Флегмона стопы и сахарный диабет
Пациенты с сахарным диабетом имеют в 30 раз более высокий риск ампутации нижних конечностей из-за инфекции по сравнению с пациентами без диабета. Инфекции на стопе при диабете, которые не лечатся должным образом, приводят к ампутации примерно у 10% больных. Распространение инфекционного процесса при диабете может происходить молниеносно, когда небольшая язва или ранка может в считанные дни дать начало тяжелейшей флегмоне и сепсису.
Под флегмоной понимают распространение гнойного процесса по подкожной клетчатке и мягким тканям, инфекционный процесс может захватывать мышцы, сухожилия, суставные сумки и даже кости.
Опасность диабетической флегмоны заключается в тяжелом септическом процессе, быстром ее распространении с расплавлением мягких тканей. Существует высокий риск гибели пациента от интоксикации.
Лечение диабетической флегмоны стопы должно проводится в экстренном порядке и включать устранение гнойного очага и восстановление кровообращения тканей. Для этого пациенты должны госпитализироваться в медицинские центры, имеющие возможность выполнения гнойных и сосудистых операций.
Наш подход к лечению
К лечению диабетической флегмоны мы относимся как к экстренной ситуации. От момента поступления до подачи пациента в операционную проходит не более 2-х часов. За это время в клинике проводится минимально необходимый объем обследования, пациент готовится, обезболивается.
Выполняется операция по вскрытию гнойного очага и удалению всех омертвевших тканей. После этого мы выполняем восстановление кровообращения в ноге и проводим местное и общее лечение с помощью антибиотиков. После того, как инфекция будет остановлена мы выполняем реконструктивно-пластические операции для формирования опорной ноги.
Такая тактика лечения позволяет нам сохранять ноги в большинстве случаев диабетической флегмоны, в то же время в большинстве других учреждений таким больным выполняют лишь первичную высокую ампутацию.
Причины и факторы риска
Пациенты с сахарным диабетом имеют 12% до 25% риск развития диабетической стопы инфекции из-за нейропатии-чувствительные, двигательные и/или вегетативными нарушениями, при которых больной теряет способность распознавать травмы или чрезмерного давления, в результате чего ноги язв, которые могут перерасти в инфекцию.[3] кроме того, заболевания периферических артерий нарушает кровоснабжение и ограничивает способность организма бороться с инфекцией. Другие факторы риска включают гипергликемии, которое может поставить под угрозу иммунную реакцию организма, и дегенеративные заболевания суставов (например, болезнь Шарко).[3] пациенты и провайдеры медицинских услуг должны регулярно осматривать стопы и признать гнойники, которые потенциально могли бы заразиться. Пальцы дорсальной и подошвенной поверхности являются наиболее распространенными сайтами для язвы. Язвы на этих местах, как правило, поверхностны и не выходят под подкожной фасции. Однако, если не лечить должным образом, эти язвы могут, в конечном счете, предполагают глубокие ткани.
Классификация
Много различных систем классификации существуют для постановки диабетических язв стопы, но никто не является общепринятой. Система классификации, разработанной Международной рабочей группой по диабетической стопе описывается аббревиатурой PEDIS: перфузии, степень/площадь, глубина/потеря ткани, инфекции, а также чувствительности (Таблица 1).[1,8,9] ключи для классификации глубины поражения (глубины поражения тканей), наличие ишемии (педаль пульсирует и уменьшается давление на ногу), и клинических признаков инфекции.[7]исходя из этих выводов, инфекция расслаивается как слабая, умеренная или тяжелая, и антибиотики применяются в целях его искоренения.
