Сахарный диабет у детей э п касаткин

В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, отмечается выраженная тенденция к росту заболеваемости сахарным диабетом 1 типа именно в данной возрастной группе. Все чаще заболевают дети на первом и втором году жизни. Эти дети проживут практически всю свою жизнь с сахарным диабетом. Следовательно, мы (врачи и родители) с первых дней заболевания должны быть озабочены тем, чтобы эти дети могли прожить, без специфических осложнений сахарного диабета, долгую и активную жизнь.

Первая задача, которую мы должны решить, – понять причину нестабильного течения заболевания у таких малышей и научиться, несмотря на возрастные особенности, добиваться стабильного течения заболевания. Задача очень сложная, но ее вполне можно решить совместными усилиями врачей и семьи.

Основная причина нестабильного течения заболевания в этом возрастном периоде – склонность к развитию гипогликемических состояний. Более того, гипогликемии у детей младшего возраста, как правило, не распознаются («нераспознанные» гипогликемии).

Последствием «нераспознанной» гипогликемии являются постгипогликемическая гипергликемия и, в связи с этим, – значительная вариабельность суточной гликемии и нестабильное течение заболевания. В этом возрасте основной причиной частых гипогликемий является высокая чувствительность к инсулину Основная же причина того обстоятельства, что гипогликемии у детей данного возраста в подавляющем большинстве случаев не распознаются, – незрелость мозга.

С целью понимания механизма формирования «нераспознанной» гипогликемии и тяжелых последствий подобных гипогликемий необходимо владеть информацией о характере реакции зрелого мозга и особенностях реакции мозга ребенка младшего возраста (незрелый мозг) на снижение уровня гликемии.

Реакция зрелого мозга на гипогликемию В ответ на снижение уровня гликемии и, как следствие, – голодание мозга, включается механизм контррегуляции, т.е.

повышается уровень контринсулиновых гормонов (глюкагон, адреналин и др.), способствующих выходу глюкозы из печени с целью нормализации уровня сахара крови. В ответ на голодание мозга и повышение уровня адреналина в крови формируются клинические (узнаваемые) симптомы гипогликемии: неадекватное поведение, сонливость, страх, потливость, бледность кожных покровов, учащение пульса, повышение артериального давления, тремор пальцев рук и туловища.

Появление клинических симптомов гипогликемии заставляет больного (окружающих) принять соответствующие меры: исследовать уровень гликемии, принять дополнительную порцию углеводов. Таким образом, опасность дальнейшего снижения уровня гликемии ликвидируется.

У маленьких детей мозг, в силу его незрелости, не в состоянии распознать гипогликемию и, как следствие,

не запускается механизм контррегуляции;
не формируются клинические симптомы гипогликемии.

Отсутствие характерных симптомов гипогликемии является причиной бездействия окружающих: не исследуется уровень гликемии, не принимаются меры по повышению уровня гликемии.

Только в тех случаях, когда гипогликемия достигает опасного для жизни уровня, у большинства детей срабатывает механизм контррегуляции и повышается уровень гликемии. Однако, как правило, уровень подобной гликемии значительно превышает нормальные показатели постгипогликемическая гипергликемия. Нередко цифры гликемии достигают очень высоких значений (25-30 ммоль/л). При этом обращает на себя внимание, что общее состояние ребенка, как правило, не соответствует инсулинодефицитному характеру гипергликемии: больной не предъявляет жалобы и не имеет симптомов, характерных для подобной гипергликемии.

Постгипогликемическая гипергликемия, даже после единственной «нераспознанной» гипогликемии, может держаться в течение нескольких часов, а иногда и нескольких дней. Это позволяет окружающим считать гипергликемию инсулинодефицитной и наращивать дозу инсулина.

Подобная терапевтическая тактика не улучшает показатели гликемии и, напротив, – значительно ухудшает течение заболевания. Длительно завышенная доза инсулина приводит к серийному характеру «нерас- познанных» гипогликемий и, как следствие, – к длительному характеру постгипогликемической гипергликемии. Ежедневные исследования гликемии (несколько раз в день), как правило, не позволяют выявить гипогликемию.

