Скрининг беременных с сахарным диабетом
Поговорим о том, как должна проходить диагностика диабета беременных.
Диагностировать сахарный диабет достаточно просто. Уже в течение 10 лет Российская Федерация и весь мир использует новые критерии диагностики, которые стали более строгими. Таковыми они стали не из-за вредности врачей, а из-за того, что были получены серьезные научные данные, собранные с большой популяции беременных женщин. Было обследовано примерно 25000 беременных женщин. Были изучены их показатели глюкозы крови и отдаленные исходы беременности. Действительно до настоящего времени еще не проводились исследования такой большой популяции беременных. Было доказано, что родовой травматизм, преждевременные роды, начинают возрастать на более низких показателях глюкозы крови, нежели это было принято раньше.
Нормальным уровнем глюкозы в крови вне беременности считается количество до 6 ммоль/л. О диабете беременных мы начинаем говорить, если уровень глюкозы в крови достигает 5,1 ммоль/л.
Этапы диагностики
Когда вы понимаете, что вы беременны, вы начинаете сдавать основные анализы. И среди этих важных анализов есть анализ на уровень глюкозы крови.
При первичном обращении, когда женщина приходит в женскую консультацию, она сдает эти анализы, в том числе и на уровень глюкозы крови. Врач смотрит, каков этот показатель. Если он не превышает 5,0 ммоль/л включительно, то это считается нормой.
Если уровень глюкозы крови достиг 5,1 ммоль/л, то здесь с большой степенью вероятности можем сказать, что это действительно диабет беременных, который рано проявил себя. Пугаться этого не нужно.
Когда мы можем это пересмотреть?
● Если у женщины тяжелый токсикоз с рвотой, она долго не принимала пищу, более 14 часов. Конечно, в таком состоянии мы не будем ставить этот диагноз, мы пригласим ее на пересдачу.
● Если так получилось, что женщина хотя и знала, что пойдет сдавать анализы, но не удержалась и поела среди ночи. Анализ на уровень глюкозы крови у нее сдавался менее чем через 8 часов после последнего приема пищи.
● Если сдача анализа совпала с каким-то инфекционным или воспалительным заболеванием. Женщина простудилась, у нее поднялась температура. В этих состояниях мы, конечно же, пересмотрим.
Если перечисленных состояний не было, то здесь уже по одной этой цифре мы поставим диагноз «диабет беременных». Конечно, можно понаблюдать, но как показывает мой личный опыт, всегда эти цифры переходят в более высокие. И эти цифры обоснованы.
Когда вы еще можете насторожиться? Когда действительно ваш уровень глюкозы крови уже в начале беременности составил 4,9 – 5,0 ммоль/л. Это только самое начало беременности, срок беременности будет расти, и будет возрастать концентрация гормонов плаценты. Здесь, возможно, надо будет несколько чаще сдавать анализ крови на глюкозу, чтобы не пропустить момент повышения.
Если всё хорошо, если уровень глюкозы крови 5,0 ммоль/л и ниже, женщину мы отпускаем. И дальше мы её приглашаем в лабораторию на сроке 24-28 недель, уже ближе к концу второго триместра. Такой интервал в течение месяца: между 24-й и 28-й неделями.
Глюкозотолерантный тест
Когда проводится глюкозотолерантный тест?
Я хочу обратить ваше внимание, подчеркнуть еще раз, что мы проводим глюкозотолерантный тест не тем женщинам, у которых глюкоза крови достигла 5,1 ммоль/л и выше, а тем, у кого всё хорошо. То есть мы уже не уточняем и не даем нагрузку глюкозой тем женщинам, у которых уровень глюкозы крови натощак уже поднялся. Только тем, у кого он был в норме.
Как проходит глюкозотолерантный тест – тест на устойчивость организма к глюкозе, на его способность преодолевать эту сладкую глюкозную нагрузку? Тест представляет собой нагрузку 75 граммами глюкозы. Она обычно фасуется в виде порошка. Она есть в лаборатории. Ничего искать или покупать не надо. Она растворяется в 200 – 300 мл воды, не больше. Именно от 200 до 300. В течение двух часов проходит этот тест.
Как он проходит?