Микробиология
Культур, полученных при биопсии, язва выскабливания или аспирации предпочтительнее те из раны, мазки. Информации, полученной из культур может помочь врач сделать первоначальный выбор антибиотика.[8,9] цели антимикробного лечения является вылечить инфекцию, не заживают раны.[2]антибиотиков следует прекратить при появлении признаков и симптомов инфекции уже решен, даже если рана еще не зажила.[7]
Наиболее распространенными патогенами, которые вызывают диабетической стопы инфекции являются аэробные грамположительные кокки, в частности, золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк (особенно группы B) и коагулазонегативные стафилококки. Пациентам с хроническими язвами ног и тех, кто недавно получил лечение антибиотиками-это сочетание грамотрицательных бактерий, облигатных анаэробов и грамположительных кокков.[3,7,9,10] наличие метициллин-резистентного с стафилококком (mrsa) должна быть частью обследования у таких пациентов, как этот вирулентный возбудитель связан с плохого заживления и повышенный риск ампутации конечности.[5-7]
Лечение флегмоны стопы
Флегмона стопы является очень опасным осложнением сахарного диабета и нередко приводит к потери конечности или даже сепсису. Правильная хирургическая обработка нагноившейся стопы является необходимым методом сохранения конечности. При вскрытии флегмоны должны быть раскрыты все затеки, удалены омертвевшие ткани и созданы условия для предотвращения дальнейшего распространения гнойного процесса. Операция проводится под спинальной анестезией. Раны после вскрытия гнойного очага не закрываются. В последующем рана на стопе заживает или самостоятельно, либо используются различные варианты пластики. Важным условием для заживления раны является восстановление хорошего кровотока на стопу.
Лечение флегмоны стопы в Инновационном сосудистом центре
В нашей клинике принята активная тактика, направленная на максимальное сохранение конечности. При наличии гнойного процесса первым этапом проводится полноценная хирургическая обработка, с вскрытием всех гнойных затеков, удалением мертвых тканей. Затем выполняется восстановление полноценного кровотока, после чего проводятся реконструктивно-пластические операции по закрытию ран на стопе. Такая тактика позволяет сохранить опороспособную конечность у большинства больных с диабетической флегмоной.
Предоперационная подготовка
Операция по поводу флегмоны стопы проводится по экстренным показаниям, так как процесс распространения инфекции может быть очень стремительным.
С целью предоперационной диагностики и подготовки проводятся следующие мероприятия:
- УЗИ артерий и вен нижних конечностей
- Рентгенография костей стопы
- ЭКГ, осмотр терапевта
- Общий анализ крови и мочи
- Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок)
- Катетеризация мочевого пузыря
- Установка эпидурального катетера для обезболивания
После выполнения всех этих обследований пациент подается в операционную.
Обезболивание при вскрытии флегмоны
Операция проводится под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания позволяет не только хорошо обеспечить анестезию, но и проводить в последующем перевязки и этапные некрэктоми.
Во время операции обязательно проводится мониторинг артериального давления и ЭКГ. Нередко для внутривенных инфузий мы устанавливаем центральный подключичный венозный катетер.
Как проходит вскрытие флегмоны
После обработки операционного поля хирург проводит разрез в месте наибольшей флюктуации (зыбления), где обычно наблюдается максимальное скопление гноя. После вскрытия и опрожнения гнойной полости она промывается антисептическими растворами. До этого обязательно берется посев гноя на микрофлору.
После очищения осматриваются окружающие ткани. Все участки с сомнительной жизнеспособностью должны обязательно удаляться, если имеются вскрытые межкостные суставы, то такие пальцы необходимо удалять.
При распространении инфекции вдоль сухожилия необходимо провести дополнительный разрез выше по сухожилию, вне его гнойного поражения. После этого сухожилие пересекается и его пораженный конец извлекается через рану на стопе.
Во время операции по вскрытию флегмоны хирурги руководствуются принципом – не оставлять ничего сомнительного. Рана на стопе заживет, если инфекция будет остановлена, а кровоток восстановлен.
Возможные осложнения
Операция при флегмоне стопы может осложниться как местными, так и системными проблемами. К местным осложнениям относятся кровотечение, продолжающаяся инфекция в стопе. Системные осложнения – это сепсис, тромбоэмболия легочной артерии, периоперационный инфаркт.
