Инсулин при лечении сахарного диабета
Медицинский эксперт статьи
Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Вырабатываемый поджелудочной железой гормон инсулин необходим для поддержания гомеостаза глюкозы, регулирования углеводного и белкового обмена, энергетического метаболизма. Когда этого гормона недостаточно, развивается хроническая гипергликемия, чаще всего свидетельствующая о сахарном диабете, и тогда назначается инсулин при диабете.
Лечение инсулином при диабете
Для чего колют инсулин при сахарном диабете? Задача, которую решает лечение инсулином при диабете – обеспечить организм данным гормоном, поскольку при диабете 1 типа β-клетки поджелудочной железы не выполняют своей секреторной функции и не синтезируют инсулин. Эндокринологи называют регулярные инъекции инсулина при диабете этого типа заместительной инсулинотерапией, направленной на борьбу с гипергликемией – повышенной концентрацией глюкозы в крови.
И основные показания к применению препаратов инсулина – инсулинозависимый сахарный диабет. Можно ли отказаться от инсулина при диабете? Нет, колоть инсулин при диабете 1 типа приходится, поскольку в условиях отсутствия эндогенного гормона только так можно регулировать концентрацию глюкозы крови и избежать негативных последствий ее повышения. При этом фармакологическое действие инсулина, то есть инсулиновых препаратов, в точности воспроизводит физиологический эффект инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Именно по этой причине привыкание к инсулину при диабете не развивается.
Когда назначают инсулин при сахарном диабете, не связанном с зависимостью от этого гормона? Инсулин при диабете 2 типа – с повышенной потребностью в инсулине из-за устойчивости рецепторов некоторых тканей к циркулирующему в крови гормону и нарушением метаболизма углеводов – применяется, когда β-клетки поджелудочной железы не в состоянии обеспечить эту потребность. Кроме того, прогрессирующая дисфункция β-клеток у многих пациентов с ожирением приводит к длительной гипергликемии, несмотря на прием препаратов для снижения уровня сахара в крови. И тогда переход на инсулин при диабете 2 типа может восстановить гликемический контроль и снизить риск осложнений, связанных с прогрессирующим диабетом (в том числе диабетической комы).
Исследования, результаты которых были опубликованы в 2013 году в журнале The Lancet Diabetes & Endocrinology, продемонстрировали эффективность применения интенсивной краткосрочной инсулинотерапии у 59-65% пациентов с диабетом 2 типа.
Также инъекции инсулина при диабете данного типа могут назначаться на ограниченный период времени в связи с оперативным вмешательством, тяжелыми инфекционными патологиями или острыми и неотложными состояниями (в первую очередь, при инсульте и инфаркте).
Применяется инсулин при диабете беременных (так называемом гестационном сахарном диабете) – если нормализовать углеводный обмен и обуздать гипергликемию не удается с помощью диеты. Но во время беременности можно использовать не все инсулиновые препараты (а только человеческий инсулин): правильно подобрать нужное средство должен эндокринолог – с учетом противопоказаний препаратов и уровня сахара в крови у конкретной пациентки.
Форма выпуска
Инсулиновые препараты выпускаются в форме раствора и суспензии для инъекций. Это либо обычные стеклянные флаконы (герметично закупоренные) – для введения раствора инсулиновым шприцом, либо флаконы-картриджи (пенфиллы) – для введения с помощью специальных шприц-ручек.
Названия препаратов группы инсулинов: лучшие инсулины при диабете
На сегодняшний день все выпускаемые лекарственные средства группы инсулинов классифицированы в зависимости от скорости, с которой они начинают действовать после введения, и продолжительности этого действия.
Названия быстродействующих препаратов, аналогичных инсулину человека: Инсулин аспарт, Хумалог, НовоРапид Пенфилл (НовоРапид ФлексПен), Апидра (в др. вариантах – Эпайдра). Данные препараты оказывают ультракороткое действие в самом начале (уже через 10 минут после введения); максимальное (пиковое) действие отмечается не позднее, чем через 1,5-2 часа, а сахароснижающий эффект после однократного введения сохраняется около трех-пяти часов.
У инсулиновых препаратов короткого действия, к которым относятся Инсулин С, Актрапид, Апидра СолоСтар, Илетин, Инсуман Рапид, Инсулрап, Моносуинсулин МК, Генсулин Р, Хоморап, Хумалог, Хумодар Р и др., продолжительность антигликемического эффекта составляет 7-8 часов, а начинают они действовать через 20-30 минут после инъекции инсулина при диабете обоих типов.
