Высокий уровень холестерина и диабет 2 типа
Несмотря на то, что связь между диабетом и повышенным холестерином – факт установленный, взаимное влияние количества инсулина и холестерола продолжает активно изучаться. У обладателей такого заболевания показатель холестерина существенно превышает верхние границы нормы. Если контролировать и регулировать его содержание, можно избежать серьёзных сбоев в деятельности организма.
Повышенные показатели уровня холестерола в сочетании с наличием сахарного диабета негативно влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Значительно увеличиваются шансы появления и обострения связанных с ней проблем.
Выделяют два его вида:
- липопротеины высокой плотности (ЛПВП);
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП).
Высокая плотность – это хорошо, низкая – наоборот.
Для диабетика частое явление – пониженное содержание, так называемого, «хорошего», водорастворимого холестерина. Одновременно с этим повышен «плохой», который не растворяется в жидкости. Такой результат получается благодаря некоторым процессам, происходящим во время болезни:
- у людей с таким диагнозом наблюдается повышенная склеиваемость частиц ЛПНП и сосудистых стенок;
- характерное для заболевания превышение нормы глюкозы задерживает вывод ЛПНП из крови.
Отказ от контроля баланса этих веществ приводит к негативным последствиям в виде:
- риска заболеваний сердца и сосудов, который повышается из-за сочетания пониженного уровня ДПВП и большого количества жиров-триглицеридов в организме;
- болезней конечностей, возникающих по причине уменьшения проходимости сосудов от скопления в них ЛПНП.
При инсулиновом диабете, в основном, достаточно контролировать показатели глюкозы. Однако холестерин при диабете 2 типа чаще всего значительно превышает нормальные показатели. У людей с инсулиннезависимой формой болезни возникает дефицит «хорошего холестерина», наряду с накоплением плохого и усиленным отложение жиров. Это грозит возникновением проблем сердечно-сосудистой системы.
Высокий холестерин ЛПНП оседает в сосудах и разрушает их, так как нехватка ЛПВП приводит к неспособности его справиться с этими избыточными отложениями. Результатом бывает развитие атеросклероза.
Затруднённое движение крови не только даёт осложнения в виде болезней рук и ног. Оно также приводит к стенокардии и нехватке питания клеток головного мозга, что способно повлечь за собой очень негативные последствия.
Вместе с тем, регулирование уровня холестерина и глюкозы, а также поддержание в норме кровяного давления, помогает избежать этих проблем.
Норма холестерина при диабете
Если не брать во внимание случаи, когда болезнь первого типа пущена на самотёк, то в основном характерны проблемы с холестерином при диабете 2 типа. Контроль его уровня для людей с таким диагнозом тем более важен, что даже при тщательном контроле уровня сахара, ЛПНП всё равно накапливается, а ЛПВП не хватает.
Скопления на стенках сосудов имеют в составе больше жиров и меньше волокон соединительной ткани. Это повышает вероятность их отрыва, а это, в свою очередь – шансы инфаркта и инсульта.
Если высокий холестерин уже фиксировался, тем более в тех случаях, когда не принимаются регулирующие медикаменты, будет уместна более частая диагностика уровня холестерина и триглицеридов в крови. Минимальная периодичность – один раз в год.
При наличии диабета, но отсутствии проявлений сердечной недостаточности, можно ориентироваться на следующие показатели уровня холестерина и жиров:
- ЛПНП не должен превышать 100 мг на децилитр;
- ЛПВП – не менее 50 мг на децилитр;
- триглицериды – максимум 150 мг на децилитр.
В тех случаях, когда диабет присутствует вкупе с диагнозами, говорящими о сердечно-сосудистых нарушениях, рекомендуются несколько другие, сниженные нормы:
- ЛПНП до 70 мг на дл;
- ЛПВП у мужчин должен превышать 40 мг на дл, у женщин – 50 мг на дл;
- верхний порог триглицеридов тот же – 150 мг на дл.
Часто такое принудительное снижение повышенного холестерина при сахарном диабете вынуждает принимать серьёзные дозы соответствующих препаратов. Однако практическое использование такого подхода доказало существенное сокращение случаев инфаркта в данной группе пациентов.
Как понизить холестерин при сахарном диабете
Для улучшения общего состояния организма и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, важно не только медикаментозное лечение. Большое влияние играет поддержание нормального веса, ведение здорового образа жизни, отказ от табакокурения и употребления алкоголя. Очень важен такой момент, как подходящие продукты питания.
