Впервые выявленный сахарный диабет тактика ведения
Причины гипергликемии иногда ясна, иногда – нет. Нельзя начинать лечить пациента и ставить диагноз «сахарный диабет» только на основании однократно полученного анализа концентрации глюкозы в крови, даже если уровень гипергликемии достаточно высок.
- Лечение впервые выявленного сахарного диабета
- Типы сахарного диабета
- Анестезия у больных с сахарным диабетом
- Послеоперационный период
Когда причина гипергликемии не известна, наряду с осмотром и сбором анамнеза, больному, как минимум, должны быть проведены:
- Повторное определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
- Уровень кетоновых тел в моче и, если такая возможность есть, в крови;
- Уровень гликозилированного гемоглобина HbА1с.
Руководствуясь Таблицей 1, врачи устанавливают возможную причину гипергликемии.
Таблица 1. Предварительная дифференциальная диагностика причин гипергликемий | |||||
Диагноз | Уровень гликозилиро-ванного гемоглобина HbА1с, % | Глюкоза крови, ммоль/л | Интен-ивность кетонурии | Выраженность дегидратации | Степень угнетения сознания |
Декомпенсированный или впервые выявленный диабет | > 6,7-7,0 | > 10 | -/++ | -/+ | – |
Диабетический кетоацидоз | > 6,7-7,0 | > 10; В большинстве случаев > 15 и < 30 | + + + + | + + + | + + + |
Гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия | > 6,7-7,0 | >30 | + | + + + + | + + + + |
Стрессовая гипергликемия | < 6,7-7,0 | > 10 | Не характерна | -/+ (определяется основным заболеванием) | -/+ (определяется основным заболеванием) |
Лечение впервые выявленного сахарного диабета
По результатам обследования (см. Табл. 1) медики предположили, что у пациента есть диабет. Если речь идет о больных с сахарным диабетом находящихся в ОРИТ, то ни о каких стабильно получаемых дозах инсулина речь идти не может. Больной может голодать, может получать частичное, полное энтеральное или парентеральное питание, у него может прогрессировать, например, почечная, печеночно недостаточность. Можно перечислить еще несколько десятков факторов, оказывающих влияние на уровень глюкозы в крови. По этим причинам выбор дозы инсулина, если больной в нем нуждается, всегда индивидуален. Современные рекомендации предлагают контролировать уровень глюкозы у больных с гипергликемией в ОРИТ каждые 2 часа, а еще лучше – непрерывно.
Но в любом случае уровень глюкозы должен определяться не реже 4 раз в сутки. На сегодняшний день препаратом выбора является генно-инженерный инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета, почти в 50% стран мира для лечения больных СД применяются только генно-инженерные инсулины человека.
Оказание помощи
Предлагается следующий порядок оказания помощи:
1. Консультация эндокринолога;
2. Если нет такой возможности, врачи назначают лечение, при необходимости используя инсулин короткого действия:
- Если общее состояние больного удовлетворительное, а уровень гликемии < 15 ммоль/л, ограничивают прием глюкозы, уменьшают объем зондового/парентерального питания. Инсулин не назначается. Проводится дальнейшее наблюдение за больным и контролируется уровень гликемии;
- При гипергликемии > 10 ммоль/л у пациентов, находящихся в критическом состоянии, назначается длительная внутривенная инфузия инсулина;
- Когда гипергликемия > 15 ммоль/л, или гипергликемия > 10-12 ммоль/л сочетается с кетоацидозом, больной нуждается в назначении инсулина. Если состояние человека сильно не страдает, можно использовать 4-6 ЕД инсулина п/к через 6 часов. Уровень глюкозы контролируют перед каждым приемом пищи и в 22 часа. Если сохраняется гипергликемия, дозу инсулина увеличивают на 2-4 ЕД. При тяжелом состоянии пациента лучше использовать длительную внутривенную инфузию инсулина короткого действия. Начальная скорость инфузии 0,1 ЕД/кг в час (в среднем 5-10 ЕД в час).
Выбор разовой подкожной дозы инсулина
Рекомендации по выбору разовой подкожной дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии представлены в Таблице 2.
