Узи заключение при сахарном диабете

Одно из грозных заболеваний среди населения, причина инвалидности в 1/3 случаев – это сахарный диабет. Порою, он протекает скрытно. Человек даже не подозревает о своей болезни, если клинические признаки отсутствуют. Однако, ранняя диагностика – это залог успеха в борьбе с патологией.

Этому способствует УЗИ поджелудочной железы больным сахарным диабетом. При своевременно проведенном исследовании врач быстро подбирает адекватное лечение, что улучшает прогноз.

Содержание:

1 Показания к УЗИ

2 Особенности подготовки

3 Оценка результата исследования

4 Изменения УЗИ при сахарном диабете

Показания к УЗИ

Люди, у которых выявлен сахарный диабет, обязательно должны находиться под наблюдением эндокринолога. Именно врач в состоянии проследить, чтобы заболевание протекало в мягкой форме, а осложнения или вовсе не появлялись, или же возникали как можно позже.

Оценить состояние поджелудочной железы помогает ультразвуковая диагностика. Показания для УЗИ при сахарном диабете:

подозрение на опухоль;
резкие изменения в анализах крови и мочи;
контроль проводимого лечения;
значительные изменения массы тела;
жалоба на ухудшившееся самочувствие больного;
необходимость проследить за состоянием соседних внутренних органов;
формирование осложнений диабета.

Несмотря на высокую безопасность диагностической процедуры, определять необходимость в УЗИ поджелудочной железы должен врач. Особенно при сопутствующих патологиях и состояниях. К примеру, беременность у женщин либо сердечная недостаточность у мужчин.

Особенности подготовки

Течение сахарного диабета накладывает свои коррективы в этапы подготовки к УЗИ поджелудочной железы:

в рационе должны быть продукты не только с минимальным количеством быстроусвояемых углеводов, но и те, которые не вызывают повышенного газообразования – бобовые культуры, зелень, свежая капуста и черный хлеб;
отказаться придется от кондитерских изделий, сладостей и кисломолочных блюд;
употреблять на протяжении 3-4 суток до посещения кабинета УЗИ постные виды мяса, белые сорта рыбы;
из напитков отдать предпочтение натуральным чаям, к примеру, с укропом, анисом, чистой воде;

тщательно следить за своевременным очищением кишечника, если человек склонен к запорам – воспользоваться соответствующими медикаментами, выполнить очистительную клизму;
согласовать с врачом прием противодиабетических препаратов, особенно в день выполнения ультразвуковой диагностики поджелудочной железы;
с собой взять продукты с простыми углеводами – конфетку-леденец, фруктовый сок, чтобы быстро восполнить уровень глюкозы в крови после проведения УЗИ.

По индивидуальным показаниям – к примеру, диабетическая кома, УЗИ выполняется в экстренном порядке, без предварительной подготовки.

Оценка результата исследования

Для проведения ультразвуковой диагностики человеку достаточной прийти в кабинет к врачу, взяв с собой направление и чистое полотенце. Сама процедура не занимает много времени и полностью безболезненна.

Специалист с помощью датчика оценивает состояние органа:

размеры – согласно возрастной норме;
эхогенность – отражение ультразвуковых лучей от поверхности железы;
очерченность контуров – при хроническом воспалении, что характерно для диабета, они будут неровными, заостренными.

Само по себе заключение врача-диагноста не является диагнозом. Специалист указывает признаки патологического процесса в поджелудочной железе. Эндокринолог же сопоставляет эту информацию с жалобами человека, результатами осмотра, а также лабораторными исследованиями.

Поэтому самодиагностика, а также самолечение абсолютно не допустимо. Диабет – это не то заболевание, при котором можно экспериментировать со здоровьем.

Изменения УЗИ при сахарном диабете

Первые 3-5 лет высокой концентрации глюкозы в кровяном русле могут протекать без значимых изменений в тканях поджелудочной железы – ее параметры остаются в пределах физиологической нормы. В последующем орган уменьшается в размерах, сморщивается, клетки заменяются соединительнотканными тяжами.

При длительном течении болезни орган больше напоминает при осмотре прерывистую ленту. На диабет будут указывать признаки:

атрофия ткани железы;
склерозирование – замещение здоровых клеток жировыми, а также соединительнотканными элементами;
липоматоз – разрастание жировой ткани непосредственно внутри органа.

