Современные статины снижающие холестерин при сахарном диабете

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт, так и инсульт, приводят к увеличению смертности, а также к риску серьезных поздних последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные расстройства. поэтому, людям с диабетом назначается профилактическое лечение.

Последние рекомендации предлагают назначать терапию статинами всем людям с диабетом в возрасте 40-80 лет без известных сердечно-сосудистых заболеваний, если холестерин ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л или когда высок общий риск развития подобных патологий.

В качестве первого выбора рекомендуется аторвастатин 20 мг или симвастатин 40 мг в качестве начальной дозы для людей с диабетом типа 1 или 2. Лечение статинами также следует рассматривать у пациентов младше 40 лет с очень высоким риском.

Рекомендации по лечению

Особенно важно лечение статинами для людей <40 лет из следующих групп риска:

• Диабет 1 типа в возрасте 10-40 лет с высоким уровнем холестерина ЛПНП и/или микрососудистыми осложнениями;
• Определенные этнические группы (выходцы из Южной Азии);
• При установленном микрососудистом заболевании (тип 1 и тип 2);
• При диабете 2 типа с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Дозировка и корректировка дозы

Для людей с диабетом типа 1 или 2 рекомендуется аторвастатин (C10AA05) 20 мг в качестве первого выбора или, возможно, 40 мг симвастатина (C10AA01) в качестве начальной дозы. Однако следует рассматривать усиленное лечение (группа высокого риска), если холестерин ЛПНП остается выше 2,5-3,0 ммоль/л.

Следует рассмотреть более низкую начальную дозу (10 мг) у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов (циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и т. д.), а также при хронической почечной недостаточности с рСКФ <30 мл/мин /1,73 м2 (только симвастатин).

Следует также рассмотреть более низкую начальную дозу для людей, родом из Южной Азии.

Перед началом лечения следует проверить исходный липидный профиль и провести тесты функции печени, а значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев. Если печеночные трансаминазы в 3 раза превышают верхний предел референсных значений и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы или прекращение терапии статинами.

Цели лечения при первичной профилактике менее важны, главное, чтобы пациенты получали лечение статинами.

Статины и диабет

Побочные эффекты

Побочные эффекты с мышечными заболеваниями у пациентов, принимающих статины, не редкость, но рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что примерно такой же процент больных сообщает о боли в мышцах при приеме плацебо, как и при терапии статинами. У пациентов, с мышечной болью следует взять анализ на креатинкиназу, и если результат в 5 раз превышает верхнее контрольное значение, терапию статинами следует прекратить.

Многие пациенты считают, что при терапии статинами может развиться деменция, но результаты обсервационных исследований и рандомизированных исследований не показали таких побочных эффектов.

Если у больных наблюдаются побочные реакции на терапию статинами, следует обсудить следующие стратегии:

• Временное прекращение терапии статинами и повторная попытка, когда симптомы исчезнут, чтобы убедиться, что симптомы связаны именно со статинами.
• Снижение дозы до 10 мг аторвастатина через день или 5 мг розувастатина в день
• Перейти на другой статин.

Если больной вообще не переносит статины, и у пациента высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует рассмотреть возможность лечения эзетимибом.

Преимущества и недостатки профилактической терапии статинами людей с диабетом

Исследования показали, что из 1000 пациентов, получающих терапию статинами в течение 3,5-4 лет, у 28 значительно снизился риск серьезного сердечно-сосудистого события. Результат был показан для каждого отдельного события – сердечный приступ и инсульт, смертельный и нефатальный.

О серьезных побочных эффектах рабдомиолиза сообщается редко, поэтому дать значимую оценку риска для этого препарата невозможно. Миопатия встречается примерно в 3 случаях на 1000, а плохие анализы печеночных проб – в 4 на 1000.

Важно учитывать, что лечение статинами увеличивает риск развития диабета у людей без диабета, и соответственно может влиять на регуляцию диабета у людей с этим диагнозом. У пациентов с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года. Недавнее обсервационное исследование показало повышенный риск развития катаракты. Но, по мнению специалистов, в целом преимущества этой меры перевешивают возможные недостатки.

Достоверность исследований

Терапия статинами была всесторонне протестирована на пациентах с диабетом и без него, и в большинстве исследований и метаанализов она показывает устойчивые результаты. Данные для пациентов с диабетом без известных сердечно-сосудистых заболеваний обобщены метаанализом de Vries (de Vries FM, 2012) и др. И подтверждают эту картину.