Уровень гипергликемии ммоль/л | Доза инсулина (простой), ЕД |
11 – 13 | 3 – 4 |
14 – 16 | 4 – 5 |
17 – 24 | 6 – 9 |
25 | 10 – 12 |
Если больной питается обычным способом, суточная доза инсулина должна быть распределена следующим образом:
- перед завтраком ввести 35%;
- перед обедом – 25%;
- перед ужином – 30%;
- перед сном (в 23.00) – 10%;
- т.е. распределить в соответствии 3,5:2,5:3:1;
- рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.
Рекомендации по кормлению пациентов
Принимать пищу нужно не позже, чем через 30 мин. после введения инсулина. При применении инсулина ультракороткого действия (Хумалог), прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин.
Типы сахарного диабета
Выделяют несколько типов СД:
- тип I (инсулинзависимый), «диабет молодых людей» характеризуется тяжелой недостаточностью инсулина. Больные с первым типом диабета должны всегда получать инсулин для предупреждения кетоацидоза.
- тип II (инсулиннезависимый) «болезнь пожилых и толстых», уровень инсулина в крови нормальный, но существует резистентность к его действию различных тканей и органов;
- гестационный (развивается во время беременности);
- вторичный (эндокринопатии, действие лекарственных веществ и т.д).
Анестезия у больных с сахарным диабетом
Сахарный диабет приводит к тому, что у человека повышается риск различных болезней. По сравнению с людьми, не страдающими СД, частота возникновения инфаркта миокарда и артериальной гипертензии возрастает в 2 раза, сосудистых поражений сосудов мозга и нижних конечностей – в 2 раз.
Плановые вмешательства
Предоперационное обследование должно включать:
- Консультацию эндокринолога или терапевта;
- Лабораторное обследование: кетоновые тела крови или мочи, глюкоза крови, электролиты крови;
- Запись электрокардиограммы;
- Кетоацидоз и гипергликемия должны быть ликвидированы заранее;
Если планируется полостное вмештельство, не менее чем за три-четыре дня до операции больной должен быть переведен на прием простого инсулина. Хирургическое вмешательство следует планировать на начало операционного дня. Прием сахароснижающих препаратов в таблетках у больных с инсулиннезависимым диабетом следует отменить за 24 часа до проведения вмешательства. Если больной сможет возобновить прием таблетированных сахароснижающих препаратов сразу после операции, и имеются приемлемые показатели глюкозы в крови, инсулин можно не назначать. При кратковременных вмешательствах (до 30 мин) у больных с инсулинзависимым диабетом утреннюю дозу инсулина рекомендуется не вводить.
Экстренные вмешательства
При экстренных вмешательствах анестезиолог должен учитывать следующие обстоятельства.
В результате имеющейся у ряда больных нейропатии:
- возможно замедление эвакуации желудочного содержимого;
- отмечается сниженная способность компенсировать постуральные реакции;
- больные склонны к повреждениям, связанным с их положением на операционном столе;
В зависимости от сопутствующих болезней, могут быть использованы любые анестетики и методы анестезии. Но у больных с выраженной полинейропатией регионарные методы анестезии лучше не использовать. Для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений целесообразно использовать профилактическую антибиотикотерапию.
Интраоперационный период
В зависимости от имеющихся возможностей, во время операции и в ранний послеоперационный период контроль глюкозы крови нужно осуществлять каждые 2-6 часов. Мониторинг на всех этапах оказания помощи больным с тяжелыми формами сахарного диабета должен обязательно включать ЭКГ-контроль. Людям с диабетом любого типа во время операции медиками проводится непрерывная инфузия 5-10% раствора глюкозы. Общая анестезия может маскировать явления гипогликемии, поэтому инфузию глюкозы рекомендуется продолжать до полного восстановления сознания больного.
Исключения:
- больные с поражением ЦНС, у которых введение глюкозы может ухудшить неврологический прогноз;
- во время кесарева сечения до извлечения плода (иначе возникает риск тяжелой гипогликемии у плода).
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде, у людей с любым типом диабета коррекция уровня гликемии (в зависимости от полученных значений) осуществляется введением простого инсулина. Нужный уровень глюкозы крови составляет 4,5-8 ммоль/л.