При тяжелом течении диабета панкреатическая ткань настолько изменена, что ультразвуковые воны практически не отражаются от нее, орган напоминает клетчатку, которая его окружает.

В ряде случаев УЗИ при диабете вовсе не информативно – легкая форма заболевания, ранее его начало. Врач будет опираться при постановке диагноза на другие диагностические исследования. Однако, он обязательно порекомендует проведение ультразвука через 2-3 месяца, чтобы оценить эффективность проводимого лечения.

Источник

Узи заключение при сахарном диабете

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Микроангиопатические расстройства у детей с сахарным диабетом 1-го типа известны, их целенаправленно изучают, разрабатывают методы коррекции, но диабетическая кардиомиопатия и тем более макроангиопатии, проявляющиеся прежде всего атеросклеротическими изменениями аорты, у детей и подростков известны значительно меньше. Ранняя диагностика диабетической кардиомиопатии разработана недостаточно. Макроангиопатии в литературе рассматриваются только на примере взрослых больных, их манифестация у детей и подростков не изучена. Современные технологии ультразвуковой диагностики позволяют выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии, однако в педиатрии, тем более в детской диабетологии, они применяются ограниченно.

Материал и методы

Обследованы 49 детей и подростков с сахарным диабетом в возрасте 5-18 лет (средний возраст 14,1±0,5 года; здесь и далее приведены М±SD). Контрольную группу составили 28 детей и подростков в возрасте 5-18 лет (в среднем 13,2±0,7 года). Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате ACCUVIX (фирма “Медисон”, Южная Корея), в том числе в режиме реконструкции трехмерного изображения. Морфофункциональные характеристики миокарда и состояние интимы магистральных артерий определяли по общепринятым методикам.

Изучили длительность фазы быстрого наполнения (EF) левого желудочка (ЛЖ). Известно, что диастола является активным физиологическим процессом и при многих состояниях ее характеристики изменяются раньше систолических. Наиболее информативной в этом отношении является длительность фазы EF, характеризующей ригидность (комплайнс) ЛЖ. Очень важно, что длительность этой фазы не зависит от концентрации гормонов коры надпочечников и уровня АД, мало изменяется при тахикардии. Фаза быстрого наполнения удлиняется и соответственно ригидность ЛЖ нарастает при нарушении утилизации кислорода миокардом [1-3].

Для оценки состояния сердца и аорты по общепринятым методикам определяли морфофункциональные характеристики миокарда:

скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (Vef) ЛЖ;
скорость кровотока в фазу сокращения левого предсердия (Va) и их отношение;
состояние интимы магистральных артерий.

Результаты исследования

При обследовании следует считать оптимальным выбор сосудистого режима, позволяющего получить наиболее четкое изображение (рис. 1 а,б).

Рис. 1. Изображение по длинной оси ЛЖ.

Изображение по длинной оси ЛЖ в обычном режиме

а) Обычный режим.

Изображение по длинной оси ЛЖ в сосудистом режиме (1 - левое предсердие)

б) Сосудистый режим. Хорошо видны межжелудочковая перегородка (короткие толстые стрелки), хордальные нити (маркер типа указательного пальца), задняя стенка ЛЖ (короткие тонкие стрелки), передняя створка митрального клапана (длинные тонкие стрелки). 1 – левое предсердие.

Толщина миокарда у наших пациентов с сахарным диабетом не превышала средних возрастных значений у здоровых детей, но при этом были отмечены существенные изменения других морфофункциональных показателей. Отношение конечного систолического диаметра ЛЖ к конечной систолической толщине миокарда задней стенки ЛЖ изменялось в пользу первой величины (3,12±0,16 против 2,71±0,07; p<0,05). Конечный систолический диаметр ЛЖ при сахарном диабете составлял в среднем 3,11±0,07 см (по сравнению 2,85±0,05 см; p<0,03). Соотношение конечного систолического объема ЛЖ и площади тела (в мл/м²) существенно превышало нормальные показатели (29,14±1,44 и 22,19±0,87; p<0,05), что могло свидетельствовать о формировании остаточного объема крови в ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ уменьшалась до 63,49±0,87% (против 78,05±1,18%; p<0,01), скорость укорочения циркулярных волокон миокарда – до 0,87±0,06 окр/с (1,18±0,06 окр/с; p<0,05).

