Тактика ведения беременности при сахарном диабете
По современным эпидемиологическим данным, в России зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако их реальное количество может достигать 8 млн. человек. При этом примерно половина приходится на долю женщин репродуктивного возраста1. Рано или поздно каждому акушеру-гинекологу приходится столкнуться со всеми сложностями репродуктивного периода у этой группы пациенток.
Реформа отечественного здравоохранения справедливо стремится к оказанию высокоспециализированной помощи в крупных стационарах многопрофильных больниц. Здесь рядом с акушером-гинекологом находятся профессионалы эндокринологи, кардиологи, сосудистые хирурги, ревматологи. Беременные со сложной экстрагенитальной патологией нуждаются в комплексном наблюдении. В отношении диабета – это золотое правило.
Риски для матери и плода
Беременность при сахарном диабете может быть только планируемой. Если нас действительно интересует конечный результат. Важно, чтобы и будущей матери, и лечащему врачу было понятно: беременность у пациентки с диабетом несет риски и для женщины, и для плода.
Читайте также:
Гестационный диабет
У матери может быть прогрессирование тяжелых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), намного чаще возникают угрожающие падения уровня глюкозы или, наоборот, кетоацидоз (высокая концентрация глюкозы и кетоновых тел в крови).
Течение беременности ожидается осложненным, с высоким риском развития преэклампсии, многоводия, инфекционно-воспалительных заболеваний. Также возрастают риски выкидышей, мертворождений и врожденных аномалий развития.
Как минимизировать риски
К обязательным действиям нужно отнести отказ от курения и прием фолиевой кислоты (500-1000 мкг/сут.) с йодидом калия в дозе 200 мкг/сут. А самое главное – это строго контролировать течение заболевания. За 3-4 месяца до зачатия желательно добиться идеальной компенсации:
- уровень глюкозы натощак – в диапазоне 3,5-5,5 ммоль/л;
- уровень глюкозы через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л;
- гликированный гемоглобин HbА1с – менее 6,0 %.
Спохватиться и пытаться срочно привести в порядок уровень сахара с положительным тестом на беременность не получится. Во-первых, в первом триместре уровни глюкозы будут бешено скакать от самых низких «гипо» до кетоацидоза. Во-вторых, в первые 8 недель закладываются все важнейшие органы и системы будущего человека, хотелось бы, что эти тончайшие процессы проходили с минимальным воздействием повреждающих факторов.
Checkup перед беременностью
Достичь стойкой компенсации действительно сложно. Но не невозможно. Нужна командная работа пациентки с группой специалистов:
- эндокринолога, специализирующегося на проблемах сахарного диабета;
- акушера-гинеколога, понимающего специфику заболевания;
- диетолога, который поможет сбалансировать диету;
- офтальмолога, работающего с диабетической ретинопатией;
- терапевта, знакомого с особенностями течения артериальной гипертензии и характерной для диабета патологии почек (диабетической нефропатии).
Понадобится следующая диагностика:
- измерение АД, лечение артериальной гипертензии препаратами, разрешенными в нулевом триместре;
- консультация офтальмолога с осмотром сетчатки;
- оценка состояния щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.);
- консультация невролога – диагностика диабетической нейропатии (снижение чувствительности в нижних конечностях, чувствительность к перегреву и пр.);
- оценка функции почек – сбор суточной мочи для определения клиренса креатинина и общей потери белка с одновременным измерением креатинина плазмы и азота мочевины в крови; исключение инфекций мочевых путей;
- ЭКГ всем пациенткам с повышенным давлением, нефропатией, заболеваниями периферических сосудов, с ожирением или высоким уровнем холестерина, при длительности заболевания 10 лет и более, достигшим возраста 35+.
Когда беременность противопоказана
Как это не печально, но при неблагоприятном течении сахарного диабета, беременность может быть противопоказана. По одной-единственной причине – слишком высока вероятность, что беременность убьет женщину.