Такие препараты, как Актрафан НМ, Инузофан (Изофанинсулин НМ, Протофан НМ), Инсуман Базал, Инсулар Стабил, Ленте, Илетин II Ленте, Монотард, Хомолонг 40, Хумулин НПХ, относятся к инсулинам со средней продолжительностью действия (в течение 14-16 часов), при этом они начинают действовать только через полтора-два часа после инъекции.
Считается, что лучшие инсулины при диабете те, которые можно колоть один раз в сутки. Такое длительное действие инсулина при сахарном диабете (практически в течение 24-28 часов) и его стабильную концентрацию обеспечивают препараты Лантус (Лантус ОптиСет, Лантус СолоСтар), Хумулин ультраленте, Инсулин суперленте, Туджео СолоСтар, Ультратард НМ, Левемир Пенфилл (Левемир ФлексПен).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Фармакодинамика
После инъекции инсулиновых препаратов они попадают в системный кровоток. Их фармакологически активные вещества связываются с глобулярными белками плазмы (обычно на более чем 25%), а затем быстро выводятся из крови и взаимодействуют с рецепторами инсулина на клеточных мембранах – для улучшения внутриклеточного метаболизма глюкозы, способствующего снижению ее уровня в крови.
Расщепление экзогенного инсулина происходит путем гидролиза под действием ферментов печени и почек; элиминация – с мочой и желчью.
Фармакокинетика препаратов инсулина длительного действия несколько иная, поскольку их вещество высвобождается намного медленнее. Кроме того, некоторые синтетические инсулины распадаются на активные метаболиты, способствующие пролонгированному гипогликемическому действию.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Противопоказания
Среди противопоказаний к применению инсулина отмечается наличие гормонально-активной опухоли островковых β-клеток поджелудочной железы (инсулиномы), острого панкреатита, острого вирусного гепатита, тяжелой печеночной и/или почечной недостаточности, а также язвенных патологий ЖКТ в период их обострения.
Чем опасен инсулин при диабете?
Кроме таких побочных действий, как появление местной аллергической реакции (гиперемии и зуда кожи), отеков, мышечных болей и атрофии подкожной клетчатки в месте инъекций, при несбалансированной дозировке вред инсулина при диабете может проявляться в виде гипогликемии.
Это снижение уровня глюкозы ниже физиологически адекватного уровня, которое проявляется такой симптоматикой: бледностью кожи, холодным потом, снижением АД и учащенным сердцебиением; головной болью и ухудшением зрения; повышенной усталостью или общей слабостью и сонливостью; тошнотой и временным изменением вкусовых ощущений; тремором и судорогами; нервозностью и тревожностью; снижением концентрации внимания и потерей ориентации.
При тяжелой степени гипогликемии мозг перестает получать глюкозу, и наступает состояние комы, угрожающей не только необратимыми дегенеративными изменениями в клетках головного мозга, но и летальным исходом.
[26], [27], [28], [29], [30], [31]
Способ применения и дозы
Абсолютно всем пациентам подбор инсулина при сахарном диабете обоих типов осуществляется лечащим врачом-эндокринологом в индивидуальном порядке: по результатам анализов крови на уровень глюкозы натощак и в течение суток, на гликозилированный гемоглобин и анализа мочи на сахар (глюкозурию); с учетом возраста, образа жизни, режима и характера питания, а также интенсивности обычных физических нагрузок.
Расчет инсулина при диабете проводится на таких же принципах с корреляцией типа диабета. А оптимальная доза инсулина при диабете устанавливается на основе определения выработки эндогенного инсулина и суточной потребности в данном гормоне – в среднем 0,7-0,8 ЕД на каждый килограмм массы тела при диабете 1 типа, а при диабете 2 типа – 0,3-0,5 ЕД/кг.
В случаях превышения уровня сахара в крови 9 ммоль/л необходима коррекция дозы. При этом следует иметь в виду, что при введении 1 ЕД инсулина средней длительности действия или пролонгированных инсулинов происходит снижение уровня глюкозы в крови примерно на 2 ммоль/л, а быстродействующие препараты (ультракороткого действия) значительно более сильные, что обязательно нужно учитывать при их дозировке.
Как, куда и сколько раз колоть инсулин при диабете?
Препараты инсулина вводятся подкожно; инъекции инсулина при диабете принято делать в подкожную ткань на животе (на передней брюшной стенке), на передней поверхности бедра, верхней части ягодиц или в плечо (ниже плечевого сустава – в область над дельтовидной мышцей). Препарат не должен быть холодным (это значительно замедляет начало его действия).