Вы приходите натощак. С последнего приема пищи должно пройти от 8 часов, но не более 14 часов. Сейчас даже стали говорить, что не более 12 часов с момента последнего приема пищи. То есть, если у вас был какой-то ранний ужин, допустим – в 18 ч, и вы придете в 8-9 часов утра, у вас пройдет больше 12 часов. Вы можете пить вечером, и вы можете попить чистой воды натощак. Это не повлияет на результаты теста. Я даже часто советую сделать хотя бы 2-3 глотка, попить с утра, потому что нагрузка глюкозы даст такую жажду, которую будет сложнее выдержать.
С собой вы можете взять сок половинки лимона. Возможно, это не официальная рекомендация, но, в общем-то, это не повлияет на результаты теста, но поможет вам легче выдержать этот сладкий сироп.
Вы приходите в лабораторию и сдаете кровь из вены на глюкозу. Обычно лаборатория берет сначала кровь из пальца, чтобы исключить какие-то возможные сильные повышения, которые вдруг чисто теоретически могли случиться с уровнем сахара крови. Затем у вас берут кровь из вены. Кстати, в этот первый забор крови вы можете сдать все анализы, которые вам нужно сдать к этому сроку, к концу второго триместра.
Вам дают выпить этот сироп. 75 граммов глюкозы должны растворить в 200 – 250 мл воды. Суммарно можно выпить до 300 мл. Вы его пробуете, и если он приторный, вам его пить тяжело, вы можете подкислить его соком половинки лимона. Или пососать лимонную дольку. Вы его выпиваете. Выпить его нужно в течение 5 минут. До 5 минут. Можете быстрее, но не дольше. Потому что отсчет этих 2-х часов начинается с того момента, как вы начали пить.
Затем вы выходите из процедурного кабинета. Можете посидеть, потому что нежелательно активно двигаться, много ходить. Вы можете дойти до туалета или по какой-то другой надобности, но ходить и гулять в течение этого времени, конечно же, не нужно.
Если вам очень приторно, вы можете сделать 2 глотка воды, чтобы суммарно общий объем жидкости, который вы выпили, дошел до 300 мл, но не больше. Если вы выпиваете больше, то глюкоза вольно или невольно начинает выводиться через почки и уходит из кровотока. Вы можете получить заниженные результаты, псевдоблагополучные.
Вы засекаете время и не исчезаете из поля зрения медсестры. Второй забор крови будет через 1 час. И еще через 1 час будет третий забор крови.
У беременных женщин, в отличие от общей популяции, в которой также проводится глюкозотолерантный тест, уровень глюкозы крови измеряется 3 раза. И длится эта процедура 3 часа. Поэтому вы должны приехать в лабораторию не позже 9 часов, что бы успели взять эти 3 забора крови. Вечером придут результаты. Обычно, в большинстве лабораторий, вам в этот же день дают результаты. И вы можете посмотреть, не превысили ли ваши показатели те «отрезные точки», которые считаются нормой.
Каковы показатели нормы?
Натощак должна быть та же самая цифра – меньше, чем 5,0 ммоль/л. То есть, если 5,1 ммоль/л – это уже много, это уже повышение. Через 1 час после нагрузки в 75 граммов глюкозы, уровень глюкозы в крови должен быть меньше, чем 10,0 ммоль/л, то есть 9,9 ммоль/л – это верхняя граница нормы.
И через 2 часа уровень глюкозы крови должен быть меньше, чем 8,5 ммоль/л. То есть последняя точка нормы – это 8,4 ммоль/л.
Надо отметить, что последняя 3-я точка более мягкая, чем критерии диагностики нормы в общей популяции. То есть первая – более строгая, а последняя – более мягкая (при беременности).
Почему так? Это выводилось из статистических данных. Потому что увидели, что ниже этих цифр не росли риски исходов беременности. Поэтому выбрали именно эти точки.
Диагностика ГСД в условиях изоляции
Мы плавно подошли к основной теме нашего эфира. Что делать нам сейчас? Потому что беременность развивается, она нас не спрашивает: самоизоляция ли, работает ли женская консультация или нет. Действительно, нам оставили только одну возможность – обратиться при постановке на учет. Глюкозотолерантный тест был исключен из перечня обследований, по поводу которых женщина может обратиться в консультацию.
