Заключение офтальмолога при сахарном диабете
Диабетическая ретинопатия — это офтальмологическое заболевание, развивающееся на фоне сахарного диабета. Последствия данного недуга очень тяжелые, при запущенном состоянии наступает слепота. Как распознать первые признаки патологии? Рассмотрим степени диабетической ретинопатии и существующие способы ее лечения.
Что такое сахарный диабет?
Сахарный диабет — это заболевание эндокринной системы, при котором повышается допустимый уровень сахара (глюкозы) в крови. Такое состояние называется гипергликемия.
Происходит это из-за того, что организм вырабатывает недостаточно инсулина при диабете. Инсулин — гормон, который синтезируют бета-клетки поджелудочной железы. Они реагируют на повышенное содержание глюкозы и отправляют определенное количество инсулина для снижения ее уровня в крови. При диабете нарушается обмен веществ всех видов: углеводный, водно-солевой, белковый и прочие.
В последние годы происходит неуклонный рост числа больных сахарным диабетом. В России на 2019 год зарегистрировано более 3,7 млн. больных с этим диагнозом. Однако по данным Международной диабетической федерации реальное количество пациентов достигает 12 млн. человек. Половина пациентов даже не догадываются о своем заболевании. А ведь если его вовремя не начать лечить, оно приводит к тяжелым последствиям для здоровья. Одно из них — диабетическая ретинопатия.
Что такое диабетическая ретинопатия?
Эта патология — одно из самых тяжелых осложнений диабета. Она возникает у 90% заболевших. При развитии заболевания в ткань сетчатки начинают попадать нежелательные вещества, так как стенки капилляров становятся более проницаемыми.
На начальных стадиях заболевания человек не ощущает никаких проявлений.
Когда врач при исследовании приборами видит тяжелые изменения на глазном дне, больной сахарным диабетом может не испытывать вообще никакого дискомфорта. Тем временем наступает прогрессирование заболевания. Ухудшение зрения заметно уже при отеке макулы, либо на поздних стадиях пролиферативной ретинопатии. Вот почему только ранняя диагностика и своевременная терапия лежат в основе профилактики возникновения слепоты при сахарном диабете. Современные приборы для исследования глазных структур позволяют получить полную картину состояния глаз.
Что происходит со зрением при диабетической ретинопатии?
Сетчатка — очень сложная и чувствительная структура глаза. Она состоит из 10 слоев и содержит светочувствительные фоторецепторы — палочки и колбочки, отвечающие за цветное, дневное и сумеречное зрение. Неудивительно, что любая патология сетчатой оболочки приводит к негативным последствиям для здоровья глаз. При наличии сахарного диабета зрительные функции начинают страдать только по прошествии нескольких лет, когда диабетическая ретинопатия переходит во вторую и третью стадии. Вот какие симптомы при этом наблюдаются:
- «мушки» в глазах — помутнения, особенно заметные на светлом фоне;
- размытость изображения, двоение;
- неправильное восприятие формы и размеров объектов, их цветности, искривление прямых линий;
- появление «молний» и вспышек в глазах;
- в поле зрения появляются скотомы, или слепые участки, то есть выпадают фрагменты видимой картинки.
У больных сахарным диабетом, по сравнению со здоровыми людьми, риск полной потери зрения выше в целых 25 раз! Не зря диабетическая ретинопатия стоит на втором месте по причинам слепоты в мире. Это также один из основных факторов, приводящих к инвалидности и потере зрения среди населения в наиболее трудоспособном возрасте — от 25 до 65 лет.
Снижение остроты зрения при диабетической ретинопатии происходит по трем основным причинам.
- Из-за макулярного отека или ишемии макулы страдает центральное зрение.
- Кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело способствуют резкому ухудшению резкости зрения. Обычно такое состояние наступает при пролиферативной ретинопатии.
- Разрастание и сокращение соединительной ткани приводит к отслойке сетчатки, в результате чего наступает потеря зрения.
Стадии диабетической ретинопатии
В течении заболевания выделяют три стадии, принятые ВОЗ в 1992 году:
- непролиферативная, или начальная;
- препролиферативная;
- пролиферативная.
Для каждой из них характерны свои симптомы. Рассмотрим подробнее, в чем они выражаются.