Лишь суточное мониторирование глюкозы крови каждые 5 минут довольно часто выявляет гипогликемический уровень гликемии или выраженное падение уровня гликемии и, как следствие, – длительное значительное повышение уровня глюкозы крови.

Длительный характер лечения избыточными дозами инсулина может сопровождаться клиническими симптомами хронической передозировки инсулина: течение сахарного диабета становится крайне нестабильным, резко повышается аппетит, имеет место прибавка в весе, непереносимость физических нагрузок, повышенная раздражительность, склонность к депрессивным состояниям.

Итак, причины нестабильного течения заболевания в данной возрастной группе понятны: склонность к развитию «нераспознанных» гипогликемий.

Длительный характер постгипогликемической гипергликемии не позволяет увязать нестабильное течение сахарного диабета с избыточной дозой инсулина. Как правило, это приводит к дальнейшему увеличению дозы инсулина. Из этого можно сделать очень важный вывод: при лечении детей младшего возраста следует всегда помнить о высокой чувствительности к инсулину в этом возрасте. Длительная передозировка инсулина с частыми гипогликемиями у маленького ребенка с незрелым мозгом очень опасна по двум причинам. С одной стороны, гипогликемия и патологическая постгипогликемическая гипергликемия являются причиной нестабильного течения заболевания, с другой, – частые гипогликемии и длительная гипергликемия отрицательно влияют на развитие мозга, особенно у ребенка в возрасте до 6 лет, и, следовательно, снижают интеллектуальные возможности ребенка.

Какова же наша цель и каковы наши возможности при лечении детей младшего возраста? Основная цель при лечении больного сахарным диабетом в любом возрасте – достижение стабильной компенсации заболевания. Это гарантирует больному существенное снижение риска развития осложнений сахарного диабета и, следовательно, – высокое качество жизни. Учитывая, что основной причиной нестабильного течения заболевания у детей младшего возраста являются частые гипогликемии, следует признать основной задачей при лечении детей этого возраста – предупреждение гипогликемических состояний со всеми вытекающими из этого последствиями.

Единственная возможность предупредить развитие гипогликемии – адекватная инсулинотерапия, максимально имитирующая эндогенную секрецию инсулина. При подборе и контроле суточной дозы инсулина следует помнить, что потребность в инсулине в этой возрастной группе невелика, а гипогликемии, как правило, протекают бессимптомно и потому не распознаются. С учетом этих особенностей, суточная доза инсулина (у детей без кетоацидоза) на первом году заболевания не должна превышать 0,5 ЕД/кг массы тела, в дальнейшем – не более 0,7 ЕД/кг/сут., а контроль гликемии должен проводиться значительно чаще, чем в других возрастных группах, особенно на фоне активной двигательной нагрузки (прогулки).

Адекватность инсулинотерапии зависит не только от дозы инсулина, но и от фармакокинетических и фармакодинамических свойств используемого препарата.

В качестве болюсных препаратов в данной ситуации показаны уль- тракороткие препараты аналогов инсулина. Именно эти препараты способны максимально синхронизировать прием пищи и активность инсулина и, тем самым, усвоить принятую пищу и предупредить возможность развития гипогликемии в перерывах между приемами пищи. Эти качества ультракоротких аналогов инсулина важны для больных на любом этапе заболевания, но у детей младшего возраста эти качества препарата особенно ценны, т.к. предупреждают склонность к развитию гипогликемий в дневные часы.

В качестве базальной терапии у детей младшего возраста также предпочтительны аналоги инсулина пролонгированного действия. Эти препараты не имеют выраженных пиков активного действия и, тем самым, снижают риск развития гипогликемических состояний, особенно в ночные часы. Итак, аналоги инсулинов в адекватных дозах реально снижают риск развития опасных гипогликемии у детей младшего возраста.