Если вы живете в Москве, вы можете прийти в лабораторию Клиники иммунологии и репродукции, потому что мы этот тест проводили, проводим и будем проводить дальше – по всем правилам, по всем стандартам. Проводится всё это со всеми тремя точками, и с теми критериями, которые определены именно для беременных.
Если вы живете не в Москве, поищите, пожалуйста, те лаборатории, где делают этот анализ. Где вы можете его сделать. Если ситуация сложилась так, что вы куда-то уехали и не можете обратиться куда-то, я бы посоветовала вам хотя бы взять с собой глюкометр, если вы знаете, что вы уедите. Это не заменяет тест.
Показания глюкометра
Глюкометр – не тот прибор, на основании показаний которого мы ставим диагноз «нарушение углеводного обмена». Это прибор для домашнего контроля. Но именно для контроля он подойдет. То есть вы будете иметь какой-то объективный показатель, на основании которого вы можете сделать заключение, есть ли серьезная ситуация, или всё более-менее прилично.
На какие цифры по глюкометру ориентироваться? Я еще раз говорю, что это не заменяет анализ. Я ни в коем случае не призываю, не рекомендую вовсе не выполнять тест. Этот тест выполняется во всех странах мира, потому что без теста мы не можем увидеть объективную картину. Мы не можем гарантировать, если женщина молодая, что у нее действительно очень хорошие резервы поджелудочной железы, и всё точно будет без повышения. Тесты и проводятся для того, чтобы посмотреть: всё ли хорошо при нагрузке. Всё ли хорошо происходит после еды. Но, тем не менее, глюкометр дает информацию, более объективную, чем самочувствие.
Диабет беременных не дает классических симптомов диабета: жажда, сухость во рту. Потому что это более низкие цифры. То есть жажда и сухость во рту обычно развивается у людей, у которых уже натощак порядка 9,0-10,0 ммоль/л, 11,0 моль/л -15,0 ммоль/л в течение дня, когда это уже далеко зашедшее нарушение углеводного обмена.
На какие цифры ориентироваться, если вы оказались вдали от медицинских пунктов и лабораторий, и у вас есть глюкометр? Желательно параллельно записывать то, что вы съедаете, чтобы вы видели, на какие продукты у вас реакция организма.
Натощак – та же самая цифра 5,0 – 5,1 ммоль/л. Через час после еды – до 7,0 ммоль/л. Это та цифра, которая говорит о том, что нет ничего серьезного, каких-то нарушений. Если вы видите более высокие цифры, даже если эти цифры возникли после какой-то серьезной углеводной нагрузки, допустим, вы выпили сладкий фруктовый сок, заели пасхальным куличом, тем не менее, важно понимать, что поджелудочная железа здоровой женщины «покроет» любую нагрузку.
Если есть нарушения, она не справляется. Здесь желательно доехать до врача-эндокринолога. Если нет – значит, нужно понять, что необходимо соблюдать диету.
Если у вас нет глюкометра, нет возможности лабораторной диагностики (надеюсь, такой ситуации ни у кого не встречается), в таком случае могу порекомендовать вам соблюдать режим питания и диетотерапию, как будто гестационный диабет у вас есть.
Что это значит? Это значит, что нужно исключить быстрые углеводы. Вторая половина беременности характеризуется возросшей концентрацией гормонов плаценты, изменяющимися условиями обмена глюкозы и действия инсулина, и здесь следует поступать так.
Диета при диабете беременных. Как правильно питаться?
В предыдущей статье мы писали о том, как важно не пропустить первые признаки гестационного диабета у беременных. Так, глюкозотолерантный тест позволяет точно установить диагноз, но, к сожалению, иногда саму процедуру проведения теста осуществляют неправильно, в итоге результаты оказываются неверны. Стоит поговорить о распространенных ошибках и заблуждениях при проведении скрининга на гестационный сахарный диабет в нашей стране.