Если гемодинамика больного стабильная – врачи используют п/к введение инсулина. У больных с нестабильной гемодинамикой предпочтительнее внутривенный путь введения инсулина.
Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа, как правило, сопровождается эмоциональным всплеском. От злости и разочарования до беспокойства и тревоги – мы знаем, какой путь Вам предстоит пройти.
Многие люди закономерно задаются вопросом, как новый диагноз повлияет на их жизнь – прямо сейчас и в будущем. Какое влияние окажет на повседневный режим? Ограничит ли он возможности? Это два наиболее распространенных повода для тревоги. Но как только Вы начнете разбираться в том, что такое диабет 1 типа, Ваши страхи быстро начнут отступать, и Вы снова будете наслаждаться счастливой и здоровой жизнью.
Самая большая сложность, с которой Вам предстоит справиться – это неизвестность. Постоянное обучение путем получения новой информации – самый важный инструмент в Вашем распоряжении, который позволяет лучше понимать, что такое диабет, и формирует основу для планирования и текущего контроля.
Более подробную информацию читайте на странице «Что такое диабет 1 типа».
Контроль диабета 1 типа
Когда Вы адаптируетесь к новому состоянию и почувствуете уверенность в своих силах, Вы можете начать разрабатывать собственный режим для контроля диабета 1 типа. Все люди разные, и это как раз тот случай, когда нужно делать то, что лучше всего подходит именно Вам – помните, трудно соблюдать режим, если он нерегулярный или неудобный.
В процессе адаптации Вам нужно будет внести небольшие изменения в текущий образ жизни. Обычно, эти изменения включают следующее:
Анализы крови, инъекции и измерение уровня сахара (глюкозы)
Чтобы держать уровень сахара в крови под контролем, Вам понадобится регулярно проводить анализы крови и делать инъекции инсулина. К сожалению, для многих людей, которые боятся уколов, это может представлять проблему. Пообщавшись с большим количеством людей, страдающих диабетом в течение долгого времени, мы можем заверить Вас, что с этим страхом можно совладать, и что со временем он уменьшится. Если Вам никогда раньше не делали инъекции, Вы можете найти более подробную информацию в разделе «Как вводить инсулин».
Мы понимаем, насколько пугающе может звучать перспектива ежедневных инъекций для некоторых больных диабетом, – предпочтительной альтернативой может быть использование тонкого инъектора или инсулиновой помпы.
Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ)
Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) может быть хорошим решением для различных групп больных диабетом:
- Родители, которые хотят отдохнуть и больше не испытывать потребность проверять состояние ребенка на протяжении ночи;
- Любители спорта и студенты, которые смогут сконцентрироваться на соревнованиях или подготовке к экзаменам без лишних забот;
- Люди, занятые на работе, которые смогут уделять ей столько времени, сколько хотят, и продолжать свою повседневную деятельностью с меньшей тревогой;
- Беременные женщины или женщины, планирующие беременность.
Одно из главных преимуществ НМГ – способность показывать полную картину, включая низкие и высокие значения, которые не всегда можно зафиксировать только при помощи анализа на HbA1C и отбора крови из пальца. Если Вы отдаете предпочтение многократным ежедневным инъекциям (МЕИ), Вы можете использовать преимущества непрерывного мониторинга глюкозы с помощью отдельного монитора для НМГ.
Питание
Следование простым рекомендациям по питанию в повседневной жизни помогает снизить риск возникновения осложнений, улучшить самочувствие и позволяет вам чувствовать себя здоровым и в хорошей форме.
Некоторые больные диабетом отмечают, что переход на диету с низким гликемическим индексом (ГИ) может быть крайне эффективным для снижения HbA1C. Замена пищи с высоким ГИ пищей с низким ГИ снижает скорость, с которой сахар проникает в кровяное русло после приема пищи, что, в свою очередь, помогает контролировать резкие подъемы уровня сахара в крови. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) рекомендует «увеличение количества клетчатки в рационе и снижение употребления жиров, в частности, насыщенных жиров». Другие альтернативы включают подсчет углеводов, что является способом планирования приемов пищи. Когда Вы научитесь считать углеводы, это позволит Вам точно определять потребность в инсулине и даст большую свободу в выборе пищи.
