Время рекомендуемое больным сахарным диабетом

Н.В. Хохленкова, канд. фарм. наук

14 ноября отмечается, учрежденный Международной федерацией диабета (МФД) и ВОЗ, Всемирный день борьбы против диабета, целью которого является повышение глобальной осведомленности о диабете и о том, как можно предотвратить развитие этой болезни во многих случаях. 14 ноября — день рождения Фредерика Бантинга, который вместе с Чарлзом Бестом сыграл решающую роль в открытии в 1922 году инсулина — лекарства, спасающего жизнь людям, больным диабетом.

По оценкам ВОЗ, более 220 миллионов человек во всем мире больны диабетом. Без надлежащих вмешательств к 2030 году это число, по всей вероятности, более чем удвоится.

По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный.

Мо мнению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета (1997), сахарный диабет – группа метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетание обоих этих факторов.

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и высокой смертности. По данным Международной федерации диабета, в настоящее время в мире насчитывается 285 млн. больных СД в возрасте 20-79 лет, из которых 85-95% составляют пациенты с СД 2 типа. Предполагается, что к 2030 году общее число больных СД увеличится до 438 млн. человек. Со временем диабет может поражать сердце, кровеносные сосуды, глаза, почки и нервы. Наиболее распространены следующие осложнения диабета:

Диабет повышает риск развития болезней сердца и инсульта. 50% людей с диабетом умирает от сердечно-сосудистых болезней (в основном, от болезней сердца и инсульта).
В сочетании со снижением кровотока невропатия ног повышает вероятность появления на ногах язв и, в конечном счете, ампутации конечностей.
Диабетическая ретинопатия, являющаяся одной из важных причин слепоты, развивается в результате долговременного накопления повреждений мелких кровеносных сосудов сетчатки. После 15 лет диабета примерно 2% людей становятся слепыми, а примерно у 10% развиваются тяжелые нарушения зрения.
Диабет входит в число основных причин почечной недостаточности. От почечной недостаточности умирает 10-20% людей с диабетом.
Диабетическая невропатия, являющаяся поражением нервов в результате диабета, развивается у 50% людей с диабетом. Несмотря на то, что в результате диабетической невропатии могут возникать различные проблемы, обычными симптомами являются покалывание, боль, онемение или слабость в ногах и руках.
Общий риск смерти среди людей с диабетом как минимум в два раза превышает риск смерти среди людей того же возраста, у которых нет диабета.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999г):

Сахарный диабет типа 1
Сахарный диабет типа 2
Другие специфические типы диабета
Гестационный сахарный диабет (диабет беременных)

К диабету типа 1 относят те нарушения углеводного обмена, развитие которых обусловлено гибелью β-клеток поджелудочной железы. Уменьшение или отсутствие β-клеток приводит к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности. Причиной гибели β-клеток могут быть аутоиммунные процессы — организм воспринимает β-клетки как чужеродные и уничтожает их. Для пациентов с диабетом 1 типа необходимо ежедневное введение инсулина.

Симптомы включают чрезмерное мочеотделение (полиурию), жажду (полидипсию), постоянное чувство голода, потерю веса, изменение зрения и усталость. Эти симптомы могут появиться внезапно.

К сахарному диабету типа 2 относятся нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся недостаточной выработкой инсулина или неспособностью клеток воспринимать инсулин. Инсулин не выполняет свою функцию, расщепление углеводов замедляется, а клетки плохо снабжаются основным источником энергии — глюкозой.

Диабет типа 2 (ранее именуемый инсулиннезависимым или взрослым) развивается в результате неэффективного использования инсулина организмом. Диабет типа 2, которым больны 90% людей с диабетом в мире, в значительной мере является результатом излишнего веса и физической инертности.

Симптомы могут быть сходными с симптомами диабета типа 1, но часто являются менее выраженными. В результате болезнь может быть диагностирована по прошествии нескольких лет после ее начала, уже после возникновения осложнений.

До недавнего времени диабет этого типа наблюдался лишь среди взрослых людей, но в настоящее время он поражает и детей.

Таблица 1. Сравнительная характеристика I и II типов сахарного диабета

Сахарный диабет I типа	Сахарный диабет II типа
Воспаление островков поджелудочной железы (инсулит)	Инсулита нет
Разрушение β-клеток островков	Функция р-клеток сохранена
Появление антител к клеткам островков	Антител к клеткам островков нет
Связан с HLA	Не связан с HLA
Нет прямого наследования	Явная генетическая предрасположенность (в некоторых случаях)

Другие специфические типы диабета связаны с различными заболеваниями и генетическими дефектами, инфекциями, воздействием лекарств и химических веществ.