Только вена и ничего кроме вены
Первая фаза скрининга на гестационный диабет начинается незаметно. При постановке на учет все беременные сдают анализы крови, среди которых прячется определение уровня глюкозы. Для того чтобы данные были достоверными, анализ проводят после ночного голодания сроком не менее 8 и не более 14 часов. В соответствии с действующим консенсусом, уровень глюкозы следует определять исключительно в венозной плазме. Совершенно недопустимо использовать для проведения анализа портативные приборы (глюкометры).
«Неправильная» норма
Мы, врачи, нередко сталкиваемся с возмущенными комментариями: «Врачи не знают норм!», «У меня нормальный показатель, а мне уже ставят диабет!». В итоге женщина не верит врачам и отказывается лечиться.
Важно понимать: нормальные значения уровня гликемии во время беременности другие. Уже при уровне 5,1 ммоль/л в венозной плазме натощак мы обязаны ставить диагноз «гестационный сахарный диабет» и отправлять пациентку к эндокринологу.
А вот случаи, когда доктор умудряется проморгать небольшое повышение, потому что вне беременности такие показатели гликемии совершенно нормальны, как раз удручают.
И еще один важный тест
Даже если женщина сдала анализ по всем правилам и получила нормальный результат, это не значит, что все ок и можно расслабиться. Иногда проблемы начинаются чуть позже.
Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями в обязательном порядке проводят глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в порошке. Оптимальное время проведения теста – в 24-26 недель.
Проведение теста с нагрузкой требует двух часов. Первый забор крови из вены делают натощак. Если существует техническая возможность быстро определить уровень глюкозы в венозной плазме (только не с помощью глюкометра), то следует подождать результата. При уровне 5,1 ммоль/л и более продолжать не стоит – диагноз «гестационный сахарный диабет» или «подозрение на манифестирующий сахарный диабет» уже можно ставить.
Если такой возможности нет (это частая ситуация, ничего страшного в этом нет), проводится нагрузка. Порошок, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворяют в 250-300 мл теплой (37-40 °С) питьевой негазированной воды. Этот раствор надо выпить в течение 5 минут. Как только пациентка сделала первый глоток, тест начался. Ровно через 60 мин и через 120 мин забор крови из вены повторяют.
Уровень глюкозы 5,1 ммоль/л и выше, но меньше 7,0 ммоль/л натощак, или 10,0 ммоль/л через час после нагрузки, или 8,5 ммоль/л через 2 часа после нагрузки – это гестационный сахарный диабет.
Никакие дополнительные исследования уже не нужны. Ситуацию надо принять, сходить на консультацию к эндокринологу, купить глюкометр и начать соблюдать диетические рекомендации. В большинстве случаев ситуацию можно контролировать, не доводя до назначения инсулина.
Что делать, если опоздали?
Всё нужно делать вовремя. Если по каким-то причинам сроки пропустили, решение о целесообразности его проведения в более поздние сроки принимается индивидуально. Если пациентка относится к группе риска по развитию гестационного диабета (избыточная масса тела или ожирение, возраст женщины 30 лет и старше, сахарный диабет у родственников, гестационный диабет в предыдущих беременностях, рождение ребенка с массой тела более 4500 кг или мертворождение в анамнезе, быстрая прибавка веса во время данной беременности) или по результатам УЗИ заподозрено диабетическое поражение плода, глюкозотолерантный тест можно провести до 32 недель беременности.
Как подготовиться к тесту?
Конечно, всем хочется, чтобы результат теста был «хорошим». Именно поэтому некоторые особо пугливые беременные садятся на диету со строгим ограничением углеводов, надеясь «проскочить». К сожалению, можно получить совершенно противоположный результат – организм, соскучившись по углеводам, мобилизуется и выдаст «повышенный» показатель.
Ошибки при проведении теста
- Ограничение углеводов. Распространенное заблуждение – ограничивать углеводы перед проведением теста. Не знаю, откуда взялась эта рекомендация. В надежде получить результат «получше» можно получить противоположный эффект. На протяжении 3 дней перед тестом следует сохранять обычные пищевые пристрастия, получая не менее 150 г углеводов в день.
- Недостаточный перерыв в еде. Непосредственно перед проведением теста период голодания должен составлять 8-14 часов. Последний ужин накануне теста должен обязательно содержать 30-50 г углеводов.
