Туберкулез и сахарный диабет клинические рекомендации 2015

dtsoc Больные сахарным диабетом относятся к медицинской группе риска по туберкулезу. Напряженная эпидемиологическая обстановка по туберкулезу, рост удельного веса МЛУ-туберкулеза и непрерывный рост распространенности сахарного диабета обусловливают увеличение числа больных сочетанным заболеванием.

Туберкулезная инфекция усугубляет течение диабета и его осложнений, способствует переходу скрытых нарушений углеводного обмена в развернутую клиническую картину заболевания. Туберкулез легких при сахарном диабете отягощается сниженным иммунитетом, высокой чувствительностью легочной ткани к ацидозу и диабетическими микроангиопатиями, т.е. возникает новое сочетанное заболевание со своеобразной клинической картиной и трудностями в диагностике и лечении.

Это заболевание быстро прогрессирует, туберкулезный процесс имеет склонность к обострениям и рецидивам, так как процессы заживления при нем несовершенны и замедленны; при развитии микроангиопатий больные плохо переносят противотуберкулезные препараты, быстро развивается устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам; при клиническом выздоровлении от туберкулеза сохраняются выраженные остаточные изменения. Однако туберкулез в сочетании с сахарным диабетом излечим при раннем выявлении каждого заболевания и длительном комплексном лечении больного, что возможно при достаточной осведомленности в проблеме врачей-фтизиатров, эндокринологов и терапевтов.

Особенности течения туберкулеза в сочетании с сахарным диабетом

На протяжении последних десятилетий было отмечено изменение клинических проявлений и характера течения туберкулезного процесса у больных сахарным диабетом. Эти изменения, по-видимому, находятся в определенной связи с внедрением в практику инсулина, а также современной химиотерапии туберкулеза.

В доинсулиновую эру легочный туберкулез обнаруживался на аутопсии почти у 50 % больных диабетом и рассматривался как инфекционное осложнение сахарного диабета. У больных сахарным диабетом 1-го типа заболеваемость туберкулезом в 5 раз выше. Сочетание туберкулеза легких с сахарным диабетом 1 -го типа чаще встречается у мужчин, а 2-го типа – у женщин. В структуре общей распространенности сахарного диабета в сочетании с туберкулезом 45 % приходится на сахарный диабет 1-го типа и 55 % – на сахарный диабет 2-го типа. Выявляемость активного туберкулеза при флюорографических обследованиях больных диабетом в 5-10 раз выше.

Выделяют три возможных варианта сочетания сахарного диабета и туберкулеза:

Туберкулез развивается на фоне сахарного диабета (чаще всего). Причем пики заболеваемости туберкулезом у больных сахарным диабетом приходятся на 1-2-й и 13-14-й годы болезни в связи с тем, что первые годы течения диабета характеризуются нестабильностью иммунного статуса организма, а после 13 лет заболевания создается фон длительного нарушения обмена веществ, что благоприятствует у таких больных развитию туберкулеза. Среди больных сахарным диабетом туберкулез встречается от 3 до 12 %.
Оба заболевания выявляются одновременно.
Туберкулез предшествует сахарному диабету. Среди больных туберкулезом сахарный диабет встречается реже всего. В последнее время значительно возросло количество больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета, у которых первым был выявлен туберкулез.

Среди факторов, снижающих при диабете резистентность организма к туберкулезной инфекции, велико значение декомпенсации диабета, ацидоз. Ацидоз нарушает функциональное состояние всех защитно-приспособительных систем организма, влияющих на уровень противотуберкулезного иммунитета.

Заболевание туберкулезом, в свою очередь, ухудшает течение диабета, его осложнений и может содействовать переходу латентного диабета в клинически выраженный. Это связано с появлением в организме в период инфекции панкреатических факторов диабета. Среди них имеют значение туберкулезная интоксикация и побочное действие противотуберкулезных препаратов, нарушение функции печени, повышение функции симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, щитовидной железы, выделяющих гормоны, ингибирующие инсулин. Взаимное отрицательное влияние туберкулеза и сахарного диабета создает новое комплексное заболевание со своеобразной клиникой и трудностями лечения.

Легкие – один из органов-мишеней при сахарном диабете. Нарушение углеводного обмена у больных сахарным диабетом неминуемо ведет к нарушению белкового и жирового обмена и приводит к микроангиопатии и развитию микроателектазов. Туберкулезные изменения в других органах встречаются редко. Туберкулез развивается на фоне не только изменений реактивности, но и системных поражений сосудов с повышенным тромбообразованием. Для туберкулеза при диабете характерна казеозно-некротическая реакция, замедленное обратное развитие и формирование больших остаточных изменений, склонных к рецидивам.