1. Непролиферативная. Для первого этапа развития диабетической ретинопатии характерны точечные кровоизлияния, микроаневризмы, возникающие вследствие хрупкости и ломкости сосудов, экссудативные очаги, макулярный отек сетчатки. При этом на протяжении нескольких лет зрение может оставаться стабильным, и пациент не будет подозревать о наличии у него заболевания.
2. Препролиферативная. На второй стадии ретинопатии при сахарном диабете, которая нередко развивается у пациентов, страдающих миопией, признаки поражения глазной внутренней оболочки более заметны. Наблюдается умеренное ухудшение остроты зрения. Из-за кислородного голодания сетчатки существует риск ее геморрагического инфаркта. Также присутствует большое количество кровяных сгустков в сетчатке.
3. Пролиферативная. На третьей стадии, пролиферативной, в результате нарушения кровоснабжения сетчатой оболочки происходит обширное ее поражение с распространением патологического процесса на роговицу. Развивается неоваскуляризация, образование фиброзной ткани. Стенки новых сосудов весьма хрупкие, поэтому кровь просачивается через них, вызывая повторные кровоизлияния, способствующие отслойке сетчатки. Из-за новообразованных сосудов радужки часто развивается вторичная глаукома. Макулярный отек становится выраженным и способен привести к частичной потере зрения. Пациенту становится трудно читать, мелкие предметы он почти не различает, очертания объектов становятся нечеткими.
Также выделяется и четвертая стадия — терминальная, когда повреждения в сетчатке уже необратимы. Это последний этап ретинопатии, который диагностируется в 2% случаев. В таких ситуациях у пациента наступает слепота.
Признаки диабетической ретинопатии
На первой и зачастую второй стадиях заболевания пациент может не замечать никаких проявлений болезни. Лишь на третьем, пролиферативном этапе, дают о себе знать первые признаки патологии: ухудшение сумеречного зрения (куриная слепота), размытость, искажение очертаний предметов. Вот почему при наличии диабета 1 или 2 типа осмотры у окулиста должны являться обязательными — минимум раз в полгода.
С помощью приборов врач увидит изменения в глазном дне, когда сам пациент еще не будет испытывать никакого дискомфорта. Ранняя диагностика очень важна для успешного лечения заболевания.
Симптомы диабетической ретинопатии обычно наступают друг за другом в определенном порядке:
- просветы сосудов расширяются, в очаги воспаления прилипают Т-лейкоциты;
- нарушения обмена веществ приводят к увеличению кровотока;
- поражается эндотелий кровеносных сосудов;
- капилляры закупориваются, повышается их проницаемость;
- образуются микроаневризмы (выпячивания стенок сосудов и капилляров);
- наступает неоваскуляризация — разрастание капилляров на тех участках, где их быть не должно;
- в глазу начинаются кровоизлияния, так как стенки новообразованных сосудов очень хрупкие и не выдерживают давления увеличившегося кровотока;
- часть капилляров разрушается, и происходит дегенерация сосудов глаза.
Эти процессы постепенно приводят к нарастающему возникновению кровоизлияний, кислородному голоданию сетчатки, отеку макулы и постепенной дегенерации ткани.
Какие факторы могут спровоцировать ретинопатию при диабете?
При наличии этого заболевания пациенту нужно предельно внимательно относиться к состоянию своего здоровья. Многие факторы могут спровоцировать прогрессирование диабетической ретинопатии. Людям пожилого возраста нужно обследоваться даже чаще, чем 2 раза в год, так как в глазах в это время происходят и старческие изменения, что в комплексе может привести к значительному ухудшению зрения.
Но возраст — не единственный фактор, повышающий риск развития диабетической ретинопатии, есть и другие:
- затяжная гипергликемия, когда уровень сахара в крови долгое время выше нормы;
- повышенное артериальное давление;
- атеросклероз;
- курение и употребление алкоголя;
- заболевания печени и почек;
- беременность;
- ожирение;
- генетическая предрасположенность и некоторые другие факторы.