В настоящее время активно обсуждается очень важный, на наш взгляд, вопрос – повышение уровня целевых значений гликемии и гликированного гемоглобина у детей младшего возраста. Это обусловлено тем, что, во-первых, у больных в данной возрастной группе имеет место высочайший риск развития гипогликемических состояний, во- вторых, незрелый мозг ребенка более уязвим к эффектам гипогликемии. В связи с чем возникает естественное желание «держать» ребенка на более высоких цифрах гликемии. Так, Американская диабетологическая ассоциация (АДА-2007 г.) предлагает повысить уровень целевых значений гликемии до 10 ммоль/л перед едой, до 11 ммоль/л перед сном и гликированного гемоглобина до 8,5% для детей младшего возраста.

Сахарный диабет у детей э п касаткин

Основанием для подобных рекомендаций послужили хорошо известные факты:

трудность в достижении целевых значений уровня гликемии и гликированного гемоглобина без риска развития гипогликемии;
отсутствие специфических осложнений сахарного диабета у большинства детей в допубертатном периоде.

С последним аргументом трудно согласиться. Действительно, в до- пубертатном периоде осложнения регистрируются достаточно редко даже в тех случаях, когда ребенок длительно находится в состоянии декомпенсации заболевания.

Однако это не значит, что в пубертате именно у этих детей в первую очередь и проявятся специфические осложнения сахарного диабета.

Дело в том, что значительную роль в развитии сосудистых осложнений играет временной фактор. У детей младшего возраста, с хорошими по возрасту сосудами, требуется больше времени для формирования характерных сосудистых осложнений сахарного диабета.

На наш взгляд, снижение требований к целевым (более правильно- допустимым) значениям возможно лишь как временная мера и лишь в тех случаях, когда уже запущен механизм патологической контррегуляции. При достижении более стабильного течения заболевания необходимо постепенно повышать требования к уровню гликемии и гликированного гемоглобина с тем, чтобы достичь целевых значений этих показателей.

Врачи, дети более старшего возраста, подростки и члены семьи должны четко знать: только уровень гликемии и гликированного гемоглобина, максимально соответствующие нормальному, в отсутствие патологической вариабельности суточной гликемии, реально гарантируют значительное снижение риска сосудистых осложнений в дальнейшем.

Итак, достижение целевых значений уровня гликемии, суточной вариабельности гликемии, гликированного гемоглобина и, следовательно, стабильной компенсации заболевания у детей младшего возраста очень сложная, но, при соблюдении определенных условий, вполне решаемая задача. Каковы же эти условия? Самое главное условие – глубокое понимание всеми участниками лечебного процесса причины нестабильного течения заболевания в данном возрасте. Это позволит грамотно решать вопросы профилактики гипогликемических состояний.

С этой целью необходимо:

поддерживать суточную дозу инсулина в пределах (не более!) 0,5 ЕД/кг в течение года после выявления заболевания и не более 0,7 ЕД/кг в ближайшие годы после заболевания;
уметь синхронизировать дозу инсулина с приемом пищи и физическими нагрузками;
отдавать предпочтение в этом возрасте аналогам инсулина (!);
чаще исследовать уровень гликемии, особенно на фоне физических нагрузок.

Но, пожалуй, самое главное условие достижения стабильной компенсации заболевания – совместные усилия врача и семьи при полнейшем взаимопонимании сторон.

Роль врача, в первую очередь, сводится к обучению семьи вопросам, объясняющим:

причины нестабильного течения заболевания в этом возрасте;
возможность выхода из данной ситуации.

Помимо обучения, врач должен систематически контролировать качество самоконтроля заболевания, который проводится в семье с целью достижения целевых значений гликемии, ее вариабельности и гликированного гемоглобина.

Роль семьи сводится к четкому выполнению рекомендаций врача по самоконтролю заболевания (контроль синхронизации инсулинотерапии с питанием и физическими нагрузками) и неформальному ведению дневника для того, чтобы эти записи смогли в дальнейшем ответить на многие вопросы, возникающие в процессе лечения. Таким образом, у Вас сформируется индивидуальный учебник по особенностям сахарного диабета у Вашего ребенка.

Источник

Диагноз «сахарный диабет» – это шок для всех членов семьи, который с течением времени сменяется растерянностью и недоумением. К сожалению, за последнее десятилетие сахарный диабет у детей и подростков все чаще встречается в детской эндокринологии.

