Сахарный диабет беременность и диабетическая фетопатия федорова м в

Диабетическая фетопатия и перинатальная патология при беременности, осложненной гестационным сахарным диабетом

Автор: Бурумкулова Фатима Фархадовна, Троицкая М.В., Петрухин В.А., Башакин Н.Ф., Аксенов А.Н., Котов Ю.Б.

Бесплатный доступ

Гипергликемия во время беременности ассоциирована с развитием преэклампсии, рождением крупного плода, экстренным кесаревым сечением, родовым травматизмом, неонатальной гипогликемией. Цель. Изучить влияние материнской гликемии на частоту формирования диабетической фетопатии и тяжесть поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Материалы и методы. Обследована 451 беременная с (ГСД) и их новорожденные. Инсулинотерапию получали 43,5% женщин. Ретроспективно пациентки были разделены на три группы в зависимости от выраженности признаков диабетической фетопатии (ДФ) у их новорожденных. Проанализировано 9507 измерений уровня глюкозы крови у беременных с ГСД (дневники самоконтроля и результаты лабораторного обследования). Результаты и обсуждение. Частота тяжелой формы диабетической фетопатии составила 8,4%. Установлено, что у беременных, родивших детей с гепатоспленомегалией и кардиопатией, имела место поздняя диагностика ГСД, а также наиболее высокий уровень гликемии в течение беременности: 6,2 (5-7,4) ммоль/л. Выраженность признаков диабетической фетопатии новорожденных определяется уровнем глюкозы крови натощак и через 1 час после еды. Тяжесть поражения центральной нервной системы у новорожденных зависела, прежде всего, от уровня материнской гликемии и тяжести диабетической фетопатии. Заключение. Установлена зависимость тяжести ДФ и неврологических нарушений у детей, родившихся у матерей с ГСД, от своевременности постановки диагноза, степени компенсации углеводного обмена и адекватности инсулинотерапии. Проведение сплошного скрининга на ГСД, «жесткие» критерии компенсации (гликемия натощак менее 5,1 ммоль и через 1 час после еды менее 7,0 ммоль/л) и своевременная инициация инсулинотерапии могут значительно улучшить перинатальный исход у детей.

Беременность , гликемия , гестационный сахарный диабет , диабетическая фетопатия , макросомия

Использованные источники: readera.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Корица похудение и сахарный диабет

  Стандарт мед.помощи больным сахарным диабетом

Диабетическая фетопатия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Диабетическая фетопатия – заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [2].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: новорожденные дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Выделяют два симптомокомплекса:
• диабетическая эмбриофетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и включающий, кроме характерного внешнего вида, пороки развития;
• диабетическая фетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и не сопровождающийся пороками развития.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
• инсулинозависимый диабет (СД I типа) у матери во время беременности, как правило, протекает с осложнениями – периоды гипергликемии и кетоацидоза сменяются периодами гипогликемии, прогрессируют сосудистые поражения;
• у 1/3-1/2 женщин с СД беременность протекает с гестозом и другими осложнениями;
• у беременных с сосудистыми осложнениями, как правило, развивается маточно-плацентарная недостаточность, и плод соответственно развивается в условиях хронической гипоксии.

Физикальное обследование:
• макросомия ‒ рождение ребенка с массой тела более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода;
• по внешнему виду новорожденные с ДФ напоминают больных с синдромом Кушинга: при длинном ожиревшем туловище, конечности кажутся короткими и тонкими, а на фоне широкой грудной клетки голова ‒ маленькой; лицо лунообразное, с выступающими полными щеками, кожные покровы ярко-красного цвета или багрового оттенка, периферический (кистей и стоп) и периоральный цианоз, обильный волосяной покров на голове, а также темный пушок на плечах, ушных раковинах, иногда на спине, нередко имеются отеки на спине, реже на конечностях;
• синдром каудальной дискинезии (отсутствие или гипоплазия крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей), пороки развития мозга, обратное расположение органов, удвоение мочеточников, аплазия почек, ВПС (транспозиция магистральных сосудов), аненцефалия.