Что касается исходов серьезных сердечно-сосудистых событий и сердечных приступов, ученые имеют достаточную уверенность в оценках эффекта, чтобы дать рекомендации применять профилактическое лечение статинами при рисках развития таких патологий у пациентов от 40 до 80 лет.

О терапии статинами у пациентов в возрасте до 40 лет имеются очень ограниченные научные данные (нижний возрастной предел для включения в CARDS и HPS составлял 40 лет), поэтому ученые установили в общей рекомендации нижний предел – 40 лет. Но в то же время, рабочая группа специалистов пришла к выводу, что разумно экстраполировать результаты, полученные на пожилых пациентах, на пациентов в возрасте до 40 лет, которые имеют значительно повышенный риск.

Также имеется мало документации о пациентах старше 80 лет, но первичная профилактика в этой возрастной группе не актуальна.

В отношении общей смертности доказательная база менее определена, поскольку оценки эффекта пересекают черту без эффекта. Это может быть связано с несколькими факторами, в том числе с причинами смерти, отличными от сердечно-сосудистых, и с тем, что исследования имеют слишком короткий период наблюдения.

Качество документации, на которой основаны оценки эффективности лечения статинами диабета 1 типа, низкое. Однако имеющиеся данные означают, что эти пациенты также получают аналогичные эффекты, что и больные с диабетом 2 типа. Поэтому ученые считают, что рекомендации для диабета типа 1 и типа 2 должны быть общими.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к увеличению смертности и повышают риски серьезных осложнений – сердечной недостаточности, аритмии, паралича, когнитивных расстройств. Таким образом, в целом, люди с диабетом должны быть заинтересованы в профилактическом лечении, которое тем необходимее, чем выше абсолютный риск.

Поскольку пациенты имеют значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, первичная профилактика статинами обычно рекомендуется при уровне холестерина ЛПНП> 2,5 ммоль / л.

Для людей с хорошо контролируемым диабетом без осложнений и благоприятным профилем риска польза от профилактического приема статинов может показаться незначительной, особенно если лечение связано с побочными эффектами.

И наоборот, уязвимые группы, даже в молодом возрасте, получат большую пользу от раннего начала лечения. Но таких пациентов нужно проинформировать о преимуществах лечения по сравнению с побочными эффектами, которые чаще всего проявляются в легкой и умеренной степени.

Источники: de Vries FM, Denig P, Pouwels KB, Postma MJ, & Hak E. Первичная профилактика основных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий с помощью статинов у пациентов с диабетом: метаанализ. Drugs 2012; Коллинз Р., Армитаж Дж., Пэриш С., Сани П., Пето Р.; Совместная группа по изучению защиты сердца. MRC / BHF Heart Protection Study по снижению холестерина с помощью симвастатина у 5963 человек с диабетом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2003; Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Baigent C. Эффективность холестеринснижающей терапии у 18 686 человек с диабетом в 14 рандомизированных испытаниях статинов: метаанализ. Ланцет. 2008; Линд М., Свенссон А.М., Косибород М., Гудбьорнсдоттир С., Пиводич А., Ведель Х., Дальквист С., Клементс М., Розенгрен А. Контроль гликемии и повышенная смертность при диабете 1 типа. N Engl J Med. 2014.

Продолжение статьи

• Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа;
• Лечение статинами, снижающее уровень холестерина, как вторичная профилактика диабета 1 и 2 типа.

Источник

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Это долгожданная лекция, про нее уже спрашивали, – «Статины и сахарный диабет».

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Вот эту знаменитую картину Айвазовского поставил не я, это Оксана Михайловна включила, когда я ей сдал свои слайды, но, я думаю, она, наверное, к месту. Я думаю, что эти мореходы спасутся на своем плоту, потому что там вон все-таки заря какая-то поднимается, солнце.

Статины и сахарный диабет. Несколько неожиданное сочетание, которое стало обсуждаться буквально в последние годы. Давайте посмотрим, почему это сочетание возникло и привлекло внимание врачебной общественности.