Беременность категорически запрещена, если у пациентки:
- тяжелая диабетическая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3,0 г и более, креатинин крови более 120 ммоль/л, повышенное АД;
- тяжелая ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете;
- прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Беременность нежелательна и очень опасна, но не запрещена категорически:
- возраст 38+;
- развитие диабетической комы в ранние сроки беременности;
- диабет у обоих супругов (вероятность рождения ребенка с сахарным диабетом – 30 %);
- сочетание диабета с резус-конфликтом;
- сочетание диабета с туберкулезом легких;
- сочетание диабета с хроническим пиелонефритом;
- повторные случаи внутриутробной гибели плода или рождение детей с пороками развития при условии отличного контроля заболевания;
- уровень гликированного гемоглобина HbA1c выше 7 % в ранние сроки беременности.
Самое главное условие успеха – собственная мотивация. Необходимо по-настоящему хотеть стать матерью. Только железная дисциплина, надежный контроль, самоограничения, достаточная физическая активность и желание работать в команде могут привести нас к цели – к рождению живого и здорового ребенка.
Самоконтроль во время беременности
Беременные, страдающие инсулинзависимым сахарным диабетом до беременности, привыкли к самоконтролю. У каждой есть портативный глюкометр и 10 перманентно исколотых пальцев. Во время беременности проверять уровень глюкозы придется гораздо чаще. Кроме того, беременность требует гораздо более жестких целевых параметров гликемии для того, чтобы высокий сахар не навредил плоду.
Целевые уровни гликемии во время беременности:
- натощак 3,5-6,1 ммоль/л;
- после еды 5,0-7,8 ммоль/л;
- уровень гликированного гемоглобина определяют один раз в триместр, целевое значение HbA1c – менее 6,0 %.
Важно обсудить это с лечащим врачом. В некоторых случаях (при частых критических снижениях уровня глюкозы) целевые пределы могут быть повыше.
К регулярному самоконтролю уровня глюкозы в крови необходимо во время беременности добавить ежедневный контроль уровня кетонов в моче. Когда инсулин не вырабатывается или не работает правильно, уровень кетонов может резко возрасти, это обычно называют диабетическим кетоацидозом. Такое состояние может стать фатальным.
Обязательно следует вести подробный дневник самоконтроля, в котором отражают дозу и время введения инсулина, уровень гликемии и результаты теста на кетонурию. Такой дневник – основной инструмент контроля. Именно по этим данным проводится коррекция режима питания и дозировок инсулина. На каждый прием к врачу нужно приходить с дневником и глюкометром.
Особенности диеты
Пациентки с сахарным диабетом обычно отлично разбираются в особенностях диеты при своем заболевании, поэтому небольшие коррективы режима питания вносят легко. Если в «Школе диабета» пациентку не научили составлять правильное меню, справиться с этой задачей поможет диетолог.
Обычно в I триместре рекомендовано рассчитывать калорийность исходя из 30 ккал/кг, во II и III триместрах – 35-38 ккал/кг. 15 % следует отдать белкам, 30 % – жирам и 55 % углеводам (в основном – сложным). Потребление белка рекомендовано не ниже чем 1,5-2,0 г/кг.
Ведение беременности
Беременным с диабетом показаны:
- интенсивная инсулинотерапия высокоочищенными человеческими инсулинами с регулярной коррекцией дозировок;
- консультация окулиста с осмотром глазного дна – 1 раз в триместр;
- регулярные визиты к акушеру-гинекологу и диабетологу – каждые 2 недели до 34 недель, далее – еженедельно; при каждом посещении – контроль АД, взвешивание и тест на микроальбуминурию (для раннего выявления потери белка с мочой).
Тактика родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Оптимально – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы во время и после родов.
В послеродовом периоде непременно следует подобрать оптимальный метод контрацепции, потому что беременность при инсулинзависимом диабете может быть только планируемая. И никак иначе!
Оксана Богдашевская
Фото depositphotos.com
1. Григорян О. Р., Андреева Е. Н., Дедов И. И. Беременность, роды, послеродовый период и сахарный диабет: научно-практическое руководство. – М., 2013. – 91 с.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ
Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999)
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
(ВОЗ, 1999)
| Тип СД | Характеристика заболеваний |
| Сахарный диабет 1 типа • Аутоиммунный • Идиопатический | Деструкция $-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
| Сахарный диабет 2 типа | С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё |
| Гестационный сахарный диабет | Возникает во время беременности |
| Другие типы сахарного диабета* | • Генетические дефекты функции β-клеток • Генетические дефекты в действии инсулина • Болезни экзокринной части поджелудочной железы • Эндокринопатии • Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями • Диабет, индуцированный инфекциями • Необычные формы иммунно-опосредованного диабета • Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом |
К хроническим осложнениям СД относят сосудистые осложнения (микро- и макроангиопатии) и нейропатии.