Лучший способ проверить, подходит ли Вам выбранная диета, – регулярно делать анализы сахара крови перед приемом пищи и через 1-2 часа после него, чтобы лучше понимать, как Ваш организм реагирует на разные типы и количество пищи.
На странице «Питание при диабете» представлена более подробная информация для Вас и ваших близких.
Физическая активность
Для многих людей физическая активность и игровые виды спорта являются важной частью жизни. Наличие диабета – не повод отказаться от любимых занятий. Собственно, физическая активность может играть важную роль в контроле диабета, улучшая кровообращение, снижая риск заболеваний сердца и помогая регулировать массу тела.
Контроль диабета при физической активности требует дополнительных действий и планирования. Нужно учитывать многие факторы, в том числе мониторинг глюкозы в крови, прием углеводов, тип и продолжительность физической активности – все это влияет на потребность в инсулине, нужном для хорошего контроля уровня сахара в крови.
На странице «Диабет и физическая активность» приведена более подробная информация для Вас и Ваших близких.
Алкоголь
Алкоголь – популярная тема среди тех, кому впервые поставлен диагноз диабета 1 типа. Главный вопрос заключается в том, можно ли употреблять алкоголь при диабете? Если отвечать вкратце, то можно, но при этом необходимо знать, какое влияние алкоголь может оказать на уровень сахара крови, и понимать потребность организма в инсулине и углеводах при употреблении алкоголя. Некоторые алкогольные напитки содержат большое количество сахара, из-за чего поддерживать сахар в крови на нужном уровне становится сложно. Следовательно, вы должны готовиться заранее, делая себе дополнительную инъекцию или вводя болюс при помощи инсулиновой помпы, чтобы избежать резких подъемов.
Лицам, которым впервые поставлен диагноз диабета, чрезвычайно важно знать о побочных эффектах алкоголя. Употребление значительного количества алкоголя может скрыть симптомы гипогликемии, что может быть очень опасно. Чтобы предупредить возникновение таких ситуаций, убедитесь, что знаете количество углеводов в каждом напитке, поскольку оно может меняться в зависимости от вида напитка и их комбинации. Если вас устраивают показатели вашего сахара в крови, в целях обеспечения стабильности, используйте свой обычный метод введения инсулина.
На странице «Диабет и алкоголь» приведена более подробная информация для Вас и Ваших близких.
Гипогликемия
Однажды пережитая гипогликемия может вызывать страх перед будущими гипогликемическими эпизодами.
Гипогликемия может возникать по многим причинам и обычно является следствием избытка инсулина в организме. В результате, слишком большое количество глюкозы проникает из кровотока в клетки, забирая критически важный источник энергии, нужной организму и мозгу для работы.
На странице «Что такое гипогликемия» приведена более подробная информация для Вас и Ваших близких.
Беременность
При правильном лечении и контроле для женщин с диабетом 1 типа вполне возможна здоровая беременность и роды.
Если вы планируете беременность или уже беременны, целеустремленность и тщательное планирование – верные помощники в рождении здорового ребенка. Для женщины с диабетом 1 типа существуют дополнительные факторы, которые необходимо учитывать до, во время и после родов.
На странице «Диабет и беременность» приведена более подробная информация для Вас и Ваших близких.
Около 90% больных диабетом в Российской Федерации страдают диабетом 2 типа1, и хотя он часто возникает в старшем возрасте, впервые выявленный сахарный диабет становится все младше. Это заболевание поражает разные группы людей, а это означает, что Вы и Ваши близкие могут попасть в одну из многочисленных групп риска по возрасту, полу, расе и состоянию здоровья. Во многих случаях это приводит к тому, что Ваша история постановки диагноза будет полностью отличаться от историй других больных диабетом, поэтому не стоит переживать, если они лучше разбираются и быстрее адаптируются, чем получается у Вас.