Основные проблемы у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом:
– асфиксия, родовая травма, респираторный дистресс синдром, кардиомегалия, кардиопатия, полицитемия стойкая гипогликемия, гипокалиеимия, гипомагниемия, гипербилирубинемия;
– тромбогеморрагический синдром из-за: полицитемии, способствующей развитию гипервязкости крови и сладж-синдрома, особенно в условиях гипоксии; это обусловливает нарушение микроциркуляции, повышающей риск гипоксически-ишемических поражений ЦНС, способствует развитию язвенно-некротического энтероколита и дыхательных нарушений, тромбоза сосудов почек, тромбоза печёночных вен.

Лабораторные исследования:
В клиническом анализе крови – полицитемия;

Биохимический анализ крови:
• уровень глюкозы снижается менее 2,2 ммоль/л;
NB! Определение уровень глюкозы в крови через 30-60 минут после рождения и в течение первых 3-х суток – через каждые 3-4 часа, далее до 6 дня 1 раз в день перед кормлением.
• при затянувшейся желтухе – непрямая гипербилирубинемия;
• возможны гипокальциемия (снижение уровня кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных или снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных);
• гипомагниемия (снижение уровня магния в сыворотке крови менее 0,66 ммоль/л);
• КОС крови: декомпенсированный метаболический ацидоз.

Инструментальные исследования:
• ЭХО-КГ и ЭКГ – при подозрении на кардиопатию и ВПС;
• рентгенограмма легких при развитии дыхательных нарушений, сердца (других частей тела по необходимости).

Показания для консультации специалистов: при диагностике пороков развития сердца, почек, патологии ЦНС и др., новорожденного обследуют кардиолог, невролог, нефролог для обсуждения тактики ведения. При необходимости привлекают эндокринолога.

Использованные источники: diseases.medelement.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Продолжительность жизни больных с сахарным диабетом

  Стандарты помощи больным сахарным диабетом

Сахарный диабет и беременность

Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода

• Среди всех беременных – 4 – 12% пациенток сахарным диабетом
• Нарушения внутриутробного развития плода (диабетическая фетопатия, внутриутробная инфекция, уродства и др.) – 100%
• Младенческая заболеваемость – 80%
• Младенческая смертность превышает общепопуляционные показатели в 5 – 6 раз

Физиологические изменения обмена веществ во время беременности

Особенности углеводного обмена у беременных с сахарным диабетом

Факторы риска для плода при сахарном диабете

• Высокая перинатальная смертность
• Врожденные пороки развития
  • (чаще в 2 — 4 раза)
• Неонатальные осложнения
• Риск развития сахарного диабета 1 типа в течение жизни:
  • 3% — при СД 1 типа у матери
  • 5% — при СД 1 типа у отца
  • 30% — при СД 1 типа у обоих родителей

Антенатальная патология

Проявления диабетической фетопатии

• Врожденные пороки развития:
  • кишечный свищ
  • открытые артериальный проток или овальное окно
  • расщелины губы, неба, позвоночника, уретры
  • крипторхизм
  • гипоплазии и дисплазии отдельных органов
• Опережение внутриутробного развития плода
• Задержка внутриутробного развития

Проявления диабетической фетопатии (неонатальный период – 1 неделя после родов)

• Функциональная и морфологическая незрелость новорожденного
• Новорожденные высокого риска
• Травматизм во время родов
• Асфиксия
• Дыхательные расстройства
• Интранатальная и постнатальная гибель плода

Фенотипические признаки диабетической фетопатии

• Макросомия
• Диспластическое ожирение
• Лунообразное лицо
• Заплывшие глаза
• Гипертрихоз
• Пастозность
• Диспропорции
• Кардиомиопатия
• Гепатомегалия
• Спленомегалия

Метаболические нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни

• Гипогликемия
• Гипербилирубинемия
• Гипокалиемия
• Гипокальциемия
• Гипомагнезиемия
• Полицитемия
• Тромбоцитопения

Отдаленные последствия для потомства матерей с СД 1 (М.В.Федорова и соавт.)

Осложнения, развивающиеся во время беременности у матерей с прегестационным сахарным диабетом

• Декомпенсация СД
• Поздний гестоз
• Артериальная гипертензия беременных
• Пиелонефрит и другие виды инфекций
• Многоводие
• Преждевременные роды
• Аномалии родовой деятельности
• Травматизм во время родов
• Родоразрешение путем кесарева сечения
• Послеродовые осложнения
• Гипогалактия
• Прогрессирование поздних осложнений СД
• Материнская смертность

Механизмы прогрессирования диабетической ретинопатии во время беременности

Механизмы прогрессирования диабетической нефропатии во время беременности

• Гестоз II половины беременности
• Инфекции мочеполовых путей
• Ограничение применения нефропротективных препаратов (ингибиторы АПФ, АРА)

Зачатие нежелательно при:

• уровне Hb A1c > 7%
• тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, клиренсом креатинина менее 90 мл/мин, суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией
• пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной фотокоагуляции
• наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.)