Перед тем как приступить, собственно, к изложению материала, давайте мы с вами рассмотрим одну клиническую задачу, довольно простую. Пациент Х, 67 лет. Диагноз: стабильная стенокардия II функционального класса. Получает Мертенил (Розувастатин) ежедневно в дозе 10 миллиграмм. При очередном исследовании крови обнаружены следующие изменения. На фоне длительного приема Мертенила у него: низкий уровень триглицеридов, общего холестерина, хорошие показатели липопротеидов высокой плотности, значительно снижены липопротеиды низкой и очень низкой плотности, коэффициент атерогенности, просто как у юноши. Но гликозилированный гемоглобин у него 8,1%, это превышает норму. Месяц назад он был 6,8%, на верхней границе нормы. И глюкоза – 7,9, а месяц назад – 5,6. То есть наблюдается повышение уровня гликозилированного гемоглобина и повышение уровня глюкозы у пациента 67 лет на фоне длительного приема Мертенила.

Какое ваше решение, когда вы получаете эти данные? Что вы рекомендуете пациенту – отменить Мертенил, уменьшить его дозу или продолжить терапию с добавлением Метформина? Вот теперь, собственно, уже перейдем к изложению материала.

Относительно недавно в журнале «Diabetes Care» Ражпатак (Rajpathak S.N.) и коллеги опубликовали результаты мета-анализа пяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности статинов. Всего, видите, анализировалась 51 с лишним тысяча пациентов. И они обнаружили, что длительное применение статинов ведет к 13-процентному повышению риска развития сахарного диабета.

Несколько позже Саттар (Sattar N.) и коллеги в журнале «Lancet» также опубликовали данные о мета-анализе уже 13 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности статинов. Они включили в свой мета-анализ 91 тысячу с лишним пациентов, длительно принимающих статины, и также обнаружили 9-процентное повышение риска развития сахарного диабета. Из 91 тысячи включенных участников диабет развился у 4278-ми. Причем авторы отметили, что наибольшему риску подвержены пациенты старше 65 лет.

Давайте посмотрим на результаты клинических исследований далее. Оказалось, и это показали Учечукву (Uchechukwu K.S.) и коллеги в журнале «Current Opinion in Cardiology», что отмечается однотипность эффектов, в отношении повышения уровня сахара в крови и риска развития сахарного диабета, различных статинов (Правастатин, Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин). И эта однотипность указывает на класс-эффект статинов в отношении развития сахарного диабета.

Эти же авторы показали, что другие характеристики не влияют на диабетогенный эффект статинов. В частности, не имеет значения компартментализация (липофильный это препарат или гиброфильный). Не влияет метаболизм, в зависимости от активности P450(CYP), его изоформ 3А4 или CYP2C9, активности UDP глюкуронозилтрансфераза и так далее. Не влияет на этот эффект выраженность лечебного эффекта, так называемая potency препарата. Не влияет также период полу-жизни.

Следовательно, этот класс-эффект статинов, диабетогенный класс-эффект статинов, является их общей характеристикой.

После того как мы испугались опасности развития сахарного диабета при длительном приеме, давайте теперь посмотрим все-таки с практической стороны дела. Возможность развития диабета на фоне длительного приема статинов – это, конечно, тревожный сигнал, ибо диабет – это фактор риска прогрессирования кардиоваскулярной патологии. Сакья (Sukhija R.) с соавторами в «Journal of Investigative Medicine» показал, что статин-ассоциированный подъем концентрации глюкозы в крови составляет два миллиграмма на децилитр у пациентов без сахарного диабета и семь миллиграмм на децилитр у лиц с диабетом. Следовательно, абсолютный риск развития диабета при длительном приеме статинов составляет один случай на тысячу пациент-лет. Это очень небольшая вероятность развития сахарного диабета. Но от этого тем пациентам, у которых сахарный диабет развивается, не становится легче.

Далее рассматривая сложившуюся ситуацию с практических позиций, мы должны признать, что выраженный положительный эффект статинов в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений имеется даже у лиц с низкой концентрацией холестерина, липопротеидов низкой плотности, менее 77 миллиграмм на децилитр. Положительный сердечно-сосудистый эффект статинов отмечается у больных диабетом независимо от типа диабета, независимо от липидного профиля, независимо от истории сердечно-сосудистого заболевания и независимо от исходных характеристик.

Опять-таки рассматривая ситуацию с точки зрения практического врача, следует вспомнить об известном исследовании «JUPITER». Данные этого исследования показали, что у пациентов с инсулиновой резистентностью риск сердечно-сосудистых осложнений снижался на 34% на фоне приема Мертенила (Розувастатин). Это совершенно потрясающие цифры.

Таким образом, промежуточный вывод может звучать следующим образом: назначение статинов лицам, старше 65 лет, не имеющим дислипидемии, или выраженной дислипидемии, с низким сердечно-сосудистым риском, должно быть взвешенным, с учетом возможного риска развития сахарного диабета.

