Диф диагностика ком сахарный диабет

Основные клинические критерии, используемые для дифефренциальной диагностики между гипогликемической, кетоацидотической, гиперосмолярной и лактацидемической комами, приведены в табл. 1. Для удобства эти состояния представлены в порядке убывания вероятности их развития.

С нашей точки зрения, при проведении дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом наиболее информативны следующие группы клинических симптомов:

симптомы, характеризующие наличие и степень выраженности дегидратации (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок);
проявления кетоацидоза или метаболического ацидоза, не связанного с гиперкетонемией (дыхание Куссмауля в сочетании или при отсутствии запаха ацетона изо рта);
признаки сердечно-сосудистой недостаточности (снижение артериального давления, тахикардия, коллапс);
состояние диуреза (поли-, олиго- или анурия);
симптомы-предвестники развития гипогликемии, связанные с активацией симпатического отдела автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, приступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покровов);
развитие судорожного синдрома в период, предшествующий потере сознания.

Информацию, полезную для дифференциальной диагностики, можно получить путем анализа возраста больного (молодой и средний возраст пациента практически исключает гиперосмолярную некетоацидотическую и лактацидотическую комы), а также анамнестических данных, характеризующих скорость развития коматозного состояния и наличие различных предрасполагающих факторов. Следует отметить, что, несмотря на тяжелое общее состояние таких больных, исключающее полноценный сбор анамнеза, многие анамнестические данные могут быть получены в результате беседы с родственниками пациента или сопровождающих его лиц.

Правильная причина развития коматозного состояния у больного сахарным диабетом часто может быть установлена еще до проведения лабораторных исследований, медикаментозное лечение таких больных обычно начинают еще на догоспитальном этапе. Причем неосложненная гипогликемическая кома, как правило, купируется уже бригадой скорой медицинской помощи. Однако решающее значение для уточнения причины бессознательного состояния пациента принадлежит данным лабораторного обследования.

Лабораторные показатели, наиболее информативные для проведения дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом, приведены в табл. 2. Среди них наибольшее значение имеют уровни гликемии, кетонемии, натриемии, лактата и показатели кислотно-основного состояния. Анализ этих параметров обычно позволяет уточнить причину развития комы у конкретного больного. Так, при кетоацидотической коме наблюдается выраженная (до 33 ммоль/л) гипергликемия, гиперкетонемия и метаболический ацидоз. Хотя в результате тканевой гипоксии уровень лактата у таких больных может быть несколько повышен, его уровень не может объяснить выраженные нарушения кислотно-основного состояния.

В то же время для лактацидоза характерно резкое, в 3-4 раза и более повышение уровня лактата в сочетании с тяжелым метаболическим ацидозом, а повышение гликемии носит умеренный характер и, как правило, не превышает 15-16 ммоль/л. Зная уровни натрия и сахара крови несложно рассчитать эффективную осмоляльность плазмы, ее значения выше 320 мосм/л однозначно указывают на наличие гиперосмолярного состояния и позволяют объяснить бессознательное состояние пациента развитием гиперосмолярной некетоацидотической комы. Низкие (ниже 2,2 ммоль/л) уровни гликемии позволяют думать о наличии у пациента гипогликемической комы.

Таблица 1

Клинические дифференциально-диагностические критерии гипогликемической, диабетической и лактацидотической ком