Заболеваемость этим сложным недугом значительно выросла, особенно это касается дебюта болезни в раннем и детском возрасте – I тип и выявления инсулинорезистентности и диабет подростков. Доказанным фактом считается, что этот серьезный недуг развивается у генетически предрасположенных людей.

Важно знать как факторы риска, так и критерии диагностики этой болезни у детей и подростков

Почему возникает заболевание

Эндокринные заболевания развиваются в связи с повышенной или пониженной продукцией какого-либо гормона, а также при нарушении транспорта гормона к тканям-мишеням, разрушении гормона или несовершенных механизмах взаимодействия гормонов с рецепторами клеток.

Чаще всего у детей и подростков встречаются диабет I или II типа, имеющие различные факторы риска, особенности проявления и терапии болезни.

Особенности развития патологии у детей

Сахарный диабет I типа, который чаще возникает в детском возрасте связан с нарушением продукции инсулина специфическими бета-клетками, которые расположены в определенных зонах поджелудочной железы. Он снижает уровень глюкозы.

Инсулин является своеобразным «ключом», который открывает вход для глюкозы из кровяного русла внутрь клетки. При возникновении болезни глюкоза не может попасть внутрь клетки, а ее большое накопление в крови с одной стороны вызывает энергетическое голодание тканей, а с другой повреждение сосудов и нервов из-за раздражения высокими показателями сахара и токсическими продуктами распада жиров.

При диабете I типа отмечается постепенное разрушение эндокринного аппарата поджелудочной железы (остров Лангенганса).

Болезнь возникает в результате аутоиммунной реакции, которая вызывает дисфункцию и разрушение бета-клеток

Процесс разрушения начинается при отрицательном действии диабетогенных факторов задолго по появления первых признаков и симптомов диабета.

Степень риска развития болезни на сегодняшний день можно оценить с помощью иммунных и генетических маркеров, особенно у родственников первой линии родства – аутоантитела к островковым клеткам и комбинации аллелей HLA-DQA1/DQB1. Также при необходимости проводят специфический тест анализа секреции инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы (только в специализированных центрах).

Определение диабетогенных факторов и максимально возможное их устранение воздействия на организм считается первичной профилактикой диабета у ребенка.

К ним относятся:

внутриутробные вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз);
тяжелое течение вирусных инфекций (корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, энтеровирусные инфекции, особенно КОКСАКИ и ЕКНО);
неправильное питание в раннем возрасте – раннее введение в рацион грудных детей питательных смесей, содержащих белки коровьего молока или глиадин (белок ячменя);
для детей после трех лет противопоказаны продукты с нитрозосодержащими консервантами и красителями;
частое применение определенных медикаментов – антибиотики, сульфаниламидные препараты, гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, тиазидные диуретики, альфа-интерфероны;
заболевания поджелудочной железы, особенно травмы и воспаления (панкреатит, муковисцидоз, новообразования);
эндокринопатии (дисфункции и заболевания гипофиза, надпочечников).

Эти факторы также имеют определенное значение при определении диабета на ранних или доклинических стадиях у детей

Патогенез диабета у подростков

В подростковый период на формирующуюся эндокринную систему влияют многие факторы. Сахарный диабет у подростков связан с тем, что секреция инсулина не соответствует растущей потребности организма в нем.

Эта ситуация возникает при инсулинорезистентности, которая приводит к сравнительному дефициту инсулина и другим обменным нарушениям – дислипидемии, повышению артериального давления, жировому перерождению печени. При этом сахарный диабет в подростковом возрасте, чаще II типа – протекает значительно легче, отсутствуют процессы деструкции клеток, а изменение механизмов взаимодействия инсулина с рецепторами клеток происходят по разным причинам.

Признаки сахарного диабета у подростков могут широко варьировать от бессимптомной гипергликемии, которая обнаруживается в ходе скринингов группы риска или во время диспансеризации, до симптомов кетоацидоза – при длительном повышении глюкозы крови и отсутствии лечения.

Эта патология в подростковом возрасте имеет определенные провоцирующие и предрасполагающие факторы

При этом на первый план выходит избыточный вес и гормональные изменения в организме у подростков. Кроме этого диабет в подростковом возрасте часто возникает на фоне с пика физиологической инсулинорезистентности пубертатного периода, что может привести к развитию более сложного течения болезни и необходимости инсулинотерапии.