Теперь давайте посмотрим, какие механизмы могут вызывать диабетогенные эффекты при приеме статинов. Показано, в частности, что статины ингибируют глюкозо-индуцируемый кальций-зависимый процесс секреции инсулина. Статины угнетают синтез убихинона (CoQ10). Это очень важный фактор в цепи переноса электронов, митохондриальной дыхательной цепи, и, следовательно, очень важный участник системы продукции аденозинтрифосфорной кислоты митохондриями. Так вот статины угнетают синтез убихинона и последовательно угнетают продукцию митохондриями аденозинтрифосфорной кислоты. И это приводит к ингибированию теперь уже АТФ-зависимого процесса секреции инсулина. Кальций-зависимый и АТФ-зависимый процессы секреции инсулина.

Статины угнетают синтез изопреноидов и оказывают последующее подавление синтеза транспортера глюкозы (Glut 4) в жировой ткани, в адипоцитах. Следовательно, они повышают уровень глюкозы, за счет угнетения продукции Glut 4.

Статины, повышая содержание холестерина в клетках, ингибируют активность глюкокиназы, а глюкокиназа – это ключевой фермент метаболизма глюкозы. Следовательно, снижение активности глюколиза (глюколиз, собственно, начинается с фисфорилирования глюкозы глюкокиназой) приводит к угнетению глюкозо-индуцируемого поступления кальция, необходимого для секреции инсулина. Это уже второй механизм угнетения кальций-зависимой секреции инсулина.

Далее показано, что ингибирование гидрокси-метилглютарил-коэнзим А редуктазы (HMG-CoA), то есть фермента, который, собственно, метаболизирует холестерин (и угнетение этого энзима приводит к накоплению в клетке холестерина), и последующая стимуляция рецепторов липопротеидов низкой плотности приводит к захвату и накоплению в клетке холестерина липопротеидов низкой плотности. А дальше накапливающийся холестерин липидов низкой плотности приводит к активации иннатного и адаптивного звеньев иммунитета. Это, собственно, сопровождается инициацией воспалительного каскада и приводит к нарушению функциональной и структурной целостности бета-клеток и, соответственно, к угнетению продукции секреции инсулина. Это показал Ларсен (Larsen C.M.) и коллеги и опубликовал в «New England Journal of Medicine».

Еще к механизмам диабетогенного влияния статинов относится их индукция апоптоза бета-клеток вследствие избыточной внутриклеточной продукции оксида азота (NO) и последующей NO-опосредуемой активации кальпаина – кальций-зависимой протеазы.

Ну и наконец, повреждающие эффекты статинов наиболее значимы у пожилых пациентов, как считает Саттар (Sattar N.) в своей статье в «Lancet», поскольку у пожилых пациентов имеет место возраст-зависимая потеря бета-клеток.

На этом слайде как раз показаны все вероятные пути ингибирования. Ингибируется активность глюкокиназа, нарушается продукции АТФ в митохондриях. Дефицит АТФ приводит к тому, что блокируется АТФ-зависимый калиевый канал. Выход калия крайне необходим, поскольку выход калия приводит к деполяризации клетки, перераспределению зарядов. Деполяризация клетки необходима для входа в клетку кальция. А кальций, в свою очередь, как показано справа, вместе с АТФ обеспечивает кальций-зависимый и АТФ-зависимый процессы секреции инсулина. Это блокируется все.

Уже наверху и в левом углу – накопление липопротеидов низкой плотности, за счет активации рецепторов холестерина липопротеидов низкой плотности, и ингибирование статинами гидрокси-метилглютарил-коэнзим А (слева показано) приводит к накоплению ацетил-коэнзим А и угнетению продукции убихинона и изопреноидов. Это, в свою очередь, нарушает синтез такого важного транспортера глюкозы, как Glut 4, а дальнейшее окисление накопившегося холестерина липопротеидов низкой плотности приводит к окислительному взрыву – развивается оксидативный взрыв, воспаление, апаптоз, избыточная продукция оксида азота, активация кальпаина, и тем самым активируются иннатный и адаптивный иммунитет и развивается продукция различных цитокинов, в частности, тумарнекротизирующего фактора, интерлейкина 6 и так далее, что приводит к деструкции и функциональной недостаточности бета-клеток.