По результатам определения длительности фазы EF у детей с сахарным диабетом (средняя длительность течения заболевания 4,7 года; стандартное отклонение 0,9355) отмечено ее удлинение до 0,0841 с (стандартное отклонение 0,00485). В норме длительность фазы быстрого наполнения составляет 0,055±0,002 с (p<0,05). Удлинение этой фазы, отражающей нарастающую ригидность миокарда, появлялось еще до формирования диабетической ретинопатии. Обнаружена сильная положительная корреляционная связь (r=0,7835; p<0,000549) длительности фазы быстрого наполнения со “стажем” сахарного диабета (рис. 2).

График регрессионной зависимости длительности фазы быстрого наполнения (EF) от длительности течения сахарного диабета (в годах)

Рис. 2. График регрессионной зависимости длительности фазы быстрого наполнения (EF) от длительности течения сахарного диабета (в годах).

Как видно на рис. 2, прослеживается явная зависимость длительности фазы быстрого наполнения ЛЖ от длительности течения сахарного диабета. При индивидуальном анализе выявлена зависимость длительности фазы быстрого наполнения не только от “стажа” болезни, но и от уровня гликемии. У 4 детей, у которых, в том числе и с помощью трансплантации островковых клеток, удалось добиться обратной динамики признаков диабетической ретинопатии, удлинение фазы быстрого наполнения оставалось прежним, т.е. у этих детей сохранялись субклинические микроциркуляторные и органные изменения.

В результате повышения ригидности ЛЖ, удлинения фазы быстрого наполнения изменялись показатели Vef, Va, отношение Vef/Va. В норме Vef составляет 105,7±17,5 см/с (М±SD), Va – 63,2±10,8 см/с. Отношение Vef/Va равнялось 1,67±0,29. У детей с небольшим “стажем” сахарного диабета обсуждаемые диастолические показатели не изменялись, хотя у некоторых (у 5) пациентов с плохо корригированным метаболизмом отмечалась тенденция к торможению притока крови в фазу быстрого наполнения. У 19 из 25 подростков с сахарным диабетом Vef снижалась до 85,9±13,1 см/с (p<0,05). Одновременно компенсаторно увеличивалась скорость притока крови в фазу сокращения предсердий (78,3±12,8 см/с; p<0,05). Отношение Vef/Va существенно снижалось (1,11±0,19; p<0,01). У подростков с диастолическими нарушениями при общем обследовании отмечались непостоянное повышение АД, уровня триглицеридов и липидов в крови (у 2), артериосклеротические изменения сосудов на глазном дне (у 5).

У 12 подростков с сахарным диабетом обнаружены утолщение интимы сонных артерий и ее бугристость вплоть до формирования бляшек (у 5) в области бифуркации. При просмотре в сосудистом режиме определялась плотная, неравномерно утолщенная интима (рис. 3). Утолщение интимы, ее бугристость лучше всего визуализировались при цветном картировании потока (рис. 4). Для объективазации полученных результатов была рассчитана достоверность различий по Манну-Уитни между максимальным соотношением толщины интимы к медии у больных и в контрольной группе (рис. 5). Различие оказалось высокодостоверным (p<0,0001).

Интима сонной артерии неоднородной плотности, неравномерно утолщена

Рис. 3. Интима сонной артерии неоднородной плотности, неравномерно утолщена.

Соотношение максимальной толщины интимы к медии

Рис. 5. Соотношение максимальной толщины интимы к медии.

Заключение

Таким образом, современные методы обследования позволили получить новые сведения о состоянии сердца и сосудов у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Обнаружены случаи ранней манифестации диабетической кардиомиопатии. Под диабетической кардиомиопатией понимают изменения миокарда, не связанные с его ишемией, клапанными или гипертензивными изменениями [4]. Ранним критерием наличия кардиомиопатии является торможение притока крови в ЛЖ в фазу раннего наполнения за счет повышения ригидности миокарда. Полученные нами данные свидетельствуют о субклинической манифестации диабетической кардиомиопатии уже в подростковом возрасте, причем изменения были обнаружены у подростков без кардиальной симптоматики и с нормальной ЭКГ в покое. Это может свидетельствовать о формировании диабетической кардиомиопатии задолго до достижения пациентами взрослого возраста.

Признаки атеросклеротических поражений крупных периферических сосудов и мелких сосудов сетчатки служат основанием для пересмотра существующих протоколов лечения указанной категории больных.