Критерии	Разновидность комы
Критерии	Гипо- гликеми- ческая	Кето- ацидоти- ческая	Гипер- осмоляр- ная	Лакта- цидоти- ческая
Возраст пациента	Любой	Любой	Пожилой	Любой
Скорость развития коматоз- ного состояния	Быстрое (минуты)	Постепенное (3-7 дней, при наличии тяжелого воспалитель- ного процесса 12-24 часа)	Постепенное (10-14 дней)	Чаще быстрое (часы)
Анам- нестичес- кие данные	Передозировка инсулина, пропуск приема пищи, незаплани- рованная физическая нагрузка, употребление спиртных напитков	Прекращение введения инсулина, неправильная техника его введения, любые интеркур- рентные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, тяжелый психологи- ческий стресс, беременность	Обезво- живание в результате рвоты, поноса, ожогов, кровотечения, прием диуретиков, нарушения питьевого режима; прием половых гормонов; интенсивное введение NaCl и глюкозы, нарушение экскреторной функции почек	Гипоксия любой этиологии (легочно-сердечная недостаточность, анемия), заболевания печени с нарушением ее функции, прием высоких доз бигуанидов, несмотря на наличие вышеуказанных противопоказаний; может развиться в отсутствие сахарного диабета
Состояние кожных покровов	Влажные, бледные	Сухие, рубеоз кожи, тургор кожи снижен	Сухие, резкое снижение тургора кожи	Сухие, бледные, иногда с цианотическим оттенком
Характер дыхания	Нормальное или слегка учащенное	Дыхание Куссмауля	Поверхностное, частое	Дыхание Куссмауля
Тонус глазных яблок	В норме	Снижен	Снижен	В норме или слегка снижен
Артери- альное давление	Повышено или в норме	Снижено	Снижено (при исходной гипертонии может быть в норме или повышено)	Значительно снижено, вплоть до коллапса
Запах ацетона изо рта	Отсутствует	Выраженный	Отсутствует	Отсутствует
Суточный диурез	В норме	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия	Олигурия, анурия
Харак- терные особен- ности	Ухудшение состояния сопровождается появлением симптомов- предвестников, связанных с активацией автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, при ступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покромок); потере сознания нередко присутствует развитие судорожного синдрома	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия В клинической картине доминируют симптомы обезво- живания (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок) и кетоацидоза (запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля), нередко возникают боли в животе, тошнота, рвота	Гиповолемия у больных с выраженным церебральным атероскле- розом, гемо- концентрация и повышение свертывающей активности крови снижают перфузию ткани головного мозга и резко увеличивают вероятность тромботических осложнении, что риводит к развитию очаговой новрологической симптоматики, требующей проведения дифферен- циальной диагностики с острым нарушением мозгового кровообращения; в типичных случаях эта симптоматика имеет транзиторный характер, однако в результате тромбозов возможно развитие истинного инсульта головного мозга	В клинической симптоматике преобладают симптомы метаболи- ческого ацидоза и выраженной, быстро прогресси- рующей острой сердечно-сосудистой недостаточности; у больных отсутствует запах ацетона изо рта; быстрое развитие метаболи- ческих нарушений не позволяет развиться значительному обезвоживанию, поэтому для больных лактацидо- тической комой нехарактерна сильная гидратация, проявляющаяся снижением тургора кожи и тонуса глазных яблок, а также выраженная сухость кожи и видимых слизистых

Читайте также: Меню в пост и диабет

Таблица 2

Лабораторные дифференциально-диагностические критерии гипогликемической, диабетической и лактацидотической ком

Критерии	Разновидность комы
Критерии	Гипо- гликоми- ческая	Кето- ацидоти- ческая	Гипер- осмоляр- ная	Лакта- цидоти- ческая
Гликемия	Снижена	Повышена	Резко повышена (более 33 ммоль/л)	Умеренно повышена или в норме
Кетонемия	В норме или незначительно повышена	Резко повышена	В норме или умерен но повышена	В норме или умеренно повышена
Натриемия	В норме	В норме или умеренно повышена	Резко повышена	В норме
Показатели кислотно- основного состояния в целом	В норме	Декомпенсированный метаболический ацидоз, с частичной респираторной компенсацией	В норме или незначительный компен-сированный ацидоз	Декомпен-сированный мeтaболический ацидоз, с частичной респираторной компенсацией
рН крови	В норме	Снижено	В норме	Снижено
Парциальное давление СО2 крови	В норме	Снижено или в норме	В норме	Снижено или в норме
Уровень действи- тельного бикарбо- ната (АВ)	В норме	Снижен	В норме или слегка снижен	Снижен
Уровень стандарт- ного бикарбо- ната (SВ)	В норме	Снижен	В норме или слегка снижен	Снижен
Сдвиг буферных оснований (ВЕ)	В норме	Негативный	В норме или слабо негативный	Hегативный
Осмоляль- ность плазмы	В норме	Повышена	Резко повышена (более 320 моем/л)	В норме или слегка повышена
Креатинин и мочевина крови	В норме	Повышены или в норме	Повышены	Повышены в различной степени
Лактат крови	В норме	Умеренно повышен	В норме или повышен	Резко повышен

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.

Неотложная эндокринология

Опубликовал Константин Моканов

Источник

I. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМЫ.

1) Кетоацидотическая кома.

· ПРИЧИНЫ: интеркуррентные заболевания (о. воспалит. процессы, обострение хр. заб-ний, инфекционные болезни); нарушение режима лечения.

