Тромбофлебит нижних конечностей при диабете
Сахарный диабет — хроническая болезнь эндокринной системы, при которой нарушается выработка инсулина. Сосуды становятся ломкими, усиливается проницаемость, качество крови ухудшается и предстает угроза появления тромбов. Этот процесс требует соответственной диагностики, терапии и профилактики.
Почему образуются тромбы?
Диабетический процесс имеет негативное воздействие на кровеносные сосуды. Возникновение тромба может привести к нарушениям кровотока и неправильному функционированию органов. Из-за высокой предрасположенности диабетиков к варикозу, существует риск развития тромбофлебита. Ожирение, которое наблюдается у людей с диабетом второго типа приводит к возникновению тромбов.
Тромбофлебит — воспаление стенок вен с последующим формированием тромба.
При диабете тромбоз возникает по нескольким причинам:
- Сосудистая стенка теряет целостность. Из-за травм или болезней внутренняя сторона сосуда становится шершавой, что дает крови возможность оседать в таких местах, из-за чего формируется тромб.
- Кровь становится вязкой из-за эндокринных болезней и недостатка потребляемого количества жидкости.
- Кровь течет медленнее. Это происходит, когда сосуд чересчур сужается или, наоборот, расширяется.
Диабетическая ангиопатия — одно из осложнений сахарного диабета, при котором поражаются мелкие и крупные сосуды. Развитие недуга начинается с вен и артерий глаз, пальцев. Стенки сосудов истончаются, что является причиной частых кровотечений, откладывания холестериновых бляшек и возможности появления тромбов. Эта болезнь развивается на фоне лечения сахарного диабета, которое нарушает углеводный, белковый и жировой обмены. Страдает и гормональный баланс — увеличивается выделение некоторых гормонов. В таком случае кислород плохо поступает в ткани, что и приводит к ухудшению состояния сосудистых стенок.
Вернуться к оглавлению
Как распознать тромбоз?
Отеки ног – симптом тромбоза.
Отличие тромбофлебита у людей, страдающих диабетом от стандартного — трофические язвы, которые не заживают. Часто развивается гнойно-воспалительный процесс, который поражает мышцы, кожный покров, иногда прямо до костей. Это заканчивается ампутацией. В остальном тромбофлебит при сахарном диабете выражается так же как и при классическом протекании этого отклонения:
- пораженная вена уплотняется и легко прощупывается;
- отекают конечности;
- конечности немеют, появляются судороги;
- кожа над пораженным местом краснеет, болит при касании;
- болевые ощущения над областью пораженного сосуда;
- кожный покров и прилежащие ткани атрофируются, пораженные участки покрываются темными пятнами;
- наблюдают интоксикацию организма;
- уровень глюкозы колеблется, присутствуют симптомы гликемии.
Вернуться к оглавлению
Диагностика болезни
Провести диагностику тромбофлебита несложно. Для этого применяют ультразвуковую допплерографию, а для точного результата проводится ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. При этом исследовании определяется состояние стенок и просвет вен. Эта процедура выявляет в сосудах характер, локализацию тромбов и время, когда они появились. Большую роль играет существование подвижной хвостовой части тромба, ведь от этого доктор отталкивается в планировании способа терапии.
Вернуться к оглавлению
Способы лечения
Умеренная физическая нагрузка один из дополнительных методов лечения.
Лечение этого недуга комплексное и включает в себя изменение образа жизни. Для пациента большое значение имеет стабилизация уровеня глюкозы, что достигается при правильной диете, инсулиносодержащих или инсулинозамещающих препаратов, умеренной физической нагрузки. В зависимости от ситуации и стадии болезни применяются такие способы лечения: медикаментозный, хирургический, народный.
Вернуться к оглавлению
Медикаментозное лечение тромбов при диабете
В течение ремиссии тромбофлебита больным сахарным диабетом назначают ряд препаратов, которые способствуют лучшему току крови в капиллярах, улучшают метаболизм, ангиопротекторы и нейропротекторы. Используется компрессионное белье или накладывается эластичный бинт на поврежденные конечности. Если же болезнь обостряется, применяются средства для стандартного лечения тромбофлебита, направленные на укрепление стенок сосудов и корректирующие гемодинамику:
- тромболитики;
- обезболивающие;
- жаропонижающие;
- противовоспалительные.
Лечение может повлиять на работу глаз и почек, поэтому врачу нужно это учитывать при назначении препаратов.
Вернуться к оглавлению
Хирургическое вмешательство
Возможен оперативный вариант решения проблемы тромбоза.