Диета при диабете и повышенном холестерине
Питание имеет для контроля уровня холестерина в крови одно из основных значений, особенно, для диабетиков. Очень важно снизить потребление жирной пищи. Оценивать продукты стоит не только по количеству жиров, но и по их составу. Особо нежелательно присутствие в рационе избытка насыщенных жиров. Продукты, которые в принципе являются жирами, насыщенных в составе должно быть не более 20% на сто грамм. В остальных случаях – не превышать показатель в 2%.
Очень важно обратить внимание на состав даже тех продуктов, которые являются диетическими. При минимальном содержании жирного компонента, он может относиться к разряду насыщенных.
Также следует учитывать тот факт, что несмотря на большее содержание нежелательных веществ в продуктах органических, животного происхождения, они могут присутствовать в виде добавок и в других категориях.
Важно обращать внимание на гликемический индекс углеводной пищи. Если вместо жиров применять такие продукты, имеющие высокий его показатель, снизить уровень холестерина не получится.
Не принесёт пользы и полное исключение жирной пищи, так как многие её виды содержат необходимые для нормальной работы организма омега-3 жирные кислоты.
Для эффекта нормализации уровня холестерина и получения важных для организма веществ можно ориентироваться на следующие рекомендации:
- применение в пищу молочной и кисломолочной продукции с пониженной жирностью, отказ от сметаны;
- использование постного диетического мяса, при обработке и последующем употреблении в пищу у птицы требуется исключить кожу;
- полный отказ от сливочного масла и маргарина, сала;
- кокосовое молоко, несмотря на растительное происхождение, также крайне нежелательно;
- исключение из рациона выпечки и кондитерских изделий;
- снижение потребления жареной пищи;
- отказ от майонеза в пользу кетчупа;
- минимальное количество обработанной и переработанной в процессе производства продукции – колбасные изделия, копчёности;
- избегать потребления любого фаст-фуда и чипсов.
Желательными на столе диабетика, работающего над снижение уровня холестерина в организме будут:
- морепродукты;
- зелёные чаи без добавления в них сахара;
- продукты содержащие растительный белок – грибы, кедровые, миндальные, арахисовые орехи, фундук, семена подсолнечника, тыквы, конопли, среди круп больше прочих им богаты гречка и рис;
- оливковое, кунжутное, льняное масло;
- хлеб и макаронные изделия из ржи и твёрдых сортов пшеницы;
- бобовые – соя, чечевица, фасоль, горох.
Однако, при составлении строгих диет всегда желательно консультироваться со специалистами, знакомыми не только с особенностями заболевания в целом, но и с персональными показателями конкретного человека.
Помимо здорового рациона очень важна физическая активность. Если нет противопоказаний по другим причинам, например, всё те же проблемы с сердечной деятельностью и сосудами – физические нагрузки помогут расщеплению и выводу ненужных липидов.
В том случае, когда излишнее напряжение невозможно, не стоит пренебрегать ходьбой и регулярными прогулками на свежем воздухе. Особенно это подойдёт к диабетикам пожилого возраста.
Лекарство от холестерина при диабете
При повышенном холестерине в сочетании с сахарным диабетом, не всегда удаётся нормализовать его содержание только диетой и физической активностью. В большинстве случаев всё же применяются медикаментозные препараты. Однако их эффективность без подкрепления соблюдением правил здорового питания и образа жизни в целом существенно снижается.
Таблетки, нормализующие холестерин, рекомендованные диабетикам, относятся к категории статинов. Изучение статистики их применения пациентами с диагностированным сахарным диабетом, позволяет говорить о положительных результатах. Существенно снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Принцип их действия заключается в блокирующем эффекте при воздействии на фермент ГМГ-Ко, который отвечает за выработку холестерина в печени человека. Помимо непосредственного влияния на уровень холестерина, статины оказывают другое воздействие организм, способствующее снижению эффекта от нежелательных высоких показателей вещества.
- Оказывают антивоспалительное действие на сосуды, что стабилизирует состояние имеющихся в них холестериновых образований – бляшек.
- Улучшают метаболизм.
- Разжижают кровь.
- Уменьшают возможность проникновения стороннего холестерина в организм через стенки кишечника.
- Снижают излишний тонус сосудов, способствуют их незначительному расширению.