Литература

Беленков Ю.Н., Сергакова А.Б., Ню-тян-де Г., Тестемицану А. ЭхоКГ оценка диастолы у больных с сердечной недостаточностью // Тезисы докладов IX Всемирного конгресса кардиологов. М. 1982. Т. 1. С. 158.
Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности // М.: Медицина 1965; 275 с.
Ню-тян-де Г., Затушевский И.Ф., Атьков О.Ю. Изучение фаз диастолы по данным объемно-временных параметров // Тер. архив 1979. N5. С. 78-81.
Schwab K., Schmidt-Trucksass A., Krebs K. Risikofaktoren fur eine Atherosklerose bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes mellitus // Padiatrische Praxis. 2005. Bd. 66. S. 273-283.

Узи заключение при сахарном диабете

УЗИ сканер HS70

Источник

«À8Xö˜ÖÃ2v=Æ]’Ëmr~´¹ ÑÖÕ´þi+Ã(-ëÅ‡zúL#üØ(ƒÓËù‹° ¶M˜€ k’üAÂÚ‹’Þå³ +h@SF¾ä /Ã®¨AÍ,ò%¹{Å’sà u”ÓÆÈkÜ;p÷óàoÚola¸¹’Ìôa”UËE®^¼¢§ze¯dâa=ob˜íÊN½¼b¿ëN‹”>°’&§¢ÿõò‡ØGUU õ?&ú»L÷©]ºGåá`qÙ@-“Üƒ µŽ’ÃžBÉÓwë$óÞÇÑ ¦©@øMÝZ¢~±Eàä³×÷üðÓ}ee*tÃ 8/ ‡~œ§~Ê@ÿœß¿QÕáÈx´ÇN9…”!wë6óàüäÐ©kz¡;vZùþ› BNqNQN± Ù/ôÐ‹IZZŒ2h Œ Vz´”ú±XgJ’‡°Ïô rl`%UŸ×B=}ö1ÈÎBRü=v”H»4¸§ï3ä£&ž$†™rÐéM f²I.70’ßwVuïÁìŒAhóY”Rõg×ìãZˆ®u,oìÿ*ŸqÍâ-âiB¢Gá,U4N]o²Ã£¯?’þÐÏð¸ƒgß’è©M˜!d3`•sý÷/`-ÿªêÚ›·ç† ÔLèå6ùÑSµdà7z†5ÉŽ¶Ò¼Èˆ@›éŸ |iŸ´Þ6MÌpÜó´èÀ®¢±ñ½M©Ø¼é²ÛVëxéYÔÈ{õŒ+’H±?hybÈGJ´¿ëAN-àî[°˜¨´OÍ½®Ù¬æºòÎ`q0žì°QÇ¢j-ªþ†÷M®¬þî‹_ÉaÑ_š3&9ÞWànáŸÖƒË›/-êÁlJCÆõœa>˜hélËŸ ª‡oû7r__’þð=íî=öÓ¸C{¾N5×ö^:)ä3h•·=±·Š»š”÷v©À-…PË{ÅEzzL¾óÄpúñû?