Таким образом, действие статинов многообразно. Естественно, остается вопрос: при таком многообразии повреждающих эффектов статинов на бета-клетку каким образом удается в подавляющем большинстве случаев этим клеткам сохранять свою функциональную способность, жизнедеятельность и, так сказать, не поддаваться этим разрушающим влияниям статинов? Ответа на этот вопрос нет. Непонятно, почему на определенную группу пациентов статины оказывают свой повреждающий бета-клетку эффект и, следовательно, диабетогенное действие, а у подавляющего большинства принимающих статины таких повреждающих эффектов нет, несмотря на их многообразие.

Теперь мы взвесим пользу и риск применения статинов. Сейчас это уже аксиома – статины служат средством выбора для снижения концентрации холестерина, подавления воспаления и уменьшения сердечно-сосудистых заболеваний. В этом никто не сомневается.

Прием ряда лекарственных молекул, в частности: бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и ниацина, – также сопряжен с повышенной частотой развития диабета. Но тем не менее эти препараты в ходу, их никто не отменяет, ввиду все-таки редкости развития диабета у пациентов, принимающих их.

Данные «Cholesterol Treatment Trials» указывают на то, что появление индуцируемого статинами сахарного диабета может наблюдаться у одного пациента из 255, во время лечения статинами на протяжении предшествующих четырех лет. Это значит, что надо 255 пациентов лечить 4 года статинами, для того чтобы у одного из них появился сахарный диабет.

Суммарная угроза появления какого-либо из 9 сосудистых осложнений, включая (наиболее серьезные): смерть от любой причины, инфаркт миокарда, инсульт, коронарная реваскуляризация, – может быть предотвращена у тех же 255 пациентов за тот же период времени.

Следовательно, положительные эффекты от терапии статинами отчетливо превосходят риск развития диабета в отношении 9:1. То есть просто превалирующее положительное влияние над возможным негативным влиянием, в частности развитием сахарного диабета.

Таким образом, на основании нашего анализа мы можем сделать заключение. Это предварительный анализ, поскольку просто мало данных пока что. Судя по всему, все-таки диабетогенный эффект статинов, он, по своему патогенетическому содержанию, скорее напоминает патогенез, характерный для сахарного диабета первого типа, то есть уменьшение общего количества бета-клеток у таких пациентов, чем повышение инсулиновой резистенции, как это наблюдается у пациентов с диабетом второго типа. Но это, как я говорю, очень предварительные данные. С большой осторожностью можно судить. Однако я говорю об этом, для того чтобы в конце, когда мы обсудим ваше отношение к клинической задаче, которая была поставлена, принять необходимое решение.

Итак, длительный прием статинов все-таки повышает риск развития диабета. Пациенты, старше 65 лет, наиболее предрасположены к этому нежелательному эффекту статинов. В основе диабетогенного действия статинов наиболее вероятной причиной служит дисфункция и апаптов бета-клеток, а следовательно, снижение их общей массы, нежели снижение чувствительности к инсулину.

Благоприятное соотношение между кардиоваскулярной пользой терапии статинами и риском развития диабета, девять к одному, подтверждает современную тактику назначения статинов в популяциях высокого риска.

У пациентов с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности у лиц, старше 65 лет, риск развития диабета должен быть включен в список факторов, требующих размышления при решении вопроса о начале терапии статинами.

И мы возвращаемся к нашей задаче. Я спрашиваю участников, которые сидят рядом со мной, Ольгу Николаевну, Оксану Михайловну, что бы вы порекомендовали этому пациенту – отменить Мертенил, уменьшить дозу Мертенила или продолжить терапию Мертенилом с добавлением Метформина? Ольга Николаевна, какая ваша точка зрения?

Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук:

– Пациент страдает ишемической болезнью сердца, и он обязан получить статины. Тем более 4,3 – общий холестерин и 2,5 – липопротеиды низкой плотности – это не целевые значения для данного пациента. Общий холестерин должен быть менее 4, а липопротеиды низкой плотности, по последним рекомендациям, – менее 1,8. То есть Розувастатин он должен получать и дальше, я даже поставила бы тут вопрос, 10 миллиграмм – достаточная ли это доза для него, так как он не достиг целевых значений. И не хватает клинических данных. Может быть, пациент страдает ожирением, и то, что он пришел, скажем так, к сахарному диабету, или к повышению уровня глюкозы, – может быть, это закономерное следствие его ожирения и инсулинорезистентности. Я бы статины отменять не стала такому пациенту.

Ивашкин В.Т.:

– То есть вы в той же дозе продолжали бы рекомендовать прием статинов?