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
Диабетическая ретинопатия (ДР) – это микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.
Диабетическая нефропатия (ДН) – это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
- ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность (как осложнение ИБС);
- цереброваскулярные заболевания;
- периферические ангиопатии.
Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при сахарном диабете.
Неотложные состояния при СД
Неконтролируемая гипергликемия может привести к кетоацидотической коме (чаще при СД 1) или гиперосмолярной коме (чаще при СД 2). Эти угрожающие жизни состояния требуют комплекса неотложных лечебных мероприятий.
- Кетоацидотическая кома
- Гипогликемическая кома
- Гиперосмолярная кома
- Гиперлактацидемическая кома
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
| КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%) | |||
| Цельная кровь | Плазма | ||
| Венозная | Капиллярная | Венозная | |
| НОРМА | |||
| Натощак и через 2 ч после ТТГ | 3,3-5,5 (59-99) | 3,3-5,5 (59-99) | 4,0-6,1 (72-110) |
| <6,7 (<120) | <7,8(<140) | <7,8(<140) | |
| САХАРНЫЙ ДИАБЕТ | |||
| Натощак или через 2 ч после ТТГ или через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия) или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи | ≥6,1 (≥110) | ≥6,1 (≥110) | ≥7,0 (≥126) |
| ≥10,0 (≥180) | ≥11,1 (≥200) | ≥11,1 (≥200) | |
| ≥10,0 (≥180) | ≥11,1 (≥200) | ≥11,1 (≥200) | |
| НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ | |||
| Натощак (если определяется) и через 2 ч после ТТГ | <6,1 (<110) | <6,1 (<110) | <7,0(<126) |
| 6,7-10,0 (120-180) | 7,8-11,1 (140-200) | 7,8-11,1 (140-200) | |
| Натощак и через 2 ч (если определяется) | НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК | ||
| ≥5,6 (≥100) <6,1 (<110) | ≥5,6 (≥100) <6,1 (<110) | ≥6,1 (≥110) <7,0 (<126) | |
| <6,7 (<120) | <7,8(<140) | <7,8(<140) | |
Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥8 ч.
Постпрандиальная гликемия – это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи.
Гликированный гемоглобин (HbAlс) – Этот показатель позволяет оценить средний уровень гликемии на протяжении 1,5-2 месяцев [2,8,17]. В физиологических условиях его уровень составляет 3-6%.
Помповая инсулинотерапия. В настоящее время используется прибор для постоянного мониторирования уровня гликемии, который представляет собой устройство размером с пейджер (помпа). Он оснащен подкожным сенсором, который рассчитывает уровень глюкозы каждые 5 минут, записывает до 288 значений глюкозы в день. Прибор может использоваться у больных различными типами СД в амбулаторных и стационарных условиях[2,8,9].
Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой нарушение толерантности к глюкозе различной степени тяжести, возникающее во время беременности В пятилетнем слепом рандомизированном исследовании Hyperglicemia and adverse pregnancy outcomes (HAPO) – Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности было обследовано 25505 беременных женщин разных этнических групп. В 15 крупнейших центрах девяти стран мира им была проведенаПТГ с 75 г глюкозы в сроке 24-32 недели беременности. Результаты исследования доказали наличие выраженной взаимосвязи между материнской гипергликемией и неонатальными исходами. В 2010 году Международной ассоциацией исследовательских групп диабета и беременности (IADPSG) на основании HAPO – исследования предложены новые критерии диагностики ГСД. В настоящее время диагноз «нарушенная толерантность к глюкозе» во время беременности не используется. Любое нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности, определяется как
Проявления ГСД обычно носят скрытый характер и могут быть выявлены в группах риска после проведения теста на толерантность к глюкозе (ТТГ).