· КЛИНИКА: нарастающая сухость кожи и слизистых;

полиурия (олигурия à анурия); жажда; слабость, адинамия; головная боль; отсутствие аппетита, тошнота, рвота; сонливость; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; одышка à дыхание Куссмауля (глубокие дыхательные движения с шумом и подергиванием головы и шеи); 30-50% случае – клиника о. живота.

· ОАМ: глюкозурия, кетонурия, пртеинурия (непостоянно)

· Б/Х крови: гипергликемия, гиперкетонемия, ↑ мочевины (непостоянно), ↑ креатинина (непостоянно).

· КЩС: декомпенсированный метаболический ацидоз.

2) Гиперосмолярная некетоацидотическая кома.

Будьте осторожны

По данным ВОЗ каждый год в мире от сахарного диабета и вызванных им осложнений умирает 2 миллиона человек. При отсутствии квалифицированной поддержки организма диабет приводит к различного рода осложнениям, постепенно разрушая организм человека.

Из осложнений чаще всего встречаются: диабетическая гангрена, нефропатия, ретинопатия, трофические язвы, гипогликемия, кетоацидоз. Диабет может приводить и к развитию раковых опухолей. Практически во всех случаях диабетик или умирает, борясь с мучительной болезнью, или превращается в настоящего инвалида.

Что же делать людям с сахарным диабетом? Эндокринологическому научному центру РАМН удалось сделать средство полностью вылечивающее сахарный диабет.

В настоящее время проходит Федеральная программа “Здоровая нация”, в рамках которой каждому жителю РФ и СНГ данный препарат выдается БЕСПЛАТНО. Подробную информацию, смотрите на официальном сайте МИНЗДРАВА.

· ПРИЧИНЫ: дегидратация (рвота, диарея, прием диуретиков, нарушение концентрационной ф-ции почек, кровотечения, ожоги). Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность (интеркуррентные заб-я, хир-кие вмешательства и травмы, хроническая терапия антогонистами инсулина – ГКС, половые гормоны,терапия аналогами соматостатина — октреотид).

· КЛИНИКА: сухость кожи и слизистых; выраженная полиурия (олигурия à анурия); выраженная жажда; слабость, адинамия; ↓ тургор кожи. Мягкость глазных яблок при пальпации. Сонливость. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля – отсутствует. Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги)

· Б/Х крови: ↑↑↑ гипергликемия (>30 ммоль/л), нет кетонемии, N-е показатели КЩС, гипернатриемия.

· ОАМ: массивная глюкозурия, ацетонурии нет.

3) Лактацидотическая кома.

Тема:
Победила сахарный диабет

От кого:
Людмила С
(ludml64@ya.ru)

Кому:
Администрации
my-diabet.ru

В 47 лет мне поставили диагноз – сахарный диабет 2 типа. За несколько недель я набрала почти 15 кг. Постоянная усталость, сонливость, чувство слабости, начало садиться зрение. Когда стукнуло 66 лет, я уже стабильно колола себе инсулин, все было очень плохо…

А вот и моя история

Болезнь продолжала развиваться, начались периодические приступы, скорая буквально возвращала меня с того света. Все время думала, что этот раз окажется последним…

Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете. Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья помогла мне полностью избавиться от сахарного диабета, якобы неизлечимой болезни. Последние 2 года начала больше двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, с мужем ведём активный образ жизни, много путешествуем. Все удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 66 лет.

Кто хочет прожить долгую, энергичную жизнь и навсегда забыть про эту страшную болезнь, уделите 5 минут и прочитайте эту статью.

Перейти к статье>>>

· ПРИЧИНЫ: ↑ обазование лактата (прием бигуанидов, декомпенсация СД, диабетический кетоацидоз, ацидоз др. генеза). ↓ клиренса лактата (поражение паренхимы почек).

· КЛИНИКА: стойкие боли в ММ., некупирующиеся приемом анальгетиков. Боли в сердце, некупирующиеся приемом антиангинальных препаратов. Боли в животе. Слабость, адинамия. Головная боль. Тошнота, рвота. Арт. гипотония. Сонливость à оглушенностьàстопорàкома. Одышка à дыхание Куссмауля.

· Б/Х крови и КЩС: гиперлктатаемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, «анионный разрыв».

II. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.

