЛПНП (условно “плохого” холестерина) риск ишемической болезни сердца тем выше, чем ниже концентрация ЛПВП в крови. Снижение концентрации ЛПВП всего на 0,1 ммоль/л ведет к 1,5-кратному увеличению риска развития стенокардии и инфаркта миокарда.
Повышение фракции липопротеидов низкой плотности является независимым фактором риска ИБС. Повышенная атерогенность связана с их более длительной циркуляцией в крови. Малый размер частиц и высокая концентрация облегчает их проникновение в сосудистую стенку через эндотелий. Именно этот вид холестерина захватывается в стенке сосуда макрофагами, после чего этот комплекс (ЛПНП+макрофаг) превращается в пенистые клетки, из которых и состоит атеросклеротическая бляшка.
Гиперинсулинизм и поражение сосудов при ИБС
Одно вытекает из другого, т. е. изначальная инсулинорезистентность тканей приводит к еще большему выбросу инсулина поджелудочной железой, чтобы ее преодолеть, тем самым усиливая резистентность.
Повышение уровня инсулина (гиперинсулинемия) не проходит для организма просто так, бесследно. Высокий уровень инсулина является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и смерти от ИБС независимо от возраста, индекса массы тела, уровня артериального давления, глюкозы, холестерина, курения и физической нагрузки. Другими словами, высокий уровень инсулина увеличивает риск в любом случае, если он имеется.
Инсулин в большом количестве влияет на сосудистую стенку за счет влияния на свертывающую систему, при этом свертываемость ускоряется, повышается слипание тромбоцитов, что способствует образованию внутрисосудистых тромбов, которые могут образовываться на поврежденной атеросклеротической бляшке, тем самым способствуя перекрытию просвета сосуда.
А также избыток инсулина вызывает утолщение базального слоя стенки сосудов, еще больше сужая просвет.
Лечение сердца при сахарном диабете
Какой можно сделать вывод из данной статьи? Чтобы остановить или замедлить процесс атеросклероза коронарных сосудов (сосудов сердца), нужно:
- Нормализовать не только гликемию натощак, но и следить, чтобы сахар крови через 2 часа после еды был в пределах нормы (не более 7,8-8,0 ммоль/л).
- Нормализовать уровень липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности).
- Устранить инсулинорезистентность, а вместе с ней уйдет и гиперинсулинемия.
Когда степень сужения сосудов достиг критического уровня, а также имеются нестабильные бляшки, врачи рекомендую оперативное вмешательство. В настоящее время проводятся разные виды операций, например, коронарное шунтирование или стентирование сосудов сердца (см. картинку ниже).
Параллельно таким пациентам назначаются лекарства, которые влияют на тонус сосудов, расширяя их. К ним относят препараты нитроглицерина. Также при нестабильной бляшке назначаются лекарства стабилизирующие ее. В основном это статины.
Все эти меры применяются когда имеется запущенная ишемическая болезнь сердца. Для ее профилактики и на начальных стадиях достаточно изменение образа жизни и питания.
Об этом я говорю почти в каждой своей статье. Кто еще не в курсе, то подписывайтесь на обновления блога и будьте с нами. А на этом у меня все. Подписывайтесь на получение новых статей себе на E-mail и жмите кнопки социальных сетей прямо под статьей.
С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна
С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна
У пациентов с СД 2-го типа распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в 2-4 раза выше, чем у людей без СД.
Это обусловлено сочетанием многочисленных факторов риска атеросклероза: повышенным уровнем глюкозы в крови, нарушениями в липидном профиле, повышением артериального давления и активности свертывающей системы крови.
Атеросклероз и его проявления
Атеросклероз — заболевание крупных артерий, проявляющееся отложением бляшек из холестерина на внутренней поверхности артерий с постепенным сужением их просвета. С течением времени бляшки увеличиваются в размерах, становятся тверже и перекрывают кровоток и доставку кислорода к органам.