Îù«ÛÂ N·‡œØ”7©Ðº=øÚ£øŸÑÓúŸD4,ÿ±ùjL l½ÎUŽWª©‡‰†Ü·jîB…ø¸Ž×.˜¸8LE”| ©$ÝØB_ˆƒ! î‰±#ù Ó®ÜtQ€Â!3²Ø¯V&ŠTõøXƒ´ÀÅ®Ã×ÿñ ´¤d‡š;6}ï©õ%*°«Í…`nÂLrP*®‡Ð¦ß¬ÜñÝÏGõŸù «C’?Zy¯òæaÝík¥ ƒÕŠÍ$$êÅ1$$!’‡sÌ5Œ”¿cpwkŒ¼ùú+†üzÛyPÀ’%ßÈ÷rõ‡EzÇÇFÐ¿Š|Å5?&ùô¯8ÇÂ’ŒïÀÁ¯l‰±€½¶íBu²nÖ+Ucrñ$Yî9sòÄ^Žc¸æk˜À¼©^à‹ŒWúh’0Š’mÊôôc£èÖ$k‡^ÂBÈ/†×`ÄEÃ$`~¹Ø!çâÇ0B@b²ßr÷¶†h‰t»(ÉeÄ*œåªèHB?B¼È‹¶¦‹ò÷1Þ¦‹ŒÉF¼(ïIæ2ŠCäD¶éa§´>#0š…È« àîÞUØSÀ8¢AÔÅÙLND™€aŒâ/•ÎGGÔw6ÂyHdÀ±0txžç”»øà›·Ì¢K³^gßÞPí}Ô¦€½÷E¹^¯”pôÙ:DÕŒ’`Od5©î¿jª€Ÿ2ŠÓæ¼ïxÆÞŒÁMÃXÂãâ-0jÙ[ÕeHÉ‡Ù’=¡Ã»?`wÐõÊ[WÏ¾.ëÏÝ¦6e3¿Ä¡*ôs‰]p ôXšdk¸ºæÞÒÊQ‰cÐÂn5¨+ÚNÎ¿æq²Ø$ïÅ@6ñ°&ßÄ9z1Š±ZÝ”k¢‡ÎñØóaõcàú ò-Yïó¨À:?”ÞæÈ%ùC×«qÚÊ©qþJ·;SZ~¹y¨æ[5· rË’Œsª=›ó ¶ :v|vÎ-y’ amð,ÀN_«0bv¯Qybw{|þÑ¼’ªØßþôðú¦Û”ªâ¯2KöÙ(ÖjuÓ÷Š±:Ó:Þ6ÀåFnõm³Éên²Ü¹&ñÈÅiõ*#-`qõ:øS‡E¦Æ¤°•]oËƒÇíŸ?º5½ÐoH|Ð!U Q+FkubˆŽ>Ýgêeb‰Œ¸¬ùA}Th=õ7`€=ÙV¥ ™(ß-Ô3/×¬Çž*œ4û¡€IŸ_€Ñß@÷+›ÅšPÀU’ë¸sb”Ä?¶²¿Ì·+B…çáGnðåàÔé¿Ù%p‰áuRþÚ¤2ãÁóºîqýhìƒ~a±¡”ÜöA¼Z1M«ƒx”š½ðB&Ž†>||zâ¤@ÚMo~š#ˆ*¦8gs±¬6¤'”T¸6 gŽœRˆË¡üÎ¿¼½C09ƒ’_óÕÀ«€=à’/(ð{R9Buàr•þÃ ƒŸÄBe?3ûrÏÛ¼5/û”ZÇæ^P°Bå›4K#ŒôŽ6šb b,ÈXÅŒÜöíÒÄ…Y›1PÊÂà7{ :Ë+F5xÎž* 5*Q ;Y…‰’²«µ`ÿ’¾iÝ$‹š b!«iâ /4ŒÂ·íö Zþ°‡Gj$ì¡ì”Ç[å¿1˜ W!&Ê{0 ØfÖEkvŒÕÒÛÉ•;w» ªXîaÓÏÕwô{FUã]é¸Ôùéy’o’k ðÊ€^8 û¤ðYZõ¥5Ó*5ª¨ÈOÇ¥ y›äÜ¹_XÅÌÀßdàŽY KYî~Ûn²z’´ïö]rv ;cÒ5çs‹U¤½”™îz£ì4ñ¨ºŠDCôUF*P£1z4 ¨R7æñv[ÊÊÀ.”ÈË.}Ö,´ÛIjÅß1z/¸K.+éRl€K¤Í_’âèš3¿mØ«”uVv&ˆíYSÂÓB’¨9§¬›77[C|Ë-gßV£3″L1Ê·|I…Ìú_›äb@ò‹s†g˜µ$¬+w,ûFÚp³;wwÞn5³øë§¡Ã&…›9†¿3D>‡¥õƒŸs ßß¿àÖ`ðRí‡7’ÿï¡ûzörØÎQ›n+s¶¾Û½(_]ÏTf.zCòÔ€ÞóPÞýîÒ’+”Ý™ÒË†khZZ”2O¹í”Ã?