Учитывая, что пациенты с диабетической флегмоной стопы чаще всего страдают множеством сопутствующих заболеваний, то риск системных осложнений у них достаточно высок. Однако связан он не с техникой выполняемой операции, а тем поводом по которому она выполняется.
Пациенты с диабетической флегмоной являются больными, требующими интенсивной терапии, назначения современных антибиотиков и максимально быстрого восстановления кровотока.
Прогноз
Прогнозировать исход лечения по поводу диабетической флегмоны достаточно сложно. Этот исход зависит от множества факторов – общего состояния здоровья, состояния иммунной системы, возможностей восстановления кровотока и закрытия ран.
Наша практика показывает, что при своевременной операции вскрытия флегмоны и восстановлении кровотока удается сохранить опорную конечность у 75% заболевших. Летальность составляет около 5% и связана с ухудшением течения сопутствующих заболеваний.
После вскрытия флегмоны
После операции процесс лечения только начинается. Пациенту проводится активная антибактериальная терапия с учетом высеянной микробной флоры, проводятся мероприятия по восстановлению кровотока (ангиопластика и стентирование).
Процесс окончательного выздоровления достаточно долгий. Нередко пациент выписывается на амбулаторное лечение, а потом госпитализируется вновь, для выполнения реконструктивно-пластических операций.
Диабетическая стопа (diabetic foot) – собирательное понятие включающее в себя комплекс осложнений сахарного диабета, приводящих к изменениям сосудов, иннервации стоп, поражениям костно-суставного аппарата и кожи. Самые опасные осложнения диабетической стопы – диабетическая гангрена, флегмона, деформация костей и патологические переломы. Все это в медицине носит название – синдром диабетической стопы (СДС).
Наши подходы к лечению диабетической стопы
- В Клинике инновационной хирургии работает круглосуточная помощь при осложненной диабетической стопе
- В любое время суток мы можем принять пациента, обработать гнойную флегмону или гангрену.
- Экстренное выполнение баллонной ангиопластики у пациентов с диабетической флегмоной
- Отделение гнойной хирургии, где проводится эффективное местное лечение язв при диабетической стопе
- Реконструктивно-пластическая хирургия при сложных ранах стопы
- Возможность выполнения сосудистых реконструкций бесплатно для пациента по полису ОМС
Диабетическая стопа – основные вопросы
Через сколько лет после начала сахарного диабета у меня могут возникнуть диабетические язвы или гангрена?
При правильном уходе за стопами и периодическом осмотре у специалиста риск развития серьезных осложнений небольшой.
У меня отсутствует чувствительность на ногах при диабете, это может быть первым признаком грозящей ампутации?
Нет, это проявления диабетической нейропатии. Необходимо проходить курсы лечения и периодически исследовать сосуды.
Если возникла диабетическая гангрена значит ампутация неизбежна?
При условии своевременного обращения к сосудистым хирургам нашего центра мы сможем восстановить кровообращение и удалить только мертвые ткани и сохранить ногу.
Можно ли применять народные методы лечения диабетической стопы на дому?
Народные методы лечения могут вызвать лишь чувство иллюзии лечения диабетической стопы, но при этом не влияют на основные механизмы развития болезни. При гнойных поражениях, применение местных средств лишь усиливает прогрессирование инфекционного процесса.
Неотложные состояния при диабетической стопе!
Поражение сосудов и нервов при сахарном диабете может привести к неотложному состоянию, требующему принятия срочных мер для спасения конечности, а часто и жизни. При сахарном диабете может развиться тяжелое гнойное расплавление тканей стопы, которое в условиях иммунодефицита приводит к развитию сепсиса.
Только внимательное отношение к своим стопам и своевременное обращение к хирургу при появлении признаков диабетической стопы позволит предотвратить смертельно опасные осложнения.