Группы риска развития ГСД:
| ПАРАМЕТРЫ | ВЫСОКИЙ РИСК | УМЕРЕННЫЙ РИСК | НИЗКИЙ РИСК |
| Избыточный вес (>20% от идеального) | Да | Да | Нет |
| СД 2 типа у близких родственников | Да | Нет | Нет |
| ГСД в анамнезе | Да | Нет | Нет |
| Нарушенная толерантность к глюкозе | Да | Нет | Нет |
| Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности | Да | Да/нет | Нет |
| Гидрамнион и крупный плод в анамнезе | Да/нет | Да | Нет |
| Рождение ребенка весом более 4000 г или мер-творождение в анамнезе | Да/нет | Да | Нет |
| Быстрая прибавка веса во время данной беременности | Да/нет | Да | Нет |
| Возраст женщины старше 30 лет | Да/нет | Да | <30 лет |
Методика проведения теста на толерантность к глюкозе
Для диагностики ГСД используют тест на толерантность к глюкозе (ТТГ), который проводится на фоне обычного питания без ограничения углеводов. Исследование проводится натощак, не ранее чем через 10 часов от момента последнего приема пищи. После определения уровня глюкозы в крови натощак больной предлагается выпить раствор с 75 гг глюкозы. Во время проведения ТТГ беременная должна воздержаться от физических нагрузок, приема пищи, курения. Далее проводится определение уровня глюкозы через 1 час и 2 часа после глюкозной нагрузки.
Диагностика и скрининг ГСД
Критерии выявления ГСД на основании ТТГ
| Нагрузка | Натощак | Через 1 ч | Через 2 ч | Через 3 ч |
| 50 г глюкозы | >5,3 ммоль/л | >7,8 ммоль/л | – | – |
| 100 г глюкозы | >5,3 ммоль/л | > 10,0 ммоль/л | >8,6 ммоль/л | >7,8 ммоль/л |
ГСД диагностируется, если нормальный уровень превышен не менее, чем в 2-х приведенных показателях для ОПТ со 100 г глюкозы. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2 нед.
Гормонально-метаболические изменения при беременности у больных с СД
Физиологическая беременность на ранних стадиях сопровождается усилением утилизации глюкозы и увеличением количества жировой ткани в организме матери. Основные гормонально-метаболические изменения при беременности связаны с формированием нового эндокринного органа – плаценты, секретирующей белковые и стероидные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены). С гормональной функцией плаценты связаны мобилизация жира из депо, снижение утилизации глюкозы инсулинчувствительными тканями. Развивающаяся инсулинорезистентность способствует повышенному использованию продуктов липидного обмена, в то время как глюкоза сберегается для питания плода, для которого она является основным источником энергии. Во время беременности уровень гликемии натощак снижается. Глюкоза, кетоновые тела легко проходят через плацентарный барьер. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Гипергликемия у матери способствует повышенному переходу глюкозы через плаценту и вызывает гиперплазию β-клеток островков поджелудочной железы у плода, гиперинсулинемию и, как следствие, макросомию плода.
Вследствие повышенной утилизации глюкозы в ранние сроки беременности наблюдается снижение потребности в инсулине, достигающее минимальных значений в 9-11 недель беременности (89,3% от исходной). С целью адекватного и своевременного снижения доз инсулина необходимо более часто определять уровень глюкозы в крови (6-8 раз в сутки). С наступлением второй половины беременности и развитием инсулинорезистентности потребность в инсулине постепенно возрастает, достигая максимальных значений в 32-33 недели (140-160% от исходной).
С 35 недели беременности наблюдается постепенное снижение потребности в инсулине с резким снижением к родам до80-75% от исходной. Снижение потребности в инсулине может начаться раньше при выраженной плацентарной недостаточности (ПН, которая часто встречается у больных с сосудистыми осложнениями СД и может потребовать досрочного родоразрешения). Потребность в инсулине остается низкой в течение первых двух дней послеродового периода. Начиная с 3 дня послеродового периода, потребность в инсулине начинает возрастать и быстро достигает исходного уровня.