- Лишняя активность. В процессе проведения теста (120 минут) пациентка должна сидеть. Можно, конечно, пройтись разок по коридору, но забежать в ближайший магазинчик – плохая идея.
- Курение и лекарства. Курение до завершения теста запрещается. Если пациентка принимает лекарства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), очередную таблетку можно принять только после окончания теста.
Категорически запрещено заменять нагрузку глюкозой какими-либо «пробными завтраками», сладким чаем и прочей ерундой. Для того чтобы результаты теста были достоверными, необходимо строго следовать инструкции.
Глюкозотолерантный тест не проводят:
- при раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота);
- при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
- на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; при обострении хронического панкреатита или при наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка);
- если диагноз «гестационный сахарный диабет» уже установлен.
Лечением гестационного диабета занимаются врачи-эндокринологи. Основа терапии – правильная диета. Вопреки расхожему мнению, разрешено очень многое (даже горький шоколад 25-30 г в сутки). А наградой за своевременное лечение будет ваше здоровье и здоровье вашего малыша.
Оксана Богдашевская
Фото istockphoto.com
UK NICE изменяет пороговую величину для диагностики гестационного диабета
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Национальный Институт Усовершенствования, стоящий на страже здоровья Великобритании, выпустил новое руководство по диагностике диабета и его осложнений во время беременности.
Материал подготовлен совместно с врачом ультразвуковой диагностики ЦИР Курганниковым Андреем Сергеевичем. Это руководство – первое обновление данной темы с 2008 года и, самое главное, с момента публикации многонационального исследования “Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности” – «Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)» (N Engl J Med 2008; 358:. 1991-2002) – объяснили доктор медицинских наук Руди Билоуз из Ньюкаслского Университета и Джэймс Кук из Госпиталя в Мидлсбро, которые представляли в Лондоне новые основополагающие принципы на Профессиональной Конференции Великобритании по сахарному диабету.
HAPO, опубликованное в 2008 году, было первым исследованием, окончательно установившем связь между повышенной концентрацией глюкозы в материнской крови и неблагоприятными перинатальными исходами у женщин с ранее не диагностированным диабетом.
Новые рекомендации NICE относятся не только к гестационному сахарному диабету, но и к контролю за пациентками с диабетом 1 и 2 типа при планировании беременности, во время беременности и родов, после родов, а также по уходу за новорожденными, отметил доктор Билоуз, диабетолог, представивший новые критерии NICE.
“Основываясь на точных доказательствах, были изменены критерии диагностики гестационного сахарного диабета по уровню глюкозы в плазме крови натощак”, сказал он для Medscape Medical News, добавив, что он считает, что это наиболее спорная часть новых рекомендаций.
Порогом отсечки для диагностики гестационного сахарного диабета, по рекомендациям NICE, был выбран уровень глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л (101 мг/дл). При этом используется одноэтапный подход, когда проводится глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 граммами глюкозы и определением уровня глюкозы в крови через 2 часа, что является обычной практикой в Европе. В то время, как другие организации, в том числе Международная Ассоциация Исследовательских Групп по Гестационному Диабету International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) и Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют ориентироваться на 5,1 ммоль/л (92 мг/дл).
Это означает, что при использовании рекомендаций NICE, количество женщин с диагнозом гестационный диабет будет меньше, чем при использовании рекомендаций ВОЗ/IADPSG, но все-таки их будет гораздо больше, чем при используемых в настоящий момент рекомендациях Американского Конгресса Акушеров и Гинекологов – American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG).
Планирование беременности
При планировании беременности необходимо помнить: избегайте беременности, если гликозилированный гемоглобин (HbA1c) составляет 10% или выше.
Доктор Билоуз отметил, что одним из ключевых вопросов является необходимость объяснения с подросткового возраста девушкам и молодым женщинами, о незапланированной беременности, и что беременность будет означать для человека с диабетом.
В идеальном мире, до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый уровень сахара в крови (стремясь к такому же уровню HbA1c, как при лечении диабета 1 типа – то есть, <6,5%) должна использоваться контрацепция. Все назначения и проводимый мониторинг должны быть пересмотрены при планировании и во время беременности.