Симптомы болезни

Диабет – это хроническая болезнь, при которой происходит стойкое изменение обмена веществ, связанное со снижением продукции или нарушением взаимодействия инсулина с тканями. При этом значительно повышается глюкоза в крови, и возникают симптомы диабета у подростков и детей.

Необходимо помнить, что даже при минимальных признаках болезни, особенно при семейной предрасположенности – нужно срочно проконсультироваться с педиатром и исключить вероятность развития патологии. Родителям и всем членам семьи важно осознать, что главный принцип терапии: «сахарный диабет – это определенный образ жизни» и многое зависит от пациента и его семьи, а также самоконтроля недуга.

Поэтому важно заметить ранние признаки сахарного диабета у подростков мальчиков и девушек.

Диабет II типа можно лечить таблетками или даже только диетой, если он выявлен своевременно

Особое значение это имеет в подростковом возрасте, когда ребенок частично выходит из-под контроля и влияния семьи, отказывается от соблюдения диеты и контроля гликемии, изменяет образ жизни, нарушает режим. Именно в период пуберитата, когда гормональный фон нестабилен чаще возникают осложнения диабета в виде макро – и микрососудистых нарушений, артериальной гипертензии, а болезнь II типа – переходит в явный диабет с постепенным разрушением бета-клеток и кетоацидозом, и требует дополнительного введения инсулина.

Понимание особенностей и вариантов течения болезни подростками – основа успешного лечения недуга. Для этого создаются «школы диабета», где пациентов обучают регулярному и грамотному самоконтролю болезни, что помогает избежать развития осложнений.

Контроль диабета – это необходимость регулярного определения сахара и крови и умение анализировать результаты

Регулярный контроль и возможность принимать необходимые меры по снижению сахара позволяет добиться нормализации нарушенного обмена веществ и возможность полноценной жизни с диабетом. Признаки сахарного диабета у девочек подростков имеют определенные особенности.

У девушек первыми проявлениями болезни считаются зуд в области половых органов и длительные кандидозные вульвиты и вульвовагиниты, устойчивые к терапии. Это связано с постоянным повышением сахара в крови – питательная среда для грибков и других патогенных микроорганизмов.

У подростков девушек более выражены проявления астении и нарушения сна. Ребенок предъявляет жалобы на беспричинную слабость, упорные мигренеподобные головные боли, раздражительность, снижение работоспособности. При этом отмечается ухудшение успеваемости и конфликты со сверстниками и учителями.

Также отмечается изменение гормонального фона – нарушения месячных как симптом поликистоза яичников (синдром Штейна – Левенталя). При отсутствии лечения у девушек может развиться бесплодие.

Только правильное лечение и постоянный контроль сахара – основа полноценной жизни с диабетом в любом возрасте

Подведем итоги:

медицина не стоит на месте, и возможности в отношении терапии сахарного диабета различных типов ежегодно расширяются;
чтобы избежать заблуждений и ошибок, особенно в плане наблюдения и лечения диабета у детей и подростков нужен постоянный контакт с наблюдающим врачом – детским эндокринологом или диабетологом;
постоянный контроль уровня сахара крови и правильная его регуляция – залог нормализации измененного обмена веществ и профилактика опасных осложнений;
диабет I типа у детей и подростков лечиться только инъекциями инсулина – на сегодняшний день нет других методов и лекарств;
отказ от инсулинотерапии приводит к развитию серьезных осложнений, инвалидизации и даже смерти – поэтому использование «уникальных» методов терапии недопустимо и опасно;
самоконтроль недуга – важнейшее условие успешного лечения диабета любого типа считается;
диабет II типа можно лечить таблетками и/или диетой;
важным фактором при терапии инсулинрезистентности является снижение массы тела, здоровый образ жизни и контроль сопутствующих патологий.

Поэтому наиболее важным фактором для терапии диабета – выявление групп риска и профилактика возникновения болезни на стадии преддиабета, латентных форм заболевания или при ранних проявлениях диабета.

Источник