Последовательность развития туберкулеза легких и сахарного диабета является одним из моментов, определяющих клиническую симптоматику. Сахарный диабет, проявившийся у больных хроническим туберкулезом легких, обычно относится ко 2-му типу. Он начинается незаметно. Чаще протекает в легкой форме и хорошо поддается компенсации. Тем не менее обострения и рецидивы легочного процесса у таких больных наблюдаются весьма часто. Нередко нарушения углеводного обмена у таких больных выявляют при обследовании по поводу прогрессирования ранее стабильного деструктивного процесса или при реактивации туберкулезных изменений. Первым проявлением туберкулеза легких, возникшего на фоне сахарного диабета, обычно служит тяжелая декомпенсация углеводного обмена. Таким образом, налицо выраженное взаимоотягощающее влияние этих заболеваний.

Особенности клинических и морфологических проявлений туберкулеза при разных типах сахарного диабета:

Преобладание экссудативных и казеозно-некротических изменений в легких, быстрое развитие деструкций, наклонность к лимфогенному и бронхогенному распространению процесса в полной мере характерны для туберкулеза у больных сахарным диабетом 1-го типа. Даже первичный туберкулез у них принимает форму инфильтративного процесса. В 50-80 % случаев встречается инфильтративный туберкулез. Нередко встречается нетипичная локализация – передние сегменты, а в 40 % инфильтраты выявляются в нижней доле. Туберкулемы часто бывают крупными, множественными, склонными к распаду. Первичный комплекс, или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, встречается крайне редко. Большую выраженность приобретают склеротические и фиброзные изменения в легких. Преобладание экссудативного и некротического компонентов воспаления характерно и для туберкулеза, развившегося у больных сахарным диабетом 2-го типа, особенно при недостаточной его компенсации.

Соотношение клинических форм туберкулеза изменено в сторону более тяжелых. Первичный туберкулез у больных сахарным диабетом встречается нередко, но протекает под маской инфильтративного или фиброзно-кавернозного туберкулеза лимфогенного генеза с поражением средних и нижних отделов легких, отличается большей наклонностью к прогрессированию, чем вторичный туберкулез. Диссеминированный туберкулез – большая редкость у больных диабетом. При сочетании с диабетом он, как правило, выявляется первым, а диабет – последующим заболеванием. Инфильтративный туберкулез, наиболее часто наблюдающийся при сахарном диабете, обычно проявляется в виде обширных облаковидных инфильтратов или лобита, с наклонностью к расплавлению с образованием множественных полостей распада. У части больных процесс протекает по типу казеозной пневмонии, отличаясь при этом менее яркой клинической симптоматологией.

Очаговый туберкулез характеризуется при диабете большой потенциальной активностью и прогрессированием в инфильтративный туберкулез или туберкулему, но при своевременной терапии подвергается обратному развитию со стойким излечением. Туберкулема – частая форма туберкулеза при диабете. Особенностями туберкулем являются большая величина, наклонность к распаду и множественность. По течению они близки к инфильтратам, но отличаются от них отсутствием обратного развития при противотуберкулезной терапии. Фиброзно-кавернозный туберкулез – также нередкая форма среди больных с сочетанным заболеванием. У этих больных сохраняется тенденция к бронхогенному распространению и прогрессирующему течению без выраженных фиброзно-склеротических изменений в легочной ткани.

Нередко поражаются крупные бронхи с возникновением тяжелых экссудативных, продуктивных или деструктивно-язвенных поражений, что может, в частности, приводить к нарушению проходимости бронхиального дерева и развитию явлений гиповентиляции или ателектаза. В значительной части случаев туберкулезный процесс приобретает двусторонний характер, иногда с преимущественным его расположением в прикорневых зонах. Подобные изменения, имеющие вид бабочки, весьма характерны для туберкулеза, развивающегося у больных сахарным диабетом.

К числу первых клинических проявлений туберкулеза при диабете следует отнести ухудшение течения диабета. У больных усиливается жажда, повышается уровень сахара в крови и моче, ухудшается самочувствие, нарастает слабость, появляются поты, больные теряют в массе.