Препарат обычно назначается пациентам после сорока лет и в любом возрасте, при констатированных сбоях в работе организма, связанных с деятельностью сердца и сосудов. После назначения медикаментов, направленных на нормализацию холестерина, необходимо контролировать изменение показателей, проверяя уровень вещества в крови чаще обычного. Несмотря на положительный опыт применения, может быть пониженная эффективность препаратов в связи с индивидуальными особенностями пациента.
Переносимость статинов в основном хорошая. Вместе с тем, любой химический препарат имеет спектр возможных побочных эффектов. Среди них есть крайне нежелательное для диабетиков осложнение – повышение уровня сахара. Большинство врачей сходятся во мнении, что польза от препарата всё же несомненно большая, чем риск побочных явлений. Но контролировать содержание глюкозы в организме при использовании статинов нужно ещё более внимательно.
Наиболее распространено назначение следующих лекарств:
- Симвастатины «Вазилип» или «Овенкор». Назначение максимальных доз не практикуется в связи с побочными результатами применения.
- «Липантил200», содержащий активное вещество фенофибрат, или «Трайкор», имеющий такую же основную составляющую.
- Статины «Аторвастатин» и «Атомакс».
- «Розувастатин».
Все медикаментозные препараты должны назначаться лечащим врачом, соответственно результатам диагностики и наличия других анамнезов в медицинской карте.
Общие сведения о холестерине
Холестерин является жирным спиртом. Он входит в состав клеточных мембран. Помимо этого, холестерин выполняет важные функции в работе головного мозга и иммунной системы организма.
Холестерин необходим для выработки многих гормонов, в том числе половых гормонов, гормонов надпочечников, необходим он и для выработки витамина D.
Основная часть, а именно, около 80% всего холестерина вырабатывается организмом, и лишь 20% поступает в организм с пищей.
Выделяют несколько групп холестеринов:
- Высокомолекулярные холестерины или холестерин высокой плотности
- Низкомолекулярные холестерины или холестерин низкой плотности
- Очень низкомолекулярные холестерины
Холестерин высокой плотности хорошо растворим в воде, он не выпадает в осадок и защищает сосуды от атеросклероза. Такой холестерин называют «хорошим».
А холестерин низкой и очень низкой плотности не растворимы в воде, они вызывают образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов и уменьшают просвет сосуда. Это приводит к инфарктам, инсультам. Такой холестерин называют «плохим».
Нормы содержания холестерина в крови
ммоль/л | Мужчины | Женщины |
| Общий холестерин | 3,0—5,5 | |
| Холестерин низкой плотности | 2,25—4,80 | 1,90—4,50 |
| Холестерин высокой плотности | 0,7—1,75 | 0,85—2,3 |
При повышении содержания общего холестерина в крови до 6.0-6,2 повышается риск развития поражения сосудов, при содержании холестерина выше 6,2 ммоль/л появляется высокий риск развития осложнений, в частности, ишемической болезни сердца.
Факторы, повышающие содержание холестерина низкой плотности («плохого холестерина»):
- Неправильное питание – употребление большого количества животных жиров (жирное мясо, рыба, сало, сливочное масло, жирные молочные продукты) и большого количества углеводов (сдоба, сладости, сахар).
- Злоупотребление алкогольными напитками
- Курение
- Ожирение и избыточная масса тела
- Гиподинамия
- Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, инсулинома, нарушения секреции гормонов надпочечников, щитовидной железы или половых гормонов, некоторые заболевания почек и печени).
Факторы, понижающие содержание холестерина низкой плотности («плохого холестерина»):
- Снижение массы тела
- Диета
- Отказ от алкоголя
- Отказ от курения
- Достаточная физическая активность
Питание при повышенном холестерине
Правильное питание при повышенном холестерине поможет снизить его уровень до нормальных значений, а значит, избежать развития таких заболеваний как атеросклероз, тромбофлебит, ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфаркт.
Суточное потребление холестерина у здорового человека не должно превышать 300мг, а у людей с сердечно — сосудистыми заболеваниями не больше 200мг.
Вот несколько правил, при соблюдении которых, можно значительно снизить или же привести в норму содержание холестерина в крови:
- Употреблять меньше животных жиров. Отдавать предпочтение нежирным сортам мяса (говядина), мясу птицы (куриные грудки, а не бедрышки). При приготовлении курицы и индейки снимать кожу.
- Исключить все колбасные изделия, особенно копченую колбасу, сосиски, паштеты.
- Есть побольше рыбы (треска, скумбрия, хек, сельдь).
- Уменьшить употребление субпродуктов (печень, почки).