Ì&*žÕÞ»é Ÿ-þÝ ÛN¶ýìøœáÍ¥G‹·&Þºa•6s¥*®à›cÜJ‡ôÓ`?bBs|®¶˜p…˜í,jXðÌœ|ôF1I%à¤† >c‡ìBúî~_ÐpAÏp+†ßÓì”4¬5ðØK’÷c ÆTHbÄBòKñGû”èÅ·˜¼ä$’;>v6yu½ä™î&/ìLF>ä’%Uùv© p‡’]FŒÜ”‘˜‰ñ¸[þ†^$Õ÷ÂÙdˆñ°FB&™ Hƒµ:úÑÍ« ^Ó:ð,OY3ä[žÉëXBŒäÁ,H_uìÍgÿÝU…˜Ÿ{·®rª¥@6ÍÚ0ìÁÿ©rŠ?ÀK}@¾ðâaè¶F€Ýè}°ë|´©~à¬ÿ®üÂþsæ¤ù8§¯/yøñ.þÈ´+ZÛ¦(´M»ûš•³j ©îûß]ý-L%a0›ôð©¹H·¼”»’Øq½i=a¤ÏWV0 ƒ¶†8Ÿ!e”ó‹a%Z»-*àDæ?ÏF¶Q÷ÇÆ6å YoŠ5óp0³#Çâº#|nÜRÇ‰Öz¾•6…a/wD ëèAê1L1¦ËëCâŠ’Ñ¯ŽÙérî>NËxSû”¡ŒQ>e9d7™zHm_Otç!UôÔ›2ÿŠ‹ô&ÈezVqi¹è!Mâ ÁFxú*â÷þÌ’Ímar°^ÉÁ¦ñÙ¬H$]I>{gûÙê{JèêQ^á¨u8-M¢!ªM ÎûJõtÉÆŽH!5_ a¸÷/È½ƒÃb¢? E5ú’~Ù (Àîw³•Ôƒn¼xÅ›+ÚŠ5rS axÞ¬bÇÞGvàÀÃmiŠH³Pg¢åÐ‰AíIãp_Ž,£hÈ¿#ÑH#l4Ê¶;ƒÛRèð î+IÀmü‹&ˆ¦(¼Äâ®¡á>»Ô (ý ÂWF™èå|øX^Àd§ÊM-ÉtìÎbŠé¦ˆwäØ]Zù2″]”Ïg¯‰ƒêôpF’†fóêˆ=±NRÏ`3œñn³¬{{cß$Îm’÷¼É Nn8{ÊE+8Ž#Ÿ i€tÄlu”óý½0æÁÀ;ÈÎÿ-F§OÆÄd/WK‹¶¹OÛŠfjÛÖ±Ë}ÛNE›ÄPc€’kïÃj¾ÏúACÑZ…~Ð’Ä¢w%ôá÷ü¿FjR¡`dZÖÅþMƒÖ™lp)8 f #,½ýÞm³Û;ÖõDëõDkIg´zÓÙV±$ýa«-‰óp”Ç)b°dIØcÚ/ï·hzÆ,ÕÒåÅË”`6ã«=Ù¥ªÊùÐµR€tñ¶œtr””ß½î¶héSM°Ù››œÅ‹ycsÓ +C¬Å‰§°£0«Å»û,+Wãâ8Ü[Ö^Ê˜»Ö‹ÔfWÅùðpˆ1š¼xÑ«””aY˜ˆ£°ÛßŠ¬vÖ|YÌãp8,G[VãKÌÆ?åÐ’1Pc°c6ü «á¥4GŽ¹úVÚì$ ™L iââ9¼l ^Oé7Í(ö·u÷µôe#6Ê.K2•Å¾wæAØq}aþ15þhö›lö¼1fªP·h¦”¼îùa•ï¤·SÐ‡•ZˆÌ_4~g^‡U´hß¥‡õR´ÅÁM3d’ÔØ¼u¹ërÖÙøo˜½0J…³Á¹2Cðfºo»Ž~ª’S’ásBcÜãa¸7Y´Ê ^pËµ_ ³ ¦íÁ± “lþÑF,’lÅ_ÉZ‰Ýi”‰á‹ù5Sg~‰®l^â_*=¶cdBøèJ^B¨pò”C&Pg3 Ôœ¯Ýg¾©EÐÕÆdcJçõ{È^z@÷ÝØý#´Mí]SÀþZ14-pdôÕIÄcyÃðçs{“öQÓN°ù!Mç¹ß?vÖx¦”NRcÿh™o¯fFÌ]6-X@©ÑÖäRÙƒõš°À¬…ò¤¢Ž2ø6¢,Æò°]‡ïScé¹:ÑIçX|÷jŒ7Ýåê¬‹q¼ü.tGa-»LŒ-s¢FŒ5QŽï11L (:ñ&’ÜÃ^z´º5* ýÏu íÜç QþŠ³6207Êfp ì…TX/ïÉàx%‡UÅâxXE®@*®Ç5¸WšSa£áETŒÓÁã’úõ°ö99æ÷GÀ‡-8Œ`’ “Ž½¨y”p|üfR ØÒ¢ËõÊ3Ú÷9=?C¯BEæí©iR5ož9GMÊT-s¨!