Медицинские показания для искусственного прерывания беременности у беременных с сахарным диабетом (приказ № 736 от 3 декабря 2007г.)

Тактика лечения при планировании беременности (определяет эндокринолог-диабетолог)

• Информация о риске для матери и плода
• Планирование беременности
• Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия:
  • глюкоза плазмы натощак до 6,1 ммоль/л
  • глюкоза плазмы через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л
  • Hb A1c менее 6,0%
• Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия (хумалог, новорапид)
• Лечение ретинопатии
• Антигипертензивная терапия (отменить ингибиторы АПФ или АРА)
• Отказ от курения

Тактика в период беременности (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)

• Соблюдение адекватной диеты:
  • калорийность:
    • 1-й триместр – 30 ккал/кг
    • 2-3-й триместр – 35-38 ккал/кг
  • состав:
    • белки – 15%
    • жиры – 30%
    • углеводы – 55%
  • потребление белка:
    • 1,5 – 2,0 г/кг
• Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия (хумалог, новорапид)

Регулярный контроль гликемии

• глюкоза плазмы натощак – до 6,1 ммоль/л
• глюкоза плазмы через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л
• Hb A1c менее 6,0%

• Осмотр глазного дна 1 раз в триместр
• Наблюдение гинеколога и диабетолога
  • измерение веса, АД, общий анализ мочи
    • до 34 нед беременности – каждые 2 недели
    • после 34 недели – еженедельно
• Антенатальная оценка плода (акушер-гинеколог)

Антенатальная оценка состояния плода

Необходимые госпитализации (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)

Во время беременности противопоказаны:

• Любые таблетированные сахороснижающие препараты
• Ингибиторы АПФ или АРА
• Ганглиоблокаторы
• Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды)
• Статины

Антигипертензивная терапия во время беременности

• Препарат выбора – метилдопа (допегит)
• При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:
  • блокаторы кальциевых каналов
  • β1-селективные адреноблокаторы
  • диуретики по строгим показаниям
    • ОПН
    • отек легких
    • сердечная недостаточность

Тактика родоразрешения (определяет акушер-гинеколог)

• Плановая госпитализация
• Оптимальный срок родоразрешения — 38 – 40 недель
• Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов

Тактика после родов (определяет эндокринолог)

• Снижение потребности в инсулине
• Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии)
• Контроль компенсации СД, осложнений, веса и АД
• Контрацепция 1,0 – 1,5 года

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет — это нарушение толерантности к глюкозе или СД впервые возникшие или выявленные во время беременности.

Развивается у 2% беременных.

Ранее выявление гестационного СД важно по 2 причинам:

1. На фоне гестационного СД увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии
2. У 40% женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6 – 8 лет развивается клинический диабет

Факторы риска гестационного СД

• Избыточный вес (> 20% от идеального) (Калькулятор допустимой прибавки веса в течение беременности, Калькулятор индекса массы тела — ИМТ)
• СД 2 типа у близких родственников
• ГСД в анамнезе
• Нарушенная толерантность к глюкозе
• Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности
• Многоводие и/или крупный плод в анамнезе
• Рождение ребенка весом более 4500 г или мертворождение в анамнезе
• Быстрая прибавка веса во время данной беременности
• Возраст женщины старше 30 лет

Группы риска развития гестационного диабета

Диагностика и скрининг гестационного СД

Диагностические критерии гестационного СД:

• глюкоза плазмы венозной крови натощак
  • ≥ 7,0 ммоль/л
• глюкоза капиллярной крови натощак
  • ≥ 6,1 ммоль/л
• глюкоза крови при случайном измерении или через 2 часа после нагрузки глюкозой
  • ≥ 7,8 ммоль/л

Лечение гестационного сахарного диабета

• Диета
• Генноинженерные человеческие инсулины:
  • при уровне гликемии натощак > 5,3 ммоль/л и через 2 часа после еды > 6,7 ммоль/л на фоне соблюдения диеты
  • критерии компенсации углеводного обмена такие же как при манифестном СД

Тактика наблюдения после беременности

• Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45 – 60 день после родов
• При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в год
• При выявлении НТГ – 1 раз в 3 месяца

Жигжитова Евгения Батоевна
ассистент кафедры терапии ФПК и ППС, к.м.н.
02.03.2011 г.