- Исключить морепродукты – кальмары и креветки, красную икру.
- Полностью исключить весь фаст-фуд, чипсы.
- Заменить животный белок растительным – фасоль, чечевица, горох, орехи. Не есть много яиц – не больше 2-3 в неделю, но с учетом тех яиц, которые используются для приготовления разных блюд.
- Употребляйте каши, особенно, геркулес, муку грубого помола.
- Молочные продукты высокой жирности заменить молочными продуктами с пониженным содержанием жира или обезжиренными.
- Сливочное масло заменить на растительное, лучше на оливковое, льняное, кунжутное.
- Вместо майонеза салат заправлять лимонным соком, соевым соусом, растительным маслом.
- Блюда лучше не жарить, а готовить на пару, варить, запекать или тушить.
- Есть побольше фруктов (особенно инжир, грейпфрут, авокадо) и овощей (морковь, брокколи, лук и чеснок в сыром виде).
- Пить овощные соки.
- Из напитков предпочтителен зеленый чай. От кофе лучше совсем отказаться.
Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт, так и инсульт, приводят к увеличению смертности, а также к риску серьезных поздних последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные расстройства. поэтому, людям с диабетом назначается профилактическое лечение.
Последние рекомендации предлагают назначать терапию статинами всем людям с диабетом в возрасте 40-80 лет без известных сердечно-сосудистых заболеваний, если холестерин ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л или когда высок общий риск развития подобных патологий.
В качестве первого выбора рекомендуется аторвастатин 20 мг или симвастатин 40 мг в качестве начальной дозы для людей с диабетом типа 1 или 2. Лечение статинами также следует рассматривать у пациентов младше 40 лет с очень высоким риском.
Рекомендации по лечению
Особенно важно лечение статинами для людей <40 лет из следующих групп риска:
- Диабет 1 типа в возрасте 10-40 лет с высоким уровнем холестерина ЛПНП и/или микрососудистыми осложнениями;
- Определенные этнические группы (выходцы из Южной Азии);
- При установленном микрососудистом заболевании (тип 1 и тип 2);
- При диабете 2 типа с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Дозировка и корректировка дозы
Для людей с диабетом типа 1 или 2 рекомендуется аторвастатин (C10AA05) 20 мг в качестве первого выбора или, возможно, 40 мг симвастатина (C10AA01) в качестве начальной дозы. Однако следует рассматривать усиленное лечение (группа высокого риска), если холестерин ЛПНП остается выше 2,5–3,0 ммоль/л.
Следует рассмотреть более низкую начальную дозу (10 мг) у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов (циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и т. д.), а также при хронической почечной недостаточности с рСКФ <30 мл/мин /1,73 м2 (только симвастатин).
Следует также рассмотреть более низкую начальную дозу для людей, родом из Южной Азии.
Перед началом лечения следует проверить исходный липидный профиль и провести тесты функции печени, а значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев. Если печеночные трансаминазы в 3 раза превышают верхний предел референсных значений и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы или прекращение терапии статинами.
Цели лечения при первичной профилактике менее важны, главное, чтобы пациенты получали лечение статинами.
Статины и диабет
Побочные эффекты
Побочные эффекты с мышечными заболеваниями у пациентов, принимающих статины, не редкость, но рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что примерно такой же процент больных сообщает о боли в мышцах при приеме плацебо, как и при терапии статинами. У пациентов, с мышечной болью следует взять анализ на креатинкиназу, и если результат в 5 раз превышает верхнее контрольное значение, терапию статинами следует прекратить.
Многие пациенты считают, что при терапии статинами может развиться деменция, но результаты обсервационных исследований и рандомизированных исследований не показали таких побочных эффектов.
Если у больных наблюдаются побочные реакции на терапию статинами, следует обсудить следующие стратегии:
- Временное прекращение терапии статинами и повторная попытка, когда симптомы исчезнут, чтобы убедиться, что симптомы связаны именно со статинами.
- Снижение дозы до 10 мг аторвастатина через день или 5 мг розувастатина в день
- Перейти на другой статин.
Если больной вообще не переносит статины, и у пациента высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует рассмотреть возможность лечения эзетимибом.
Преимущества и недостатки профилактической терапии статинами людей с диабетом
Исследования показали, что из 1000 пациентов, получающих терапию статинами в течение 3,5-4 лет, у 28 значительно снизился риск серьезного сердечно-сосудистого события. Результат был показан для каждого отдельного события – сердечный приступ и инсульт, смертельный и нефатальный.