По сути, снижение уровня HbA1c “снижает риск осложнений беременности”, заметил он, отметив также, что NICE было рекомендовано – “и это спорно” – избегать наступления беременности у пациентов с уровнем HbA1c 10% или выше.
Тем не менее, отметил один из членов аудитории, мир далек от идеала, и многие женщины с диабетом не планируют свою беременность. Этот вопрос должен решаться – важно, чтобы информирование общественности об этих рисках увеличивалось – например, история, про забеременевшую женщину с сахарным диабетом вполне могла бы стать сюжетом для «мыльной оперы», предположил он.
Не делается достаточно для снижения рисков у беременных женщин с сахарным диабетом.
Хотя Доктор Мёрфи сообщила и хорошие новости – все больше женщин принимают фолиевую кислоту во время беременности, и есть некоторые улучшения исходов у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом 2 типа, в том числе меньше преждевременных родов, меньше детей крупных для гестационного срока, однако для отделения интенсивной терапии остается еще много работы, сказала она.
Важно отметить, что количество беременных женщин с диабетом 2 типа за последние 10 лет увеличилось на целых 45%, кроме того не было замечено изменений в количестве серьёзных неблагоприятных исходов беременности, в частности, врожденных аномалий развития, пояснила она. В дополнение, не было достигнуто улучшений в контроле уровня глюкозы и в количестве неблагоприятных исходов беременности среди женщин с сахарным диабетом 1 типа.
Со слов Доктора Мэитлэнд, по новым данным, за последние 10 лет не достигнуто никакого снижения уровня врожденных аномалий.
После беременности: мониторинг уровня HbA1c
NICE рекомендует, что после беременности, женщинам с сахарным диабетом 1 типа должно быть предложено оборудование для мониторинга уровня кетона в крови.
А во время беременности, пациентки с сахарным диабетом 1 или 2 типа (или с гестационным диабетом, применяющие многократные ежедневные инъекции) должны стремиться к уровню глюкозы в крови > 4,0 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак должен быть <5,3 ммоль/л, через час после нагрузки <7,8 ммоль/л, а через 2 часа <6,4 ммоль/л.
Было также много дискуссий о применении инсулина длительного действия. Доктор Билоуз отметил, что “мы пришли к выводу, что инсулин NPH является препаратом первого выбора, но если на фоне применения другого инсулина длительного действия женщина поддерживает необходимый уровень показателей, то в смене препаратов нет необходимости”.
Что касается вопроса об использовании непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) во время беременности, в настоящее время не рекомендуется его применение, если нет тяжелой гипогликемии, нестабильного уровня глюкозы в крови, или нет необходимости контроля за вариабельностью уровней глюкозы, объяснил Доктор Билоуз. Если же НМГ используется во время беременности, то женщины должны иметь доступ к 24-часовой службе поддержки, отметил он.
Уровень HbA1c должен быть измерен на первой консультации для определения уровня риска. Так же он должен измеряться у всех женщин в диагностике гестационного сахарного диабета, “чтобы обнаружить тех, у кого возможен диабет 2 типа”.
Диагноз гестационный диабет: 70% из тех, у кого он есть, потребуется медикаментозное лечение.
Основным спорным вопросом в диагностике гестационного диабета, остаётся разногласие между различными международными организациями.
Более традиционными и более распространенными в Соединенных Штатах являются рекомендации Американского Конгресса Акушеров и Гинекологов – American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) и Национального Института Здоровья США – US National Institutes of Health. Это 2-х этапный подход, когда на первом этапе, без необходимости быть натощак, проводится определение уровня глюкозы в крови через час после приёма 50 граммов глюкозы. В случае, когда уровень глюкозы превышает норму, назначается второй этап – глюкозотолерантный тест (ГТТ) натощак со 100 граммами глюкозы. В настоящее время по рекомендациям ACOG диагноз гестационный диабет выставляется при уровне глюкозы в крови 135-140 мг/дл (от 7,5 до 7,8 ммоль/л).
Основное преимущество 2-х этапного метода в том, что женщины не должны голодать. Однако, используя 1-этапный метод, выявляется больше случаев гестационного диабета.