Использованные источники: chitamed.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Сахарный диабет физические нагрузки 1 тип

  Стандарт мед.помощи больным сахарным диабетом

5. Особенности течения сахарного диабета во время беременности

Течение сахарного диабета при беременности отличается значительной лабильностью и волнообразным характером, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемии.

В первые недели беременнос­ти у большинства больных отмечается улучшение толерантности к углево­дам, поэтому требуется снижение дозы инсулина.

Ко второй половине беременности из-за повышенной активности контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, плацентарный лактоген, пролактин) толерантность к углеводам ухудшается: повышаются гликемия и глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. К этому времени потребность в инсулине значительно возрастает.

К концу беременности в связи со снижением уровня контринсулярных гормонов толерантность к углеводам вновь улучшается.

В родах у беременных с сахарным диабетом могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидоз, связанные с родовым стрессом, так и гипогликемия, обусловленная усиленной мышечной деятельностью.

В первые дни после родов, особенно после абдоминального родоразрешения, гликемия снижается, но к 4—5-му дню восстанавливается обычный для каждой больной уровень сахара крови.

Все эти сдвиги в обмене веществ не могут не сказываться на течении беременности и родов.

6. Течение беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете

Первая половина беременности у большинства больных протекает без особых осложнений. Однако при диабете частота самопроизвольных абортов (15 %) превышает таковую у лиц без диабета. Кроме того, с ранних сроков беременности могут прогрессировать сосудистые осложнения диабета, что иногда требует прерывания беременности.

Во второй половине беременнос­ти значительно возрастает частота таких акушерских осложнений, как:

позд­ний гестоз (50—80 %),

угроза преждевременных родов (8—12 %),

гипоксия плода (8—12 %),

Урогенитальная инфекция заметно ухудшает течение беременности, также способствуя раз­витию многих акушерских осложнений (самопроизвольный аборт, поздний гестоз, преждевременные роды и т.д.).

Течение родов при диабете часто осложняется:

несвоевременным излитием околоплодных вод (20—30 %),

слабостью родовых сил (10—15 %),

нарастанием гипоксии плода,

формированием функционально узкого таза,

затрудненным рождением плечевого пояса (6-8 %).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия и инфекции (эндометрит и др.). Кроме того, часто обостряется инфекция мочевыводящих путей и почек.

7. Влияние сахарного диабета матери на развитие плода и новорожденного

7. 1. Диабетическая фетопатия

Неблагоприятное влияние СД матери на плод проявляется формированием у него симптомокомплекса так называемой диабетической фетопатии. Диабетическая фетопатия – симптомокомплекс, включающий характерный внешний вид, ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту пороков развития, функциональную незрелость органов и систем плода, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность.

По своему внешнему виду новорожденные напоминают больных с синдромом Иценко—Кушинга: цианоз, отечность, большой живот и чрезмерно развитый подкожный жировой слой, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, выраженный гипертрихоз. Обращают на себя внимание непропорциональность телосложения: длинное туловище, короткая шея, маленькая головка. Окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса. Частота диабетической фетопатии зависит от типа и степени компенсации сахарного диабета у матери, наличия сосудистых осложнений, акушерской и экстрагенитальной патологии. У беременных с ИЗСД и сосудистыми осложнениями частота диабетической фетопатии достигает 75,5 %, тогда как при ГСД она значительно ниже (40 %).

Вызванная гипергликемией матери активация секреторной активности β — клеток поджелудочной железы плода сопровождается активацией симпатико-андреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. У таких плодов выявлены более высокая концентра­ция ИРИ и С-пептида в пуповинной крови, увеличение числа и чувстви­тельности инсулиновых рецепторов, большее содержание АКТГ и глюкокортикоидов. Дезорганизация гормональных систем у плода особенно выра­жена в случае декомпенсированного диабета у матери. Происходит неравномерное и неполноценное развитие органов и функцио­нальных систем плода. Рано развившаяся секреторная активность инсулярного аппарата плода сопровождается увеличением массы сердца, надпочеч­ников, селезенки,