О серьезных побочных эффектах рабдомиолиза сообщается редко, поэтому дать значимую оценку риска для этого препарата невозможно. Миопатия встречается примерно в 3 случаях на 1000, а плохие анализы печеночных проб – в 4 на 1000.
Важно учитывать, что лечение статинами увеличивает риск развития диабета у людей без диабета, и соответственно может влиять на регуляцию диабета у людей с этим диагнозом. У пациентов с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года. Недавнее обсервационное исследование показало повышенный риск развития катаракты. Но, по мнению специалистов, в целом преимущества этой меры перевешивают возможные недостатки.
Достоверность исследований
Терапия статинами была всесторонне протестирована на пациентах с диабетом и без него, и в большинстве исследований и метаанализов она показывает устойчивые результаты. Данные для пациентов с диабетом без известных сердечно-сосудистых заболеваний обобщены метаанализом de Vries (de Vries FM, 2012) и др. И подтверждают эту картину.
Что касается исходов серьезных сердечно-сосудистых событий и сердечных приступов, ученые имеют достаточную уверенность в оценках эффекта, чтобы дать рекомендации применять профилактическое лечение статинами при рисках развития таких патологий у пациентов от 40 до 80 лет.
О терапии статинами у пациентов в возрасте до 40 лет имеются очень ограниченные научные данные (нижний возрастной предел для включения в CARDS и HPS составлял 40 лет), поэтому ученые установили в общей рекомендации нижний предел – 40 лет. Но в то же время, рабочая группа специалистов пришла к выводу, что разумно экстраполировать результаты, полученные на пожилых пациентах, на пациентов в возрасте до 40 лет, которые имеют значительно повышенный риск.
Также имеется мало документации о пациентах старше 80 лет, но первичная профилактика в этой возрастной группе не актуальна.
В отношении общей смертности доказательная база менее определена, поскольку оценки эффекта пересекают черту без эффекта. Это может быть связано с несколькими факторами, в том числе с причинами смерти, отличными от сердечно-сосудистых, и с тем, что исследования имеют слишком короткий период наблюдения.
Качество документации, на которой основаны оценки эффективности лечения статинами диабета 1 типа, низкое. Однако имеющиеся данные означают, что эти пациенты также получают аналогичные эффекты, что и больные с диабетом 2 типа. Поэтому ученые считают, что рекомендации для диабета типа 1 и типа 2 должны быть общими.
Выводы
Сердечно-сосудистые заболевания приводят к увеличению смертности и повышают риски серьезных осложнений – сердечной недостаточности, аритмии, паралича, когнитивных расстройств. Таким образом, в целом, люди с диабетом должны быть заинтересованы в профилактическом лечении, которое тем необходимее, чем выше абсолютный риск.
Поскольку пациенты имеют значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, первичная профилактика статинами обычно рекомендуется при уровне холестерина ЛПНП> 2,5 ммоль / л.
Для людей с хорошо контролируемым диабетом без осложнений и благоприятным профилем риска польза от профилактического приема статинов может показаться незначительной, особенно если лечение связано с побочными эффектами.
И наоборот, уязвимые группы, даже в молодом возрасте, получат большую пользу от раннего начала лечения. Но таких пациентов нужно проинформировать о преимуществах лечения по сравнению с побочными эффектами, которые чаще всего проявляются в легкой и умеренной степени.
Источники: de Vries FM, Denig P, Pouwels KB, Postma MJ, & Hak E. Первичная профилактика основных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий с помощью статинов у пациентов с диабетом: метаанализ. Drugs 2012; Коллинз Р., Армитаж Дж., Пэриш С., Сани П., Пето Р.; Совместная группа по изучению защиты сердца. MRC / BHF Heart Protection Study по снижению холестерина с помощью симвастатина у 5963 человек с диабетом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2003; Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Baigent C. Эффективность холестеринснижающей терапии у 18 686 человек с диабетом в 14 рандомизированных испытаниях статинов: метаанализ. Ланцет. 2008; Линд М., Свенссон А.М., Косибород М., Гудбьорнсдоттир С., Пиводич А., Ведель Х., Дальквист С., Клементс М., Розенгрен А. Контроль гликемии и повышенная смертность при диабете 1 типа. N Engl J Med. 2014.
Продолжение статьи
- Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа;
- Лечение статинами, снижающее уровень холестерина, как вторичная профилактика диабета 1 и 2 типа.