Гестационный сахарный диабет — это нарушения углеводного обмена, которые развиваются или впервые выявляются во время беременности. Гестационный диабет сопровождается как повышенным риском смертности новорожденных, так и частотой врожденных уродств, а так же риском развития диабета у матери через 5-10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1-2% всех беременных и в большинстве случаев после родов толерантность к глюкозе возвращается к норме.

Лечение сахарного диабета направлено на сохранение жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качества жизни и независимости в контроле течения заболевания. Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня гликемии на нормальных значениях (компенсация диабета). Достижение этой цели возможно только при умелом использовании нескольких принципов, причем не по отдельности, а всех вместе. А именно:

Рациональное питание (со своими особенностями для диабета 1 -го и 2-го типа)
Лекарственная терапия (инсулин или таблетки) и лечение травами (фитотерапия)
Физическая активность

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ І ТИПА

Принципы лечения сахарного диабета 1 типа:

Диетотерапия
Физические нагрузки
Инсулинотерапия
Обучение и самоконтроль

Необходимо как можно раньше выявлять больных, которым требуется терапия инсулином. При этом следует ориентироваться на клинические проявления, поскольку оценка только гликемии малонадежна, хотя гликемию выше 25 ммоль/л считают показанием к назначению инсулина.

На необходимость терапии инсулином указывают следующие факторы:

быстрое развитие клинических проявлений;
существенное снижение массы тела;
слабость;
кетонурия.

Целью лечения СД 1 типа является достижение нормогликемии и обеспечение нормального роста и развития организма, поскольку основной контингент этих больных — дети, подростки и молодые люди. Своевременно начатая инсулинотерапия позволяет добиться временной ремиссии, стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа в связи с абсолютным дефицитом инсулина носит пожизненный заместительный характер, питание и физические нагрузки должны лишь учитываться больным для выбора правильной дозы инсулина. Инсулинотерапию больным СД 1 типа целесообразно проводить в режиме многократных инъекций. Существуют разные варианты режима многократных инъекций инсулина, но наиболее приемлемыми являются два из них:

1. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал) перед завтраком и перед сном (например, 8.00 и 21.00).

2. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал) только перед сном.

Суточную дозу инсулина короткого действия распределяют приблизительно следующим образом: 40% вводят перед завтраком, 30% перед обедом и 30% перед ужином. Соотношение количества инсулина короткого действия и средней длительности действия приблизительно составляет 25% и 75% соответственно.

Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения.

Рекомендации по питанию при сахарном диабете I типа

Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки)
Суточная калорийность должна покрываться за счёт:

углеводов на 55 — 60%

белков на 15 — 20%

жиров на 20 — 25%

Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1)
Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей.
У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно быть ограничено
Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты и ягоды.

Отдельно можно выделить требования к приему алкоголя:

При сахарном диабете нежелателен прием алкогольных напитков, содержащих простые углеводы, особенно сладких вин и ликеров
Сухие вина и спиртные напитки, как правило, не содержат сахара, поэтому допустимы
Различные сорта пива содержат достаточно много сахара и калорий, поэтому их употребление следует ограничивать
Сорта пива, не содержащие сахара, за счет алкоголя оказываются, тем не менее, высококалорийным напитком, поэтому их употребление следует ограничивать
Употребление большого количества алкоголя без достаточного количества пищи, особенно на фоне лечения препаратами сульфонилмочевины, может спровоцировать развитие тяжелой гипогликемии
Нечастый (т.н. «социальный») прием небольшого количества алкоголя вполне безопасен, однако также требует осторожности
Иногда уменьшение количества потребляемого алкоголя помогает пациенту снизить массу тела

Рекомендации по режиму физических нагрузок

Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии;
Риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12 — 40 часов после периода длительных и тяжелых физических нагрузок;
При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом);
При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего вовремя и в последующие 6—12 часов после физической нагрузки, на 20 — 50% ;
Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки;
При декомпенсации заболевания, особенно в состоянии кетоацидоза, физические нагрузки противопоказаны.

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Сахарный диабет II типа, как правило, развивается у пожилых людей, нередко на фоне других заболеваний и избыточной массы тела. Лечить сахарный диабет II типа трудно, поскольку необходимо решить целый комплекс проблем: не только контролировать уровень гликемии, но и корригировать артериальную гипертонию и гиперлипидемию, а также бороться с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Общепризнанно, что рациональное питание является важнейшей составной частью лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. Оптимально сбалансированное питание больных СД 2 типа базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности рациона, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, адекватного содержания пищевых волокон витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного пациента.

Необходимо мотивировать больного на необходимость похудения, поскольку снижение веса даже на 5–10% позволяет добиться существенного снижения гликемии, липидов в крови и артериального давления. В ряде случаев состояние больных улучшается настолько, что отпадает необходимость в сахароснижающих средствах.