При использовании инсулинов средней продолжительности действия применяется стандартная схема, при которой уколы делают дважды в течение суток: утром, не позднее 9-ти часов (за 30-40 минут до приема пищи) следует вводить 70-75% общей суточной дозы, а остальное – не позднее 17-ти часов (также перед едой). Очень важно питание при диабете на инсулине: 5-6-разовые приемы пищи должны быть четко распределены по времени.
Однократная инъекция инсулина при диабете 2 типа может подойти, если суточная потребность в инсулине у пациента не превышает 35 ЕД, и нет резких колебаний уровня гликемии. Для таких случаев используют инсулиновые препараты длительного действия, при которых принимать пищу следует через каждые четыре часа, в том числе за два часа до сна.
Поскольку считается, что применение инсулина один раз в сутки у пациентов, имеющих сахарный диабет 1 типа, не отражает физиологии действия этого гормона, разработана схема его введения, названная интенсивной инсулинотерапией.
Согласно данной схеме, могут применяться препараты инсулина как короткого действия, так и длительного – в сочетании. Если первые (вводимые перед едой) должны покрывать потребность в инсулине после приемов пищи, то вторые (применяемые утром и перед сном) обеспечивают другие биохимические функции инсулина в организме. В общем, это приводит к необходимости делать уколы разных препаратов до четырех-шести раз в сутки.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Передозировка
При передозировке инсулина развивается гипогликемия (см. выше). Также длительное превышение доз инсулиновых препаратов у пациентов с диабетом 1 типа может приводить к развитию синдрома Сомоджи, который также называют рикошетной гипергликемией.
Суть хронической передозировки инсулина заключается в том, что в ответ на снижение уровня глюкозы в крови активизируются так называемые контринсулиновые гормоны (адреналин, кортикотропин, кортизол, соматотропин, глюкагон и др.).
В итоге в моче может значительно возрасти содержание кетоновых тел (кетонурия проявляется ацетоновым запахом мочи) и развиться кетоацидоз – со значительным повышением диуреза, мучительной жаждой, быстрым снижением массы тела, одышкой, тошнотой, рвотой, абдоминальными болями, общей заторможенностью, потерей сознания вплоть до коматозного состояния.
[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
Взаимодействия с другими препаратами
Инсулин при диабете потенцирует действие гипогликемических препаратов внутреннего применения; сульфаниламидов; тетрациклиновых антибиотиков; антидепрессантов группы ингибиторов МАО; препаратов кальция и лития.
Не следует использовать при инъекциях инсулина антивирусные препараты, ГКС, тиазитные мочегонные средства, препараты гепарина и эфедрина, антигистаминные препараты. Взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и препаратами, содержащими салициловую кислоту и ее производные, усиливают действие инсулина.
[51], [52], [53], [54], [55]
Условия хранения
Все инсулиновые препараты нужно хранить в затемненном месте в холодильнике (при температуре от +2-8°С).
[56], [57], [58], [59], [60]
Срок годности
Срок годности препаратов указан на упаковке, как правило, он составляет 24 месяца.
[61], [62], [63], [64]
Что лучше: инсулин или таблетки при диабете?
Таблетки, относящиеся к гипогликемическим средствам для приема внутрь, имеют разные механизмы действия, при применяют только при инсулинонезависимом или инсулинорезистентном диабете 2 типа. Так что именно тип данного заболевания дает эндокринологу основание назначать инсулин или таблетки при диабете.
Производные сульфонилмочевины – Глибенкламид (Манинил), Гипизид (Минидиаб), Гликвидон, Гликлазид, а также препараты группы глинидов (Репаглинид, Реподиаб, Диаглинид, Новонорм) оказывают стимулирующее действие на β-клетки поджелудочной железы, повышая секрецию инсулина.
А препараты группы бигуанидов, действующим веществом которых является бутилбигуанида гидрохлорид – Бутилбигуанид, Буформина гидрохлорид, Глиформин, Глибутид, Метформина гидрохлорид, Дианормет и др. – снижают уровень глюкозы в крови у пациентов с диабетом 2 типа за счет улучшения переноса глюкозы через клеточные мембраны миоцитов и жировых клеток. Это влияет на метаболизм глюкозы, и она, во-первых, не продуцируется другим путем (из неуглеводных соединений), а, во-вторых, не поступает в кровь в результате заблокированного расщепления запасов гликогена в тканях. В некоторых случаях данные лекарства применяются одновременно с инсулином.