Влияние беременности на сосудистые осложнения диабета зависит от степени компенсации диабета до и на протяжении беременности, выраженности осложнений СД до беременности, присоединения гестоза. У трети больных наблюдается транзиторные ухудшение ретинопатии и нефропатии при неудовлетворительной компенсации СД.
Ведение беременности у больных с сахарным диабетом
Ведение беременности при диабете требует четкого определения целей:
- Достижение нормогликемии
- Предотвращение развития осложнений
- Стабилизация имеющихся осложнений
- Сохранение беременности до срока (минимум 38 недель)
- Предотвращение акушерских осложнений:
преэклампсии
многоводия
инфекций мочевыводящих путей
Для успешного достижения поставленных целей необходим командный подход специалистов по ведению беременных, больных сахарным диабетом:
- Эндокринолог
- Акушер-гинеколог
- Неонатолог
- Офтальмолог
Абсолютными противопоказаниями для пролонгирования беременности при сахарном диабете являются:
- тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
- тяжелая ишемическая болезнь сердца;
- прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Беременность нежелательна при:
- НbА1с >7,0 % в ранний период беременности;
- развитии диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности;
- наличии диабета у обоих супругов;
- сочетании сахарного диабета с резус сенсибилизацией у матери;
- сочетании СД и активного туберкулеза легких;
Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода.
Факторы риска для матери, страдающей СД:
- прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС);
- частое развитие гипогликемии, кетоацидоза;
- частые осложнения беременности (гестоз, инфекция, многоводие).
Факторы риска для плода:
высокая перинатальная смертность;
врожденные аномалии (выше в 2 – 4 раза);
неонатальные осложнения;
риск развития сахарного диабета:
- 1,3% – если диабет 1 типа у матери,
- 6,1% – если диабет 1 типа у отца.
Тактика лечения СД в период беременности
В лечение СД при беременности основной целью является достижение нормогликемии, когда уровень глюкозы в крови не выходит за пределы физиологических колебаний (3,5-6,7 ммоль/л).
Принципы диетотерапии заключаются в исключении легкоусвояемых углеводов, дробном приеме пищи (5-6 раз с интервалом в 2-3 часа.) К продуктам, которые необходимо полностью исключить из рациона питания, относятся сахар, варенье, конфеты, выпечка, мороженное, фабричные соки, другие сахаросодержащие напитки, виноград, бананы. Диета назначается с учетом массы тела и должна содержать достаточное количество калорий (не менее 1700 ккал в сутки).50-55% рациона должно приходиться на углеводы, 20-25% на белки и 20% на жиры. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки. Медленноусвояемые углеводы должны быть представлены картофелем, крупами (гречневой, пшенной, перловой, овсяной) и хлебом грубого помола. При расчете калорийности пищи удобно пользоваться эквивалентами «хлебной единицы». Для усвоения одной хлебной единицы (10-12 г углеводов) требуется 1-2 ед.инсулина [2,5,8,9].
Хлебная единица (ХЕ, углеводная единица) – условная единица, разработанная диетологами, используется для приблизительной оценки количества углеводов в продуктах: одна ХЕ равна 10-ти (без учёта пищевых волокон) или 12-ти граммам (с учётом балластных веществ) углеводов или 20 (25) г. хлеба.
Инсулинотерапия применяется при лечении СД с 1922 года, назначается эндокринологом. В течение 60 лет применялись инсулины, произведенные на основе поджелудочной железы коров и свиней. С 1985 года с использованием генной инженерии производят человеческий инсулин. По продолжительности действия все инсулины делятся на 4 группы: ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия. Основной путь введения инсулина – подкожный. внутримышечное и внутривенное введение инсулина показано только при кетоацидозе. Различают традиционную и интенсивную (базис-болюсную) инсулинотерапию. Наиболее современный метод интенсивной инсулинотерапии – интенсивное подкожное введение инсулина с помощью специализированного дозатора (помповая инсулинотерапия) [2,9].
При СД 1 типа инсулинотерапия основной метод лечения. При отсутствии компенсации у беременных при СД 2 типа и ГСД на фоне соблюдения диеты назначается инсулинотерапия. Использование пероральных сахаропонижающих препаратов и бигуанидов во время беременности противопоказано из за их тератогенного действия. Перевод на инсулинотерапию у беременных с СД 2 требуется почти у 40% больных [8,15]. При ГСД необходимость в инсулинотерапии возникает в 10-30% случаев [13].