Наиболее значимыми проявлениями атеросклероза являются следующие:
Ишемическая болезнь сердца (нарушение кровотока в коронарных артериях, питающих сердце). Проявля ется возникновением стенокардии — болей в левой половине грудной клетки с распространением под лопатку, в ключицу, в левую руку, левую половину нижней челюсти. Иногда стенокардия может никак не проявляться из-за поражения сердечных нервов вследствие сахарного диабета. При полном прекращении кровотока в одной из коронарных артерий развивается инфаркт — гибель части сердечной мышцы;
- Инсульт или нарушение мозгового кровообращения — гибель участка мозга, которая развивается в результате полного прекращения кровотока по одному из сосудов головного мозга. Проявлениями инсульта могут быть параличи, нарушение речи, проблемы с мышлением и эмоциями;
- Поражение артерий нижних конечностей, которое может проявляться в виде перемежающей хромоты.
Факторы риска развития атеросклероза
Для профилактики развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний необходимо своевременное выявление и лечение основных факторов риска атеросклероза:
- артериальная гипертензия;
- нарушение липидного обмена;
- курение;
- нарушения в свертывающей системе крови.
Артериальная гипертензия
Повышение артериального давления отмечается практически у 90% пациентов с СД 2-го типа.
Измерение артериального давления необходимо проводить при каждом посещении врача, а в случае наличия артериальной гипертензии и приема препаратов — проводить самоконтроль артериального давления в домашних условиях.
Нормы артериального давления:
- 18-65 лет — 120-130/70-80;
- > 65 лет — 130-140/70-80.
К немедикаментозным методам лечения артериальной гипертензии относятся:
- расширение физической активности;
- снижение веса;
- ограничение потребления соли.
К медикаментозным методам, которые может назначить только врач, можно отнести:
- Регулярный прием антигипертензивных препаратов. Необходимо понимать, что антигипертензивная терапия не назначается «курсами», не принимается эпизодически при плохом самочувствии. Основная идея терапии — не допускать повышения артериального давления выше целевого.
Нарушения липидного обмена
Холестерин необходим организму для синтеза гормонов, витаминов, клеточных мембран. Соединяясь с белками, он образует частицы (липопротеиды) и переносится по организму.
Липопротеиды бывают «плохие» (атерогенные) — это липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), они отдают холестерин стенкам сосудов, способствуя развитию атеросклеротических бляшек, которые закупоривают сосуды и являются причиной развития инфаркта миокарда, инсульта и гангрены. Также в образовании бляшек принимают участие триглицериды (ТГ).
Определять липидный спектр нужно в лаборатории как минимум 1 раз в год, а при наличии дислипидемии и приеме лекарственных препаратов — при подборе терапии каждые 4-8 недель, в дальнейшем — 1 раз в год.
Целевой уровень холестерина ЛПНЛ зависит от степени сердечно-сосудистого риска.
Возможны два уровня рекомендаций:
- при очень высоком риске и прогрессировании атеросклероза < 1,8 ммоль/л
- при высоком сердечно-сосудистом риске <2,5 ммоль/л
Установить ваш целевой уровень поможет лечащий врач.
Курение
Курение является одним из наиболее серьезных факторов риска атеросклероза. Отказ от курения является одной из важнейших составляющих профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время существует медикаментозная терапия никотиновой зависимости.
Здравствуйте,дорогие читатели! Статистика показывает, что диабету часто сопутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы,такие как атеросклероз,ишемическая болезнь сердца,гипертоническая болезнь и т. д. Особенно это характерно для сахарного диабета 2 типа в сочетании с избыточным весом.
Коронарный атеросклероз
Артериальная гипертензия,гиперхолестеринемия,инсулинорезистентность,снижение продукции эстрогенов в постменопаузе,повышение уровня гомоцистеина и курение относятся к числу наиболее значимых факторов риска развития коронарного атеросклероза(поражение коронарных артерий сердца).