Также см. публикацию – Таблетки от сахарного диабета
Как похудеть при диабете на инсулине?
Многим известно, что лечение диабета инсулином может добавить лишние килограммы в виде подкожной жировой ткани, поскольку данный гормон способствует липогенезу.
Упомянутые выше гипогликемические препараты в виде таблеток, содержащие в качестве действующего вещества бутилбигуанид, способствуют не только снижению гликемии, но и аппетита. При их приеме (одна таблетка в день) у диабетиков с ожирением снижается вес.
Кроме того, необходимо соответствующее питание при диабете на инсулине с ограничением суточной калорийности (в пределах 1700-2800 ккал).
Если диабет инсулинозависимый, рекомендуется соблюдать диету при диабете 1 типа, а для пациентов с инсулинонезависимым диабетом разработана диета при сахарном диабете 2 типа.
Внимание!
Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата “Инсулин при сахарном диабете: когда назначают, расчет дозы, как колоть?” переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.
Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.
Каждый, кто имеет сахарный диабет 2 типа, боится этого страшного слова – инсулин. «Меня подсадят на инсулин, всё, это начало конца» – такие мысли наверняка появились в вашей голове, когда врач-эндокринолог рассказал вам о ваших неудовлетворительных анализах и необходимости смены лечения. Это совсем не так!
Ваш будущий прогноз определяется уровнем ваших сахаров, вашей, так называемой, «компенсацией» диабета. Вы помните, что такое гликированный гемоглобин? Этот показатель отражает, какие уровни глюкозы были у вас последние 3 месяца. Существуют масштабные исследования, в которых показана зависимость между частотой инсультов, инфарктов, осложнений диабета и уровнем гликированного гемоглобина. Чем он выше, тем хуже прогноз. По рекомендациям ADA/EASD (Американской и Европейской диабетологических ассоциаций), а также Российской ассоциации эндокринологов HbA1c (гликированный гемоглобин) должен быть меньше 7% для снижения риска развития осложнений диабета. К сожалению, при наличии сахарного диабета 2 типа, может наступить момент, когда собственные бета-клетки перестанут вырабатывать достаточное количество инсулина и таблетки не смогут помочь. Но это не начало конца! Инсулин, при грамотном использовании, снизит уровень сахара крови и предотвратит развитие осложнений сахарного диабета. В арсенале средств лечения – это самый мощный препарат и, более того, это так называемый «физиологический» метод лечения, мы даём организму то, чего не хватает. Да, возникают определенные неудобства, так как всё-таки инсулин вводится путем инъекции, но это не так страшно, как кажется на первый взгляд. В данной статье мы разберём, когда показано начало инсулинотерапии, как корректировать дозы инсулина и ещё несколько ключевых аспектов, на которые стоит обратить внимание в данном вопросе.
Внимание! Данная статья носит ознакомительный характер и не должна восприниматься, как прямое руководство к действию. Любые изменения терапии возможны только после согласования с вашим лечащим врачом!
Какой уровень сахара крови и гликированный гемоглобин должен быть у вас?
По рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов от 2009 года:
HbA1c | Менее 7% |
Глюкоза плазмы натощак | Менее 6,5 ммоль/л |
Глюкоза плазмы после еды (через 2 часа) | Менее 8,0 ммоль/л |
Рекомендации ADA (Американской диабетической ассоциации) от 2009 года похожи:
HbA1c | Менее 7% |
Глюкоза плазмы натощак | 3,9 – 7,2 ммоль/л |
Глюкоза плазмы после еды (через 2 часа) | Менее 10 ммоль/л |
Если ваши сахара не укладываются в данные рамки, требуется коррекция лечения.
НО: для людей, перенесших тяжелую гипогликемию в прошлом, очень пожилых, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, тяжёлыми осложнениями диабета, а также для людей, не способных контролировать себя (из-за умственных, социальных проблем или с нарушениями зрения) ставятся менее строгие цели лечения, гликированный гемоглобин должен быть не более 8%. Почему? Низкий сахар крови в данном случае более опасен для жизни, чем немного повышенные цифры сахара крови.
Почему инсулинотерапию не всегда назначают вовремя?
Большей частью из-за резкого отрицания необходимости инсулинотерапии пациентом и из-за инертности врача, слишком много надо затратить сил и слишком многое объяснить, чтобы назначить такое лечение. Учитывая, что на прием больного у врача поликлиники 10-15 минут, всё часто заканчивается тем, что доктор просто выписывает прежнюю терапию. И диабет остается декомпенсированным, сахара высокими, а осложнения диабета приближаются все быстрее и быстрее.