Именно декомпенсацией диабета проявляется ранняя туберкулезная интоксикация у детей. У подростков туберкулез нередко диагностируется в период диабетической комы, а взрослые обращаются к врачу с жалобой на ухудшение течения диабета. Заболевание туберкулезом на фоне диабета 1-го типа закономерно ведет к повышению потребности в инсулине на 16-32 ЕД. В дальнейшем частота и выраженность симптомов интоксикации и поражения плевры, бронхов и легких нарастают, как это свойственно туберкулезу, с утяжелением клинической формы туберкулеза и увеличением протяженности процесса. При наличии диабета клинические проявления туберкулеза более выражены.

При сочетании диабета и туберкулеза более неблагоприятное течение приобретает туберкулез, если он выявляется первым. Эта закономерность распространяется не только на все клинические показатели и исходы туберкулеза при диабете, но и на течение сахарного диабета во всех возрастных группах. Туберкулез как первое заболевание, на фоне которого появились симптомы сахарного диабета, характеризуется большей остротой клинического начала, более высокой туберкулиновой аллергией, большей протяженностью поражения легких, большей наклонностью к обострениям и прогрессирующему течению, а в случаях обратного развития – большими остаточными изменениями.
Диабет как первое заболевание отличается от диабета, проявившегося на фоне туберкулеза, более частыми диабетическими комами в анамнезе, более высоким уровнем сахара в крови, большей наклонностью к развитию диабетических микроангиопатий. При диабете, течение которого осложнилось туберкулезом, тяжелые формы диабета и диабетические микроангиопатии наблюдались в 2 раза чаще, чем при диабете, выявленном на фоне туберкулеза.

Особенности сочетания туберкулеза с сахарным диабетом

Снижение иммунологической реактивности.
Замедленная регрессия клинических, рентгенологических изменений.
Более длительный период проявлений туберкулезной интоксикации.
Склонность к волнообразному течению.
Высокий процент распада (80 %), бактериовыделения (78-80 %) с замедленными сроками ликвидации.
Склонность к нижнедолевой локализации.
Центральная перинодулярная локализация, образование краевых долевых инфильтратов, быстрое прогрессирование.

Особенности течения туберкулеза при компенсированном сахарном диабете

Бессимптомное начало / малосимптомное начало (даже при больших объемах поражения).
Меньшая выраженность интоксикации.
Туберкулиновые пробы резко положительные.
Казеозные фокусы со склонностью к расплавлению и появлению деструкции, трансформации в крупные туберкулемы.
Выраженные склеротические реакции в очагах и стенках каверн, перифокальный склероз кольцевидного характера.
Разрастание неспецифических грануляций.

Особенности течения туберкулеза при декомпенсированном сахарном диабете

Острое / подострое начало.
Выраженные симптомы интоксикации, большая частота респираторной симптоматики.
Снижение туберкулиновой чувствительности.
Склонность к казеозному расплавлению с большей протяженностью пораженных участков в легких.
Более выраженная перифокальная инфильтрация.

Ведущая клиническая форма – инфильтративная (облаковидный инфильтрат, лобит).

Источник

Эта проблема имеет многовековую историю и своими корнями уходит ко временам Авиценны (980–1037). В доинсулиновую эру туберкулез сопутствовал диабету в 40–50% случаях и больные умирали через 1– 2 года. После введения в практику инсулина (1922 г.), а затем и противотуберкулезных препаратов (1944–1945 гг.) сочетание этих заболеваний уменьшилось, увеличилась продолжительность жизни больных и в то же время развитие туберкулеза легких на фоне сахарного диабета наблюдается в 4–9 раз чаще, чем у остального населения.

В настоящее время эта проблема приобретает особую значимость, и актуальность ее обусловлена тем, что увеличивается заболеваемость сахарным диабетом. Установлено, что численность больных сахарным диабетом удваивается через каждые 15 лет. Массовые скрининговые обследования показали, что в развитых странах выраженными формами сахарного диабета страдает от 2 до 4% населения. Кроме того, еще у 4–6% обнаруживаются латентные или пограничные формы диабета, обозначаемые как «нарушение толерантности к глюкозе». В России больных диабетом насчитывается до 16 млн человек.

Не уступает своих позиций и туберкулез. По данным экспертов ВОЗ, максимум заболеваемости туберкулезом ожидается к 2050 г. – около 500 млн человек ежегодно. В России больны туберкулезом 378 820 человек (2003 г.).

Учитывая, что у лиц молодого возраста имеется 3–4, а у лиц пожилого и старческого возраста – 5–7 различных сопутствующих заболеваний, а также нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции, при которой туберкулез развивается более чем у 50% больных, в обозримом будущем можно прогнозировать увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета.