Риск раннего развития ишемической болезни сердца(ИБС) при сахарном диабете очень высок: он в 2-3 раза больше,чем среди населения в целом. К сожалению, и женщины,которые обычно больше мужчин устойчивы к развитию ИБС, при наличии диабета такую защиту теряют. Основу ИБС составляет атеросклеротическое поражение сердечных сосудов,важным формирующим фактором которого является нарушение жирового(липидного)обмена-дислипидемия. Наиболее известным и доступным для определения ее проявлением является повышение уровня холестерина в крови;менее известны,но также важны триглицериды и фракции холестерина.
В результате атеросклероза образуются атеросклеротические бляшки,которые могут повреждаться. Их повреждение сопровождается образованием различных по величине тромбов. Возникшие при этом симптомы зависят от того,в каком именно месте коронарной артерии расположена бляшка и от размера самой артерии. Наиболее опасными осложнениями являются стенокардия и инфаркт миокарда.
Закупорка коронарных артерий тромбом приводит к ишемии и некрозу миокарда
Другие проявления атеросклероза-поражение сосудов головного мозга,приводящее к нарушению памяти и умственной деятельности, и поражение ног.
Атеросклеротическое поражение ног
Поражение артерий приводит к нарушению кровоснабжения ног. Это более характерно для пожилых больных. Признаком такого поражения на выраженных стадиях являются боли в ногах при ходьбе. Они возникают в голенях даже после непродолжительной ходьбы и вы должны остановиться и ждать, пока боль пройдет,прежде чем продолжить путь. Такая картина называется “перемежающейся хромотой”.
Может беспокоить также зябкость стоп. В далеко зашедших случаях развивается омертвление тканей кончиков пальцев или пяточной области. Предрасполагает к развитию осложнений такого характера,кроме повышенного уровня холестерина крови, высокое артериальное давление и курение.
Возможно сочетание сосудистых нарушений с диабетической нейропатией. В этих случаях вероятность развития гангрены, а значит ампутации конечности,особенно велика.
Риск сердечно-сосудистых осложнений существенно возрастает при сочетании сахарного диабета и метаболического синдрома.
Риск сердечно-сосудистой смертности
Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний
Артериальная гипертония и дислипидемия подлежат обязательному контролю и лечению.
Каждому больному диабетом необходимо не реже одного раза в год проверять показатели липидного обмена и уровень артериального давления. Такая периодичность контроля достаточна только при нормальных показателях:
- общий холестерин ниже 5,2 ммоль/л( а по последним данным ниже 4,8 ммоль/л);
- верхнее систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт. ст.;
- нижнее(диастолическое) артериальное давление ниже 85 мм рт. ст.
Если уровни указанных параметров превышают норму,требуется более частый контроль и ,конечно,лечение.
Как правило, для лечения как гипертонии,так и дислипидемии назначаются медикаменты. Однако мощным инструментом воздействия на эти нарушения является также диета. Она может применяться как единственный метод лечения,если отклонения от нормы не сильно выражены, и является непременным фоном для применения лекарств. Еще один безмедикаментозный способ лечения-это физическая активность.
Благодаря изменению своего образа жизни вы в состоянии предотвратить сердечно-сосудистые осложнения при диабете. И не забывайте о контроле своего состояния и периодических врачебных осмотрах. Будьте здоровы!
Если статья была вам интересной,ставьте лайк. Подписывайтесь на мой канал,где много полезной информации о здоровье. До встречи!
Чем отличается сахарный диабет 1 и 2 типа
Как жить с сахарным диабетом
Когда назначают инсулин при сахарном диабете
Как правильно колоть инсулин
Как избежать осложнений при инсулинотерапии
Опасные последствия сахарного диабета:можно ли их предотвратить
Как правильно ухаживать за ногами при сахарном диабете
Как назначают инсулин при сахарном диабете
Правила самостоятельного изменения доз инсулина при диабете
Как определить,есть ли у вас метаболический синдром
Можно ли избавиться от метаболического синдрома
Холестерин: “плохой” или “хороший”
Как правильно измерять артериальное давление
Когда требуется срочная медицинская помощь:инфаркт миокарда
Одним из факторов риска ишемической болезни сердца является нарушение обменных процессов в организме, вызванное диабетом. При этом заболевании из-за инсулиновой недостаточности повышается содержание атерогенных жиров в крови.