Истории наших читателей

Победила сахарный диабет дома. Прошел уже месяц, как я забыла о скачках сахара и приеме инсулина. Ох, как же я раньше мучалась, постоянные обмороки, вызовы скорой помощи… Сколько раз я ходила эндокринологам, но там твердят только одно – “Принимайте инсулин”. И вот уже 5 неделя пошла, как уровень сахара в крови нормальный, ни одного укола инсулина и все благодаря этой статье. Всем у кого сахарный диабет – читать обязательно!

Читать статью полностью >>>

· ПРИЧИНЫ: избыток инсулина – недостаточное поступление У извне или из эндогенных источников, ускоренная утилизация У (мышечная работа): нарушение диеты, передозировка инс-на или препаратов сульфанилмочевины, прием алкоголя, физ. нагрузки, нарушение ф-ии печение и почек.

· КЛИНИКА: — адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, сильный голод, беспокойство, агрессивность. – Нейроглюкопенические симптомы: слабость, ↓ концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома.

Что говорят врачи о сахарном диабете

Доктор медицинских наук, профессор Аронова С. М.

Уже много лет я изучаю проблему ДИАБЕТА. Страшно, когда столько людей умирают, а еще больше становятся инвалидами из-за сахарного диабета.

Спешу сообщить хорошую новость – Эндокринологическому научному центру РАМН удалось разработать лекарство полностью вылечивающее сахарный диабет. На данный момент эффективность данного препарата приближается к 100%.

Еще одна хорошая новость: Министерство Здравоохранения добилось принятия специальной программы, по которой компенсируется вся стоимость препарата. В России и странах СНГ диабетики до могут получить средство БЕСПЛАТНО.

Узнать больше>>

Предшественники.

Гипергликемическая — Слабость, сухость во рту, обильное мочевыделение.
Гипогликемическая — Чувство голода, головная боль, потливость рук, дрожание рук.
Гиперосмолярная — Слабость, вялость, судороги.
Молочнокислая — Тошнота, рвота, боль в мышцах.

Развитие комы.

Гипергликемическая — Медленное.
Гипогликемическая — Быстрое.
Гиперосмолярная — Медленное.
Молочнокислая — Быстрое.

Особенности передкоматозного состояния.

Гипергликемическая — Постепенная потеря сознания.
Гипогликемическая — Возбуждение, переход в неконтролируемое состояние, потеря сознания.
Гиперосмолярная — Вялость, длительное сохранение сознания.
Молочнокислая — Сонливость.

Артериальное давление.

Гипергликемическая — Снижено.
Гипогликемическая — Повышено.
Гиперосмолярная — Резко снижено, коллапс (внезапное резкое падение).
Молочнокислая — Резко снижено, коллапс.

Дыхание.

Гипергликемическая — Куссмауля (патологическое глубокое шумное дыхание).
Гипогликемическая — Нормальное.
Гиперосмолярная — Поверхностное.
Молочнокислая — Куссмауля.

Пульс.

Гипергликемическая — Частый.
Гипогликемическая — Как правило частый, но может быть нормальным или замедленным.
Гиперосмолярная — Частый.
Молочнокислая — Частый.

Температура тела.

Гипергликемическая — Нормальная.
Гипогликемическая — Нормальная.
Гиперосмолярная — Повышенная или нормальная.
Молочнокислая — Снижена.

Гипергликемическая — Сухая, тургор (упругость кожи, зависит от насыщения клеток жидкостью) снижен.
Гипогликемическая — Влажная, тургор нормальный.
Гиперосмолярная — Сухая, тургор снижен.
Молочнокислая — Сухая, тургор снижен.

Тонус глазных яблок.

Гипергликемическая — Снижен.
Гипогликемическая — Нормальный или повышенный.
Гиперосмолярная — Снижен.
Молочнокислая — Снижен.

Выделение мочи.

Гипергликемическая — Обильное, затем уменьшается.
Гипогликемическая — Нормальное.
Гиперосмолярная — Обильное, затем резко уменьшается.
Молочнокислая — Пониженное, затем резко снижается.

Содержание глюкозы в крови.

Гипергликемическая — Высокое.
Гипогликемическая — Низкое.
Гиперосмолярная — Очень высокое.
Молочнокислая — Нормальное или несколько повышенное.

Содержание глюкозы в моче.

Гипергликемическая — Высокое.
Гипогликемическая — Низкое.
Гиперосмолярная — Очень высокое.
Молочнокислая — Отсутствует.

Ацетон в моче.