Однако, две основные причины, по которым у диабетиков возникают поражения крупных и мелких сосудов, и не только глаз, но и почек, сердца, нижних конечностей, являются повышенные показатели сахара в крови и артериальная гиперстензия. Если эти факторы держать под контролем, то риск развития диабетической ретинопатии значительно снижается. Она может вообще не развиться при диабете при постоянном контроле здоровья — такие случаи тоже бывают.
Диагностика диабетической ретинопатии
При диагнозе «сахарный диабет» нужно проходить обследование у офтальмолога чаще, чем здоровые люди — хотя бы два раза в год. Как мы сказали выше, первые признаки ретинопатии становятся заметны уже на последних стадиях. Ранняя диагностика поможет выявить изменения в глазном дне и своевременно заняться лечением патологии.
Вот какие процедуры проводит специалист с целью исследовать состояние глазных структур.
- Опрос пациента и визометрия — проверка остроты зрения с помощью таблиц Сивцева-Головина.
- Тонометрия — измерение внутриглазного давления (особенно у пациентов со стажем заболевания более 10 лет).
- Офтальмоскопия — осмотр глазного дна.
- Биомикроскопия сетчатки, хрусталика, стекловидного тела.
- Ретинография — фотографирование сетчатки специальной камерой.
- Инструментальный осмотр зрительного нерва, макулы.
- При выявлении помутнения какие-либо оптических сред — стекловидного тела, хрусталика, роговицы — назначается УЗИ сетчатки.
- Оптическая когерентная томография. Этот способ позволяет получить снимки глазных структур настолько высокого разрешения, что на них можно рассмотреть самые тонкие слои тканей толщиной в 1 мкм.
- Флуоресцентная ангиография.
- Периметрия.
При необходимости также назначается диагностика у других специалистов, в частности, у эндокринолога, поскольку диабет входит в группу эндокринных заболеваний. После сбора анамнеза и получения всех результатов исследований специалист принимает решение о методе лечения в зависимости от состояния глаз.
Лечение диабетической ретинопатии
Если диагностирована первая стадия, то есть непролиферативная ретинопатия, то обычно назначается медикаментозное лечение препаратами, уменьшающими ломкость сосудов — ангиопротекторами. В это время очень важно строго придерживаться назначенной схемы инсулинотерапии. При диабетической ретинопатии также необходима определенная диета, включающая продукты с большим содержанием витаминов группы B, Р, Е, А, а также прием аскорбиновой кислоты и антиоксидантов. При этом из рациона следует исключить животные жиры и быстрые углеводы. Обязательно регулярно проводить контрольные замеры уровня сахара в крови, чтобы не допустить длительной гипергликемии.
Если врач обнаружит у больного препролиферативную ретинопатию или пролиферативную, при которых наблюдается неоваскуляризация, кровоизлияния, развивается отек макулы и прочие поражения глазного дна, то назначается хирургическое лечение при отсутствии противопоказаний. Один из эффективных способов приостановить прогрессирование заболевания — лазерная коагуляция сетчатки. Эта процедура позволяет обойтись без разреза глазного яблока и наименее травматична.
Коагуляция проводится амбулаторно и занимает всего 15-20 минут под местной анестезией. Операция легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает негативного влияния на состояние сердца, сосудов и других органов. Суть ее в следующем: луч лазера резко повышает температуру тканей, что вызывает их свертывание — коагуляцию. Происходит «приваривание» сетчатки к сосудистой оболочке органов зрения в слабых местах и вокруг разрывов, вследствие чего возникает их прочная связь. Таким образом удается остановить процесс разрастания новых сосудов, убрать уже разросшиеся капилляры, уменьшить макулярный отек.
При сильных нарушениях в глазных структурах может быть назначена витрэктомия — удаление части и целого стекловидного тела, вместо которого в глаз вводится специальное вещество. Процедура позволяет восстановить оптические функции и существенно повысить качество зрения. Стекловидное тело отделяется и высасывается через проколы, удаляются патологически измененные ткани, вызывающие натяжение сетчатки, а затем освободившееся пространство в глазном яблоке наполняют каким-либо составом — это могут быть пузырьки газа и силиконовое масло, солевые растворы, специальные синтетические полимеры. После того, как поверхность сетчатой оболочки таким образом будет очищена, ее расправляют и накладывают на сосудистую — так, как это должно быть правильно анатомически. Далее офтальмохирург проводит лазерную коагуляцию сетчатки — укрепление поврежденных участков лазером для надежного соединения с сосудистой оболочкой. Эта процедура минимально травматична и позволяет сохранить зрительные функции, избавить пациента от негативных симптомов, приостановив прогрессирование диабетической ретинопатии.