К особенностям клинической картины стенокардии на фоне сахарного диабета относится частое развитие безболевых форм коронарной патологии, быстрое прогрессирование признаков, большая вероятность инфаркта миокарда и его осложнений. Для лечения нужно вначале компенсировать проявления диабета, так как без этого условия результат не может быть устойчивым.
Как взаимодействуют сахарный диабет и стенокардия
Высокий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы отмечается не только при истинном сахарном диабете, но даже у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, то есть на стадии предболезни. Причина такой предрасположенности – это роль инсулина в обменных процессах. Дефицит этого гормона приводит к таким последствиям:
- разрушается жировая ткань, а жирные кислоты поступают в кровь;
- повышается образование холестерина в печени;
- в крови нарушается соотношение между липопротеинами низкой и высокой плотности;
- кровь становится более густой, что провоцирует образование тромбов в сосудах;
- высокий уровень глюкозы симулирует связывание гемоглобина, это усиливает недостаток кислорода в тканях, в том числе и в миокарде.
Такое состояние возникает при слабой реакции рецепторов к инсулину. Поэтому в крови находится достаточное, а иногда даже избыточное содержание гормона, но он не может помочь клеткам усвоить глюкозу. Кроме этого, выброс антагонистов инсулина стимулирует утолщение сосудистой стенки и внедрение в нее холестерина.
Рекомендуем прочитать статью об одышке при стенокардии. Из нее вы узнаете о причинах появления патологии, одышке как проявлении сердечной недостаточности.
А здесь подробнее о лечении стенокардии напряжения.
В чем опасность 2 типа диабета в целом для сердца
Гипергликемия (высокий сахар в крови) при сахарном диабете приводит к повреждению внутренней оболочки сосудов, она становится уязвимой для прикрепления атеросклеротических бляшек. Нарушается кровоток по крупным и мелким артериям.
Поэтому диабетики часто страдают от множественного изменения коронарных сосудов, поскольку они становятся более плотными, а их расширение затрудняется. Высокая свертывающая активность крови и диабетическая миокардиопатия дополняют клиническую картину.
Вероятность приступов стенокардии и нарушения ритма у больных диабетом 2 типа вдвое выше, чем у их сверстников, а риск инфаркта возрастает в 5 раз.
Особенностью развития ишемии миокарда является бессимптомное течение. Это связано с разрушением части нервных волокон сердца. Из-за этого типичные симптомы возникают при уже запущенной стадии болезни. В связи с этим выделены такие неспецифические симптомы, которые считают эквивалентом болевого приступа:
- общая слабость,
- потливость,
- перепады давления крови,
- эпизоды затрудненного дыхания и сильного сердцебиения при обычной нагрузке,
- перебои в работе сердца.
Появление подобных признаков может быть основанием для более детального обследования. Рекомендуется пройти полный диагностический комплекс таким категориям больных сахарным диабетом:
- с высоким артериальным давлением;
- имеющим избыток веса;
- после 45-летнего возраста;
- при обнаружении в крови повышенных уровней холестерина, триглицеридов, жиров низкой плотности;
- страдающим нейропатией нижних конечностей, ретинопатией и нефропатией;
- курящим;
- ведущим малоподвижный образ жизни.
Доказано, что примерно у половины таких больных обнаруживается ишемическая болезнь, даже при отсутствии ее симптомов. Опасность безболевой ишемии миокарда возрастает при развитии инфаркта. Он характеризуется обширной площадью, глубоким проникновением через всю толщину сердечной мышцы, частыми осложнениями в виде аневризмы, разрыва сердца, трудно поддающимися лечению нарушениями ритма и тяжелой декомпенсацией кровообращения.