Ûodü’PŸiU-sÅÊ6•‰-K’þž= 1~ËÂ.±¯ÜÔ-t1žlû¤_µàPB¬^õmù‰&§û’³¹€yÏO*H4^µzu^á!pmqúÖûr÷æÛ”1ùŸåVð™MÜž³”›TÛwäåo^Qr«ø´;[Ô’Ú¤2-˜Yz+°HÞÌàF8ŸÁ:©‰OÈ½*:èhPÕÁhƒT cæî”á®FK]]!6c‹öÙ¤øØ µ°Ã‡½†Ý€0I!o0&ö#õ0‹ÔCI¨#‹CM¾8Tô•cG©sh¯‡ÓIþZ¨ƒÙf”f ÓyØˆé‰xÏ&ºÍÖ˜=õßØ Í±Dl±ÄóÞLáæ¥þ” Ô¿ïYöiÛŒ#›G6ÑÖtÐ™ÆD¶Ïâ¸«öZú9Žá3wÊ9¬z½ç×s»˜*^•kT™` 8€tÆj*;[>euÚÌ ªŒô¼‹ ËŠ”Î ŸNôÖÁ(sh€…N hÁhÞ q má#C?%ñ¢”2´ÍTÃ( Žbqÿæ™8ÂK‰®7’‡Ï7¨uÖC°û!ˆ’0p>út½`p†qÛcïHåÀ9Ø #Õÿb{³Š¤®X³Ûl-¬¨ãÅXâ)bÉZ¬”µ4ÒïXFÑƒxØXdhé3˜o’_”²#6…ˆò¯óòO«ñS³³c×¬ÉÍY#ä¬Ðæ¬P!›[Z!€«€”+Í•ÞÄÅ-«µŽ ‘¦Xœk^‹LMÿçS¥tÊÅš’·Ë0Šw$÷Gé`ŠYjýsAÖžúsXp=~ïx`é§Lap§õL¥>O3phz’€Q-ÞüDáA€Fë`ªèóç˜lö4¸lRFÑió0ó©î”8§ŸõOÉŠ@V*RÝmÏŽÇêÕÃ™FRà’ÃR˜Ä¼ÏHawSù&~ÿtÈ`L ¸fü¢úº’Œe#ú”ø’Œ9ûeà-ñÛ«…/>WoJC¿M¦:3Hj¬¥@Ôöìà×F¨iäRH´_äÛ”Òe¹r´.¾€î«*Åùp&£}- ‘htºÐ˜Ä”n·ù8xmÄiÓ3qz¡«ï«áÄÐ£t0FGÿ²‰Oì…DžÊD)mb°WªW”î”ºáùkòÉááìÌz,»pÜXŸw”8þ…ŒŠ©{ádÅ² ØY’¡u¬¨Äð”>¹90Áù#N&Íä†;RajÄx~x)±”¥àt’ÑêÛ”´š‹Áêg°¹òõ‰W Í”´ÞþþiïÎª¹¢/þò)Ešùy:P”~^LmëçM”f¶wöý-ë[µô~#¤eû ÷žÃâèù÷[à}ùWˆR‹S½MsX÷¿ëÓoI5Èrþß:8Ú&+Æ‰Oxp7=’ƒ=”#éÎ`oÓct’@H1èNÆ½É¸;¹+=*¶gþu>L’A´®5_G·d-“âþ[˜£ÃNùÐIz´a¹Ãdäv4(þÊGE4ÌùÓ-U¤aB5XµçóïÇÕC‰ôàuk±¾útË?§:[a’ f‡³ÜË,æòü±GsIÍÅ¿%âD ‘¡cí©C÷¿¸ ñlj6º :aô-W«¹dp~ËÏD›0ýd®ôßâ÷•!¤›”vËç “CÛŽoxô)ýÿ!ô‰4$B¢Œ|¼çãÊ”ªªÊË«ª’Êãâ”âˆ¹ÕA.