На основе вышесказанного можно сделать вывод: первые заметные признаки сахарного диабета проявляются уже на развитых стадиях, и тогда лечение будет довольно затруднено. При наличии заболевания следует регулярно проходить профилактические осмотры у врача, придерживаться правильного питания, соблюдать назначенную схему инсулинотерапии. При бережном отношении к своему здоровью его удастся сохранить как можно дольше даже при наличии сахарного диабета.
Как часто страдает зрение при сахарном диабете? Поражение органа зрения при диабете занимает особое место, так как ухудшение зрения существенно влияет на качество жизни больных. Приблизительно у 30% пациентов с сахарным диабетом наблюдаются поражения органа зрения той или иной степени выраженности. А у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, количество осложнений со стороны глаз повышается до 80-90%. Причем из всех клинических проявлений диабетических осложнений наибольшую опасность представляет ретинопатия, являясь основной причиной прогрессирующего снижения зрения, которое часто приводит к полной слепоте.
Как пациентам самостоятельно определить, имеются ли у них какие-либо поражения органа зрения при наличии сахарного диабета? Наиболее частым симптомом диабетической ретинопатии (поражение сетчатки глаза) является размытое изображение. Степень «размытости» меняется в зависимости от уровня сахара в крови. Иногда пациенты отмечают снижение остроты зрения на каком-либо из глаз, мелькание «мушек» в глазах, ухудшение зрения в ночное время суток.
Определить начальные признаки поражения сетчатки можно при помощи теста «сетки Амслера». Как можно самому провести диагностику поражения сетчатки при помощи сетки Амслера? Очень важно, чтобы пациент внимательно относился к своему зрению. Ведь если пациент сможет определить снижение зрения на ранней стадии заболевания, то последующее лечение будет проведено вовремя и вероятность сохранения зрения будет значительно выше. Когда сетчатка в ее центральной области начинает повреждаться, у пациента возникают симптомы, которые можно выявить при помощи самодиагностики с использованием сетки Амслера. Проводить исследование следует следующим образом: Нужно взять изображение сетки в руки, расположить ее на удобном расстоянии, надеть очки (если Вы их носите). Затем прикройте один глаз, смотрите на центральную точку в таблице. Оцените, все ли линии прямые и ровные, все ли клеточки равны по размеру. Обратите внимание – не ли зон, где рисунок искажается, затуманивается или меняет цвет?! Так же нужно сделать и со вторым глазом. В норме видимое изображение должно быть одинаковым на обоих глазах, линии должны быть ровные и без искажений. Если при данном исследовании обнаруживаются какие-либо изменения, необходимо срочно обратиться к опытному офтальмологу, который проведет обследование сетчатки.
Сетка Амслера для самодиагностики
Почему при сахарном диабете страдает зрение? Повышение содержания глюкозы в крови – одно из главных проявлений болезни. Если этот процесс наблюдается длительное время, то начинают развиваться осложнения различных органов и систем. Одним из первых органов, страдающих от болезни, является глаз. Осложнения развиваются последовательно и медленно. При этом могут повреждаться сосуды сетчатки, стекловидное тело, хрусталик и зрительный нерв.
Какие изменения происходят в первую очередь при сахарном диабете и как они развиваются в дальнейшем? Наиболее часто первые изменения происходят в сетчатой оболочке глаза. Изменения начинаются в ее сосудистой системе. В начале происходит нарушение проницаемости мелких сосудов сетчатки, возникают явления отека. Постепенно кровообращение сетчатки ухудшается, явления отека прогрессируют, начинается кислородное голодание. Похожие изменения могут наблюдаться и в нижних конечностях. При этом явления отека хорошо видны, кожа меняет цвет, появляется розовый оттенок, снижается чувствительность. Все это является признаком наступающей болезни – сахарного диабета!