Анаэробная диабетическая флегмона стопы
Прогрессирующее гнойное расплавление тканей может возникать не только при резком нарушении кровообращения в конечности, но и при проходимых сосудах. Ослабленный иммунитет у больных диабетом приводит к бурному разрастанию опасных анаэробных микроорганизмов, которые проникают в подкожную клетчатку через мельчайшие ссадины и царапины после уколов ножницами при стрижке ногтей или через потертости от тесной обуви. Некоторое время инфекция распространяется по мягким тканям без видимых кожных проявлений, но когда начинают появляться черные пятна и пузыри и открываться гнойные раны с запахом общее состояние больных резко ухудшается. Поднимается высокая температура, резко повышается уровень сахара в крови, развивается тяжелое недомогание.
Лечение диабетической флегмоны – непростая задача. Вначале необходимо раскрыть все гнойные затеки и удалить все омертвевшие ткани. Назначаются мощные антибиотики. Если процесс инфекции остается остановить, то выполняются сосудистые операции, для улучшения кровотока. После начала заживления ран выполняются реконструктивно-пластические операции для формирования опорной стопы.
Анаэробная диабетическая гангрена
Достаточно часто развивается у больных с диабетической стопой и поражением сосудов голени и стопы. Причиной проникновения анаэробных бацилл может быть ходьба босиком по земле, проколы кожи стопы гвоздем, шипом или другие глубокие колющие повреждения.
Поначалу на такие проколы пациенты не обращают внимание, однако через некоторое время возникает высокая температура, появляются черные пузыри наполненные жидкостью, развивается и быстро прогрессирует отек. Общее состояние стремительно ухудшается.
В подобных случаях действия хирургов должны быть решительными. Выполняется “гильотинная” ампутация в пределах абсолютно здоровых тканей, но культя не зашивается наглухо. Назначаются самые мощные антибиотики и проводится реанимационное лечение. Своевременное лечение позволяет спасти около 70% больных с газовой гангреной.
Причины диабетической стопы
Сахарный диабет -эндокринное заболевание, которое развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается – постоянное увеличение содержания сахара в крови.
При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого. Высокий уровень сахара в крови может со временем привести к повреждению нервов, почек, глаз, костей и суставов, а самое главное -кровеносных сосудов.
Диабетическая ангиопатия.
Сахарный диабет поражает внутреннюю оболочку сосудов, вызывая их кальциноз и сужение. Со временем измененные сосуды тромбируются, что приводит к резкому ухудшению кровотока в ногах. Поражения сосудов при сахарном диабете приводит к развитию ишемической формы диабетической стопы – диабетической гангрене. Для спасения ноги требуется восстановление кровотока.
Диабетическая нейропатия.
Поражение нервных стволов при диабете полностью или частично уменьшает чувствительность к боли, что способствует появлению травм и развитию трофических язв. Развивается нейротрофическая форма диабетической стопы. При нейропатии пациент с диабетом может быть не в состоянии чувствовать свои ноги. Кроме того, нарушена секреция пота и кожного жира сальных желез, которые увлажняют и смазывают кожу стопы. Все это способствует развитию потертостей, микротравм кожи, повышению давления на кожу, кости и суставы стопы во время ходьбы. При ненадлежащим уходе могут развиваться язвы, даже при условии хорошего кровотока.
Диабетическая остеоартропатия.
При диабете нередко развивается остеопороз с поражением костей и суставов стопы. У пациентов с диабетической стопой нередко происходят безболезненные вывихи и спонтанные переломы, которые нередко замечают только после перфорации кожи костным отломком. Стопа деформируется, а повышение давления костей на кожу подошвы способствует образованию диабетических язв стопы.