Рекомендации по диетотерапии

При избыточной массе тела — низкокалорийная диета (<1800 ккал)
Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)
Рекомендуемый состав пищи (% от общей энергетической ценности):

углеводы 45 — 65%

жиры 25 — 35% (из них насыщенных менее 10%)

белки 15 — 20% при сохраненной функции почек

Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами
Умеренное потребление некалорийных подсластителей (сахарозаменителей)
При артериальной гипертонии — ограничение употребления соли до 3 г в сутки
Алкогольные напитки: не более 20 г (в перерасчете на чистый алкоголь) в день при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости

Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного СД 2 типа вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии

Рекомендации по физической нагрузке

Физические нагрузки при СД 2 типа улучшают компенсацию углеводного обмена, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела и снижают риск ИБС
Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Особое внимание при оценке состояния больного следует уделять ИБС, артериальной гипертонии, автономной и периферической нейропатии, диабетической ретинопатии
При отсутствии противопоказаний рекомендуются нагрузки умеренной интенсивности, общей продолжительностью не менее 2,5 часов в неделю, не реже 3 раз в неделю (с перерывами не более 2 последовательных дней)
Необходимо помнить, что у больных на инсулинотерапии или получающих стимуляторы секретогены (и крайне редко — другие сахароснижающие средства), физическая нагрузка может вызвать гипогликемию. Поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать под контролем гликемии. Следует рекомендовать дополнительный прием углеводов при гликемии ниже 5,6 ммоль/л перед началом нагрузки. Длительные или интенсивные физические нагрузки могут потребовать коррекции дозы инсулина или секретогенов.

Согласно действующим международным рекомендациям при невозможности достигнуть компенсации сахарного диабета на фоне изменения режима питания в сочетании с метформином и увеличением физической нагрузки медикаментозное лечение необходимо усилить с помощью:

пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП);
глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1);
инсулина.

Пероральные гипогликемические препараты назначают только при сохранении гипергликемии после 3 и более месяцев соблюдения диеты.

Начинать лечение с назначения этих препаратов не следует (тем не менее, врачи часто совершают такую ошибку).

Все сахароснижающие препараты можно разделить на несколько групп, основываясь на механизме их действия.

Первая группа

— препараты, которые снижают инсулинорезистентность, то есть повышают чувствительность клеток тканей к инсулину. Также эти препараты снижают всасываемость глюкозы в клетки тканей кишечника. Все эти действия приводят к нормализации гликемии. В группу входят два типа препаратов:

• Бигуаниды — уменьшают образование глюкозы в печени. Чаще назначаются людям с лишним весом. К ним относятся метформин.

• Тиазолидиндионы — они в большей степени влияют на восстановление действия инсулина.

Вторая группа препаратов воздействует на бета-клетки поджелудочной железы, стимулируя тем самым увеличение синтеза инсулина. Помимо этого, препараты этой группы уменьшают запасы глюкозы в печени. В эту группу входят также два типа препаратов:

• Производные сульфанилмочевины — увеличивают секрецию инсулина. Однако, с годами, в среднем через 6-7 лет эффективность препаратов снижается в связи с истощением и ухудшением работы β-клетки поджелудочной железы, производящей инсулин. При приеме этих препаратов высок риск развития гипогликемии. Возможно их применение в сочетании с метформином.

• Меглитиниды — не являются препаратами сульфонилмочевины. Регулируют уровень глюкозы после еды. Вызывают «экономное» увеличение секреции инсулина только в связи с приемом пищи, их действие более «бережное». Возможно их применение в сочетании с метформином. Преимущества этих препаратов заключаются в том, что за счет более короткого действия, они имитируют физиологическую секрецию инсулина.

Третья группа сахароснижающих препаратов уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике. Принцип действия этой группы препаратов заключается в том, что они связываются с ферментами тонкой кишки, которые расщепляют поступающие с пищей сахариды, и не дают им этого сделать. Нерасщепленные углеводы не всасываются в кишечнике и не поступают в кровь. К этой группе препаратов относится акарбоза.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа

Стойкое отсутствие улучшения показателей уровня глюкозы крови на фоне приема таблетированных сахароснижающих препаратов в течение 3-х месяцев, подтверждаемое уровнем НЬА1с выше 7%, требует назначения инсулина. Возможна как комбинация с таблетированными препаратами, так и изолированная инсулинотерапия. Это так называемая постоянная инсулинотерапия при декомпенсации диабета, а также при наличии противопоказаний к приему таблетированных препаратов.

Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию

НЕОБХОДИМО:

Обучить пациента методам самоконтроля
Предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения
Пересмотреть принципы диетотерапии.

Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии:

Вариант 1 — комбинированная терапия (добавление инсулина к ПСП)

Вариант 2 — монотерапия (моноинсулинотерапия с отменой ПСП).

В настоящее время прогноз при всех типах сахарного диабета условно благоприятный, при адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания сохраняется трудоспособность. Прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается. Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.π

Source: provisor.com.ua

Источник