Затем в сетчатке глаза могут развиваться кровоизлияния, которые могут происходить как в саму нервную ткань, так и в стекловидное тело. При этом существенно страдают зрительные функции, то есть человек начинает хуже видеть, появляется туман, предметы могут искажаться, в поле зрения могут появиться пятна. Если происходит кровоизлияние в стекловидное тело, то пациент может резко потерять зрение в течение нескольких минут. Иногда заметна небольшая струйка жидкости, которая заполняет внутреннюю полость глаза и зрение постепенно исчезает.
Нередки такие симптомы как мелькание мошек перед глазами, мелькание искр и ярких вспышек. Вслед за сетчаткой глаза может страдать вещество хрусталика, он теряет свою прозрачность, пациент начинает замечать появление тумана, все предметы кажутся ему расплывчатыми, нечеткими, изображение становится тусклым, при плохом освещении предметы кажутся практически неразличимыми.
Изменения сосудов при сахарном диабете могут привести к развитию вторичной глаукомы, то есть в глазу начинает повышаться давление. При этом пациент может чувствовать боли в области глаз, затуманивание зрения. Но чаще повышение внутриглазного давления пациент никак не ощущает! Только в некоторых случаях может снижаться четкость зрения и беспокоить радужные круги перед глазами.
При длительном течении сахарного диабета из-за нарушения кровообращения сосудов зрительного нерва могут наблюдаться явления атрофии нервных волокон, проходящих по зрительному нерву. Тогда пациент теряет зрение или частично или полностью, характерный признак атрофических изменений в зрительном нерве – сужение полей зрения, то есть пациент перестает видеть предметы, располагающиеся по бокам, он смотрит на окружающий мир как через подзорную трубу.
Как предупредить развитие слепоты при диабете? Диабетические поражения сетчатки очень коварны – они развиваются постепенно и могут себя никак не проявлять не только на начальных стадиях, но даже при далекозашедшем процессе. Существует только один путь – максимально стабильная компенсация сахарного диабета, ранняя диагностика органа зрения с исследованием сетчатки, четкое и динамическое наблюдение за состоянием сетчатки глаза и своевременное лечение!
Что нужно делать, чтобы предупредить или отсрочить наступление осложнений при сахарном диабете? – стремиться поддерживать в крови уровень индивидуальных целевых сахаров, которые Вам рекомендует эндокринолог – регулярно посещать офтальмолога для осмотра состояния сетчатой оболочки глаза – не курить, а, если Вы курите, – завтра же бросить эту вредную привычку – регулярно измерять артериальное давление и поддерживать целевые цифры, рекомендованные Вам терапевтом (артериальное давление с 18 до 65 лет не должно превышать 120/80 мм.рт.ст.) – следить за уровнем холестерина.
Как часто больной диабетом должен обследоваться у офтальмолога? Частота офтальмологических осмотров индивидуальна, но существуют общие принципы: – если Вам установлен диагноз сахарный диабет, то Вам следует сразу обратиться к врачу-офтальмологу – если при первичном осмотре у врача-офтальмолога не выявлено диабетических изменений глаз, то впоследствии Вам нужно посещать окулиста не реже 1 раза в год – если Вам поставили диагноз «диабетическая ретинопатия», то Вам следует посещать офтальмолога: – при наличии непролиферативной ретинопатии – один раз в 6-8 месяцев – при наличии препролиферативной ретинопатии – один раз в 4-6 месяцев (после выполнения лазерного лечения) – при наличии пролиферативной ретинопатии – один раз в 2-3 месяца (после выполнения лазерного лечения) – при наличии макулярного отека – один раз в 3 месяца (после выполнения лазерного лечения) – если уровень сахара и артериально давление сохраняются высокими, но при этом на первичном осмотре у врача не выявлено поражений глаз, посещать офтальмолога следует не реже, чем один раз в 6-8 месяцев – обязательно следует посетить офтальмолога перед переводом на инсулинотерапию – если произошло резкое снижение зрения, то посетить офтальмолога надо немедленно.
Какое исследование должно быть проведено у пациента с сахарным диабетом? Обследование органа зрения у пациентов с диабетом должно быть максимально информативным и полным, так диабет может поражать все структуры глаза. Среди методов диагностики диабетической ретинопатии основную роль следует отвести осмотру сетчатки при помощи специальных приборов. Это исследование (офтальмоскопия) обязательно должно проводиться с широким зрачком, для этого за 20-30 минут до обследования проводится закапывание специальных капель. Пациенту также следует определить показатели внутриглазного давления, изучить степень помутнения в хрусталиках.