Новое руководство NICE рекомендует использовать 1-этапный метод, как это делает IADPSG и ВОЗ. Американская Диабетическая Ассоциация – American Diabetes Association (ADA) – заявила, что оба метода могут быть использованы, так как необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, который из них является лучшим.
По рекомендациям NICE, диагноз гестационный диабет ставится, если уровень глюкозы натощак составляет >5,6 ммоль/л, и/или через 2 часа после применения глюкозы >7,8 ммоль/л.
ГТТ с 75-г глюкозы может быть использован на первой консультации, если у женщины ранее был диагностирован гестационный диабет, или при беременности от 24 до 28 недель, если есть какие-либо другие факторы риска (например, глюкозурия), сказал Доктор Билоуз. Кроме того, скрининг гестационного диабета должен быть предложен каждой женщине небелого этнического происхождения.
Так же, при первом обращении, женщинам, у которых ранее был диагностирован гестационный диабет, возможно применять мониторинг уровня глюкозы в капиллярной крови, вместо 75-г теста толерантности к глюкозе, который, как он признал, «весьма неприятен».
Жизненно важно еще до скрининга объяснить женщинам, что, хотя некоторым из тех, у кого выявлен гестационный диабет, будет достаточно скорректировать диету и физические упражнения, но “70% из них нужны будут пероральные препараты и/или инсулин,” объясняет Доктор Билоуз.
Все женщины с гестационным диабетом должны быть направлены на консультацию к диетологу. Им рекомендуется употреблять в пищу продукты со сниженным гликемическим индексом.
Необходимо начать прием Метформина, если не достигается необходимый уровень глюкозы в течение 2 недель. Если уровень глюкозы в плазме крови натощак составляет >7,0 ммоль/л должно быть предложено одновременное применение метформина и инсулина. Если же уровень глюкозы в плазме натощак составляет от 6 до 6,9 ммоль/л, а так же обнаруживается макросомия плода и/или многоводие, то необходимо рассмотреть возможность применения инсулина. Применение Глибурида (Glyburide) может быть рассмотрено, если женщины не переносят Метформин или устойчивы к инсулину.
Срок родов и послеродовый уход
Другой горячей темой в новом руководстве является выбор сроков и способа родоразрешения беременных женщин с сахарным диабетом, которые должны быть обсуждены со всеми беременными женщинами с сахарным диабетом в третьем триместре, сказал Доктор Билоуз.
Женщинам с неосложненным сахарным диабетом 1 или 2 типа рекомендуется родоразрешение на сроке 37-38 недель беременности. Однако, при наличии метаболических нарушений, либо осложнений со стороны матери или плода, рекомендуется родоразрешение до 37 недель, отметил он.
Роды у женщин с гестационным диабетом должны произойти не позднее, чем 40 недель (+ 6 дней), а плановое родоразрешение должно быть на более ранних сроках. Стандартной практикой является более раннее родоразренение у женщин с гестационным диабетом при наличии осложнений со стороны матери или плода, пояснил он.
Новое руководство NICE также охватывает послеродовую помощь.
По рекомендациям NICE, женщинам с гестационным диабетом при нормальном уровне глюкозы после родов должны быть даны советы по образу жизни. Анализ на определение глюкозы в плазме крови натощак должен быть проведен через 6-13 недель после рождения, а анализ крови на HbA1c не позднее чем через 13 недель после родов. Но “не предлагайте рутинный глюкозотолерантный тест” заметил он.
ГТТ должен быть проведен только тем женщинам, у которых уровень глюкозы в плазме крови натощак находится в пределах от 6,0 до 6,9 ммоль/л. При более низких уровнях должны быть даны советы по образу жизни, а так же женщина должна проходить ежегодный скрининг-тест на диабет.
При определении глюкозы в плазме крови натощак > 7,0 ммоль/л, должно быть проведено повторное обследование – ГТТ или определение уровня HbA1c. Тем, у кого HbA1c <5,7% необходимо дать советы по образу жизни и проводить ежегодный скрининг. Если уровень HbA1c 5,7% до 6,4%, то должен быть проведен ГТТ; а при цифрах 6,5% или более, необходимо повторить исследование гликозилированного гемоглобина.
UK NICE Alters Threshold for Diagnosis of Geional Diabetes