Сочетанная патология в 1,5–2 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 30–39 лет и у женщин в возрасте 50–55 лет. В большинстве случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу, в 15–20% – они развиваются параллельно, в 20% случаях сахарный диабет развивается на фоне туберкулеза. Большую роль в возникновении туберкулеза играют форма диабета, его тяжесть и проводимое лечение. Не лечащиеся и не соблюдающие элементарных гигиенических и диетических правил больные диабетом заболевают гораздо чаще, чем следящие за своим здоровьем и выполняющие рекомендации врача. Уже давно установлено, что организм больного диабетом предрасположен к различным инфекциям из-за изменений иммунологических и тканевых реакций. Снижение иммунитета происходит под влиянием нарушенного обмена веществ, к которому присоединяются гормональные, биохимические и другие нарушения.

Одной из актуальных проблем диабета являются его осложнения, которые снижают качество жизни больного и нередко приводят его к преждевременной инвалидизации и смерти. Это прежде всего относится к сердечно-сосудистой патологии, чему способствует и туберкулез легких, при котором страдает микроциркуляторное русло.

Клинические проявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом характеризуются преимущественно остропрогрессирующим течением (инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония), которому свойственна распространенность процесса (поражение 1–2 и более долей и бронхогенная дессиминация), быстрое формирование деструктивных изменений и массивное бактериовыделение, нередко с поражением других органов, развитием участков гиповентиляции и ателектазов, кровохарканьем и кровотечением.

Нередко спутником сахарного диабета является фиброзно-кавернозный туберкулез легких с его возможными осложнениями: кровохарканьем, кровотечением, спонтанным пневмотораксом. Трудно объяснимой задачей является довольно высокая частота – 20,8% туберкулом, редкость милиарного туберкулеза – 2,3% на фоне того, что инфильтративный туберкулез легких составляет 65%, казеозная пневмония – 12,5%. Имеются клинические различия в симптоматике и течении туберкулеза легких у больных инсулинозависимым (СД1) и инсулинонезависимым (СД2) типами. Так, начальные проявления туберкулеза легких у большинства больных СД1 бывают острыми и прогрессирующими, с выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, а у больных СД2 – торпидные, хотя, по данным многих клиницистов, начало и течение туберкулезного процесса без сахарного диабета не имели существенных отличий, несмотря на молодой или пожилой и старческий возраст.

При СД1 чаще отмечалась атипичная нижнедолевая и прикорневая локализация туберкулезных изменений, чем при СД2, при котором формировались множественные участки деструкции в легочной ткани, бронхогенная диссеминация и двустороннее поражение. В то же время частота бактериовыделения при обоих типах сахарного диабета примерно одинакова – 70% и выше по результатам посева мокроты.

Выяснилось также, что туберкулезный процесс влияет на течение сахарного диабета, усугубляя нарушения углеводного обмена, и в 90% случаях приводит к его декомпенсации, что требует увеличения дозировки инсулина. Это связано с отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации и побочным действием противотуберкулезных препаратов. Так, известна способность изониазида, рифампицина и пиразинамида вызывать гипергликемию и кетоацидоз, а этионамида – гипогликемическое состояние.

Причины частого сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, их взаимоотягощающего влияния до конца не изучены. Известно, что при сахарном диабете имеется выраженная предрасположенность к бурному развитию воспаления с преобладанием экссудативных и некротических компонентов при слабой наклонности к фиброзированию и формированию воспалительных грануляций. Чем объяснить большой процент – 20,8% – формирования туберкулом? Во фтизиатрии туберкулому рассматривают как результат ограничения воспалительных и казеозных масс (иногда туберкулому расценивают как казеому) и как исход различных форм туберкулеза легких (чаще инфильтративного и очагового туберкулеза легких) благодаря высокой реактивности организма и эффективности противотуберкулезной терапии. К настоящему времени установлено, что частая сочетанная патология туберкулеза легких и сахарного диабета объясняется нарушением не только углеводного, но и других видов обмена. Кроме того, установлено, что у больных сахарным диабетом количество субпопуляции CD4+ – Т-лимфоцитов, играющих важную роль в противотуберкулезном иммунитете, заметно снижено.

Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний. Но в любом случае оно должно быть направлено на восстановление нарушенных функций организма и поэтому строго индивидуальным, при этом помня, что при туберкулезе четко выражена повышенная потребность в белке, а при диабете – ограничение углеводов. Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9–12 мес. Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина). Немногочисленные исследования, посвященные лечению СД2 и туберкулеза, показали ее высокую эффективность (83,7% абациллирования), которая не уступает эффективности лечения больных с изолированным туберкулезом легких. Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгенофлюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.

Источник