При неэффективности медикаментозного лечения возникает вероятность появления тромбоэмболии легочной артерии, возникновения трофических изъязвлений, которые не заживают. В таком случае врачи обращаются к следующим хирургическим манипуляциям:
- прошивается венозный ствол;
- устанавливаются фильтры в крупные венозные стволы;
- создаются шунты и соустия;
- делается резекция тромба;
- удаляются нежизнеспособные ткани и проводится пластика.
Вернуться к оглавлению
Методы нетрадиционного лечения
Народная медицина предлагает огромное количество средств, которые помогают в борьбе с тромбами. Основным средством при тромбофлебите называют конский каштан. Из него делают настойку и масло. Еще применяются: пшено, масло, каланхоэ, помидоры, хозяйственное мыло. Народными рецептами рекомендуют пользоваться лишь как вспомогательными, поскольку у человека может быть аллергия на некоторые растения.
Вернуться к оглавлению
Профилактические рекомендации
Для профилактики тромбофлебита нужно следить за конечностями, избегать травм. Смягчающие мази и гели помогают рассасывать тромбы, снимают воспаления, обезболивают. В борьбе с трофическими язвами помогают репаративные средства. Рацион должен содержать в себе ягоды, фрукты и овощи, которые содержат аскорбиновую кислоту, на пищу с большим содержанием рутина. Минимум 2—3 раза в год для профилактики рецидивов доктор назначает курс лечения, который включает в себя прием флебопротекторов и прохождение физиотерапевтических процедур.
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При повреждении выстилающего стенки сосудов эндотелия поддерживаемый им процесс образования и разрушения тромбов и общая гемодинамика нарушаются, и это – одно из главных условий развития тромбофлебита. В большей мере страдают вены, так как более 60% крови находится именно в них. Любое повреждение внутренних тканей вен вызывает воспалительную реакцию с немедленной адгезией (слипанием) тромбоцитов крови в месте повреждения, и данное заболевание чаще локализуется в сосудах ног и называется тромбофлебит нижних конечностей. Это болезнь системы кровообращения, код по МКБ 10 – I80.0-I80.3, I82.1 (класс IX).
Код по МКБ-10
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I82.1 Тромбофлебит мигрирующий
Причины тромбофлебита нижних конечностей
Патогенез воспалительно-тромботических нарушений связан с тем, что сгусток крови прикрепляется к внутренней оболочке вены (интиме), что приводит к началу воспалительного процесса в эндотелии.
Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может возникать спонтанно или как осложнение медицинского вмешательства (например, при внутривенной инфузии).
Хотя истинная этиология часто остается невыясненной, тромбофлебит нижних конечностей, поражающий поверхностные вены, как правило, ассоциируется с одним из компонентов так называемой триады Вирхова, а именно: повреждением интимы (которое может быть вызвано травмами и инфекцией); снижением скорости венозного кровотока или застоем крови; изменениями состава крови с повышением ее прокоагуляционных факторов, увеличивающих свертываемость (тромбоспондина, эндотелина, фибронектина, активатора плазминогена и т.д.), или снижением факторов антикоагуляционных (простациклина, тромбомодулина и др.).
Причины тромбофлебита нижних конечностей в любом случае кроются в патологических изменениях эндотелия вен, поскольку синтезируемые эндотелиоцитами или находящиеся в его клетках протеины и протеиновые рецепторы обеспечивают динамическое равновесие всей системы гемостаза.
Перечисляя возможные причины тромбофлебита нижних конечностей, в том числе глубоких вен, специалисты относят к ним следующие факторы риска возникновения данной патологии:
- расширение вен при варикозе (у 55-60% пациентов с варикозом со временем развивается тромбофлебит);
- повышенный уровень эстрогена (при беременности, гормональной терапии, длительном использовании пероральных противозачаточных средств);
- генетически обусловленное нарушение свертывания крови (дефицит циркулирующего в крови фактора протромбинового комплекса белка S);
- врожденную тромбофилию (дефицит в плазме крови синтезируемого печенью белка-антикоагулянта C);
- дефицит антитромбина III;
- наследственную гиперкоагуляцию (фактор V Лейдена);
- аутоиммунный антифосфолипидный синдром (синдром антифосфолипидных антител APS или APLS);
- дисбаланс тромбоцитарного фактора роста, синтезируемого клетками костного мозга;
- недостаточный синтез гепарина печенью (гепарин-ассоциированная тромбоцитопения);
- васкулит, в том числе болезнь Бехчета;
- полиартериит, периартериит, болезнь Бюргера;
- системную красную волчанку;
- полицитемию (гиперплазию клеточных элементов костного мозга);
- повреждение стенок сосудов при повышенном уровне гомоцистеина в крови (гомоцистеинемии);
- наследственное нарушение обмена метионина (гомоцистинурию);
- повышение в крови уровня липидов (гиперлипидемию); бактериальные и грибковые инфекции;
- курение;
- ожирение;
- инсульт или инфаркт;
- рак поджелудочной железы, желудка или легких (мигрирующий тромбофлебит);
- пожилой возраст;
- длительную иммобилизацию конечностей (например, при постельном режиме);
- ятрогенные факторы (применение противогельминтного средства левамизол, фенотиазинов, цитостатиков и др.).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Симптомы тромбофлебита нижних конечностей
Первые признаки любого тромбофлебита нижних конечностей ощущаются тяжестью в ногах и их отечностью. Затем к ним присоединяются покраснение и болезненность кожи над пораженным сосудом.