Снижение иммунитета
При диабете снижается иммунитет и, как следствие, способность сопротивляться инфекции. Имунные нарушения способствуют развитию бактериальной инфекции в трофических язвах, которая при отсутствии барьеров может очень быстро распространяться по мышцам и сухожилиям с развитием анаэробной диабетической флегмоны. Такая диабетическая гангрена очень опасна для жизни и нередко требует экстренной ампутации конечности.
Важно понимать, что любая диабетическая стопа, включает в себя все описанные нарушения, поэтому подход к лечению и уходу должен быть комплексным.
Лечение диабетической стопы в нашей клинике
Ангиопластика и стентирование
Эндоваскулярные методы лечения диабетической стопы (ангиопластика артерий голени при синдроме диабетической стопы) являются методом выбора при тяжелой диабетической гангрене, как средство спасения конечности. Однако продолжительность эффекта ангиопластики при диабете несколько меньше, чем при шунтировании. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства производится без наркоза, без разреза через прокол артерии, с минимальной потерей крови.
Шунтирование сосудов
Для лечения диабетической стопы необходимо улучшение кровообращения в ноге и ликвидация критической ишемии. Если поражения артерий весьма значительные, требуется хирургические и микрохирургические методы восстановления кровотока. Основным и эффективным методом коррекции артериального кровотока остается аутовенозное микрошунтирование, при котором в обход пораженных артерий проводятся новые сосуды, созданные из собственных вен пациента. Наш Центр имеет уникальный опыт шунтирования артерий на уровне стопы.
Кожная пластика
Местное лечение диабетической стопы и гангрены представляет собой сложную проблему. Ткани при диабетической ангиопатии очень чувствительны к травме. При нагноении и омертвении пальцев и стопы удаляются только мертвые ткани. Затем после очищения ран используются методы пластической хирургии для закрытия кожных дефектов. Нашими пластическими хирургами разработаны уникальные щадящие методы закрытия диабетических ран. В зависимости от их локализации используются экономные резекции, пластика свободным кожным лоскутом, микрохирургическое перемещение или пересадка кожных лоскутов.
Радикальное лечение сахарного диабета
Радикальное лечение сахарного диабета 2 типа – профилактика “диабетической стопы” и других осложнений. В последние годы проведены многочисленные научные исследования по проблеме сахарного диабета 2 типа. Изучены механизмы повышение уровня сахара, изменения метаболизма и причины развития осложнений. Было замечено, что при выполнении некоторых операций для лечения ожирения у диабетиков, отмечается нормализация уровня сахара в крови. Хирурги нашей клиники проводят уникальную операцию желудочного обхода (гастробайпасс), которая приводит к клиническому излечению или улучшению у 94 % больных с сахарным диабетом 2 типа.
Признаки и симптомы диабетической стопы (фото)
Ишемическая форма диабетической стопы.
Ишемическая форма диабетической стопы развивается на фоне диабетической ангиопатии, поражающей артерии голени и стопы. Характеризуется симптомами хронической артериальной недостаточности, появлением некрозов пальцев, больших язв. Отмечаются выраженные боли, связанные с критической ишемией ноги. На фоне плохого кровотока развиваются некрозы пальцев и стопы, возможно присоединение вторичной инфекции с развитием флегмоны.
Нейропатическая форма диабетической стопы.
Поражение нервов при диабете приводит к появлению нейротрофических язв и проявляется разрушительными процессами стопы. Отмечается снижение или исчезновение чувствительности кожи стоп, появлением трещин и язв из потертостей от обуви на фоне диабетической полинейропатии. Лечение диабета, правильная ортопедическая обувь, препараты от нейропатии позволяют остановить деструктивный процесс. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию молниеносной флегмоны и ампутации.
Остеоартропатическая форма (диабетическая стопа Шарко).
Костная форма диабетической стопы характеризуется асептическим разрушением костей и суставов стопы, деформацией стопы, артрозами и гнойными артритами мелких суставов в запущенной стадии. Нередко развиваются переломы костей стопы и вывихи суставов, которые не причиняют боли. Иногда отломки костей способны перфорировать кожу и привести к вторичной инфекции.