Самая большая сложность, которую несет в себе впервые выявленный сахарный диабет 2 типа, – необходимость справляться с неизвестностью. Постоянное обучение путем получения новой информации – самый важный инструмент в Вашем распоряжении, который позволяет лучше понимать, что такое диабет, и формирует основу для планирования и текущего контроля.
Более подробная информация приведена на странице «Что такое диабет 2 типа».
Контроль диабета 2 типа
Поскольку лекарства от диабета 2 типа не существует, чрезвычайно важно, чтобы Вы свыклись со своим новым состоянием и нашли правильный баланс между контролем данного заболевания и полноценной жизнью с ним. Когда Вы полностью адаптируетесь, Вы заметите, что отдельные методы контроля внедрились в Ваш повседневный режим. Подходы к лечению диабета 2 типа постоянно совершенствуются. Так, в ходе последних исследованиях было клинически доказано существенное снижение уровня HbA1c у больных диабетом 2 типа при использовании инсулиновой помпы.2
Однако прежде чем будет достигнут идеальный контроль диабета 2 типа, Вам понадобится произвести изменения во многих сферах Вашей жизни. Вот два основных изменения в образе жизни, которые Вам предстоит внедрить:
Диабет 2 типа и питание
Снижение веса и здоровое питание – это основные изменения, необходимые после постановки диагноза диабета 2 типа. Излишний вес – ключевой фактор риска диабета 2 типа: чем больше Ваш вес, тем вероятнее большая зависимость от инсулина при наличии диабета.
Следование простым рекомендациям по питанию в повседневной жизни помогает снизить риск возникновения осложнений, улучшить самочувствие и позволяет Вам чувствовать себя здоровым и в хорошей форме. В большинстве случаев организации, которые занимаются диабетом, и Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) рекомендуют здоровое сбалансированное питание. Тем не менее, все большее количество диетологических исследований продолжают тестировать различные диеты и их эффективность, поэтому проверьте, располагаете ли вы актуальной информацией, которую распространяют авторитетные врачи. Если имеющаяся у Вас информация не актуальна, Вы можете спросить своего лечащего врача или диетолога о плане питания, подходящем для Вас.
Некоторые больные диабетом отмечают, что переход на диету с низким гликемическим индексом (ГИ) может быть чрезвычайно эффективным. Замена продуктов с высоким ГИ продуктами с низким ГИ может снизить скорость, с которой сахар проникает в кровяное русло после приема пищи, что, в свою очередь, может помочь контролировать резкие подъемы уровня сахара в крови. Существует рекоммендация по увеличению количества клетчатки в рационе и снижению употребления жиров, в частности, насыщенных жиров. Другие альтернативы включают подсчет углеводов, что является способом планирования приемов пищи. Когда вы научитесь считать углеводы, это позволит вам точно определять потребность в инсулине и даст большую свободу в выборе пищи.
Лучший способ убедиться в правильности выбранной диеты – регулярно измерять уровень сахара в крови перед приемом пищи и через 1-2 часа после нее, чтобы лучше понимать, как ваш организм реагирует на разные типы и количество пищи.
На странице «Диета при диабете» приведена более подробная информация для вас и ваших близких.
Физическая активность
В отличие от диабета 1 типа, впервые выявленный сахарный диабет 2 типа зачастую является следствием избыточной массы тела больного. Исследования показали, что рост распространенности ожирения происходит на фоне восходящей тенденции роста заболеваемости диабетом 2 типа, так что два этих показателя связаны по своей природе.3
Если Вы или Ваши близкие ведете не самый активный образ жизни, настоятельно рекомендуется, чтобы физические упражнения начали все чаще присутствовать в Вашем режиме дня.
Мы понимаем, что для кого-то это может быть непростой задачей в связи с существующими занятиями и обязанностями. Поэтому лучшего всего – начинать постепенно: меньше пользоваться транспортом, ходить пешком на работу или в магазины.
Упражнения могут доставлять удовольствие, поэтому подумайте о тех видах спорта, которые Вам нравятся, будь то командный спорт или индивидуальные занятия, например, ходьба. И то, и другое может быть замечательным способом сжигания калорий и улучшения состояния здоровья путем снижения веса.
На странице «Диабет и физическая активность» приведена более подробная информация для Вас и Ваших близких.