Корнеева О.Н.:

– В той же дозе. Возможно, более жесткие диетические мероприятия, возможно, даже увеличение дозы. Целевых значений пациент не достиг пока.

Ивашкин В.Т.:

– Хорошо. Оксана Михайловна, ваша точка зрения.

Драпкина О.М.:

– Владимир Трофимович, я считаю, что этому пациенту надо продолжить прием Мертенила. Во-первых, уже есть хороший эффект. Этот пациент, скорее всего, очень высокого риска, потому что написано, что у него стенокардия напряжения, то есть уже есть сердечнососудистое заболевание. И, в общем-то, целевое значение ЛПНП – это 1,8, а у него сейчас 2,5. Это тоже хорошее значение. Например, американские рекомендации считают, что мы сами можем решить, даже для пациентов очень высокого риска, – 1,8 или 2,5. Дозу Мертенила увеличивать я бы не стала, оставила бы 10 миллиграмм. И продолжила бы контроль за уровнем глюкозы в крови и за уровнем гликозилированного гемоглобина. В этом возрасте такие изменения могут быть вызваны очень разными причинами. Это может быть и погрешность в диете, это может быть, например, передозировка или применение диуретиков.

Ивашкин В.Т.:

– Хорошо, я усложню задачу. У пациента…

Драпкина О.М.:

– Диуретики он принимает?

Ивашкин В.Т.:

– Вы мне не задавайте эти вопросы, я знаю столько же, сколько и вы. Давайте представим себе, что уровень глюкозы у него повысился не до восьми, а до 11 миллимоль. Давайте усложним задачу. То есть точно сахарный диабет. В этих условиях как вы будете себя вести?

Драпкина О.М.:

– В этих условиях… Пациенты с сахарным диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Сейчас сахарный диабет – это эквивалент стенокардии, и рассматривается как тяжелое именно сердечно-сосудистое заболевание. Если говорить о снижении риска, то здесь есть основные группы препаратов: антиагреганты, бета-блокаторы, статины и ингибиторы…

Ивашкин В.Т.:

– Вы обе как-то обошли Метформин. Все-таки какое ваше отношение в этой ситуации к Метформину?

Драпкина О.М.:

– Я бы не стала назначать Метформин, потому что это препарат для доказанной инсулинорезистентности. Здесь у нас нет точных доказательств инсулинорезистентности. Метформину сейчас приписывают так много разных свойств, какими он, в общем-то, не должен обладать: и снижение веса, и… – куда только мы ни пытаемся его пристроить. Да, это безопасный и хороший препарат, но, мне кажется, платформы для применения Метформина у данного пациента нет на сегодняшний момент. До того как прибавить Метформин к Мертенилу, я бы, скорее всего, пошла уже на снижение дозы Мертенила. И только потом, может быть, обдумывала вопрос прибавки Метформина.

Ивашкин В.Т.:

– Понятно. Теперь, как бы поступил я. Откровенно говоря, у меня нет убеждения ни в одном из этих трех возможных вариантов, потому что, на самом деле, этот вопрос никогда не ставился, этот вопрос нами поставлен впервые. Первое, что бы я попытался сделать, – попытался бы решить вопрос: это действительно лекарственно-индуцированный сахарный диабет или это спонтанный сахарный диабет, который возник у пациента, которому уже пришло время появиться? С этой целью я, наверное бы, снизил дозу Мертенила, скажем, до 5 миллиграммов, посмотрел бы эффект. Если на фоне снижения дозы Мертенила уровень глюкозы снизился, а показатели липидного профиля оставались бы примерно на тех же значениях, – может быть, я бы даже пошел на снижение ежедневной дозы Мертенила этому пациенту до 2,5 миллиграммов. Если на фоне снижения дозы Мертенила происходила нормализация уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина, для меня бы тогда стало очевидным, что это сахарный диабет, индуцированный приемом статинов. При этом, кстати, мы бы исследовали с вами имеется ли дозозависимый эффект влияния статинов в отношении диабетогенного действия. Об этом никто не пишет, это неизвестно – это дозозависимый эффект или это от дозы не зависит. Мы бы это исследовали.

Если же на фоне снижения Мертенила даже до 2,5 миллиграммов уровень глюкозы оставался бы высоким, я бы все-таки решил, что это спонтанный сахарный диабет второго типа, и поднял бы уровень Мертенила до исходных цифр и назначил бы пациенту Метформин.

Вот такой многоходовой подход. Непросто, я думаю, но он требует терпения и исследовательского поведения врача.

Источник