Диабетическая гангрена
Диабетическая гангрена при диабете 2 типа, если на фоне тяжелых сосудистых поражений стопы и голени присоединяется анаэробная инфекция. Гангрена развивается очень быстро и может привести к гибели больного за несколько часов. В нашей клинике при такой форме диабетической стопы практикуется экстренная операция – широкая некрэктомия (удаление мертвых тканей). После этого мы выводим пациента из тяжелого состояния с помощью методов экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация и плазмаферез). После стабилизации состояния мы выполняем восстановление артериального кровообращения и пластику дефектов стопы.
Особенности ухода за диабетической стопой
Общие рекомендации
- Никогда не ходите босиком. Из за сниженной чувствительности в стопе вы можете не заметить, что маленькие камешки или осколки прокололи кожу подошвы. Это может привести к массивной инфекции.
- Мойте ноги каждый день с мягким мылом и теплой водой. Проверьте сначала температуру воды не опуская туда ноги. Вытирать каждую ногу полотенцем очень аккуратно, но не тереть энергично. Будьте осторожны протирая между пальцамиг. Используйте лосьон, чтобы смягчить и увлажнить кожу. Это предотвращает сухие трещины кожи и уменьшает риск инфекции.
- Обрезайте ногти на пальцах ног только прямо и избегайте обрезания углов. Для их обработки используйте пилочку. Если вы обнаружите вросший ноготь на пальце ноги, обратитесь к врачу. Это поможет избежать инфекции.
- Не используйте антисептические растворы и электрогрелки на область стоп. Не кладите ноги на радиаторы или перед камином. Вы можете не почувствовать ожога.
- Всегда держите ноги в тепле. Спите в носках и не мочите ноги в дождь или снег.
- Не курите. Курение повреждает кровеносные сосуды и уменьшает способность организма доставлять кислород. В сочетании с сахарным диабетом, курение значительно увеличивает риск ампутации.
Осмотр стоп
Проверьте свои ноги каждый день. Надо исключить проколы, синяки, потертости, покраснение, волдыри, язвы, царапины, порезы и проблемы с ногтями. Используйте зеркало для осмотра подошв.
Подбор обуви при диабетической стопе
Необходимо тщательно выбирать обувь. Она не должна быть тесной, иметь твердых или втирающихся поверхностей, поэтому важно исключить использование босоножек и фиксации обуви между пальцами. При прогулках необходимо снимать обувь каждые два часа и осматривать стопы. Обувь должна быть из кожи или ткани, лучше всего изготавливать ее под заказ. Избегайте заостренных носков и высоких каблуков, в них стопа получает повышенную нагрузку и может сдавливаться. При любой возможности снимайте обувь и оставайтесь в носках.
Соблюдая эти несложные правила вы сможете избежать развития осложнений диабетической стопы
Результаты лечения диабетической стопы
Своевременное вмешательство специалиста позволяет сохранить ногу при диабетической гангрене. Тактика должна быть предельно агрессивна. Все 3 задачи лечения должны выполняться быстро и одновременно. Наши методы лечения диабетической стопы позволяет сохранить ногу и заживить язвы 85% пациентов с тяжелой формой сосудистых поражений. Совершенствование тактики диагностики и лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 85%.
Мы занимаемся не только восстановлением кровотока в пораженной ноге, но и сами продолжаем лечить трофические поражения на стопе, применяя различные эффективные методы лечения. За последние годы мы не проводили высоких ампутаций бедра при диабете, даже при прогрессирующей гангрене нам удавалось сохранить пациентам коленный сустав и возможность ходить в будущем. Синдром диабетической стопы (СДС) является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. При втором типе сахарного диабета синдром диабетической стопы развивается в 10 раз, чем у больных с I типом диабета. Лечение чаще всего начинается достаточно поздно. Результатом этого являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и и требующие сложной реабилитации больных.