ÙÏ-:ÙyqÙO FèH3-¢Ãø$?!ÖA]»ý-¶eÌw7Gþv©¤u1ÅB£7 ”BŠ†I¡?S%f´”ÿƒ9ÑXä=pxúT)(´{ÅÂ½¶Qï¾’¢ÿËÞ6×¾ƒÎÎÐA·ËÞÞP˜·É¾£xßIlåÿ§ k(âí endstream endobj 136 0 obj > endobj 137 0 obj >stream hÞT”ÍÚ0Åïü>nµ‡dÆv !-lWâÐ•mïù0[¤¢ þûæÍs·-è1~žL±Ý=ïúãÕ_Çs»OWw8öÝ˜.çÛØ&×¤·cïD]wl¯ùŸý¶§zpÅ´x¿Ói×Înµšß¦‡-ëxwOöy|©Ë®ø2viûÛ0üJ§Ô_]éÖk×¥Ã¬Ø~ª‡Ïõ)¹âŸÕ½Þ‡äÔþKÆ8wé2Ômëþ-¹U©k·jšµK}÷ÿ³ÙbÉ%Í¡ýY3¦-Á‡õ¤=õGè@ýM…®¨Kè9s¶Ðê½¤^@×Ì¯ ÆŸ¡[Æº£¶µ‰9VÿÀ¸Ÿ´”Œ¿@ã`-Ì?‡ÎüàòœE2ÿšüÞtæß@”?XÌoû’_Á#äœWÈ/’¿ùÅöÍü¨¯Æ_Z%¿À%¿À+%¿âJ~ƒ’_à•’_-N~…·šùÁ äàTò‹ÕÌü¸SmÉc9ä÷V?1~%¿ÂOŸùQßgÿÁì¿4Ï=ùçõqìëÉ¯-O~±üsà‰’1ø5ú!ä{ÇCÞ¾îk=”ó-§¢†?!ûƒšþ¨Õr-z ÔÔ` 5˜y¬?üQ«O¬¯ýôL$§ ~$§’3òÕrÈ±W$gDÍHÎ€{‰ô$Â«HN{_”9?’3ÂçHÎhõ;jËÏœV”~šopjiwºˆ¦ÇjÖ|BÍÆøË ÎÞ0¾™âÓ0ÉScþg†p¦¬{Âú âþ¢’0`*lZñÄv®PoÎ¶«€5Ç’9ý™4yH€9‡Qü>9ÛÛ8NCÕæµ MŒËcŸÞGúp0ñý` b a endstream endobj 138 0 obj > endobj 139 0 obj >stream hÞ|WyXTõú?æœ”ƒ2´šc H0$;¢” ˆdnˆRJ**.,†¨`¦ì› nWIÒº¢”fî»h©7S3K2£{½Ô-Í÷pßézß30ô{žßóÜ?`ÞsÎ»}?ïúe• Ã²ìÀ˜”èqcßð˜=;-cö²…©³GûEg¥ÏU¾¹É1Ž®™¸Â‹þ·+’Ÿr-¿ëÛåÐï¨›&Û…ñ%qÆ’=3″ñgÂ™h&Idf2ó™,&-y)cj™:f/ÓÈ|Êœe®2·˜o™væ_ÌsækÇöcµ¬k`ƒÙl;’Mfç°‹Ùel>[¹`å’ó23f._:{þÂ…þþa=”ÑßJX‰+aå ´òZ +O`hl%zßXÅCÂ{ˆP«žP«žÐ +aµjµê µê µê ³ê 3Z «Â0«Â0«Â0«Â0«žp+s¸•9Üj+°WÜŠFh¯ «õ^…½RÖOáV£AÖOÆàÿ-d-aìY¶˜aœ¦Ÿ=ãÁ0>3″a’¶Ä›uÄx³~¬¿}4Ï¼ÁLaÎ1ØVæós”¹Å>dÙþCýDõœAöÃW²Æ†±e”˜eL9SÏt°.ì|öÍ ›û¶lëT6ªtUê(çÃes¸Ÿù|»™vŸÚûÚO³ÿÄþ’‡¥»~îÓgCŸûüæ8Ã±Ôñ®”‹Ó[NõN”ÂTáªðÂ9Ì¹Æù¾kßïš˜ÃÞ_[Èéš(¢qr8R‹QWûzPóá•$xü´à{|.Ã+zw(b[†ãE q[-Ø,AHzäùKèvèÅÁ)èþ$™³¡Y

Источник