Когда начинают инсулинотерапию?
Если ваше лечение – сахароснижающие препараты и изменение образа жизни – неэффективно, то пора добавлять инсулин в терапию.
Совместимость пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина.
Однозначных рекомендаций нет, но есть несколько принципов:
Прием Метформина следует продолжить (естественно, при отсутствии противопоказаний, например, почечной недостаточности).
Если вы используете короткий инсулин перед приёмами пищи, то приём секретагогов (препараты, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой) – отменяется.
Если вы используете только базальный инсулин, то доза препаратов сульфонилмочевины должна быть уменьшена, а лучше данный класс препаратов вообще не использовать совместно с инсулином в связи с высоким риском гипогликемии (низкого сахара крови).
Давайте разберем разные режимы инсулинотерапии, и как вы можете изменять дозы.
Базальный инсулин и сахароснижающие препараты.
Как правило, стартовая доза инсулина составляет 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг идеальной массы тела.
Коррекция дозы проводится по уровню сахара натощак. Ваш целевой уровень сахара крови определяет ваш лечащий врач. Изменение дозы инсулина проводится каждые 3 дня. Вы оцениваете средний сахар натощак за эти 3 дня и в зависимости от его значения, изменяете дозу инсулина.
Смешанный инсулин или двухфазный.
Возможно, ваш эндокринолог, назначит вам подобный инсулин, например Новомикс или Хумулин М3. Начальная доза – 12 ЕД перед ужином. Также можно стартовать с 2 инъекций инсулина перед завтраком и ужином по 6 ЕД.
Следует отметить, что необходима отмена препаратов сульфонилмочевины, метформин при отсутствии противопоказаний можно оставить.
Изменение дозы инсулина осуществляется 1-2 раза в неделю.
Если уровень HbA1c у вас неудовлетворительный, то ваш доктор может вам добавить и 3 инъекцию двухфазного инсулина перед обедом (2-4 ЕД), оценивать эффективность этой дозы надо будет по сахару перед ужином.
Базис-болюсная инсулинотерапия.
Если, несмотря на назначение инсулинотерапии базальным или двухфазным инсулином, уровень глюкозы крови остается нецелевым – ваш эндокринолог, скорее всего, предложит вам подобный вариант лечения. Базис – это базальный инсулин, болюс – это инсулин «на еду».
Вопрос титрации инсулина можно решить двумя способами, идеальным и правильным и вторым.
Идеально ориентироваться не только по уровню глюкозы до еды и после еды, а еще по количеству съеденных углеводов. Но для этого вам надо будет иметь некоторые знания, понимать как считать хлебные единицы. В соответствующем разделе про сахарный диабет 1 типа и расчет доз инсулина вы можете посмотреть данный способ. Тем более, при сахарном диабете 2 типа все отношения и пропорции обычно весьма просты и не изменяются в зависимости от времени суток, например, для усвоения 1 хлебной единицы требуется примерно 1 единица инсулина.
Второй способ требует, чтобы вы съедали определенное стабильное, количество углеводов на завтрак, обед и ужин.
Титрация дозы осуществляется по уровню глюкозы крови после еды, то есть, если хотите изменить дозу инсулина на завтрак, вы должны оценить глюкозу крови перед обедом. Изменение доз инсулина проводится 1 раз в 3 дня до целевых значений глюкозы. По уровню глюкозы натощак изменяют дозу базального инсулина.
При высоком или низком уровне глюкозы перед завтраком надо изменить дозу базального (длинного) инсулина, не инъекцию болюсного инсулина на ужин.
Помните, по уровню глюкозы утром натощак вы будете менять дозу базального инсулина.
Оценка эффективности лечения.
Необходимо контролировать уровень глюкозы крови не менее 4 раз в день, это позволит добиться целевых цифр глюкозы крови и уменьшит вероятность гипогликемий (низкого сахара крови).
По международным рекомендациям уровень HbA1c определяется 4 раза в год.
И в заключении хочется сказать, наверное, вам всё на первый взгляд кажется весьма сложным и запутанным. Понимание приходит постепенно, лучше, если бы вы работали в тесном содружестве со своим доктором-эндокринологом, были бы «не одним в поле воином». Помните, вам можно и нужно задавать вопросы, если какие-то назначения кажутся вам нелогичными и запутанными, спрашивайте вашего врача-эндокринолога.