Алгоритм ведения беременных с сахарным диабетом
Соблюдение адекватной диеты:
- калорийность: 1 -и триместр – 30 ккал/кг ИМТ,
2 – 3-й триместры – 35-38 ккал/кг ИМТ;
- состав: белки – 15%, жиры – 30%,
углеводы – 55% (в основном, сложные).
потребление белка 1,5 – 2,0 г/кг.
- таблетированные сахароснижающие препараты
Интенсивная инсулинотерапия генноинженерными человеческими инсулинами.
Регулярный самоконтроль гликемии c целью поддержания нормогликемии :
- гликемия натощак 3,5 – 5,5 ммоль/л;
- гликемия после еды 5,0 – 7,8 ммоль/л.
Контроль НbА1с каждый триместр; цель – ≤6,5%.
Наблюдение окулиста – осмотр глазного дна 1 раз в триместр.
Наблюдение гинеколога и диабетолога
(при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):
- до 34 нед беременности – каждые 2 нед;
- после 34 нед – еженедельно.
Состояние плода и новорожденного
Отрицательное влияние гипергликемии и кетонемии на ранних сроках беременности проявляется увеличением частоты пороков развития плода (диабетическая эмбриопатия). Частота пороков развития плода при СД 1 и 2 типа составляет 9,5%, при декомпенсированном диабете увеличивается до 20%. Наиболее часто встречаются пороки сердечно-сосудистой системы, анэнцефалия, атрезия ануса. В первые 9-12 недель беременности плод еще не вырабатывает собственный инсулин. Гипергликемия матери в этот период беременности обусловливает повышенный риск врожденных пороков развития. Повышенный уровень глюкозы в крови матери ведет к гипергликемии у плода и гиперсекреции его поджелудочной железой инсулина, что ведет к развитию симптомокосплекса – «диабетическая фетопатия», основным признаком которой является макросомия. Избыток инсулина приводит к увеличению размеров плода и плаценты, тормозит созревание ЦНС плода, сурфактантной системы в легких, коры надпочечников, кроветворной системы. При этом гипертрофия одних органов (сердца, надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением размеров других (мозга, вилочковой железы). Кроме того, гиперинсулинемия плода угнетает синтез лецитина. Этим объясняется повышенная частота синдрома дыхательных расстройств, наблюдаемая у детей от матерей с диабетом. Если гипергликемия отмечается незадолго до родов, то после родов у ребенка возникают гипогликемии, причина которых – сохраняющаяся высокая инсулинемия при внезапном прекращении потока глюкозы, который до этого поступал через пупочную вену от матери. Поэтому сразу после рождения ребенок нуждается во вливании глюкозы. Поскольку эти гипогликемии могут быть затяжными, в большинстве случаев необходимо наблюдать ребенка от матери с диабетом на протяжении нескольких дней в неонатологическом отделении.
При УЗИ на диабетическую фетопатию указывает двойной контур тела, возникающий вследствие избыточного отложения подкожного жира.
Достижение и поддержание нормогликемии до и на протяжении всей беременности значительно снижает частоту пороков развития и перинатальных осложнений плода.
Тактика родоразрешения
Оптимальный срок – 38 – 40 нед.
Оптимальный метод – программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов.
Показания к кесареву сечению:
- общепринятые в акушерстве;
- наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности;
Наиболее частыми осложнениями в родах являются преждевременное излитие околоплодных вод (20-40%), слабость родовой деятельности (20-30%). В родах при наличии крупного плода имеется высокий риск травм родовых путей, дистоции плечиков и перелома ключицы. В день родов дозы инсулина необходимо снизить в 2-2,5 раза, в послеродовом периоде начиная с 3 суток, дозы инсулина увеличиваются [2,8,9].
Тактика ведения больных после родов
Снижение дозы инсулина.
Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).
Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
- При ГСД : реклассификация состояния углеводного обмена матери не позднее, чем через 6 нед. после родов (при нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года; при выявлении нарушенной толерантности к углеводам -1 раз в год).
контрацепция 1,0-1,5 года