Симптомы тромбофлебита нижних конечностей в острой форме манифестируют болью различной интенсивности. В случаях острого тромбофлебита глубоко расположенных вен на участке пораженного сосуда возникает сильная боль, отмечается синюшность кожи, ее болезненность и развитие отека подлежащих мягких тканей; температура тела может подскочить до +39°С. В таких ситуациях требуется срочная медицинская помощь, до оказания которой человека нужно уложить и ничего без врача не предпринимать, чтобы не спровоцировать отрыв сгустка крови от стенки сосуда.
При остром поверхностном тромбофлебите ног чаще всего поражаются большие подкожные вены задней поверхности голени и бедра, кожа над которыми становится сначала красной, а потом синеет. При пальпации вена плотная и болезненная, нога отекает, фиксируется повышение температуры тела.
В клинической флебологии отмечают такие типичные симптомы тромбофлебита нижних конечностей, как:
- усиливающиеся при движении болевые ощущения; при этом боли при тромбофлебите нижних конечностей бывают ноющими, распирающими, жгущими; могут ощущаться только вдоль пораженного сосуда либо охватывать всю ногу;
- односторонняя отечность мягких тканей конечности;
- вдоль пораженной наружной вены отчетливая гиперемия и припухлость, кожа горячая;
- гиперчувствительность кожи на ногах или парестезия (выражается онемением и «мурашками»);
- поверхностные вены налиты кровью;
- вена может быть растянута проксимальнее места прикрепления тромба к эндотелию;
- изменение внешнего вида кожи на больной ноге: сначала она бледная, затем красная или синевато-лиловая;
- наличие симптома Пратта (глянцевый вид кожи).
Наиболее частые осложнения появляются при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены или поражении глубоко расположенных вен. Во-первых, происходит нарушение работы венозных клапанов, вследствие чего развивается хроническая венозная недостаточность (часто называемая постфлебитным или посттромботическим синдромом). Это выражается болями в ногах, отеками и парестезиями.
Из-за нарушения трофики (питания тканей) в качестве осложнений могут образовываться сначала экзематозные очаги на поверхности кожи, а затем, на их месте, появляются трофические язвы при тромбофлебите нижних конечностей (в 10-15% случаев).
Самые опасные последствия данного заболевания могут быть при отрыве кровяного сгустка от стенки вены и попадании его в кровоток. В этом случае угроза легочной эмболии (тромбоэмболии легочной артерии) – с возможным летальным исходом – абсолютно реальна. По данным клинической статистики, чаще всего этот риск возникает при тромбофлебите подкожных бедренных и глубоких вен. При этом симптоматика легочной эмболии отмечается у 2-13% пациентов, и при отсутствии лечения смертность от нее доходит до 3%.
Классификация тромбофлебита нижних конечностей
При всей многофакторности патогенеза данного заболевания классификация тромбофлебита нижних конечностей учитывает только локализацию патологии и клиническую форму болезни.
Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей возникает в большой или малой подкожных венах, реже во внешней яремной вене; врачи-флебологи чаще определяют его как тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей (ТПВ). По многолетним наблюдениям, поверхностный тромбофлебит при отсутствии варикозных вен развивается относительно редко (5-10% всех случаев). Специалисты отмечают, что тромбофлебит большой подкожной вены (на который приходится в среднем 70% случаев) может прогрессировать в глубокую венозную систему.
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) развивается в венах, находящихся между мышцами (например, в передних и задних большеберцовых, малоберцовых, бедренной вене). Данная разновидность болезни может именоваться как внутренний тромбофлебит нижних конечностей.
Оба вида тромбофлебита почти в 57% случаев диагностируются одновременно у одного пациента. Обычно они имеют хронический характер (отек и боли выражены незначительно с усилением после физических нагрузок), но отличаются рецидивирующим течением (в 15-20% случаев). Поэтому бывает периодическое обострение тромбофлебита нижних конечностей – с усилением проявления симптомов.