Гипергликемическая — обнаруживается.
Гипогликемическая — не обнаруживается.
Гиперосмолярная — не обнаруживается.
Молочнокислая — не обнаруживается.

Длительная декомпенсация.

Гипергликемическая и гипогликемическая — В большинстве случаев наличие серьезных диабетических осложнений: диабетической гепатопатии, нефропатии, ретинопатии или универсальной диабетической ангиопатии.

Гиперосмолярная — В 95% случаев задержка роста, задержка срока оссификации (формирования костной ткани, окостенения) на 4-5 лет.

Молочнокислая — У 90% подростков задержка роста, задержка полового созревания на 4-5 лет; аменорея, гипоменструальный синдром.

С целью назначения адекватного лечения любого заболевания сначала всегда нужно провести диагностические мероприятия для установки точного диагноза. Иногда возникает необходимость сделать дифференциальный диагноз между несколькими патологиями. Это объясняется тем, что очень много болезней могут иметь сходную симптоматику, клиническую картину. Чтобы дать правильное заключение, следует провести диф диагностику 1 и 2 типов сахарного диабета.

Особенности патологии

Сахарный диабет – одна из самых распространенных патологий на сегодняшний день. Главным его признаком является длительное и устойчивое повышение гликемии, то есть сахара крови. С одной стороны, мы имеем результат анализа, который отображает этот факт, то есть диагноз вполне понятен. Но для точной картины процесса недостаточно одного результата, поскольку, с другой стороны, следует знать, что выделяется два основных типа такого процесса. Очень важно определить точный тип диабета для проведения его адекватной терапии.

В этиопатогенетических механизмах заболевания лежит дисфункция нормального взаимодействия сахароснижающей системы организма с его клетками. Зачастую дело кроется в нарушении реакции клеток на инсулин, или же в снижении его продукции. Следует учитывать, что при разных типах диабета этот механизм также различный, но результат всегда один – стойкая гипергликемия.

Первый тип

Сахарный диабет типа 1 обусловлен дефицитом продуцируемого инсулина. Этот гормон позволяет сахару попадать во внутреннюю среду клетки. Выработка инсулина происходит в хвосте поджелудочной железы, в так называемых бета-клетках, располагающихся в островках Лангерганса.

Первый тип диабета характеризуется тем, что под влиянием различных процессов, которые зачастую носят аутоиммунный характер, происходит деструкция этих самых клеток за счет собственного иммунитета. Это приводит к тому, что организм начинает испытывать дефицит гормона, что отображается стойкой гипергликемией.

Согласно статистическим данным, на сегодняшний день доля пациентов с сахарным диабетом 1 типа среди всех больных с этим заболеванием составляет порядка 15%, при этом большинство людей относятся к категории лиц молодого возраста.

Второй тип

Сахарный диабет типа 2 характеризуется нормальной работой клеток, продуцирующих инсулин. То есть организм не всегда испытывает дефицит этого гормона. Однако клетки, которые должны быть к нему чувствительны, частично утрачивают эту способность. Из-за этого организму приходится вырабатывать все большее количество инсулина, при этом его не всегда бывает достаточно. То есть этот момент характеризуется повышением концентрации и инсулина, и сахара крови.

С течением времени поджелудочная железа истощается, поэтому приходится назначать заместительную инсулинотерапию. Такой диабет называется вторым типом, вторичноинсулинзависимым.

Делаем выводы

Если вы читаете эти строки, можно сделать вывод, что Вы или Ваши близкие больны сахарным диабетом.

Мы провели расследование, изучили кучу материалов и самое главное проверили большинство методик и препаратов от сахарного диабета. Вердикт таков:

Все препараты если и давали, то лишь временный результат, как только прием прекращался – болезнь резко усиливалась.

Единственный препарат, который дал значительный результат – это Дифорт.

На данный момент это единственный препарат, который способен полностью излечить сахарный диабет. Особенно сильное действие Дифорт показал на ранних стадиях развития сахарного диабета.

Мы обратились с просьбой в Министерство Здравоохранения:

И для читателей нашего сайта теперь есть возможность
получить Дифорт БЕСПЛАТНО!

Внимание! Участились случаи продажи поддельного препарата Дифорт.
Делая заказ по ссылкам выше, вы гарантированно получите качественный продукт от официального производителя. Кроме того, заказывая на официальном сайте, вы получаете гарантию возврата средств (включая транспортные расходы), в случае если препарат не окажет лечебного действия.