Какие существуют современные методы диагностики, позволяющие оценивать состояние органа зрения в динамике? Какие специальные методы обследования должны обязательно проводиться у пациентов с диабетической ретинопатией? У больных с диабетическим поражение сетчатой оболочки глаза обязательным является проведение оптической когерентной томографии – исследование, позволяющее оценить толщину и строение различных слоев сетчатки в ее центральной области. Это исследование дает чрезвычайно важную информацию о степени выраженности и характере анатомических изменений в центральных отделах сетчатки, а также позволяет оценивать состояние зрительного нерва. Процедура не является вредной для пациента и не имеет побочных эффектов.
К важным диагностическим методам исследования состояния сосудов глаза относится флюоресцентная ангиография – исследование с предварительным введением в сосудистую систему специального контрастного вещества (флюросцеина), дающее информацию о состоянии сосудов сетчатки глаза и позволяющее врачу выбрать оптимальных срок и метод лечения.
Как правильно лечить заболевания глаза, возникающие при сахарном диабете? Какие существуют современные методы лечения? К лечению и диагностике заболеваний органа зрения, связанных с диабетом, следует подходить чрезвычайно серьезно. Нужно найти высококвалифицированного доктора, который хорошо разбирается в этой патологии и, что наиболее важно, – сможет контролировать состояние Ваших глаз в течение длительного времени, занимаясь динамической диагностикой, профилактикой и лечением.
При наличии диабетической ретинопатии необходимо проведение лазерного лечения (лазеркоагуляции). Я считаю, что этот метод наиболее эффективен при диабетических поражениях сетчатки. Если у пациента развивается диабетический макулярный отек, то золотым стандартом лечения данной патологии является анти-VEGF терапия, то есть введение в полость глаза специальных препаратов, которые влияют на развитие новообразованных сосудов, способствуют уменьшению макулярного отека. На своем опыте могу сказать, что при правильной схеме проведения анти-VEGF терапии удается во многих случаях полностью вернуть утраченное зрение.
Эти методы лечения являются наиболее распространенными. Однако, при сахарном диабете часто используются более сложные методы лечения, в зависимости от каждого конкретного случая. К таким методам можно отнести витрэктомию (удаление стекловидного тела), удаление осложненной катаракты, различные антиглаукоматозные операции.
Существуют ли консервативные методы лечения и профилактики глазных заболеваний при сахарном диабете? Консервативных методов лечения при диабетическом поражении глаз однозначно не существует! Из своего многолетнего опыта могу сказать, что научно доказанных и эффективных методов лечения с использованием таблеток, настоев, инъекций и БАДов не существует. Важно это понимать и не тратить впустую драгоценное время и деньги. Важно начать лечение и профилактику на ранней стадии развития заболевания при помощи эффективных методов лечения, которые позволят стабилизировать зрение и сохранить его на долгие годы. Особо следует заметить, что не существует народных способов лечения диабетической ретинопатии, осложненной катаракты, вторичной глаукомы и других глазных заболеваний, возникающих при сахарном диабете.
Как добиться успехов по предотвращению серьезных проблем со зрением при сахарном диабете и какова должна быть профилактика для того, чтобы эти проблемы не развивались? Хочу ответить на этот вопрос и дать 5 главных рекомендаций:
1) Добиваться адекватной компенсации сахарного диабета совместно с опытным эндокринологом, у которого Вы наблюдаетесь
2) Постоянно узнавать больше о своих глазах и о тех угрозах, которые могут влиять на Ваше зрение
3) Найти опытного офтальмолога, которому Вы будете доверять и который сможет следить за состоянием Ваших глаз на протяжении многих лет
4) Регулярно проходить офтальмологические обследования
5) Своевременно выполнять назначения своего врача-офтальмолога и эндокринолога
Требуется консультация специалиста.
Автор статьи: Гусев Юрий Александрович, офтальмолог, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, ведущий эксперт по восстановлению зрения.
Запись на консультацию: https://zen.doctorgusev.ru