Отдельно рассматривается неожиданно возникающий острый тромбофлебит вен нижних конечностей, который может быть как поверхностным, так и глубоким. Боль может развиваться и прогрессировать быстро в течение нескольких часов; в патологический процесс может быть вовлечен только изолированный сегмент вены либо затронут весь сосуд. Данная клиническая форма заболевания, по мнению исследователей, чаще всего связана с патологической гиперкоагуляцией.
Если сгусток крови и ткани стенки подкожной вены воспаляются и подвергаются некрозу, то их гнойное расплавление вызывает гнойный тромбофлебит нижних конечностей (чаще всего в него трансформируется острый поверхностный тромбофлебит). Септический гнойный тромбофлебит может быть диагностирован у пациентов с постоянной бессимптомной бактериемией (наличием бактерий в кровяном русле) или имеющих периваскулярные воспаления.
Травматическим (химическим) тромбофлебитом нижних конечностей принято считать тромбофлебит, который развивается после склеротерапии, применяемой для лечения варикозного расширения вен.
Посттравматический тромбофлебит нижних конечностей – следствие переломов костей или повреждения мягких тканей, к примеру, ее гиперкомпрессии при ушибах. При злокачественных заболеваниях, поражающих поджелудочную железу или желудок, может развиваться мигрирующий тромбофлебит ног (синдром Труссо) с характерным появлением небольших тромбов в разных местах поверхностных вен.
Хирурги также делят тромбофлебит нижних конечностей в зависимости от отсутствия или наличия варикозного расширения вен.
[14], [15], [16], [17]
Диагностика тромбофлебита нижних конечностей
Внешний вид вен при их простом визуальном осмотре и пальпация не является стопроцентно надежным методом определения состояния периферической венозной системы, поскольку такие клинические признаки, как эритема, отек и боль, являются общими для многих других заболеваний нижних конечностей.
Современная диагностика тромбофлебита нижних конечностей включает анализы крови, в том числе коагулограмму крови – исследование сворачиваемости и определением сывороточных уровней тромбоцитов, фибриногена, антитромбина и др. Также берется анализ крови на выявление антител к фосфолипидам.
Проводится развернутая инструментальная диагностика с помощью:
- контрастирующей ангиографии,
- УЗИ тромбофлебита нижних конечносте – ультразвуковой допплерографии и дуплексного (одновременно в двух УЗ-режимах) ангиосканирования вен обеих ног. Дуплекс УЗИ выявляет наличие, расположение и степень венозного тромбоза, а также дает возможность установит наличие других патологий, которые могут быть источником жалоб пациента.
Также назначается УЗИ-сканирование грудной клетки, чтобы не пропустить наличия тромба в легочной артерии: по некоторым данным, бессимптомная легочная эмболия обнаруживается у 24% пациентов.
При тромбофлебитах необходима дифференциальная диагностика, чтобы отличить их от таких патологий, как лимфангит, неврит, разрыв медиальной головки икроножной мышцы, тендинит, липодерматосклероз, лимфедема и др.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Лечение тромбофлебита нижних конечностей
Для подавляющего большинства пациентов с поверхностной локализацией заболевания (ТПВ) лечение тромбофлебита нижних конечностей является симптоматическим и состоит из приема нестероидных противовоспалительных препаратов типа Ибупрофена – для уменьшения боли и снятия воспаления; приема антикоагулянтов (Варфарина или Гепарина) – для предотвращения образование новых тромбов; внутривенных инъекций тромболитического средства Стрептокиназа (Альтипаза) – для растворения существующего тромба; поддержки вен компрессионным трикотажем или бинтованием ног эластичным бинтом – для уменьшения дискомфорта. Если есть доказательства инфекции, может быть предписан короткий курс антибиотиков.
Также рекомендуется делать теплые компрессы с сульфатом магния, наносить на кожу Гепариновую мазь и не держать ноги в опущенном положении.
В каждом случае должны рассматриваться факторы риска конкретного пациента, включая нарушения коагуляции или злокачественные заболевания, и это позволяет индивидуализировать план лечения.
В некоторых ситуациях флебологом может быть рекомендовано хирургическое лечение тромбофлебита нижних конечностей, вплоть до удаления поврежденного отрезка вены.
Рекомендуемая медиками профилактика ставит перед собой цель – минимизировать действие факторов, способствующих формированию в венах тромбов. Для этого нужно больше ходить пешком и вообще двигаться, сбросить лишний вес, не носить тесной одежды, подолгу не сидеть и не стоять. Что еще нам по силам? Посмотрите еще раз раздел Причины тромбофлебита нижних конечностей, и, возможно, ваш перечень профилактических мер расширится…
И если по всем правилом лечить тромбофлебит нижних конечностей, то его прогноз может быть вполне приемлемым, если не обращать внимания на осложнения, точнее, постараться их избежать.