Выявление ишемической болезни на ранних стадиях помогает продлить жизнь больных. Учитывая скрытое течение начального периода болезней сердца у диабетиков, их нужно изначально рассматривать как потенциальных пациентов кардиологического профиля, поэтому при отсутствии явных признаков показаны нагрузочные пробы при проведении ЭКГ или УЗИ сердца, МРТ и КТ, ангиография.
Что лечить в первую очередь и как
Успех лечения ишемической болезни сердца у больных диабетом полностью зависит от того, насколько удается при помощи диеты и медикаментов компенсировать проявления сахарного диабета.
При этом для миокарда низкий сахар в крови почти также опасен, как и высокий.
Критериями компенсации диабета служит гликемия в пределах 5,3 — 7,7 ммоль/л. Если пациент находится на инсулине, то его доза или кратность введения должны быть увеличены до достижения целевого уровня сахара в крови.
Тяжелое течение ишемической болезни, аритмия, нестабильная стенокардия и недостаточность кровообращения служат показанием для перевода больных диабетом 2 типа на препараты инсулина.
Они могут назначаться вместе с таблетками, или пациент полностью переходит на интенсифицированную схему инсулинотерапии.
Кроме стабилизации сахара в крови на показателях, близких к норме, план лечения диабетиков со стенокардией и аритмией включает такие направления:
- поддержание артериального давления не выше 130/80 мм рт. ст.,
- нормализация частоты пульса и восстановление синусового ритма,
- понижение холестерина крови,
- восстановление адекватной свертывающей активности,
- профилактика тромбообразования,
- назначение препаратов для расширения коронарных сосудов и антиоксидантов,
- ликвидация проявлений сердечной недостаточности.
Профилактика риска заболеваний
Так как смертность среди больных сахарным диабетом в преобладающем числе случаев связана с нарушением коронарного или мозгового кровообращения, то ,чтобы понизить риск возникновения и прогрессирования болезней сосудов, нужно придерживаться рекомендаций эндокринолога.
Для диабетиков развитие осложнений, в том числе ангио- и кардиопатии, связано с соблюдением приема медикаментов и правильным питанием. При этом оба эти фактора практически равноценны. Доказано, что низкоуглеводная диета не только помогает контролировать течение сахарного диабета, но и защищает сосуды от резких перепадов концентрации глюкозы в крови.
Основными правилами диетического питания при стенокардии и диабете являются:
- исключение простых углеводов – сахар и мука, все продукты с их содержанием;
- отказ от жирных сортов мяса, рыбы, субпродуктов, кулинарных жиров, сливочного масла, жирного творога, сливок и сметаны;
- достаточное включение в меню свежих овощей, несладких ягод, фруктов;
- при составлении рациона нужно учитывать гликемический индекс продуктов (не выше 55);
- если есть избыток веса, то обязательно снизить калорийность питания и проводить разгрузочные дни.
Важным направлением в профилактике заболеваний сосудов является дозированная физическая активность. Ее минимальным уровнем считают общую продолжительность в 150 минут за неделю. Это могут быть пешие прогулки в среднем темпе, плавание, йога, лечебная физкультура.
Рекомендуем прочитать статью о снятии приступа стенокардии. Из нее вы узнаете о стабильной стенокардии и ее приступах, формах патологии, других причинах боли за грудиной.
А здесь подробнее об инфаркте миокарда при сахарном диабете.
Стенокардия при сахарном диабете имеет скрытое течение и быстрое прогрессирование. Из-за нарушений иннервации и кровообращения в сердечной мышце болевого синдрома может не быть. Поэтому ишемическая болезнь выявляется на стадии выраженных изменений в коронарных сосудах.
Для того чтобы правильно и как можно раньше поставить диагноз, требуется полное обследование с использованием нагрузочных тестов. Лечение таких пациентов предусматривает компенсацию диабета, поддержание нормального давления, холестерина в крови, показателей свертывающей системы.